Karcinom dutiny ústní a orofaryngu

Incidence nádorů dutiny ústní a orofaryngu je ve světě nerovnoměrná. Nejvyšší výskyt je v Evropě, zejména v zemích okolo Středozemního moře. V České republice je incidence nádorů dutiny ústní 3,0/100 000 a orofaryngu 2,7/100 000…

Doc. MUDr. Jan Klozar, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a FN Motol, Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

Klíčová slova

incidence • dlaždicobuněčný karcinom • iniciální příznaky • klinický nález • aspekce • zobrazovací metody • klasifikace TNM • chirurgická terapie • chemoterapie • radioterapie

Incidence, epidemiologie

Incidence nádorů dutiny ústní a orofaryngu je ve světě nerovnoměrná. Nejvyšší výskyt je v Evropě, zejména v zemích okolo Středozemního moře. V České republice je incidence nádorů dutiny ústní 3,0/100 000 a orofaryngu 2,7/100 000. Z hlediska epidemiologie a rizikových faktorů patří, stejně jako nádory laryngu a hypofaryngu, do skupiny typických nádorů horních cest dýchacích a polykacích. Jde o nádory postihující především muže. Poměr mužů a žen je udáván 3–20 : 1, přičemž anglosasští autoři udávají vyšší výskyt žen, zatímco v jihoevropských zemích s nejvyšší incidencí těchto nádorů je výraznější převaha mužů. V České republice je poměr mužů k ženám 4,2 : 1. Řada autorů v posledních letech uvádí vzrůstající podíl žen, zejména s nádory orofaryngu. Průměrný věk pacientů s nádory dutiny ústní a orofaryngu leží mezi 50 a 60 lety. Nověji je v některých souborech pozorován posun směrem k nižším věkovým skupinám.

Dutina ústní a orofarynx patří z hlediska rizikových faktorů mezi typickou lokalizaci s rozhodujícím vlivem kouření a konzumace alkoholu na vznik nádorů. Rizikové faktory nádorů horních cest dýchacích a polykacích byly již probrány v jiné kapitole. Je vhodné připomenout, že zmíněné faktory se týkají dlaždicobuněčných karcinomů.


===== Histologie =====


Morfologie nádorů dutiny ústní a orofaryngu není příliš rozmanitá. Převážnou většinu tvoří dlaždicové karcinomy různého stupně diferenciace. Z hlediska diferenciální diagnostiky je však nutno uvažovat i o dalších benigních a maligních nádorech,

Benigní nádory jsou poměrně vzácné. U dětí se vyskytuje hemangiom a lymfangiom, které mohou svým objemem zužovat dýchací a polykací cesty, hemangiom může ohrožovat nemocného krvácením. V dutině ústní se mohou vyskytnout nádory zubního původu a nádory kostní. Z epitelových benigních nádorů lze v dutině ústní a orofaryngu nalézt papilom, který je zpravidla náhodným nálezem a bývá bez příznaků. Malé slinné žlázy mohou být místem vzniku adenomů. V kořeni jazyka může být ektopická tkáň štítné žlázy a s ní široká problematika tyreoidních lézí. Do orofaryngu se mohou také propagovat nádory okolních tkání, především hlubokého listu parotis, se spektrem benigních, ale i maligních nádorů slinných žláz. V parafaryngeálním prostoru mohou mít původ i neurogenní tumory. Přes parafaryngický prostor se mohou do orofaryngu vyklenovat i karotické glomus tumory nebo tumory báze lební.

Početně však významně převažují maligní nádory. Rozhodující většinu nádorů dutiny ústní a orofaryngu představují dlaždicobuněčné karcinomy různého stupně diferenciace. Vzácně může být diagnostikován adenokarcinom a ostatní nádory slinných žláz. Podobně jako v celém Waldayrově okruhu může být v tonzile patrové nebo lingvální nalezen i nediferencovaný karcinom nazofaryngeálního typu. Z mezenchymových nádorů jde především o maligní lymfomy hodgkinské a nehodgkinské, u dětí se vyskytuje rabdomyosarkom, vzácnější jsou jiné sarkomy. Zřídka je nalézán slizniční melanom. Z parafaryngeálního prostoru se mohou do orofaryngu šířit i maligní varianty výše jmenovaných benigních tumorů.


