Ischemická choroba srdeční a erektilní dysfunkce

Erektilní dysfunkce (ED) vzniká nejčastěji na cévním podkladě, a proto je její vztah s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) velmi těsný…

Doc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc.

FN Brno-Bohunice, Oddělení funkčního vyšetřování

Klíčová slova

erektilní dysfunkce • ischemická choroba srdeční • rizikové faktory

Erektilní dysfunkce (ED) vzniká nejčastěji na cévním podkladě, a proto je její vztah s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) velmi těsný. Obou onemocnění přibývá s věkem a mají společné rizikové faktory. Vedle kouření, cukrovky, hypertenze a lipidové poruchy mají na erektilní funkci negativní vliv i obezita a fyzická inaktivita. V důsledku jejich působení dochází k cévnímu poškození s následným rozvojem obou onemocnění. U nemocných s ICHS je proto výskyt ED častější než v celkové populaci. Navíc, léčba ICHS může někdy projevy ED zhoršovat.

Endotel je jednovrstevná výstelka tvořená vysoce specializovanými buňkami na strategickém místě mezi krví a cévní stěnou. Z této výlučné lokalizace vyplývají i některé specifické úkoly, především kontrola propustnosti pro buněčné i nebuněčné složky krve, kontrola optimálního průtoku, zajištění nesmáčivého povrchu a řada dalších(1).

V důsledku působení známých aterogenních faktorů, jako jsou zvýšené hodnoty LDL-cholesterolu, cukrovka, kouření, vysoký tlak, zvýšené hodnoty homocysteinu, ale i možné mechanické poškození nebo toxické vlivy, dochází k poruše funkce, k dysfunkci endotelu. Výsledkem je proaterogenní účinek a převaha vazokonstrikčních a protrombotických pochodů. Endoteliální dysfunkce představuje první stadium aterosklerózy, kterou lze prokázat dlouho před přítomností angiografických změn. Cévy s endoteliální dysfunkcí ztrácejí schopnost dilatace na vazodilatační podněty, nebo mohou reagovat dokonce vazokonstrikcí. Přičteme-li ještě jiné možné příčiny erektilní dysfunkce, pak není překvapivé zjištění, že vysoké procento nemocných má již problémy v období před klinickou manifestací ICHS. Nejčastěji se s projevy endoteliální dysfunkce setkáváme v povodí koronární cirkulace, ale postižení může být generalizované. V dnes již klasické a nejcitovanější studii Massachusetts Male Aging Study byla prevalence erektilní dysfunkce různého stupně u mužů mezi 40–70 lety 52 %, přičemž výskyt úplné ED byl 10 %(2). Závislost na věku je výrazná. Kompletní ED u 40letých mužů byla 5 %, zatímco u 70letých 15 %. V této studii byl výskyt kompletní ED u nemocných s prokázanou ICHS 39 %.

Zdá se, že ED může být prvním příznakem dosud latentního závažného onemocnění. U řady asymptomatických mužů s ED byly prokázané významné změny koronárních tepen(3). Uvedené výsledky nejsou překvapivé, uvědomíme-li si úzký vztah mezi rizikovými faktory, endoteliální dysfunkcí, rozvojem aterosklerózy a ICHS. Téměř 50 % případů ED u mužů nad 50 let je způsobeno aterosklerózou. Až 15 % zdánlivě zdravých mužů s ED trpí skrytou poruchou glukózové tolerance(4).

Erektilní dysfunkci může způsobit nebo zhoršit farmakoterapie různých onemocnění. Z kardiologicky nemocných jsou to často hypertonici, u kterých základní onemocnění vede k ED a léčba může příznaky ještě zhoršit(5).

Riziko pohlavní aktivity u nemocných s kardiovaskulárními onemocněními

Mluvíme-li o riziku pohlavní aktivity u nemocných s kardiovaskulárními onemocněními, máme na mysli jednak bezpečnost vlastní pohlavní aktivity, jednak v poslední době i bezpečnost její léčby. Důležitou součástí komplexní léčby ICHS je zlepšení kvality života. Kardiologičtí nemocní mají často tiché obavy týkající se kvality jejich života, ve které sexuální schopnosti hrají nezanedbatelnou roli. Strach ze sexuálního selhání nebo strach z kardiálních komplikací jako následku sexuální aktivity vytvářejí úzkost a napětí v partnerských vztazích, vedou k depresím a ztrátě sebedůvěry. Pohlavní aktivita se pozitivně odráží na hodnocení kvality života. Byl dokonce prokázán inverzní vztah mezi sexuální aktivitou a kardiovaskulární úmrtností. The Duke First Longitudinal Study of Aging, 25 let trvající studie zahrnující 270 mužů a žen ve věku 60–94 let (medián 70), ukázala, že frekvence pohlavního styku představuje významný předpovědní ukazatel délky života(6). Naopak jiná studie sledující 128 ženatých mužů po dobu 5 let ukázala, že předčasné ukončení pohlavní aktivity (před věkem 70 let) bylo spojeno s vyšším rizikem úmrtí(7).

