Jizva po císařském řezu

Souhrn

Císařský řez je nejčastější gynekologicko-porodnickou operací. Komplikace jizvy po císařském řezu mohou být jak porodnické, tak gynekologické. Nejčastějšími porodnickými komplikacemi jsou porucha placentace, mimoděložní gravidita v jizvě a ruptura děložní. Gynekologickými komplikacemi jsou intermenstruační spotting, pellipatia, sterilita, dysmenorea a dyspareunie. Jizvu na děloze nejčastěji a nejsnáze zobrazujeme při ultrazvukovém vyšetření. Řešením gynekologických obtíží s jizvou na děloze po předchozím císařském řezu je její vytětí a opětovné přešití. Výkon je možné provést laparoskopicky, laparotomicky nebo vaginálně.

Klíčová slova

císařský řez • jizva po císařském řezu • laparoskopie • hysteroskopie • dysmenorea • pellipatia • intermenstruační spotting • sterilita

Císařský řez je nejčastější gynekologicko-porodnickou operací. Jeho nárůst zaznamenáváme nejen ve vyspělých, ale i rozvojových zemích. Stejně je tomu i v České republice. V roce 2002 bylo celorepublikově ukončeno císařským řezem 15 % všech porodů. V roce 2012 to již bylo více než 25 %.(1) Dle závěrů WHO nevede zvyšující se trend císařských řezů k dalšímu zlepšení perinatálního stavu dětí. Co stojí za neustále se zvyšujícím trendem císařských řezů? Svoji roli zde jistě hraje strach z následných právních sporů, rostoucí věk rodiček, rostoucí počet gravidit po IVF, a tím i vícečetných gravidit, a nemalou měrou i operace na děloze, a to především jizva po předchozím císařském řezu. Celosvětově dochází k poklesu pokusů o vaginální porod po předchozím císařském řezu (VBAC – vaginal birth after caesarean delivery), i když se jeho úspěšnost blíží více než 50 %. S rozvojem anestézie, miniheparinizace, antibiotické profylaxe, šicích materiálů a operačních technik výrazně klesá podíl peroperačních a krátkodobých pooperačních komplikací. S nárůstem počtu žen po císařském řezu ale roste počet dlouhodobých komplikací spojených s porušenou integritou stěny děložní – tedy jizvou v místě po provedeném císařském řezu. Můžeme je jednoduše rozdělit na komplikace následné porodnické a komplikace gynekologické.
Mezi nejzávažnější porodnické komplikace patří riziko ruptury jizvy děložní při VBAC, které dosahuje 0,2–3,8 %, a riziko děložní dehiscence, které dosahuje 0,6–3,8 %.(2–4) Tyto komplikace jsou spojeny s vysokou neonatální, ale i mateřskou morbiditou a mortalitou. Dále se může jednat o poruchy placentace ve smyslu placenta accreta, increta a percreta a nízko nasedající placentu. Gilliam et al. identifikovaly zvýšené riziko výskytu placenty praevia v souvislosti s anamnézou císařského řezu. Konsekvence poruch placentace jsou vážnou komplikací a jsou zodpovědné za 41–64 % všech provedených porodnických hysterektomií. Téměř 80 % matek ve Velké Británii, které zemřely na stavy spojené s poruchou placentace a placenta praevia, mělo v anamnéze císařský řez.(5, 6) Další komplikací spojenou s následnou graviditou je implantace plodového vejce do oblasti jizvy po císařském řezu. Jedná se o raritní, ale závažnou formu mimoděložní gravidity, která se vyskytuje v poměru 1 : 1800 gravidit.(2) Při ruptuře mimoděložní gravidity v jizvě dochází k masivní hemoragii, která je spojena s výraznou mateřskou mortalitou a morbiditou. Zásadní roli v řešení těchto porodnických komplikací hraje včasná ultrazvuková detekce abnormální implantace plodového vejce do jizvy. Nejčastějším a nejjednodušším řešením je vakuumaspirace plodového vejce pod ultrazvukovou kontrolou.