===== Příznaky =====


Nádory dutiny ústní a orofaryngu nemají zejména v počátečních stadiích specifickou symptomatologii. První příznak se zpravidla neliší od příznaku zánětu dané oblasti. Na fakt, že nejde o prostý zánět, může upozornit jednostrannost obtíží. Může jít o obtíže při příjmu potravy, bolesti v souvislosti se zubní náhradou, nemožnost řádně usadit doposud funkční protézu, bolesti zubů, foetor ex ore, škrábání v krku, bolest, pocit cizího tělesa, dysfagii, příměs krve ve slinách, rinolalii. Tyto iniciální příznaky jsou často přehlíženy, pacient s významným abúzem alkoholu a tabáku je na podobný dyskomfort adaptován. V případě nádorů dutiny ústní vyhledá nemocný často na prvním místě zubního lékaře. Pokud je nádor v orofaryngu, je nemocný zpravidla zprvu léčen praktickým lékařem. Vzhledem k nenápadnosti klinického nálezu jde většinou o lokální nebo antibiotickou terapii pro domnělou faryngeální infekci. Příznaky se v dalším průběhu zvýrazňují, bolest může vystřelovat do ucha, u exulcerovaných tumorů se zvýrazňuje foetor ex ore, jazyk může být fixován. Trismus bývá příznakem hluboké infiltrace parafaryngeálního prostoru. V pokročilejších stadiích se objevuje odynofagie a v jejím důsledku poruchy výživy. Vzácněji se může tumor tonzily projevit jako akutní zánět, kdy vznikne vedle tumoru paratonzilitida, u které po zvládnutí akutní fáze přetrvává asymetrie. V případě tonzilektomie v abscesu je vždy indikováno histologické vyšetření odebrané tonzily právě pro toto riziko. V některých případech nečiní primární tumor pacientovi žádné obtíže a prvním příznakem je až objevení se regionální metastázy.


===== Klinický nález =====


Stanovení diagnózy tumoru spodiny ústní nebo alveolárního výběžku je zpravidla snadné. Naproti tomu diagnostika nádoru těla jazyka nebo časného stadia orofaryngeálního karcinomu může být obtížná, jak pro již zmíněnou nespecifičnost příznaků, tak pro mnohdy velmi nenápadný klinický nález.

Tumor spodiny ústní se může projevit jako pouhé ztluštění sliznice, které se může kobercovitě šířit. Častěji jde o mělký ulkus, který může být štěrbinovitý a při orientačním vyšetření nenápadný. Nádor těla jazyka může, avšak nemusí způsobovat výraznou asymetrii nebo poruchu hybnosti. Tumor patra může mít podobu pouhého zhrubění sliznice, exofytu různého tvaru, často má formu vředu, který může konzumovat část patrového oblouku nebo uvulu. Tumor tonzily se zpravidla projeví asymetrií, může jít o zvětšenou patrovou mandli, krytou celistvou sliznicí. Jak bylo zmíněno výše, při „nádorové paratonzilitidě” je zvětšená tonzila medializována a obraz je podobný zánětu. Jindy má nádor vzhled ulcerace, která může postihovat hypertrofickou tonzilu nebo být plošná v tonzilární fosse. Ulkus může mít i tvar spáry a zůstávat skryt v amygdaloglosickém žlábku. Tumor kořene jazyka může mít opět formu exofytu, někdy s rozbrázděnou sliznicí na povrchu, v jiných případech s ulcerací. Často je klinický nález u nádoru kořene jazyka zcela nenápadný a při vyšetření krčním a laryngoskopickém nacházíme jen nenápadnou asymetrii a teprve palpací zjistíme tumorózní zduření.
===== Vyšetření =====


Na prvním místě stojí aspekce, tedy podrobné vyšetření dutiny ústní, krční a laryngoskopické. Je třeba podrobně vyšetřit celou ORL oblast a detekovat další suspektní lokality. U nemocných s karcinomem dutiny ústní a orofaryngu nejsou vzácností duplicitní nádory nebo plošná kancerizace. Z dalších metod je nutno zdůraznit palpační vyšetření. To má v dutině ústní a orofaryngu základní význam a svým přínosem se často téměř vyrovná náročnějším a podstatně dražším zobrazovacím metodám. Palpace spodiny ústní, těla jazyka, oblouků patrových, tonzilární fossy a kořene jazyka může přinést informaci o podslizničním šíření procesu. Bimanuální palpace je nutností při vyšetření spodiny ústní a těla jazyka a uplatňuje se i v kořeni jazyka a při hodnocení přesahu orofaryngeálních tumorů do těchto lokalizací. Na fyzikální vyšetření zpravidla navazuje odebrání probatorní excize v lokální anestézii.