Navzdory prospěšnému vlivu sexuální aktivy na kvalitu a pravděpodobně i délku života představuje sexuální styk sám o sobě určité riziko. Obecně však lze říci, že riziko závažných kardiovaskulárních příhod v důsledku pohlavního styku je velmi nízké. Průměrný 50letý muž, který nekouří a nemá cukrovku, má roční riziko vzniku IM kolem 1 %. Pravidelná pohlavní aktivita 1krát týdně zvyšuje toto riziko na 1,01 % u mužů bez anamnézy infarktu myokardu (IM) a na 1,1 % u nemocných s anamnézou IM. Vidíme, že ischemická choroba srdeční zvyšuje toto riziko pouze málo. Navíc, pravidelná tělesná aktivita toto vyšší riziko prakticky eliminuje(8).

Za možné mechanismy, které by se při sexuální aktivitě mohly uplatnit jako spouštěcí pro vznik IM, lze pokládat:

– rupturu vulnerabilního sklerotického plátu,

– vazokonstrikci koronárních tepen při endoteliální dysfunkci, která se může objevit při emočním a fyzickém stresu a snížené dodávce kyslíku,

– začátek protrombotického stavu, včetně aktivace destiček a pokles fibrinolytické aktivity a uvolnění prostacyklinu, který může být indukován zátěží u nemocných s ICHS,

– zvýšenou potřebu kyslíku kombinací fyzického a emočního stresu.

Pohlavní styk vyžaduje energetický výdej kolem 3–4 METs před a po orgasmu a 4–5 METs v průběhu orgasmu. Jestliže nemocný dobře toleruje při ergometrii 5–6 METs, což odpovídá 75–100 W nebo funkční klasifikaci NYHA II, neměl by mít při pohlavní aktivitě kardiální problémy (Tab.1). Sexuální aktivita u nemocných funkční klasifikace III a IV může být – a  zpravidla taky je – limitovaná těžce postiženým myokardem.

V Princetonu se konala mezinárodní konference za účasti předních odborníků a jejím výsledkem byla doporučení pro určení rizika spojeného se sexuální aktivitou a pro léčbu sexuální dysfunkce u nemocných s kardiovaskulárními onemocněními(9).

Většina nemocných spadá do kategorie s nízkým rizikem. Tato skupina zahrnuje nemocné:

– s dobře kontrolovanou hypertenzí,

– s lehkou formou stabilní anginy pectoris,

– po úspěšné revaskularizaci,

– s anamnézou nekomplikovaného infarktu myokardu (IM),

– s  lehkou chlopenní vadou,

– asymptomatické a mající

Bezpečnost farmakologické léčby erektilní dysfunkce

O tomto tématu se v posledních čtyřech letech hodně diskutovalo. Nejvíce informací je samozřejmě o sildenafilu (Viagra), protože byl prvním lékem, který byl nejen intenzívně testován v řadě studií, ale jako jediný i v běžné klinické praxi(10). Na prověření časem si u nových léků – tadalafilu (Cialis) i vardenafilu (Levitra) – budeme muset počkat.

Sildenafil byl původně testován jako lék pro nemocné s anginou pectoris a má účinky podobné jako nitráty. Proto je současné podání s nitráty kontraindikací pro možnost zesílení vazodilatačního efektu a nebezpečí hypotenze. Nabízí se proto otázka, kdy je použití nitrátů po posledním užití sildenafilu bezpečné? Podle současných doporučení by nemocný s anginou pectoris neměl brát nitráty alespoň po dobu 24 hodin.

