Jaké jsou zásady racionálního přístupu u pacientek s karcinomem děložního hrdla?

V současné době představuje v České republice karcinom děložního hrdla obrovský medicínský problém. Vedle nutnosti systémových změn může tuto nepříznivou situaci pozitivně ovlivnit pouze odpovídající léčebný přístup. Snaha o správnou péči vychází z optimálního terapeutického plánu; předchozí komprihenzívní staging a kvalifikovaná indikace jsou podmínkou.

Souhrn

K potvrzení operability využíváme kromě klasického gynekologického vyšetření alespoň jednu zobrazovací metodu a důležitá je i její správná interpretace. Z hlediska prognózy je zásadní rozsah onemocnění a zejména pak stav lymfatických uzlin. Predikce jejich postižení představuje jednu z nejdůležitějších informací o stavu onemocnění. Přestože se s karcinomem děložního hrdla můžeme setkat na všech gynekologických odděleních (gynekologie je medicínou prvního kontaktu), je v dnešní době centralizace péče o tyto pacientky včetně možnosti superspecializace v provádění některých výkonů logickou nutností.

Summary

Špaček, J., Štipl, S., Halada, P. What are the principles of rational approach to patients with cervical carcinoma?

Nowadays, cervical cancer presents a huge medical challenge in the Czech Republic. This unfavourable situation can be positively influenced not only by necessary system changes but also by an appropriate medical treatment. The attempts to achieve correct care result from an optimal therapeutic plan; previous comprehensive staging and qualified indication are required. To confirm the operability we use except classical gynaecological treatment at least one imaging method, whose accurate interpretation is important. From the point of view of prognosis the extent of the disease is crucial, particularly the status of lymph nodes. Prediction of their involvement represents one of the most important pieces of information on the state of the disease. Even though we can encounter cervical cancer at all gynaecological departments (gynaecology is medicine of the first contact), centralization of care for these patients including the possibility of super specialization in carrying out some surgical treatments has been a logical necessity these days.

Současná situace v České republice

Analýza statistiky zhoubných onemocnění děložního hrdla nás musí nutit k zamyšlení, stejně jako absence plánovitého screeningu, jedna z nejvyšších incidencí v Evropě a častější výskyt pokročilejších stadií. Podle údajů Národního onkologického registru bylo v roce 2007 zachyceno 990 nových případů (18,69 na 100 000 žen), týž rok u nás zemřelo 389 žen (7,34/100 000) a prevalence (celkový počet případů) činila ke konci téhož roku 16 114 žen (304,1/100 000).(1) Porovnáme-li tyto údaje s rokem 2002 (incidence 19,3; mortalita 6,9) a přičteme-li k tomu výstupy z okolních zemí, lze označit nastalou situaci jako tristní. Na každý den u nás připadá nejméně jedno úmrtí na toto onemocnění a kromě nutnosti systémových organizačních změn s oslovením nejrizikovějších skupin je adekvátní léčba tou nejdůležitější odpovědí. Do stadia IIA včetně má u nás ústřední postavení chirurgie a je správné, že se uskutečňuje převážně v onkogynekologických centrech (v současné době cca 75 % všech případů), což vede k nárůstu zkušeností a dovedností (state of the art); velmi důležitý je odpovídající vyšetřovací postup a jeho správné vyhodnocení. Ve vybraných případech se chirurgická léčba uplatňuje i u recidiv.

