Jak dělat vizitu na jednotce intenzívní péče

Intenzívní medicína je charakteristická svou mimořádnou komplexností, generuje ohromné množství vysoce dynamických dat. Denní kvalitní vizity jsou nástrojem k jejich správnému uchopení a interpretaci ve prospěch kriticky nemocného pacienta. Jsou jedním z prostředků k poskytování té nejlepší, profesionální péče. Aby svůj účel splnily, je nezbytné, aby byly správně strukturované.

Klíčové determinanty správné vizity tvoří intenzívní komunikace informací mezi všemi členy léčebného týmu jednotky intenzívní péče, exaktní vyhodnocení stavu pacienta, správné určení krátkodobých i dlouhodobých cílů a delegování úkolů a odpovědností. V neposlední řadě je vizita důležitým nástrojem vzájemného vzdělávání. Tento článek shrnuje základní aspekty správné vizity a diskutuje základní vodítka k pravidelnému obecnému vyhodnocení kriticky nemocného.

Summary

Matějovič, M. How to perform ward rounds at an intensive care unit

The intensive care medicine is characterized by its extreme complexity, generating large quantities of highly dynamic data. Daily ward rounds have become an integral part of critical care medicine aimed at comprehensive analysis of the data and providing excellent standards of care. To fulfil its role, the structure and procedure of any ICU ward round have to be clearly defined. Key components of ICU ward round include communication of information within and between all members of critical care staff, exact assessment of patients' status, setting strategic short- and long-term goals, and assignment of tasks and responsibilities. This article summarizes the basic aspects of an ideal ICU ward round and discusses an optimal „checklist“ that must be gone through for every critically ill patient..

Vizita je jedním z klíčových nástrojů klinické excelence. Praotcem pravidelných vizit byl pravděpodobně sir dr. William Osler, který kolem roku 1890 začal v John Hopkins Hospital praktikovat výuku u lůžka nemocného.(1) Od té doby byly vizity nadále kultivovány a dnes jsou základním nástrojem komunikace lékařů, sester a ostatního zdravotnického personálu. Primárním posláním vizit je společné vyhodnocení stavu pacienta, stanovení diagnostických a léčebných cílů, delegování úkolů a odpovědností (princip „co má být uděláno a kdo to udělá“). Nezanedbatelnou součástí vizit je i proces výchovy a vzdělávání založený na rozboru jednotlivých klinických případů. Podle toho, který z uvedených nástrojů převládá, lze vizity rozdělit na pracovní, edukační či kombinaci obojího. Správně vedená vizita ve svém důsledku zlepšuje léčebné výsledky, zkracuje dobu hospitalizace na JIP, přispívá k výchově a vzdělání ošetřujícího personálu.(2, 3, 4)

Principy správné vizity

Předpokladem správné vizity u lůžka kriticky nemocného je dobře fungující tým, vedený intenzivistou a složený z kmenových lékařů, zdravotních sester, rotujícího personálu (např. lékaři v tréninku různých odborností), případně dalších členů (fyzioterapeut, mikrobiolog, radiolog). Vizita má přínos pouze tehdy, jsou-li správně rozpoznány potřeby kriticky nemocného, je-li detailně vyhodnocen jeho stav, stávající léčba a jsou-li jasně stanoveny denní cíle. Všichni členové léčebného týmu musí výsledku vizity rozumět. Klíčovou úlohu v denních vizitách na JIP má vedoucí celého týmu, obvykle vedoucí lékař JIP.
Je specialistou na péči o kriticky nemocné a svou činnost věnuje výhradně aktivitám, které jsou v přímé souvislosti s provozem JIP. V kompetenci vedoucího lékaře je stanovení formátu denních vizit. Ten může být formální (uzavřený) nebo méně formální (otevřený). Formální vedení vizit je založené na reSouhrnferenci odpovědného ošetřujícího lékaře a sestry s minimální aktivní účastí ostatních účastníků vizity. Vedoucí lékař týmu na základě těchto referencí a doplňujících otázek formuluje konečný plán léčebného postupu.