Jak je to s tadalafilem, který má delší biologický poločas (17,5 hodiny)? V nedávno publikované práci Klonera a spol. autoři testovali současné podání tadalafilu s nitráty a zjistili, že tadalafil potencoval hypotenzní efekt sublingválně podaného nitroglycerinu po dobu 2–24 hodin, a doporučují, aby nitráty nebyly podány do 48 hodin po posledním užití tadalafilu(11). Pro léčbu ischemické bolesti jsou k dispozici beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů, morfin, kyslík a kyselina acetylsalicylová. I při léčbě akutního infarktu myokardu není kontraindikací použití běžné léčby – kyselina acetylsalicylová, heparin, trombolýza nebo přímá angioplastika.

Nemocné, u kterých předpokládáme léčbu erektilní dysfunkce inhibitory fosfodiesterázy 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) a kteří se současně léčí dlouhodobě nitráty, je možné bez problému převést na trimetazidin. V jedné studii byl trimetazidin, který nemá žádné hemodynamické účinky, srovnáván s terapií perorálními nitráty pomocí ambulantního monitorování elektrokardiogramu. Nemocní léčení trimetazidinem dostávali jednu hodinu před pohlavním aktem 100 mg sildenafilu nebo placebo. Zlepšení celkové ischemické zátěže bylo pozorováno jak při nitrátech, tak při trimetazidinu, ale trimetazidin spolu se sildenafilem byl účinnější než samotné nitráty(12).

U nemocných se srdečními onemocněními, hlavně tedy s ICHS, je efekt sildenafilu spíše pozitivní nebo neutrální(13). Jak ukázal Fox a spol., 100 mg sildenafilu u nemocných s anginou pectoris významně prodlužovalo dobu do nástupu stenokardií a 1 mm deprese ST při zátěžovém testu(14). Jiné kontraindikace než současné podání s nitráty nejsou, ani u nemocných léčených pro hypertenzi více léky nebyl pozorován vyšší výskyt nežádoucích účinků při zachovalém efektu léčby. Sildenafil je velmi účinný lék v léčbě erektilní dysfunkce s poměrně nízkým výskytem nežádoucích vedlejších účinků. Většina z nich, především bolesti hlavy, zarudnutí, dyspepsie a kongesce nosní sliznice, odráží farmakokinetické vlastnosti sildenafilu. Jejich výskyt však není příliš častý. V retrospektivní analýze 11 dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studií zahrnujících 3672 nemocných, byl jejich výskyt prakticky shodný u skupiny s ICHS ve srovnání se skupinou bez ICHS(15) (Tab. 2).

Rovněž výskyt ostatních kardiovaskulárních komplikací se podstatně nelišil u jednotlivých léčených skupin. Výskyt závažnějších kardiovaskulárních příhod (infarkt myokardu, nestabilní AP) byl u  7 % s ICHS, kteří brali sildenafil, a u 10 % nemocných s ICHS, kteří užívali placebo.

U nemocných s ICHS byla incidence infarktu myokardu 3 % jak ve skupině léčené sildenafilem, tak ve skupině léčené placebem. Stejně tak výskyt nestabilní AP byl v obou skupinách stejný (2 %). Pokud jde o účinnost léčby, zlepšení erektilní funkce uvádělo 70 % nemocných a 20 % nemocných léčených placebem.

Jiné možnosti využití inhibice fosfodiesterázy 5 v kardiologii

Vedle známé role sildenafilu v léčbě erektilní dysfunkce (ED), cévní lokalizace fosfodiesterázy 5 (PDE-5) naznačuje i další potencionální aplikace pro PDE-5 inhibitory. PDE-5 může hrát roli v regulaci plicního, koronárního a periferního cévního tonu. Řada patologických stavů je spojována se zhoršenou, na endotelu závislou a NO zprostředkovanou vazodilatací. Abnormality cévního endotelu mohou mít zásadní důležitost u některých kardiovaskulárních onemocnění.

Nedávné práce ukázaly, že inhibice PDE-5 zvyšuje NO indukovaný pokles plicní vaskulární rezistence a snižuje tlak v plicnici u nemocných s plicní hypertenzí, bez jakýchkoliv změn myokardiální funkce(16). Zdá se pravděpodobné, že výzkum na poli léčby plicní hypertenze inhibicí PDE-5 je velmi intenzívní.