Diagnostika

Časná stadia cervikálního karcinomu probíhají většinou bezpříznakově a klinické projevy (vodnatý výtok, krvácení nebo bolesti) jsou spíše projevy lokálně pokročilého procesu. U pacientky se záchytem suspektní nebo pozitivní cytologie a/nebo pacientky s kolposkopicky abnormálním nálezem nebo klinicky suspektním karcinomem by mělo následovat gynekologické vyšetření včetně palpace per rectum, eventuálně provedení expertního kolposkopického vyšetření. Rozsah následujícího výkonu, který je pro stanovení diagnózy určující a může mít i terapeutický přesah, je indikován podle klinické závažnosti:
* Minibiopsie – Minibiopsie (punch biopsie) – provádíme u klinicky zjevného invazívního karcinomu k histologické verifikaci.
– Cílená excize – provádíme u klinicky suspektního invazívního karcinomu k histologické verifikaci pozitivních prebioptických nálezů (kolposkopie, onkologická cytologie).
– Kyretáž hrdla – provádíme u klinicky vysoce suspektního endocervikálně lokalizovaného karcinomu k histologické verifikaci pozitivních prebioptických nálezů (kolposkopie, onkologická cytologie).

* Konizace
Pro exaktní histopatologickou diagnostiku mikroskopicky detekovatelných stadií IA1 a IA2 (podezření na základě kolposkopie a cytologie) je minimálním výkonem konizace, která může mít v některých případech i terapeutický význam. Jinými slovy pro zařazení do tohoto mikroskopicky definovaného stadia je nutná excize celé nádorově změněné tkáně. Konizaci indikujeme též tam, kde vzhledem k limitované velikosti vzorku nedostačuje předchozí histopatologický nález k terapeutické rozvaze. Závěr histopatologického vyšetření konizátu by měl vždy obsahovat i údaje o velikosti, v kolika blocích byl zpracován a stav zachovalosti epitelu. U nádoru potom též jeho histologický typ, stupeň diferenciace (grade), hloubku invaze a přítomnost angioinvaze. U stadia IA1 a IA2 jsou důležité také rozměry léze a vztah k okrajům (dosahuje, nedosahuje).

Histopatologická klasifikace

Naprostá většina nádorů děložního hrdla jsou karcinomy s převahou dlaždicobuněčného typu. V posledních 20 letech je zdůrazňován též nárůst patologií ze žlázového epitelu (adenokarcinomy tvoří až 25-30 %). Jejich vyšší incidence je popisována zejména u mladší věkové skupiny (25-54 let).(2) Ostatní zhoubné nádory jsou méně časté. Jedná se například o mezenchymální nádory, kde převažuje leiomyosarkom, následovaný vzácnými typy, jako jsou endometriální stromální sarkom a nediferencovaný sarkom.

Staging

Základní podmínkou kvalitní léčby v onkologii je precizní diagnostika s co nejlepší predikcí rozsahu. Optimální je komprihenzívní (úplný, komplexní, vyčerpávající) staging (Tab. 1, 2). Stanovení rozsahu onemocnění pouze pomocí fyzikálního vyšetření se u karcinomu děložního hrdla neshoduje se skutečným stavem ve třetině až polovině případů odoperovaných pacientek a tato diskrepance narůstá s pokročilostí onemocnění. Zvláště u obézních pacientek a velkých nádorů neumožňuje gynekologické vyšetření stanovit kraniokaudální rozměr léze či incipientní infiltraci parametrií.(3) Fyzikálním vyšetřením nelze většinou upřesnit vztah k močovému měchýři/rektu a posoudit postižení lymfatických uzlin nebo přítomnost vzdálených metastáz. Implementace alespoň jedné zobrazovací metody jako obligatorní (expertní vaginální sonografie nebo nukleární magnetická rezonance) je proto logická.

Tab. 1 – Přehled vyšetření při klinickém stagingu zhoubného nádoru děložního hrdla

Tab. 2 – Souhrn TNM a FIGO klasifikace zhoubných nádorů děložního hrdla

* Ultrazvuk – ve stagingu zhoubných nádorů děložního hrdla má svoje nezastupitelné místo zejména využití rektálního ultrazvuku (intimní blízkost vyšetřovací sondy) a transabdominálního ultrazvukového vyšetření. Získané informace (kraniokaudální rozsah onemocnění, vztah tumoru k vnitřní brance, objem nádoru a jeho topografie, vzdálenost tumor-seróza, stupeň infiltrace parametrií a infiltrace okolních orgánů) jsou z hlediska rozhodnutí o způsobu léčby velmi cenné.