V některých případech u silně dráždivých pacientů je indikováno palpační vyšetření v celkové anestézii a relaxaci. To je možno spojit s odebráním probatorní excize a s endoskopickým vyšetřením.

Panendoskopie je indikována u většiny pacientů. U nádorů kořene jazyka s šířením do valekul je vhodné hypofaryngoskopií a/nebo přímou laryngoskopií vyloučit šíření procesu na vchod do hrtanu. Podobně u nádorů dolního pólu tonzily s přestupem na laterální stěnu nebo u nádorů zadní stěny faryngu je endoskopické vyšetření nezbytné k určení distálního rozsahu procesu. Kromě získání přesnější představy o rozsahu tumoru má panendoskopie význam i v pátrání po duplicitách. U pacientů s nádory měkkého patra je indikována epifaryngoskopie s pečlivou inspekcí nazální plochy patra.


===== Zobrazovací metody =====


Ze zobrazovacích metod se pro diagnostiku tumorů dutiny ústní a orofaryngu a jejich metastáz používá počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MR) a ultrazvuk.

CT, pokud má dostatečnou rozlišovací schopnost, je schopna zobrazit invazi do periostu a kosti především horizontálního ramene mandibuly u tumorů spodiny ústní a vertikálního ramene u tonzilárních tumorů. V menší míře zobrazí rozsah šíření tumoru v kořeni jazyka a šíření do parafaryngické oblasti. Přínos CT vyšetření není možno přeceňovat a rozhodující je rozlišovací schopnost přístroje.

Metodou volby u tumorů orofaryngu a dutiny ústní je dnes MR. Umožňuje podstatně lepší rozlišení měkkých tkání a v porovnání s CT není tak zatížena artefakty ze zubů a zubních náhrad. MR tedy dodá  přesnější informaci o šíření procesu do svaloviny jazyka a parafaryngeálního prostoru, která je z hlediska volby terapie většinou nejdůležitější. Naproti tomu při podezření na šíření tumoru na mandibulu je vhodnější metodou CT. Obě metody také zobrazí regionální lymfatické uzliny.

Teoreticky nepatří CT ani MR v současné době do rutinního algoritmu vyšetření těchto nádorů a jsou indikována tam, kde si od zobrazovací metody slibujeme odpověď na konkrétní otázku, která má význam při volbě terapeutického schématu. Zpravidla jde o případy na hranici operability, kde pro rozhodnutí o léčebném postupu potřebujeme každou dostupnou informaci, nebo o případy, kde po ostatních vyšetřeních přetrvávají nejasnosti o lokalizaci nebo rozsahu tumoru. Stále častěji hrají diagnostické zobrazovací metody roli při stagingu tumoru, při sledování průběhu léčby a při detekci recidiv. V praxi je dnes téměř každý pacient některou zobrazovací metodou vyšetřen. Přínos tohoto vyšetření je však různý a závisí na technické úrovni přístroje a na kvalifikaci a zkušenostech vyšetřujícího. V případě, že je primární léčbou záření, je CT používáno k plánování léčby.

Velmi přínosnou metodou pro zjištění přítomnosti regionálních lymfatických uzlin je sonografie. V hraničních případech rozsáhlých metastáz s úzkým vztahem k a. carotis communis nebo interna může mít rozhodující význam informace o průchodnosti cév získaná dopplerovskou sonografií.

Vzácněji je potřeba ověřit průchodnost karotických větví arteriograficky. Je to například v situaci, kdy v již operovaném terénu plánujeme rekonstrukci volným lalokem.


===== Klasifikace TNM =====


V Evropě je používána klasifikace vytvořená ženevskou Union Internationale Contre le Cancer (UICC), která je pravidelně revidována a v posledních vydáních odpovídá americké Klasifikaci AJCC (American Joint Committee for Cancer).

Klasifikace se používá pouze pro karcinomy, diagnóza musí být histologicky ověřena. Nález je zařazen do jednotlivých kategorií TNM na základě klinického vyšetření a výsledků zobrazovacích metod.

Klasifikace zhoubných novotvarů uvádí pro orofarynx následující lokality a sublokality. Uvádíme je s kódy ICD.