Zhoršená vazodilatační odpověď u nemocných se srdečním selháním je spojována se sníženou citlivostí k aktivátorům guanylátcyklázy (nitroglycerin, nitroprusid, natriuretický peptid), zatímco citlivost k aktivátorům adenylátcyklázy (izoproterenol, fentolamin) zůstává podobná jako u zdravých osob. Tyto nálezy svědčí buď pro defekt v uvolňování NO endotelem, nebo pro specifický defekt v cGMP zprostředkované vazodilataci v hladké svalovině cév u nemocných se srdečním selhání. Tento defekt může být následkem snížené syntézy cGMP, zvýšené hydrolýzy příslušnou fosfodiesterázou nebo poruchy přenosu signálu této biochemické cesty. Bez ohledu na základní příčinu se ukazuje, že zvýšení hladiny cGMP v cévním endotelu může zlepšit na endotelu závislou vazodilataci.

Efektem sildenafilu na zátěžové ukazatele u nemocných se srdečním selháním a erektilní dysfunkcí, s průměrnou ejekční frakcí 23%, se zabývali Bocchi a spol.(17). Po jednoměsíčním užívání (25–150 mg) s frekvencí maximálně 1krát týdně zjistili nejen zlepšení erektilní funkce, ale i zlepšení zátěžových parametrů včetně zvýšení vrcholové spotřeby kyslíku (peak VO2).

Efektem sildenafilu na dilataci brachiální tepny u diabetiků se v akutním i chronickém pokusu zabývali Desousa a spol.(18). Zjistili, že malé dávky sildenafilu (25 mg) zlepšují na endotelu závislou dilataci, která ve 14denním pokusu přetrvávala 24 hodin po poslední dávce. Autoři přicházejí se zajímavou teorií. Pro úpravu erektilní funkce u diabetiků by bylo přirozenější dlouhodobé podávání malých dávek sildenafilu, které vedou k úpravě endoteliální funkce, a tím i k obnově spontánní erektilní funkce. Pokládají to za přirozenější než namátkové braní léku před očekávaným stykem, navíc spojené se stresem, zda snaha bude úspěšná. Není vyloučeno, že se léčba stavů spojených s endoteliální dysfunkcí, včetně erektilní dysfunkce, bude ubírat tímto směrem.

U hypertoniků může inhibice PDE-5 vedle systolického i diastolického tlaku snižovat také arteriální rigiditu. U nemocných s hypertenzí je stěna tepen silnější a tužší než u normotenzních nemocných. Je to s největší pravděpodobností následek cévní remodelace v důsledku hemodynamického stresu. Zvýšená tuhost vede ke zvýšení rychlosti pulsové vlny a změně poměru systolického a pulsního tlaku. V důsledku zvýšené tuhosti se u hypertoniků objevuje odrazová vlna v systole a zvyšuje amplitudu pulsové vlny. Tato změna odrazové vlny má u nemocných s hypertenzí dvojí efekt: pokles diastolického toku a zvýšený afterload. Poměr pozdního systolického vrcholu a pulsního tlaku se nazývá augmentační index a změny jeho hodnoty sledovali u léčených hypertoniků s erektilní dysfunkcí Mahmud a spol(19). U nemocných léčených sildenafilem pozorovali významný pokles augmentačního indexu. Inhibice PDE-5 může mít pozitivní efekt na arteriální odrazovou vlnu, která představuje důležitý ukazatel cévní tuhosti.

Tato předběžná data ukazují racionální bázi léčby srdečního selhání, plicní hypertenze a endoteliální dysfunkce např. u diabetiků látkami, které stimulují nebo zvyšují NO/cGMP cestu, jako jsou inhalace NO nebo inhibitory PDE-5. Obě intervence vedou ke zvýšení intracelulárního cGMP a zlepšují na endotelu závislou vazodilataci.

Pochopení role fosfodiesteráz a potencionální prospěch z jejich inhibice je mohutně se rozvíjející pole zájmu pro možné využití nových terapeutických aplikací.

Závěr

Nejčastější příčinou ED je cévní onemocnění. Identifikace mužů s ED cévního původu může vymezit populaci s vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění s možností jejich léčby a následným uplatňováním zásad primární a sekundární prevence.

I přes vysokou prevalenci ED vyhledá pouze malé procento mužů odbornou pomoc a ED léčí. Udává se, že je to pouze kolem 10 % mužů. Proč je tomu tak?

Komunikace lékaře s nemocným na toto téma je v našich ordinacích zatím spíše výjimkou. Problematikou se podrobněji zabývají urologové-andrologové. Kardiologové stále nepokládají za nutné se něčím tak „nekardiologickým“ zatěžovat. Z úzkého vztahu mezi ED a ICHS však vidíme, že by otázky týkající se ED měly být součástí kardiologické anamnézy.