* Nukleární magnetická rezonance (NMR) se nevyužívá pro detekci, ale pro staging již prokázaného tumoru, přičemž platí, že čím je onemocnění pokročilejší, tím spolehlivější má NMR výpovědní hodnotu.(3) Ačkoliv je pozitivita lymfatických uzlin nejvýznamnějším prognostickým faktorem (přežívání pacientek s pozitivitou lymfatických uzlin je mnohem nižší než u pacientek bez průkazu lymfogenního šíření), možnosti predikce jejich postižení před operací jsou stále omezené.(4)

* PET/CT (integrovaná pozitronová emisní tomografie a počítačová tomografie) slučuje výhodu funkční a anatomické zobrazovací metody. Sice má limitovanou senzitivitu (rozlišovací schopnost CT), ale narůstajíci specifitu (předoperační predikce metastatického postižení lymfatických uzlin).
Přesné stanovení rozsahu onemocnění i se stavem lymfatických uzlin je ideální pro výběr vhodné léčebné modality, v případě chirurgické léčby též pro stanovení rozsahu a způsobu operačního výkonu. Cílem je zachování onkologické bezpečnosti, snížení morbidity a co nejvyšší kvalita života.

Sérové nádorové markery

Nádorové markery se využívají hlavně při stanovení prognózy, při odhadu rozsahu onemocnění a během kontrol po léčbě ke včasnému odhalení recidivy. Vzhledem k tomu, že se většinou jedná o spinocelulární nádory, je využíván marker SCCA (squamous cancer cell antigen), jehož hodnota dobře koreluje s objemem tumoru a postižením lymfatických uzlin. Asi u 15-20 % pacientek s karcinomem in situ můžeme pozorovat zvýšené hladiny v séru, v I. stadiu onemocnění má zvýšené hodnoty asi 20-40 % pacientek, ve IV. stadiu asi 70 % pacientek. Stanovení markeru SCCA před léčbou poskytuje velmi cenné informace o možném rozšíření onemocnění a hlavně o pravděpodobném postižení lymfatických uzlin při jeho vysokých hodnotách.(5) Hodnoty SCCA mají i prognostický význam. Nízké hodnoty před léčbou předpovídají dobrou prognózu a naopak.(5) Marker SCCA se využívá také při monitoringu po ukončení léčby. Vzestupu markeru většinou předchází klinické projevy onemocnění v průměru o 5 měsíců. U nekeratizovaných epidermoidních karcinomů můžeme využít marker CYFRA-21-1; u adenokarcinomů jsou CA 125 a CEA zvýšené asi u 75 % případů a CA 125 bývá zvýšen při metastatickém postižení lymfatických uzlin.

Terapeutická rozvaha a indikační vyšetření

Pacientka s karcinomem děložního hrdla by měla být vyšetřena vždy dvěma erudovanými lékaři s onkogynekologickým zaměřením. U časných stadií onemocnění se management vždy odvíjí na gynekologickém pracovišti.

Základní principy léčby a význam chirurgie v léčbě karcinomu děložního hrdla

Historicky byla standardní volbou v léčbě karcinomu cervixu jednak radikální hysterektomie s odstraněním lymfatických uzlin nebo radioterapie. Za připomenutí stojí to, že kořeny operační léčby karcinomu děložního hrdla sahají do Prahy a jsou spojeny se jmény českého profesora gynekologie a porodnictví Karla Pawlika (jako první na světě vůbec provedl radikální hysterektomii pro karcinom děložního hrdla a posléze tuto operaci popsal – „O extirpaci celé dělohy a části vaziva pánvičního“ – Časopis lékařů českých, 1889) a jeho žáků, pozdějších vídeňských profesorů, Friedricha Schauty (vaginální přístup) a Ernsta Wertheima (abdominální přístup), podle nichž se radikální chirurgické výkony pro rakovinu děložního hrdla nazývají. V roce 1999 byly publikovány závěry GOG (Gynecology Oncology Group) studií, které favorizovaly v léčbě lokálně pokročilého cervikálního karcinomu radioterapií přidání cisplatiny (konkomitantní chemoradioterapie).