Otevřený formát vizity je zakončen stejným způsobem, předchází mu však interaktivní diskuse vedená vedoucím lékařem JIP, do které jsou aktivně zapojeni i ostatní členové vizity. Neformální, ale seriózně vedená vizita, která neopomíjí vzájemné vzdělávání všech členů týmu JIP, se nejvíce přibližuje ideální podobě vizity. Průběh vizity je nezbytné přizpůsobit velikosti pracoviště, časovým okolnostem, aktuálnímu zatížení provozu JIP a úrovni znalostí a dovedností ošetřujícího personálu. Bez ohledu na zvolený formát musí každá vizita zahrnovat detailní vyhodnocení všech událostí v předcházejících 24 hodinách, pojmenování současných problémů, navržení jejich řešení, stanovení krátkodobých i dlouhodobých cílů včetně určení priorit plánovaných intervencí a formulování náhradních řešení pro situace, kdy pacient nebude reagovat podle předpokladů nebo lze-li očekávat alternativní diagnostické závěry. Vizita je rovněž rozhodující platformou pro formulování etických aspektů. Od lůžka kriticky nemocného bychom neměli odcházet bez závěrečného shrnutí nejdůležitějších závěrů a je úkolem vedoucího týmu, aby všichni jeho členové závěrům vizity rozuměli. Vhodným pomocným nástrojem je tabule denních cílů, na které jsou po vizitě písemně shrnuty priority managementu pro každého pacienta a delegovány personální odpovědnosti. Úkolem vedoucího intenzivisty v průběhu vizity je i vhodným způsobem poskytovat ošetřujícímu personálu pozitivní i negativní zpětnou vazbu o jejich činnosti.

Integrální, byť často podceňovanou součástí denní vizity je reference ošetřující zdravotní sestry. Sestra je okem a uchem každého zdravotního týmu a rovněž důležitým pojítkem mezi pacientem a jeho rodinnými příslušníky. Tráví s pacientem nejvíce času a správné vyhodnocení a předání i diskrétních změn zdravotního stavu může být vodítkem k včasným a efektivním opatřením. Sestra by proto měla být aktivním partnerem lékařského týmu i v průběhu denních vizit. Efektivní metodou zvyšující přínos vizity a zlepšující týmovou spolupráci je ranní hlášení, které předchází vizitu u lůžka nemocného. Jeho předmětem jsou především recentní události (průběh služby), revize výsledků diagnostických metod (včetně analýz zobrazovacích metod – rtg, CT apod.), naplánování provozních a organizačních procesů (např. plánované příjmy u chirurgických JIP, propuštění a konziliární činnost).

Ranní hlášení však nesmí nahradit diskusi přímo u lůžka nemocného. Podobné krátké setkání může být zopakováno před odpolední vizitou, která je obvykle současně předávkou pacientů lékařům v pohotovostní službě. Hlavní ranní vizita by měla začínat vždy v pevně stanovenou dobu a této době je nezbytné přizpůsobit i chod oddělení. I přesto, že JIP je mimořádně rušným prostředím, které musí nepřetržitě zajistit neodkladnou péči o kriticky nemocné, je nutné, aby byla pro vizitu stanovena pravidla minimalizující rušivé vlivy. V době vizity je nezbytné omezit vyřizování telefonů pouze na emergentní linku, přepnout služební pagery a mobilní telefony do tichého režimu, neplánovat konziliární činnost či návštěvy rodinných příslušníků. Ošetřující lékař musí znát detailní anamnestické údaje, průběh onemocnění, musí mít informace o veškerých provedených léčebných postupech a musí znát výsledky laboratorních a jiných diagnostických vyšetření. U komplikovaných případů pomáhá příslušný konzultant formulovat koncizní informace o pacientovi.