Přední stěna (gloso-epiglotická oblast)

a) kořen jazyka (část za papillae valatae, zadní třetina jazyka) (C01)

b) vallecula epiglottica (C10)

Boční stěna (C10.2)

a) tonzily (C09.9)

b) fossa tonsillaris a patrové oblouky (C09.1)

c) glosotonzilární rýhy (C09.1)

Zadní stěna (C10.3)

Horní stěna

a) spodní plocha měkkého patra (C05.1)

b) uvula palatina (C05.2)

TNM Klinická klasifikace

TX primární nádor nelze hodnotit

T0 bez známek primárního nádoru

Tis carcinoma in situ

Dutina ústní

T1 nádor 2 cm nebo méně v největším rozměru

T2 nádor více než 2 cm, avšak ne více než 4 cm v největším rozměru

T3 nádor větší než 4 cm v největším rozměru

T4 nádor porušuje okolní struktury, např. kortikalis kosti, hluboké svaly jazyka, čelistní dutinu, kůži (samotná povrchová eroze kosti lůžka zubního primárním nádorem nestačí ke klasifikaci nádoru jako T4)

Orofarynx

T1 nádor 2 cm nebo méně v největším rozměru

T2 nádor více než 2 cm, avšak ne více než 4 cm v největším rozměru

T3 nádor větší než 4 cm v největším rozměru

T4 nádor postihuje okolní struktury, např. pterygoidní svaly, dolní čelist, tvrdé patro, hluboké svaly jazyka, hrtan

Uzliny

NX regionální mízní uzliny nelze hodnotit

N0 v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy

N1 metastáza v jediné stejnostranné mízní uzlině 3 cm nebo méně v největším rozměru

N2 metastáza (metastázy) v jediné stejnostranné mízní uzlině v největším rozměru více než 3 cm, avšak ne více než 6 cm v největším rozměru, nebo ve vícero stejnostranných mízních uzlinách, z nichž žádná není větší než 6 cm v největším rozměru, nebo v oboustranných či druhostranných mízních uzlinách, z nichž žádná není větší než 6 cm v největším rozměru

N2a  metastáza v jediné stejnostranné mízní uzlině větší než 3 cm, ne však více než 6 cm v největším rozměru

N2b metastázy ve vícero stejnostranných mízních uzlinách, žádná není větší než 6 cm v největším rozměru

N2c metastázy v oboustranných či druhostranných mízních uzlinách, žádná není větší než 6 cm v největším rozměru

N3 metastáza v mízní uzlině větší než 6 cm v největším rozměru

Vzdálené metastázy

M0 bez vzdálených metastáz

M1 vzdálené metastázy

pTNM patologická klasifikace

Kategorie pT, pN a pM odpovídají kategoriím T, N a M.

Rozdělení do stadií

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II T2 N0 M0

Stadium III T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N0, N1 M0

Stadium IVA T4 N0, N1 M0

Stadium IVB jakékoliv T N2 M0

jakékoliv T N3 M0

Stadium IVC jakékoliv T jakékoliv N M1


===== Léčba =====


Při léčbě orálních a orofaryngeálních karcinomů se uplatňují chirurgie, radioterapie a chemoterapie, přičemž první dvě modality mají dominující postavení. Rozhodnutí o způsobu léčby závisí v první řadě na histolologickém typu nádoru. V této stati pomíjíme léčbu mezenchymových nádorů, která probíhá zpravidla mimo otolaryngologická pracoviště.

Jak bylo uvedeno, převážná většina nádorů orofaryngu jsou karcinomy různého stupně diferenciace. Propagace těchto nádorů je především lokoregionální a jejich léčba je proto zaměřena na primární nádor a regionální uzliny. Nejdůležitějšími modalitami jsou chirurgie, radioterapie a jejich kombinace. Chemoterapie se uplatňuje v rámci záchovných protokolů nebo u inoperabilních nálezů.

Rozhodnutí o způsobu léčby nádoru závisí jednak na parametrech souvisejících s tumorem a jednak na parametrech souvisejících s pacientem. V některých případech hrají roli i další okolnosti.

Velikost tumoru a regionálních metastáz je důležitým kritériem. Základní otázkou je zejména operabilita nálezu a stupeň mutilace, který by radikální resekce způsobila.

Obecně platí, že tumory exofytické povrchově rostoucí jsou vhodnější pro radioterapii, zatímco infiltrativní, endofytický růst je argumentem pro chirurgický postup.

