Karcinom hrtanu

Titulní obrázek

Nádory hrtanu se vyskytují ve srovnání s nádory plic, prsu, prostaty a tlustého střeva méně často. Nižší četnost je však přesto jejich významem neřadí na okraj zájmu onkologie. Naopak – vzhledem k možným následkům léčby (ztráta hlasu) – patří tato oblast onkologie mezi ostře sledované…

MUDr. Aleš Slavíček, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a FN Motol, Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

 

Klíčová slova

 

etiologické faktory • spinocelulární karcinom • verukózní karcinom • neuroendokrinní nádory • chrapot • klinický nález • zobrazovací metody • klasifikace TNM • radioterapie • chemoterapie • laryngektomie

 

 

Incidence, epidemiologie

Nádory hrtanu se vyskytují ve srovnání s nádory plic, prsu, prostaty a tlustého střeva méně často. Nižší četnost je však přesto jejich významem neřadí na okraj zájmu onkologie. Naopak – vzhledem k možným následkům léčby (ztráta hlasu) – patří tato oblast onkologie mezi ostře sledované. V minulosti stál v popředí léčby laryngeálních nádorů agresívní chirurgický přístup s jednoznačným cílem odstranit nádorem postižený hrtan. Postupem času došlo k rozvoji tzv. konzervativních chirurgických postupů – hrtan šetřících operací (parciální laryngektomie, endoskopické výkony). Stále více jsou v léčbě nádorů hrtanu užívány sofistikované postupy radioterapie, orgán šetřící protokoly kombinace chemoterapie s radioterapií a další postupy. Obecně se pětileté přežití pacientů se spinocelulárním karcinomem hrtanu udává kolem 70 %. Ačkoliv se tento údaj během poslední dekády nikterak dramaticky nezměnil, léčebná strategie doznala významných změn. Výsledkem je výrazně vyšší procento přežívajících pacientů s hrtanem.

V jednotlivých zeměpisných regionech se nádory hrtanu vyskytují v různé četnosti. Bez ohledu na danou oblasti však typickým pacientem zůstává muž – kuřák, středního nebo staršího věku, s různým stupněm abúzu alkoholu. U ostatních se nádory hrtanu vyskytují zřídka. V USA bylo během roku 2000 diagnostikováno více než 12 000 nových případů nádorů hrtanu, z toho 10 000 bylo u mužů. Přestože většina nádorů hrtanu postihuje muže, poměr mezi pohlavími se v průběhu doby rovněž změnil. V roce 1956 byl poměr 15 : 1, v současných studiích bývá udáván poměr 5 : 1 mužů a žen. Tento posun je pravděpodobně zdůvodnitelný nárůstem kouření u žen. Existují i rasové rozdíly, v USA i v Evropě byl pozorován signifikantně vyšší výskyt nádorů hrtanu u černochů. Nejčastěji se nádory hrtanu vyskytují v šesté dekádě života, mladší jedinci jsou postiženi méně často. V České republice se uvádí incidence nádorů hrtanu 4,0/100 000 obyvatel s převahou postižení mužů cca 5 : 1.

etiologických faktorů hraje roli ve vzniku nádorů hrtanu nesprávné a nadměrné užívání hlasu s chronickou laryngitidou, alimentární zvyky, chronický gastroezofageální reflux, účinky dřevěného prachu, nitráty, azbest a ionizační záření. Karcinogenní efekt kouření tabáku, nezávisle na tom, zda jde o cigarety, dýmku, doutníky, je všeobecně přijímán jako fakt. Přesto existuje skupina nemocných s nádorem hrtanu, kteří nikdy nekouřili. V některých případech bývá onemocnění dáváno do souvislosti s HP virem, který jako kofaktor nádorů v oblasti polykacích a dýchacích cest může působit obdobně i v hrtanu.

Alkoholismus jako příčinný faktor vzniku karcinomu hrtanu není jednoznačně přijímán. Spíše se usuzuje na koincidenci několika faktorů, mezi které patří současný výskyt alkoholismu, kuřáctví, malnutrice, které se obvykle vyskytují současně. Větší význam se přikládá alkoholu v karcinogenezi karcinomů v supraglotické lokalitě. Zdá se, že i v tomto případě hrají roli kulturní zvyky jednotlivých zemí a od toho se také odvíjí procentuální rozdělení výskytu nádorů hrtanu v jednotlivých lokalitách – viz Tab.1.