Balíček otázek každodenního vyšetření kriticky nemocného

Kritický stav je vysoce dynamický proces a intenzivista musí denně vyhodnotit mnoho proměnných (Obr.). Nejsou to vyspělé technologie, ale důsledné dodržování jednoduchých postupů, které do značné míry určují kvalitu intenzívní medicíny. Průběžné hodnocení těchto postupů je nedílnou součástí péče o kriticky nemocné.(5) Denní seznam otázek a odpovědí na ně by měl – bez ohledu na příčinu kritického stavu – minimálně zahrnovat následující (seřazeno abecedně, nikoliv podle priorit):

Obr. Komplexnost intenzívní medicíny z pohledu intenzivisty. Upraveno podle VINCENT, JL. Crit Care Med, 2005, 33, p. 1225–1229.

Analgezie/sedace?

Zajištění komfortu kriticky nemocnému a odstranění stresových podnětů vhodnou analgosedací je naší prioritou. Na druhou stranu je známo, že nadměrné podávání analgosedace je spojené s řadou rizik. Mezi ně patří delší doba strávená na umělé plicní ventilaci, delší pobyt na JIP a v nemocnici, vyšší frekvence reintubací, potenciace polyneuropatie kriticky nemocných, střevní hypomotilita, vyšší frekvence delirií.(6) Je proto doporučeno pravidelné vyhodnocení a stanovení žádoucí úrovně analgosedace, včetně jejího denního přerušení a adaptace podle tolerance pacienta. Cílem je, aby pacient byl klidný, cítil se pohodlně a spolupracoval (tj. pravidlo „CCC“ – calm, comfortable, collaborative (5)).

Bilance tekutin?

Dosažení optimální tekutinové bilance zůstává i přes pokroky v monitoraci kriticky nemocných výzvou. Stále intenzívnější je však konsenzus, že bychom se měli vyvarovat nadměrné kumulativní bilance tekutin a že úvodní resuscitační fáze by měla být následována snahou o dosažení alespoň neutrální bilance.(7) Denní vyhodnocení strategie tekutinové léčby a bilance by mělo být součástí každodenní vizity a rozvahy.

Elevace trupu 30–45%?

30–45% elevace trupu snižuje incidenci gastroezofageálního refluxu u ventilovaných nemocných a frekvenci výskytu nozokomiální pneumonie.(8) Toto jednoduché opatření je nedílnou součástí balíčku opatření proti rozvoji ventilátorové pneumonie a mělo by jej být dosaženo u každého ventilovaného pacienta, pokud nejsou zásadní kontraindikace (např. stavy se závažnou poruchou mozkové perfúze).

Kontrola glykémie?

U kriticky nemocných je kontrola glykémie součástí komplexního terapeutického managementu. I když kontroverzní otázkou zůstává, v jakém rozmezí glykémii u kriticky nemocných držet, současná doporučení se pohybují mezi 7 mmol/l a 10 mmol/l. Dalším cílem je zabránit přílišné variabilitě glykémie a hypoglykémiím.(9)

Medikace?

Náchylnost k polyfarmakoterapii se nevyhýbá ani jednotkám intenzívní péče. Seznam podávaných léků, jejich formy aplikace (i. v., enterálně, p. o.) a dávkování by měly být denně revidovány a racionalizovány.

Mikrobiologie, antibiotika?

Nozokomiální infekce jsou nejčastější komplikací pobytu na JIP a jednou z rozhodujících determinant klinického a ekonomického výsledku. Preventivní opatření a účelná léčba těchto infekcí jsou proto jednou z priorit celého zdravotního systému. Pravidelné a systematické vyhodnocení mikrobiologických nálezů, denní posouzení adekvátnosti, dávky a doby podávaných antibiotik, kontrola jejich hladin tam, kde je to možné, zvážení možnosti deeskalace, to jsou hlavní otázky každodenní vizity. Mobilizace, rehabilitace?

Ztráta kondice a svalová slabost (polyneuromuskulopatie kriticky nemocných) jsou typickými důsledky dlouhodobého kritického stavu. Dlouhotrvající pasivita má řadu negativních dopadů nejen na průběh onemocnění během pobytu na JIP, ale i na následných, nejčastěji standardních lůžkách. Časná mobilizace a rehabilitace i u ventilovaných pacientů je nejen bezpečná, nýbrž příznivě ovlivňuje rychlost zotavení, snižuje výskyt delirií, zkracuje délku pobytu v nemocnici a zlepšuje funkční kvalitu života pacientů.(10) Možnosti zahájení časné rehabilitace a kontrola jejího praktického naplňování tudíž tvoří významnou součást denní vizity.