Důležitým aspektem moderní léčby ICHS je i kvalita života. Je žádoucí, aby prodloužení života a snížení mortality bylo také spojeno s odpovídající kvalitou života nemocného. A otázky sexuálního soužití hrají ve většině partnerských vztazích nezastupitelnou roli.

1. Born, G., Rabelink,T., Smith, T. Endothelium and Cardiovascular Disease. London : Science Press, 1998, 50 p.

2. Feldman, HA., Goldstein, I., Hatzichristou, DG., et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol, 1994, 151, p. 54–61.

3. Pritzker, MR. The penile stress test: a window to the hearts of man? Circulation, 1999, 100, I-711.

4. Jackson, SE., Lue, TF. Erectile dysfunction: Therapy health outcomes. Urology, 1998, 1, p. 874–882.

5. Dewire, DM. Evaluation and treatment of erectile dysfunction. Am Fam Physician, 1996, 53, p. 2101–2108.

6. Palmore, EB. Predictors of the longevity difference: a 25-year follow-up. Gerontologist, 1982, 22, p. 513–518.

7. Persson, G. Five-year mortality in a 70year-old urban population in relation to psychiatric diagnosis, personality, sexuality and early parental death. Acta Psychiatr Scand, 1981, 64, p. 244–253.

8. MÜller, JE., Mittleman, MA., Maclure, M., et al. Triggering Myocardial Infarction by Sexual Activity. Low Absolute Risk and Prevention by Regular Physical Exertion. JAMA, 1996, 275, p. 1405–1409.

9. DeBusk, R., Drory, Y., Goldstein, I., et al. Management of Sexual Dysfunction in Patients With Cardiovascular Disease: Recommendations of the Princeton Consensus Panel. Am J Cardiol, 2000, 86, p. 175–181.

10. Corbin, JD., Francis, SH. Pharmacology of phosphodiesterase-5 inhibitors. Int J Clin Pract, 2002, 56, p. 453–459.

11. Kloner, RA., Hutter, AM., Emmick, JT., et al. Time course of the interaction between tadalafil and nitrates. J Am Coll Cardiol, 2003, 42, p. 1–6.

12. Rosano, GMC., Vitale, C., Sposato, B., et al. Comparative effect of nitrates and trimetazidine plus sildenafil on exercise-induced myocardial ischemia. Implications for patients with erectile dysfunction. 2003, 3rd World Congress on Heart Disease, Washington, DC, abstr.

13. Arruda-Olson, AM., Mahoney, DW., Nehra, A., et al. Cardiovascular Effects of Sildenafil During Exercise in Man With Know or Probable Coronary Artery Disease. JAMA, 2002, 287, p. 719–725.

14. Fox, KM., Thadani, U., Ma, PTS., et al. Time to Onset of Limiting Angina Suring Treadmill Exercise In Men With Erectile Dysfunction And Stable Chronic Angina: Effect Of Sildenafil Citrate. 2001, Scientific Session, November 11–14, Anaheim, CA.

15. Conti, CR., Pepine, CJ., Sweeney, M. Efficacy and safety of sildenafil citrate in the treatment of erectile dysfunction in patients with ischemic heart disease. Am J Cardiol, 1999, 83, p. 29C–34C.

16. Lepore, JJ., Maroo, A., Ginns, L., et al. Sildenafil is a pulmonary vasodilator which augments and prolongs vasodilatation by inhaled nitric oxide in patients with pulmonary hypertension. J Heart Failure, 2000, 6, p. 40–45.

17. Bocchi, EA., Guimaraes, G., Mocelin, A., et al. Sildenafil effects on exercise, neurohormonal activation, and erectile dysfunction in congestive heart failure. Circulation, 2002, 106, p. 1097–1103.

18. DesouSa, C., Parulkar, A., Lumpkin, D., et al. Acute and prolonged effects of sildenafil on brachial artery flow-mediated dilatation in type 2 diabetes. Diabetes Care, 2002, 25, p. 1336–1339.

19. Mahmud, A., Henessy, M., Feely, J. Effect of sildenafil on blood pressure and arterial stiffness. Meeting of the British Pharmacological Society, January 5–7, 2000, Cambridge, United Kingdom.

e-mail: vchaloup@fnbrno.cz

Ohodnoťte tento článek!