Nízká diferenciace kloní rozhodnutí spíše k radioterapii, protože u nízce diferencovaného karcinomu je předpokládána vyšší radiosenzitivita. U vysoce diferencovaného karcinomu je tendence spíše volit chirurgii.

U inoperabilních tumorů je chirurgie vyloučena a jako primární léčba je indikována chemoterapie nebo radioterapie, případně konkomitantní radiochemoterapie.

Celkový stav pacienta rovněž významně ovlivňuje volbu léčebné metody. Otázkou je, zda je pacient únosný k náročnému chirurgickému výkonu. Indikace chemoterapie rovněž závisí na celkovém stavu.

Bez vlivu na rozhodnutí o způsobu léčby není ani předpokládaná spolupráce nemocného, a zejména jeho přání.

Tradice pracoviště a kvalifikace pracovníků se rovněž podílí na volbě léčebného schématu, zvláště v situacích, kdy onkologické výsledky jednotlivých postupů nejsou významně odlišné.

Obecným pravidlem je, že u malých tumorů bez nebo jen s velmi limitovaným postižením regionálních lymfatických uzlin se snažíme použít jedinou léčebnou modalitu a teprve u rozsáhlejších lézí používáme kombinované léčebné postupy. Odůvodnění tohoto přístupu spočívá jednak v tom, že při použití jediného způsobu léčby zůstává další modalita rezervována pro případnou perzistenci nebo recidivu. Dalším důvodem je, že malé nádory mají poměrně příznivou prognózu a pacient je v budoucnosti vystaven riziku vzniku druhé lokalizace nádoru v oblasti horních cest dýchacích a polykacích. V takové situaci je pak výhodou, pokud při léčbě prvního tumoru byla použita jediná modalita.

Vzhledem k pokročilosti většiny nálezů je však nejčastěji používaným schématem radikální chirurgie s pooperační radioterapií. Výhodou jsou příznivé podmínky pro operaci a možnost použít při plánování radioterapie informace získané histologickým vyšetřením preparátu. Nevýhodou je, že v případě prolongovaného hojení nelze zahájit pooperační radioterapii v ideálním intervalu 3–6 týdnů po operaci.

I v dutině ústní a orofaryngu může být v některých případech použit záchovný protokol. Jde o selekci radiosenzitivních tumorů pomocí chemoterapie. Teoretickým základem záchovných protokolů je předpoklad, že nádory chemosenzitivní jsou i radiosenzitivní. Část pacientů, u nichž je tato léčba zvolena, se vyhne mutilujícímu chirurgickému zákroku. Nevýhodou postupu jsou především nežádoucí účinky spojené s chemoterapií a zvýšený výskyt chirurgických komplikací u pacientů, kteří musí být operováni po aplikaci ostatních léčebných modalit pro perzistující nádor.

U nádorů dutiny ústní a orofaryngu je až na výjimky, kterými jsou velmi malé nádory s negativním nálezem v oblasti krku, vždy indikována léčba krčních uzlin. Typ léčby regionálních metastáz závisí především na typu léčby primárního nádoru. Obecně je možno říci, že pokud je primární nádor léčen chirurgicky, je léčbou krku bloková disekce, pokud je primární nádor zářen, jsou regionální uzliny rovněž ozářeny.

O léčbě krčních uzlin u N0 jsou dosud vedeny diskuse. Vzhledem k vysoké incidenci pozitivních uzlin u nádorů popisované lokalizace je elektivní léčba krčních uzlin indikována téměř ve všech případech. Zdá se, že výsledky chirurgie a radioterapie jsou stejné, výhodou chirurgie je ověření nálezu patologem, tedy zpřesnění informace o prognostických faktorech (pozitivita uzliny, celkový počet pozitivních uzlin, kapsulární ruptura, lymfangioinvaze). Díky tomu je možno lépe indikovat a dávkovat další léčbu, kterou je pooperační radioterapie.