Prevence hluboké žilní trombózy?

Kriticky nemocný pacient je ve vysokém riziku rozvoje tromboembolických komplikací, incidence se pohybuje mezi 22–80 %.(11) Přesto je prevence tromboembolie často opomíjeným opatřením. Pokud není přítomna jasná kontraindikace, každý kriticky nemocný pacient by měl dostávat příslušnou profylaxi.

Profylaxe stresových vředů?

Stresem navozená vředová choroba vzniká u kriticky nemocných především na podkladě ischémie žaludeční sliznice v kombinaci s kyselou žaludeční sekrecí. Incidence se v současnosti pohybuje v rozmezí od 0,1 do 4 %. Protože klinicky významné krvácení je asociováno s velmi nepříznivým klinickým výsledkem, je všeobecně doporučena profylaxe u všech kriticky nemocných pacientů. Profylaxe zahrnuje aplikaci léčiv, která mají potenciál významně redukovat výskyt stresových ulcerací. Nejčastěji používanými léky v této indikaci jsou H2-blokátory a inhibitory protonové pumpy.(12) Připomeňme však, že neindikovaná či neoprávněně protrahovaná profylaxe je pro pacienta rovněž nevhodná, potenciálně zvyšující riziko rozvoje některých nozokomiálních infekcí a je ekonomicky zatěžující.

Rozsah léčby, paliativní péče?

Posláním intenzívní medicíny je zachraňovat lidské životy, zdraví a navracet nemocným přijatelnou kvalitu života. Bohužel schopnost udržovat život kriticky nemocného přináší řadu závažných etických problémů jak lékařům a celému personálu JIP, tak i rodinným příslušníkům pacienta (blíže viz článek prof. Ševčíka). Lékaři JIP jsou nuceni dělat velmi náročná rozhodnutí – zda stávající rozsah léčby zachovat, navyšovat nebo naopak přejít k paliativní péči u ireverzibilních stavů. Individualizované a vysoce profesionální formulování etických aspektů je nedílnou součástí dnešní intenzívní medicíny a denní vizita je epicentrem pro tato rozhodnutí.(13)

Ventilační režim/weaning?

Péče o ventilované pacienty by měla být vedena podle lokálních standardů. Přesto je nutné několikrát denně vyhodnotit, zda nastavený ventilační režim a parametry ventilace odpovídají potřebám nemocného, reflektují maximální bezpečnost mechanické podpory funkce plic a zda trvá indikace k pokračování v umělé plicní ventilaci.

Výživa?

Malnutrice zvyšuje komplikace a zhoršuje mortalitu kriticky nemocných. Řada pacientů je malnutričních nebo v riziku malnutrice již v době přijetí na JIP (až 50 %). Denně bychom si měli odpovědět na otázku, jestli pacient vyžaduje umělou výživu, jestli živen je, zda je zvolený režim z pohledu energetického příjmu a složení výživy dostatečný, jestli je možné podávat výživu do trávicího ústrojí, jaká je její tolerance či jestli potřebuje výživu parenterální či kombinovanou.

Vstupy (katétry, drény, sondy)?
Pravidelné vyhodnocení všech vstupů a jejich promptní odstranění při nepotřebnosti či infekčních komplikacích musí být předmětem každé vizity.

Poděkování: Podpořeno výzkumným záměrem MSM 0021620819 „Náhrada a podpora funkce některých životně důležitých orgánů“

Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami: autor je členem advisory boardu firmy AM-Pharma.


O autorovi: Prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň, I. interní klinika

e-mail: matejovic@fnplzen.cz

Jak dělat vizitu na jednotce intenzívní péče
Ohodnoťte tento článek!