Chirurgie je dominantní modalitou v léčbě časných stadií, má své uplatnění ve vybraných případech lokálních recidiv onemocnění v pánvi a v poslední době se využívá i v chirurgickém stagingu pokročilých onemocnění. Hlavním trendem chirurgické léčby posledních let je zpřesňování rozsahu výkonu ve smyslu modifikace radikality v závislosti na přítomnosti hodnocených prognostických parametrů. Rostoucí význam pro management onemocnění má koncept vyšetření sentinelové uzliny (SLN). Zatímco v České republice je chirurgická léčba karcinomu děložního hrdla indikována pouze po stadium IIA (včetně) a primární radioterapie od stadia IIB (nádor přesahuje pericervikální fascii a infiltruje parametria) a výše, ve světě existují pracoviště, která preferují operační léčbu i v případě postižení parametrií (st. IIB) bez postižení okolních orgánů a vzdálených metastáz. Radikální operační léčbu jako hlavní léčebnou modalitu má u nás 40 až 60 % žen.

V případě kontraindikace operační léčby nebo vysokého operačního rizika (věk, interní stav, interkurentní onemocnění), ale i v případě nesouhlasu pacientky je primární radioterapie indikována i u nižších stadií. Vzhledem k nízké pravděpodobnosti postižení lymfatických uzlin (při invazi do 3 mm je okolo 1 % a při invazi 3-5 mm v rozmezí 3-6 %) a parametrií u časných stadií karcinomu cervixu(6) a ke snaze o personalizovaný přístup s využitím fertilitu zachovávajících výkonů se hledají v chirurgické léčbě karcinomu děložního hrdla i nové modality.(7, 8) Koncept sentinelové uzliny Děložní hrdlo je středovou strukturou s komplexní oboustrannou lymfatickou drenáží a regionální lymfadenektomie vyžaduje rozsáhlou disekci a odstranění tukově lymfatické tkáně. Detekce, exstirpace SLN a její následné histopatologické vyšetření pomáhá stanovit způsob léčby a eventuálně modulovat radikalitu chirurgického výkonu.(9, 10) V diagnosticko-terapeutickém algoritmu děložního hrdla nemá však SLN stejný význam, jako je tomu u většiny solidních nádorů, kde je průkaz lymfogenního šíření při pozitivním vyhodnocování SLN důvodem k další radikalizaci včetně systematické regionální lymfadenektomie.

Zjištění pozitivity SLN u karcinomu hrdla může být naopak důvodem k odstoupení od chirurgické léčby a k indikaci primární konkomitantní chemoradioterapie. Je však nutno zdůraznit, že obě možnosti, tedy laparotomická konverze s radikalizací včetně rozšíření lymfadenektomie o suprapelvickou oblast, ale i primární konkomitantní chemoradioterapie, jsou dnes akceptovány. Negativní vyhodnocení SLN může být naopak u malých nádorů důvodem ke snížení radikality v oblasti parametrií a regionálních lymfatických uzlin.(8) Postup založený na peroperačním vyhodnocení SLN má své nevýhody. Je nutno počítat s vyšší pravděpodobností falešné negativity (20-30 %), která závisí na více faktorech (velikost uzliny a dále počet, velikost a lokalizace mikrometastáz). Klasický postup vede k ireverzibilním ztrátám nevyšetřené tkáně. K peroperačnímu vyšetření SLN lze použít také otiskovou cytologii vnitřního povrchu rozpůlené uzliny, která může peroperačně i pooperačně prokázat nádorové buňky. Senzitivita této metody stoupá až na 60-80 %.(10) Z těchto důvodů se jeví jako vhodnější dvoufázový postup, kdy je v první části z laparoskopického přístupu exstirpována a poté zpracována ultramikrostagingovou technikou SLN; další léčebný postup je diskutován již s definitivními výsledky. Detekce SLN v současné době v žádné indikaci nenahrazuje provedení systematické pánevní lymfadenektomie. SLN pomáhá k přesnějšímu histopatologickému zpracování a při peroperační pozitivitě terapeutický postup modifikuje.(3)

Laparoskopický staging

Laparoskopický staging pacientek s pokročilým cervikálním karcinomem je přesnou metodou s nízkou morbiditou, který pomáhá nastavit vhodnou léčbu podle rozsahu onemocnění.(11) Informuje nás o situaci v dutině břišní, ale i v retroperitoneu pánevní a paraaortální oblasti.