Gynekologické komplikace

Mezi gynekologické komplikace jizvy patří intermenstruační spotting a postmenstruační prolongovaná abnormální metroragie, dyspareunie, dysmenorea a sterilita. Nejčastějším problémem je abnormální děložní krvácení, které se vyskytuje až v 82,6 % u pacientek s výrazným defektem jizvy.(7) Několik teorií se snaží vysvětlit příčiny abnormálního děložního krvácení. Vysvětlením dle Thumronda et al. je porucha kontraktility myometria v místě fibrotických změn v jizvě.(8) Další pravděpodobnou příčinou abnormálního děložního krvácení je vytvořený „pouch“ – recessus – v místě defektu stěny děložní, kde dochází k hromadění menstruační krve (Obr. 1). V roce 1995 Morris(9) publikoval patologické nálezy na děloze po císařském řezu, kde je zřejmé, že se na krvácení podílí porucha a rozšíření dolního děložního segmentu (75 %), kongesce endometria v recesu (61 %), možné malé polypy v recesu (16 %), kapilární dilatace (65 %) a popsal i volné červené krvinky v endometriu, které signalizují čerstvé krvácení (59 %) a adenomyózu v místě jizvy (28 %).
Dysmenoreou trpí až 53,1 % žen s výrazným defektem jizvy. Podle uvedené Morissovy studie se na bolestech podílí lymfocytární infiltrace (65 %), perzistující cizorodý šicí materiál s „giant“ buňkami, již uvedená iatrogenní adenomyóza a pravděpodobně i anatomické změny dolního děložního segmentu s drážděním peritonea.
Krev a hlen nahromaděné v recesu mají pravděpodobně vliv na sterilitu, protože interferují s transportem spermií, ovlivňují cervikální hlen a mohou ovlivnit také implantaci efektem „hydrosalpingu“.(9) Podle Wanga je zřejmé, že obtíže spojené s defektem dolního děložního segmentu jsou přímo úměrné velikosti defektu (čím je defekt větší, tím jsou i častější problémy s implantací plodového vejce, krvácením a bolestmi).(10) Co hraje roli v přítomnosti a velikosti defektu dolního děložního segmentu v místě jizvy a proč se u některých žen žádné problémy nevyskytují a u jiných ano?
Co se týče defektu dolního děložního segmentu po císařském řezu, lze mezi neovlivnitelné faktory zařadit věk do 30 let a retroverzi-flexi (RFV) dělohy. Faktory ovlivněné porodem zahrnují vstouplou hlavičku plodu, užití uterotonik, branku 5 cm a více a délku porodu více než pět hodin. Na nižší kvalitě jizvy se pravděpodobně podílí i blízkost jizvy k vnitřní brance, everze endometria, technika více ischemizujících stehů, použití vláken s delším časem absorpce.(4, 11) Defekt stěny děložní v místě jizvy po císařském řezu je při vaginálním ultrazvukovém vyšetření zobrazitelný nejčastěji jako „niche“ – trojúhelníkovitý anechogenní zářez na přední stěně děložní v místě jizvy po císařském řezu (Obr. 1).(12) Vaate popisuje ještě pět dalších typů defektu dolního děložního segmentu (Obr. 2).(13) Incidence defektu jizvy po císařském řezu je v literatuře uváděna v širokém rozmezí od 6,9–69 % v závislosti na typu popisovaných defektů a eventuálním použití hydrosonografie.(4, 10, 11, 12, 13 ) Transvaginálním ultrazvukem je popisována standardně pozice dělohy, eventuální typ defektu jizvy, její vzdálenost od zevní a vnitřní branky, fundu děložního, velikost defektu a reziduální myometrium nad defektem a tloušťka myometria v nepoškozené stěně. Hodnotíme přítomnost volné tekutiny v dutině děložní (Obr. 3). Z několika studií je patrná přímá úměra mezi velikostí defektu a počtem prodělaných císařských řezů.(4, 14) V naší kohortové studii na 268 primiparách po císařském řezu jsme prokázali posun jizvy blíže k vnitřní brance u pacientek s pokročilejším vaginálním nálezem oproti pacientkám s plánovaným císařským řezem. Dále jsme popsali méně závažné defekty u pacientek se suturou hysterotomie ve dvou vrstvách oproti sutuře v jedné vrstvě a zajímavou změnu pozice dělohy z RVF do AVF ve 13 % v průběhu jednoho roku po císařském řezu.(15) K lepšímu zobrazení defektu při ultrazvukovém vyšetření lze užít instilace gelu nebo tekutiny do dutiny děložní (hydrosonografie), kdy dojde k rozepětí defektu ve stěně děložní, který je následně lépe patrný. Je tak zobrazitelný mírně větší počet defektů a oproti klasickému ultrazvukovému vyšetření se popisují výraznější defekty. Tato metoda je tedy o něco přesnější oproti klasickému vaginálnímu ultrazvukovému vyšetření. Nevýhodou této metody je její invazivita a popisované vazovagální reakce, zvýšená bolestivost a zvýšené riziko infekce. Klinicky je především při rozhodování o možném operačním řešení problémů s jizvou děložní důležitější přítomnost a míra obtíží než skutečná velikost defektu.
Další možností zobrazení jizvy po císařském řezu je NMR, která je pro svou ekonomickou a časovou náročnost ve srovnání s ultrazvukovým vyšetřením prakticky nepoužívanou metodou. Jinou možností zobrazení je hysteroskopické operační vyšetření, kdy je patrný defekt v přední stěně děložní v oblasti vnitřní branky. Přímou vizualizací jsme schopni orientačně zhodnotit velikost defektu a přítomnost přídatných patologií jako polypů, cizorodého materiálu, zvýšené kongesce a kapilarity v recesu.