===== Chirurgické přístupy v léčbě orálního a orofaryngeálního karcinomu =====

===== Perorální přístupy =====
Perorální přístupy se uplatní u části malých, povrchových, exofyticky rostoucích tumorů například jazyka, spodiny ústní, patra, uvuly, nebo tonzily. Tumor musí být perorální cestou přehledně dosažitelný, nesmí se infiltrativně šířit do spodiny. Vhodnou lézí pro perorální přístup je prekanceróza nebo carcinoma in situ. S výhodou je při perorálních resekcích používán CO2 laser. Samozřejmostí, podobně jako u rozsáhlejších výkonů, je kontrola negativity hranic excize pomocí peroperačního histologického vyšetření, a to nejen z okrajů, ale i z hloubky. Defekt po perorálních resekcích zpravidla není potřeba rekonstruovat a je ponechán sekundární epitelizaci. Pokud je perorální přístup použit u rozsáhlejší, zejména infiltrující léze, může být neradikální. Tento postup je chybou, která činí následující rozsáhlejší chirurgickou intervenci obtížnější. Posouzení hluboké infiltrace je mnohdy obtížné zejména u tonzilárního karcinomu. Nádor nerespektuje běžné vrstvy tkáně a perorální výkon zpravidla končí pouze parciální resekcí, která může otevřít cestu dalšímu šíření procesu.


===== Operace ze zevního přístupu =====
Operace primárního tumoru zpravidla navazuje na blokovou disekci krčních uzlin. Obecně můžeme operace pro tumory dutiny ústní a orofaryngu rozdělit podle toho, zda protínají mandibulu. Existuje několik standardních typů operačních přístupů, na které navazuje vlastní resekční fáze operace, která je již do značné míry přizpůsobena rozsahu tumoru.


===== Postupy neprotínající mandibulu =====
Nejběžnějším postupem u nádorů spodiny ústní a těla jazyka je
kombinovaná resekce z přístupu krčního a perorálního nazývaná pull through. Součástí operace je většinou i marginální mandibulektomie, při které je vytnut segment alveolárního výběžku mandibuly tvaru širokého písmene U. Resekát s tumorem a bezpečným okrajem zdravé tkáně včetně kosti je pak protažen do krční operační rány a vyjmut, v některých případech v jednom bloku s blokovou disekcí.

Klasickým přístupem neprotínajícím mandibulu je laterální faryngotomie. Do faryngu je proniknuto za velkým rohem jazylky na laterální stěně faryngu. Nevýhodou tohoto postupu je, že expozice je kraniálně omezena horizontálním ramenem mandibuly, nicméně tonzilární fossa je dobře dosažitelná. Operační ránu lze o 1 až 2 cm rozšířit odfrézováním úhlu mandibuly podle Tichého bez přerušení její kontinuity. Tím se expozice tonzilární jámy poněkud zlepší, avšak oproti technikám protínajícím mandibulu zůstává nadále omezená. Tato cesta je vhodná pro tumory kořene jazyka, laterální stěny faryngu a malé tumory tonzilární jámy a zadní stěny faryngu. Přístup není vhodný pro tumory horní části tonzilární jámy a zcela nevyhovující je pro tumory šířící se přes přední patrový oblouk kraniálně na měkké patro.

Druhým tradičním přístupem neprotínajícím mandibulu je mediální faryngotomie (suprahyoidní, transhyoidní). Přístup se podobá první fázi totální laryngektomie, při které je hrtan vybavován shora. Do hltanu je proniknuto těsně nad jazylkou v oblasti gloso epiglotických valekul. Tento přístup je nejčastěji používán pro malé mediálně umístěné tumory kořene jazyka, které se nešíří do těla jazyka ani do valekul.


===== Postupy protínající mandibulu =====
Všechny rozsáhlejší operační přístupy porušují kontinuitu horizontálního ramene mandibuly, buď tak, že ji dočasně protínají s následnou osteosyntézou, nebo jde o segmentální resekce.

Konzervativnější z obou postupů je dočasná mandibulotomie (mandibular split, mandibular swing). Operační pole je po protětí dolní čelisti velmi přehledné. Mandibulotomie může být me diální nebo paramediální (před foramen mentale) nebo laterální. Výhodami mediálního nebo paramediálního protětí čelisti je, že osteosyntéza při pooperační radiaci může být mimo ozařovanou oblast a že není přerušen nervus mandibularis. Výhodou laterálního protětí je u tumorů orofaryngu lepší expozice resekované oblasti, protože se zkrátí přístupová cesta.