Fertilitu šetřící výkony

Jsou možné za přísně kontrolovaných podmínek u plně informované ženy.
* Konizace je dostatečným výkonem u stadia IA1 u ženy ve fertilním věku (pacientka si přeje těhotenství) a nádor je bez angioinvaze.
* Laparoskopická lymfadenektomie + tracheloplastika s identifikací SLN – pro ženy ve fertilním věku, které si přejí těhotenství, ve stadiu IA1 s angioinvazí, dále IA2 a stadia IB1 (nádory do 20 mm v největším rozměru). Při peroperačním zjištění pokročilejšího onemocnění (infiltrace lymfatických uzlin – peroperační frozen section) je doporučována konverze na abdominální radikální hysterektomii nebo ukončení operace (děloha ponechána in situ) a indikace primární radikální chemoradioterapie. Identický postup je doporučen v případě pooperačního zjištění postižení lymfatických uzlin z definitivní histologie nebo v případech, kdy nádor dosahuje hranice tracheloplastiky.

Hysterektomie (abdominální, vaginální, laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie)

Je indikována ve stadiu IA1 u žen nepřejících si další těhotenství. U pokročilejších stadií je tento výkon nutno hodnotit jako inadekvátní operaci.

Radikální hysterektomie sec. Wertheim (typ II)/ radikální vaginální hysterektomie + laparoskopická lymfadenektomie, event. identifikace SLN

Základním operačním výkonem v léčbě karcinomu děložního hrdla je radikální hysterektomie. Termín označuje způsob vyjmutí dělohy a nezahrnuje odstranění adnex ani provedení lymfadenektomie. Současné provedení pánevní lymfadenektomie je téměř vždy pravidlem, nicméně se jedná o odlišné výkony.(12) Radikální hysterektomie se od prosté hysterektomie odlišuje resekcí parametrií (dle rozsahu resekovaných parametrií – typ I-III) a proximální třetiny pochvy. Tento výkon je indikován u stadia IA2, IB1 (u nádorů do 2 cm), alternativním postupem v onkogynekologických centrech splňujících kritéria pro endoskopickou operativu je radikální vaginální hysterektomie sec. Schauta s laparoskopickou lymfadenektomií (stadia IA2 a malé IB1 nádory do 20 mm v největším rozměru) s možnou identifikací SLN.

Pozitivita SLN má vést k indikaci radikální hysterektomie v rozsahu typ III. nebo k ukončení operace a indikaci primární radikální chemoradioterapie. Při peroperačním zjištění pokročilejšího onemocnění (infiltrace lymfatických uzlin – peroperační FS) je nutná radikální hysterektomie Wertheim typ III nebo ukončení operace a indikace primární radikální chemoradioterapie. Při poklesu incidence karcinomu děložního hrdla pod 10,0/100 000 se z radikální hysterektomie stává relativně vzácná operace.(13) Radikální hysterektomie sec. Wertheim (typ III) Tento výkon je indikován u stadia I1B1 většího než 2 cm, IB2 a IIA. U stadia IB2 („bulky nádorů“) je alternativou chirurgické léčby primární radikální chemoradioterapie (radioterapie) nebo neoadjuvantní chemoterapie s následnou radikální chirurgickou léčbou.