Řešení defektní jizvy po císařském řezu

Defekt stěny děložní v místě jizvy po předchozím císařském řezu lze řešit několika operačními technikami. V zásadě je možný laparotomický, laparoskopický nebo vaginální přístup, kdy se provede vytětí defektní stěny a opětovné přešití myometria. Volba přístupu je především závislá na erudici operatéra a při vaginálním řešení i na vzdálenosti defektu od zevní branky. Nejvýraznější komplikací při výkonu je adhezívní proces v místě jizvy, kdy při sesouvání pliky močového měchýře může dojít k poranění jeho stěny. Nepříznivá je při laparoskopickém řešení i lokalizace jizvy distálně s možnou obtížnou resuturou. Výsledný efekt operace je možné následně posoudit ultrazvukovým vyšetřením (Obr. 4), ale hlavní je ústup klinických obtíží. Další možností řešení klinických obtíží s defektem děložní jizvy je hysteroskopická resekce části přední stěny děložní, a tím zmenšení recesu a eventuálně jeho koagulace. Takto jsou přednostně řešeny pacientky s postmenstruačním spottingem, u kterých je minimální výška reziduálního myometria větší než 2 mm. Tento výkon není doporučován u pacientek plánujících další graviditu, protože dochází ke ztenčení stěny děložní.(7, 16)

Které pacientky operovat?

Zatím neexistují data, která by potvrzovala výhody preventivního ošetření defektu děložní stěny u asymptomatických pacientek plánujících další graviditu. Není popsán efekt operace na snížení již tak nízké incidence ruptur dělohy při pokusu o vaginální porod po císařském řezu nebo děložní dehiscence. Není popsán efekt na snížení komplikací ve spojitosti s poruchou placentace nebo patologickou nidací plodového vejce do jizvy. K operačnímu řešení jsou tedy především doporučovány pacientky se symptomy, jako jsou intermenstruační spotting a postmenstruační prolongovaná abnormální metroragie, dyspareunie, dysmenorea, pellipatia a sekundární sterilita. Několikrát jsme prováděli resuturu dolního děložního segmentu pro ostrou RVF dělohy způsobenou defektem jizvy, která znemožňovala zavedení katétru s embryem při IVF.