Rizikové faktory nádorů horních cest dýchacích a polykacích byly podrobně probrány v jiné kapitole. Je vhodné připomenout, že zmíněné faktory se týkají zejména dlaždicobuněčných karcinomů.

Poznámky k anatomii

Rozdělení hrtanu na jednotlivé sublokality má pro karcinom význam z hlediska volby léčebné modality, prognózy a funkce. Hrtan se rozděluje do tří podoblastí: glotis (párové pravé hlasové vazy), supraglotis a subglotis (Obr. 1). Toto rozdělení vychází rovněž z embryogeneze, kdy během vývoje dochází k různému vývoji zásobení lymfatickými cestami. Znalost přesné lokality a rozsahu nádoru určuje další osud pacienta. Mimoto pomáhá pochopit směr jeho dalšího šíření. Tato znalost je důležitá zejména pro volbu správného typu chirurgické léčby, např. parciální laryngektomii.

===== Histologie =====

Spinocelulární karcinom

Více než 95 % všech zhoubných nádorů hrtanu jsou spinocelulární karcinomy různého stupně diferenciace. Spinocelulární karcinom hrtanu, který tvoří více než jednu třetinu všech ORL nádorů, je více než v jedné polovině diagnostikován bez metastatického postižení, v jedné čtvrtině s uzlinovými krčními metastázami a asi 15 % tvoří pacienti s rozsáhlým nádorem, s nebo bez vzdálených metastáz.

Zvláštní pozornost musí být věnována tzv. prekancerózám, mezi něž patří dysplazie I. až III. stupně, carcinoma in situ, resp. intraepiteliální karcinom. Terminologicky jsou dosud často užívané popisné termíny jako leukoplakie, erytroplakie, hyperkeratóza, resp. keratóza. Tyto termíny však ještě neznamenají nutnou premalignitu nebo riziko přechodu k ní. Teprve histologická diagnóza typu dysplazie upřesňuje míru buněčných atypií a dovoluje hovořit o „prekanceróze“. Nález každé dysplazie musí být signálem k opatrnosti a sledování pacienta, protože dysplastické změny jsou běžně popisovány i v okrajích již invazívně rostoucího spinocelulárního karcinomu.

Carcinoma in situ je termín používaný pro nádorové buňky slizniční epitelové vrstvy bez šíření přes bazální membránu. Přechodem do invazívního typu nádoru je mikroinvazívní karcinom.

Méně časté nádory hrtanu


===== Verukózní karcinom hrtanu =====
Tento typ nádoru má svou typickou patogenezi a patologický obraz. Názory na příčiny jeho vzniku, klasifikaci a nejvhodnější typ léčby jsou předmětem mnoha diskusí. Verukózní karcinom je nejčastěji popisován jako zvláštní typ spinocelulárního karcinomu, objevující se v dutině ústní, hrtanu, jícnu, nosní dutině a na pohlavních orgánech. Někteří autoři dávají jeho výskyt do souvislosti s papilomaviry. V kontradikci s těmito názory stojí pozorování, v nichž je verukózní karcinom uváděn jako samostatný typ nádoru. Tento typ nádoru nemá typickou vlastnost spinocelulárního karcinomu tvořit metastázy, což by na jednu stranu podporovalo teorii o samostatném typu nádoru, z jiného pohledu však právě chybění této schopnosti nebo její výrazné snížení je typickou vlastností tzv. low grade typů dobře diferencovaného spinocelulárního karcinomu. Patologové se někdy nemohou shodnout na přesné terminologii, kdy právě pro chybění schopnosti metastazovat, při jinak typickém patologicko anatomickém vyjádření všech histologických a cytologických kritérií maligního nádoru, bývá některými autory doporučováno používat termín verukózní akantom. Pokud se tento typ nádoru objeví v hrtanu, postihuje volnou část hlasivky. Roste pomalu a může pomalu destruovat i chrupavku bez tendence k metastatickému šíření.

Diagnostika verukózního karcinomu je obtížná. Při vysokém podezření na tento typ nádoru je nezbytná úzká spolupráce mezi chirurgem a patologem. Nezbytně nutné je celé ložisko odstranit vcelku, nebo u větších nádorů alespoň odebrat několik probatorních excizí.