Při mediální mandibulotomii je protnut dolní ret a po většinou zalomeném řezu mandibulou ve střední čáře oscilační pilou je proniknuto do spodiny ústní. Přístup je používán pro operace v dutině ústní, např. pro rozsáhlejší glosektomie, ale lze jej použít i pro resekce v ostatních částech orofaryngu. Při laterální mandibulotomii postupujeme po protětí dolního rtu ve sliznici gingivobukální řasy a nadzdvihujeme tvářový lalok. Mandibulu protínáme oscilační pilou v ideální lomné linii v závislosti na šíření tumoru směrem dopředu, většinou několik cm za foramen mentale. Rozevřením obou částí mandibuly získáme přehledný přístup na oblast tonzily, kořene jazyka a do parafaryngeálního prostoru, tumor je dokonale vizualizován a resekci provádíme přehledně, bezpečně a pohodlně. Po provedené resekci a případné rekonstrukci vykonáme osteosyntézu mandibuly, dnes nejčastěji pomocí miniplotének.

Nejradikálnější operační přístup spočívá v resekci laterálního segmentu mandibuly, který je v kontaktu s tumorem v jednom bloku spolu s resekovanými měkkými tkáněmi. Při klasickém postupu je zároveň vyjímán i blokový resekát krčních uzlin. Terminologicky nevládne v označování této operace dokonalá jednota, někdy používaný termín transmandibulární bukofaryngektomie je jindy uplatňován pro souhrnné označení obou postupů protínajících mandibulu.

Oba přístupy mají své přednosti a nevýhody. Funkční a estetické výsledky dočasné mandibulotomie jsou signifikantně lepší. Naproti tomu je tato metoda zatížena větším výskytem komplikací, daných zejména obtížným hojením osteosyntézy v podmínkách pooperační radioterapie. Výhodou resekce laterálního segmentu mandibuly je snadná adaptace měkkých tkání, které mohou být vtlačeny do defektu, rána, ve které nejsou mrtvé prostory, se snadněji hojí. Při chybění laterálního segmentu se čelist posune na operovanou stranu a zubní okluze je nedokonalá. Po funkční stránce je poruchou okluze zhoršena mastikace, polykání a řeč je postižena v závislosti na resekci měkkých tkání, nikoli segmentu čelisti. V současné době je dávána přednost dočasné mandibulotomii a segmentální resekce je indikována v případech, kde se tumor šíří na perichondrium mandibuly. Snadnější hojení po radikálnější operaci vede také někdy k její indikaci u nemocných s významnými komorbiditami.

Resekce laterálního segmentu zhoršuje funkční výsledky a kvalitu života pacienta, z hlediska estetického je však vzniklá deformita nenápadná. Většina autorů se shoduje, že kostní rekonstrukce laterální části mandibuly funkční výsledky významně neovlivní. Zcela jiná situace je v případě resekce mediálního segmentu. Tato operace je indikována u rozsáhlých tumorů spodiny ústní a vede ke katastrofálním estetickým a funkčním výsledkům. Zde je rekonstrukce mandibulárního oblouku v jedné době s resekční fází v dnešní době indikována vždy. K rekonstrukci mandibulárního oblouku jsou dnes nejvíce používány volné štěpy s cévní mi kroanastomózou, nejčastěji fibulární lalok.


===== Léčba uzlinových metastáz =====


Léčba regionálních metastáz je až na výjimky součástí léčby každého nádoru orofaryngu. U pacientů chirurgicky léčených jde vždy o blokovou disekci. U N0 je většinou supraomohyoidní (oblast I až III) se zmrazeným řezem a při pozitivním nálezu je doplněna kompletní bloková disekce. U vyšetření zjištěných uzlin je bloková disekce zpravidla kompletní (oblast I–V) buď radikální, nebo modifikovaná, nejčastěji typ I (s šetřením n. accessorius).

KLOZAR, J., KASTNER, J., TAUDY, M., SLAVÍČEK, A., BELŠÁN, T. Hojení dočasné mandibulotomie v podmínkách pooperační radioterapie. Otorhinolaryng a Foniat (Prague), 2001, 50, s. 81–85.

KLOZAR, J., LISCHKEOVÁ, B., BETKA, J. Subjective functional results 1 year after surgery and postoperative radiation for oropharyngeal carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2001, 258, p. 546–551.

KLOZAR, J., BETKA, J., KASTNER, J. Operační léčba orofaryngeálních tumorů přesahujících na hrtan. Otorhinolaryng a Foniat (Prague), 2001, 50, s. 3–5.

THUMFART, WF., PLATZER, W., GUNKEL, AR., et al. Surgical Approaches in Otorhinolaryngology. Stuttgart : Thieme, 1999.

e-mail: jan.klozar@lfmotol.cuni.cz

**

Ohodnoťte tento článek!