Možnosti neoadjuvantní chemoterapie

První studie v 90. letech minulého století zjistily překvapivě dobrou odpověď karcinomů děložního hrdla na neoadjuvantní léčbu(15) a stimulovaly další výzkum v této oblasti. V roce 2001 byly zveřejněny závěry italské multicentrické studie u pacientek s lokálně pokročilým cervikálním karcinomem, které ukázaly přibližně 10% zlepšení ve skupině s neoadjuvantní chemoterapií a následnou radikální operací oproti ramenu s konkomitantní chemoradioterapií (5leté přežití 56,5 % vs. 44 %).(16) Bylo testováno několik cytostatik, nicméně za nejúčinnější jsou dnes považovány cisplatina a ifosfamid.(17) Z dalších cytostatik, které přicházejí v úvahu, je to paklitaxel a vinorelbin. V současné době představuje možnost neoadjuvantní chemoterapie u karcinomu děložního zejména její použití u objemného tumoru stadia IB2.(18, 19) Explorativní laparotomie Je-li peroperačně zjištěna nádorová infiltrace parametrií a je-li výkon možno přerušit s ponecháním dělohy, je tento postup metodou volby. Následuje radikální radioterapie (chemoradioterapie) s možným kurativním potenciálem. Podobně lze postupovat při zjištění pozitivity sentinelové uzliny nebo objemných paketů pozitivních uzlin.

Možnosti chirurgické léčby recidiv

U recidiv onemocnění se uplatňuje chirurgie především po primární radioterapii. Kromě exstirpace solitární recidivy je možností řešení i exenterace pánve, které patří k nejrozsáhlejším operacím v onkochirurgii.(20, 21) Mnohdy se jedná o velmi náročné výkony, které mohou být zatíženy excesivní morbiditou a v úvahu přichází i mortalita.(20, 21) S pacientkou je nutné dopodrobna a opakovaně stávající situaci probrat, vysvětlit pooperační dyskomfort. V každém případě by měly být předávány informace postupně, nejprve pouze o možnosti výkonu a posléze, na základě dokončených předoperačních vyšetření, v plném rozsahu. Získání souhlasu často vyžaduje několik konzultací s ponecháním dostatečného času na zvážení.(20, 21) Vzhledem k tomu, že svou lokalizací velmi často zasahují recidivy do retroperitonea, je zejména nutné posoudit vztah k průběhu velkých cév a močovodů, k výkonu je nezřídka nutné zajistit víceoborový tým včetně urologa a cévního chirurga.(22)

Vyhodnocení chirurgické intervence, stanovení prognostických kritérií

Vyhodnocení chirurgické léčby by mělo probíhat konziliárně za účasti onkogynekologa, histopatologa a radiačního onkologa. Toto víceoborové konzilium by mělo případ posoudit a vyjádřit se též k histopatologickému nálezu, eventuálně doporučit další postup. Vyhodnocuje se kvalita a rozsah výkonu, zvažují se prognostické a rizikové faktory, posuzuje se eventuální indikace k adjuvantní radioterapii, přičemž platí zásada, že nejméně vhodná je kombinace radikální operace s radikálním ozářením.

Adekvátnost operačního výkonu

Za adekvátní lymfadenektomii je považována systematická oboustranná pánevní lymfadenektomie zahrnující společné ilické, zevní ilické, vnitřní ilické, obturatorní, parametriální, presakrální, laterosakrální uzliny. Histologické vyšetření vzorků z pánevní lymfadenektomie má standardně zahrnovat 10 a více mízních uzlin. Jsou-li mízní uzliny negativní, ale nebylo dosaženo standardně vyšetřeného počtu, klasifikuje se jako pN0. Tento počet byl stanoven i s ohledem i na rozvojové země.(3) Ve standardním chirurgickém postupu odpovídá zisk do 20 uzlin samplingu, při systematicky provedené pánevní lymfadenektomii je za adekvátní považován zisk více než 20 lymfatických uzlin.(3) Prognostická kritéria Hlavním prognostickým faktorem je rozsah nádoru vyjádřený jeho stagingem, důležitým ukazatelem je postižení regionálních, respektive supraregionálních – paraaortálních lymfatických uzlin (počet postižených uzlin, velikost metastáz, mikrometastáz). Prognóza pětiletého přežití podle stadia: st. IA = 98-99 %; st. IB = 87-90 %; st. IIA = 6283 %; st. IIB = 62-68 %; st. III = 33-48 %; st. IV = 14 % (DiSaia, 2007).