Makroskopicky se většinou jedná o exofytický, v trsech rostoucí nádor, který nasedá širokou bází na sliznici. Jeho povrch bývá nekrotický, někdy se zánětlivou reakcí v okolí. Tato zánětlivá reakce může v některých případech být spojena i s reaktivním zvětšením lymfatických uzlin, které pak imponují jako metastaticky postižené uzliny. I v tomto případě je ale nutné pátrat po případné možné autochronní duplicitě v polykacích nebo dýchacích cestách. K diagnostice jsou využívány zejména zobrazovací metody, event. cytologické vyšetření.

Diskuse o možné souvislosti verukózního karcinomu se spinocelulárním karcinomem má svůj terapeutický dopad. Z jedné strany se můžeme na verukózní karcinom dívat jako na radiorezistentní nádor, ačkoliv spinocelulární karcinom patří mezi radiosenzitivní či přesněji radiokurabilní typ nádoru. Z druhé strany v některých sděleních bylo vysloveno potenciální riziko anaplastizace verukózního karcinomu následkem radioterapie. Tato transformace, jak se zdá, postihuje méně než 10 % verukózních karcinomů a bývá dávána do souvislosti s poškozením DNA následkem integrace papilomaviru do jejího řetězce. Oba tyto názory – jak radiorezistence, tak možné anaplastizace verukózního karcinomu – jsou diskutovány v řadě sdělení.

===== Neuroendokrinní nádory =====
Do této skupiny patří v oblasti hrtanu především malobuněčné nádory. Neuroendokrinní nádory a nádory metastazující do hrtanu jsou obvykle lokalizovány submukózně a vyskytují se především v supraglotis. Jejich počet v hrtanu stoupá, což je pravděpodobně dáno zlepšenou patologickou diagnostikou, kdy pomocí imunohistochemických vyšetření jsou dříve diagnostikované atypické nebo nediferencované karcinomy hrtanu reklasifikovány na tento typ neuroendokrinních nádorů. Význam spočívá zejména v tom, že hlavní těžiště léčby tohoto typu nádoru leží v oblasti chemoterapie a radioterapie. Chirurgická léčba v tomto případě není na místě a nepřináší zlepšení přežití u pacientů s tímto typem nádoru. Jiné typy neuroendokrinních nádorů objevující se v hrtanu, jako karcinoidy a paragangliomy, jsou vzácné a jejich léčba je chirurgická.

Ostatní typy nádorů

Zbylých 5 % nádorů tvoří zejména karcinosarkomy, fibrosarkomy, chondrosarkomy a adenokarcinomy. Maligní fibrózní histiocytom, plazmocytom, lymfomy, melanomy a další jsou v hrtanu sice popsány, ale jejich výskyt je vzácný.

Pro prognózu pacienta jsou rozhodující některé další parametry nádorového růstu, mezi něž patří: stupeň diferenciace nádoru, rozhraní mezi nádorem a zdravou tkání – zánětlivá celulizace, angioinvaze, perineurální šíření apod. Tyto faktory mají vliv zejména na metastatický potenciál nádoru, a tím i na volbu léčebné modality či její sekvenci a na další osud pacienta. Řada dalších faktorů, mezi které patří např. tloušťka nádoru a hloubka invaze, aneuploidie DNA a další parametry zasahující do molekulární biologie a onkogeneze nádorů, jsou předmětem dalších studií. Tyto studie se netýkají výhradně nádorů hrtanu, ale zasahují do celé oblasti onkologie.

===== Příznaky =====
Nádory hrtanu mají rozličnou symptomatologii danou výskytem v jednotlivých lokalitách a směrem jejich dalšího růstu. Jednotlivé lokality a sublokality jsou definovány v rámci TNM klasifikace. V těchto oblastech se vyskytují také různé růstové typy spinocelulárního karcinomu.

Nádory v supraglotis nemívají časnou symptomatologii, často je prvním příznakem až přítomnost krčních metastáz. Podle místa výskytu nádoru a dalšího směru růstu do jazyka a polykacích cest je obvyklým prvním příznakem škrábání v krku na jedné straně, ke kterému se může připojit citlivost na horké či studené jídlo. Bolesti v krku při polykání, jednostranně vystřelující do ucha, bolestivá a obtížná motilita jazyka provázená foetorem ex ore se objevují u pokročilejších nádorů.

Nádory glotis lze diagnostikovat časně, protože již malá alterace v kmitání hlasivek, způsobená nerovností sliznice, se projeví chrapotem. Protože však řada kuřáků častěji chraptí, může tento časný příznak uniknout pozornosti. Obecně by mělo platit, že každý chrapot trvající déle než dva týdny je indikací k laryngoskopickému vyšetření. Krční metastázy se objevují až u větších lézí a často velmi dlouho po prvotních příznacích.