Závěr

S narůstajícím počtem císařských řezů bude narůstat i počet žen s jizvou na děloze, s jejím defektem a následnými komplikacemi. Nejefektivnější prevencí obtíží je snaha o snížení počtu primárních císařských řezů jejich správnou indikací a při nutnosti provedení císařského řezu užití adekvátní operační techniky. Defekt stěny děložní je nejčastěji prokazován při vaginální ultrasonografii nebo hydrosonografii. Při rozhodování o eventuálním operačním řešení není podstatná velikost defektu, ale především klinické obtíže pacientky. Operačním řešením může být hysteroskopický, laparoskopický, laparotomický nebo vaginální přístup.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracoval s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. ZEITLIN, J., MOHANGOO, AD., DELNORD, M., et al. The second European Perinatal Health Report: documenting changes over 6 years in the health of mothers and babies in Europe. EURO-PERISTAT Scientific Committee. J Epidemiol Community Health, 2013, 67, p. 983–985.
2. JURKOVIC, D., HILLABY, K., WOELKFER, B., et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Caesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 21, p. 220–227.
3. BEN NAGI, J., OFILI-YEBOVI, D., MARSH, M., et al. First-trimester Caesarean scar pregnancy evolving into placenta praevia/accreta at term. J Ultrasound Med, 2005, 21, p. 1569–1573.
4. OFILI-YEBOVI, D., BEN NAGI, J., SAWYER, E., et al. Deficient lower segment Caesarean section scars: prevalence and risk factors. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008, 31, p. 72–77.
5. GILLIAM, M., ROSENBERG, D., DAVIS, F. The likelihood of placenta praevia with greater number of Caesarean deliveries and higher parity. Obstet Gynecol, 2002, 9, p. 976–980.
6. CASTENADA, SM., KARISSON, T., CIBLIS, L. Peripartum hysterectomy. J Perinat Med, 2000, 28, p. 472–481.
7. FABRES, C., ARRIAGADA, P., FEARNANDEZ, C., et al. Surgical treatment and follow-up of women with intermenstrual bleeding due to caesarean section scar defect. J Miniinvasive Gynecol, 2005, 12, p. 25–28.
8. THURMOND, AS., HARVEY, WJ., SMITH, SS. Caesarean section scar as a cause of abnormal uterine bleeding: diagnosis by sonohysterography. J Ultrasound Med, 1999, 18, p. 13–16.
9. MORRIS, H. Surgical pathology of the lower uterine segment caesarean section scar: is the scar a source of clinical symptoms? Int J Gynecol Pathol, 1995, 14, p. 16–20. 10. WANG, CB., CHIU, WWC., LEE, CY., et al. Caesarean scar defekt: correlation between Caesarean section number, defect size, clinical symptoms and uterine position. Ultrasound Obstet Gynecol, 2009, 34, p. 85–89.
11. JARVELA, IJ., SLADKEVICIUS, P., KELLY, S. Caesarean delivery scar. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002, 19, p. 632–633.
12. MNOTEAGUADO, A., CARRENO, C., TIMOR-TRITSH, IE. Saline infusion sonohysterography in nonpregnant women with previous caesarean delivery: The „nitch“ in the scar. J Ultrasound Med, 2011, 20, p. 1105–1115.
13. Bij De VAATE, AJM., BRÖLMANN, HAM., Van Der VOET, LF., et al. Ultrasound evaluation of the Caesarean scar: relation between a niche and postmenstrual spotting. Ultrasound Obstet Gynecol, 2011, 37, p. 93–99.
14. REGNARD, C., NOSBUSCH, M., FELLEMANS, C., et al. Caesarean section scar evaluation by saline contarst sonohysterography. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23, p. 289–292.
15. HANÁČEK, J., KROFTA, L., FEYEREISL, J. Ultrasonic evaluation of a scar on uterus in primiparous women 6 weeks and 6 months after Caesarean section. Abstract ISUOG 2012, OP25.
16. CHANG, Y., TSAI, ME., LONG, CHY., et al. Resectoscopic treatment combined with sonohysterographic evaluation of women with postmenstrual bleeding as a result of previous caesarean delivery scar defects. AJOG, 2009, 370, p. e1–e4.
e-mail: jiri.hanacek@upmd.eu

Summary

Hanacek, J., Krofta, L., Drahonovsky, J., Feyereisl, J. Caesarean section scar The caesarean section is the most common OB/GYN surgery. The resulting scar can bring complications both in gynaecological and obstetric terms. The most common obstetric complications are placentation disorders, extrauterine pregnancy in the scar and uterine ruptures. Gynaecological complications include intermenstrual spotting, pelvic pain, sterility, dysmenorrhoea and dyspareunia. The scar on the uterus is most commonly and most easily seen using an ultrasound examination. The solution for the gynaecological issues with the scar on the uterus is its surgical correction. The procedure can be laparoscopic, laparotomic, or vaginal approach can be used.

Key words

caesarean section • caesarean section scar • laparoscopy • hysteroscopy • dysmenorrhoea • pelvic pain • intermenstrual spotting • sterility

O autorovi| MUDr. Jiří Hanáček, doc. MUDr. Ladislav Krofta, CSc., MUDr. Jan Drahoňovský, doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc. Ústav pro péči o matku a dítě, Praha Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta

Obr. 1 „Pouch“ – recessus – v místě defektu stěny děložní, kde dochází k hromadění menstruační krve
Obr. 2 Pět typů defektu dolního děložního segmentu (podle Vaate)
Obr. 3 Posouzení jizvy transvaginálním ultrazvukem
Obr. 4 Posouzení efektu operace ultrazvukovým vyšetřením

1)
R
Ohodnoťte tento článek!