Za závažné lze považovat zejména postižení uzlin v paraaortální oblasti. Důležitá je také parametriální invaze či šíření mimo poševní stěnu. Do stagingu však není plně zahrnuta velikost – objem primárního nádoru a hloubka stromální invaze, relativní podíl velikosti tumoru k velikosti děložního hrdla či vzdálenost nádoru od okrajů hrdla, respektive pericervikální fascie. Negativním prognostickým faktorem je též extenze nádoru do děložního istmu nebo děložního těla a invaze do krevních a lymfatických cév. O něco menší prognostický význam má u karcinomu děložního hrdla grading, který se uplatňuje spíše u adenokarcinomu. U časných stadií je za prognostický faktor považovaná předléčebná hodnota SCCA. Nekonzistentní jsou názory na možný rozdíl v prognóze dlaždicobuněčných karcinomů a adenokarcinomů. Prognóza závisí významným způsobem na ovlivnitelných faktorech léčby – adekvátní radikalitě operačního výkonu či optimální radioterapii. Jako prognostické faktory se budou stále více uplatňovat molekulárněgenetické a molekuminisympozium lárněbiologické parametry(23, 24, 25) nebo stanovení cévní denzity nádoru.

Závěr

I když je karcinom děložního hrdla preventabilní onemocnění, má naše republika v současné době vůči této problematice obrovský dluh. Nejlepší odpovědí budou systémové změny ve screeningu a správná léčba. V roce 2008 byl Ministerstvem zdravotnictví České republiky zahájen Národní program screeningu karcinomu děložního hrdla, který je postupně realizován akreditovanými cytologickými laboratořemi a měl by vést ke snížení incidence a mortality. Je pochopitelné, že i při zvládnutí organizace screeningu a pokrytí maxima cílové populace půjde o dlouhodobou záležitost. Pro léčbu onkologických onemocnění existují guidelines, avšak nic nelze zcela unifikovat a naopak je třeba vycházet i z určité tradice – školy. Je vysoce pravděpodobné, že v blízké budoucnosti dojde k posunu v radikalitě chirurgie s cílem minimalizovat morbiditu, neboť přibývá údajů, které u časných stadií podporují koncept méně agresivní chirurgie.

Tento vývoj je podmíněn především zpřesněním předoperačního stagingu. Dalším významným faktorem je využití konceptu sentinelové uzliny. V současnosti přibývá údajů o minimální pravděpodobnosti postižení parametrií u nádorů stadia IB1 při nepostižených uzlinách. Z hlediska operační léčby recidiv je nutnost mezioborové spolupráce stejnou samozřejmostí jako potřeba superspecializace v rámci celé ČR v provádění některých výkonů primární chirurgie, které nebyly v této práci ani zmíněny. Velmi důležité je klást důraz na centralizaci péče do onkogynekologických center a spolupráci celého onkogynekologického týmu. Kontinuita a provázanost jsou nezbytným předpokladem ve správném pojetí léčby, a i když je gynekologie a porodnictví medicína prvního kontaktu, jistá uměřenost musí platit i v českých podmínkách. Vše co se děje kolem nás je i o zkušenostech a je naprosto nežádoucí, aby všichni dělali všechno a nikdo neuměl nic.

Práce byla podporována výzkumným záměrem GAUK č. 157310.


O autorovi: 1Doc. MUDr. Jiří Špaček, Ph. D., IFEPAG, 1, 2MUDr. Stanislav Štipl, 1MUDr. Petr Halada
1Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Porodnická a gynekologická klinika

2Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Fingerlandův ústav patologie

e-mail: spacekj@fnhk.cz

Ohodnoťte tento článek!