Nádory subglotis jsou méně časté a rovněž jejich včasná diagnostika na podkladě příznaků je obtížná. Objeví-li se dušnost, jedná se většinou již o pokročilejší stadium nádoru.

Klinický nález

Podle místa postižení dělíme nádory hrtanu na nádory supraglotis, glotis a subglotis.

===== Supraglotis =====
Supraglotické léze mají tendenci se šířit lokálně. Pokud je postižena volná část epiglotis, jedná se často o exofyticky rostoucí nádory. V případě výskytu v infrahyoidní části se spíše objevuje ulcerativní nebo endofytická forma nádoru. Nádory volné části epiglotis mohou přecházet přes její hranu do valekuly, přičemž destruují chrupavku epiglotis (Obr. 2). Při výskytu nádoru v infrahyoidní části dochází k prorůstání do preepiglotického prostoru a dále k šíření nádoru do svaloviny jazyka (Obr. 3).

Dalším směrem růstu nádoru je přestup na ventrikulární řasy a do ventrikulu. Nádory postihující aryepiglotický hrbol nebo řasu mají tendenci k sestupu do piriformního recesu, k endolaryngeálnímu šíření. Kvůli hojnému víceúrovňovému lymfatickému zásobení dochází u těchto nádorů k včasnému metastazování do spádových krčních uzlin.

Obecně je celá oblast supraglotis bohatě drénována lymfatickými cestami. Často je prvním příznakem nádoru až přítomnost metastatické uzliny. Incidence metastáz v době diagnózy supraglotického karcinomu bývá uváděna v rozmezí od 23 do 50 %, bez ohledu na velikost a přesnou lokalitu primárního nádoru.

===== Glotis =====
Nádory v této lokalitě mohou mít jak exofytickou, tak endofytickou formu spojenou s infiltrativním růstem. Nejčastěji postihují přední dvě třetiny hlasivky, méně často přední komisuru (Obr. 4) a vzácně vycházejí ze zadní komisury.

Další šíření nádoru a jeho růst je dán specifickými anatomickými poměry hlasivek. V první řadě chudá lymfatická drenáž má za následek, že metastazování malých nádorů je extrémně vzácné. Dále úpon ligamentum epiglotticum (conus elasticus) a ligamentum vocale tvoří přirozenou bariéru bránící šíření nádoru do paraglotického prostoru a distálně do krikotyroidního prostoru. Dojde-li přesto k šíření nádoru do této oblasti, projeví se zhoršením motility hlasivek. Proto je také při stanovování T klasifikace rozsahu primárního nádoru hlasivek kladen velký důraz právě na pohyblivost hlasivek. Další již méně odolnou bariérou je úpon ligamenta v přední komisuře do štítné chrupavky. Po jeho překonání může tumor přímo prorůstat do chrupavky a šířit se extralaryngeálně.

Subglotis

Karcinomy lokalizované v subglotis jsou méně časté a vyskytují se v rozmezí 1–8 % všech nádorů hrtanu. Nádory v této oblasti bývají obvykle hůře diferencované a mají tendenci prorůstat do okolních struktur. Velmi často rostou cirkulárně a stenozují průměr trachey. Drenáž do lymfatických uzlin je dobrá a nádory metastazují nejčastěji do hlubokých, hůře zjistitelných pretracheálních a paratracheálních uzlin. Incidence metastáz se udává od 30 % již v nižších stadiích.

===== Vyšetření a zobrazovací metody =====
Většinu nádorů hrtanu tvoří spinocelulární karcinom a jedná se o léze rostoucí na povrchu sliznice. Některé oblasti, např. ventriculus Morgagni, jsou hůře přehledné. Mezi hlavní vyšetřovací metody patří zvětšovací laryngoskopie a fibrolaryngoskopie (vhodné i jako screeningová vyšetření). K verifikaci a určení rozsahu nádoru je indikována direktní laryngoskopie.

Podcenění rozsahu šíření supraglotických nádorů do kořene jazyka a paraglotického prostoru je často příčinou překvapení při chirurgickém výkonu nebo v horším případě může mít za následek nedostatečně radikální léčbu, ať chirurgickou nebo radiační. Pro upřesnění rozsahu je v tomto případě cennou metodou magnetická rezonance. Zatímco chrupavka epiglotis je supragloticky lokalizovaným nádorem destruována často, štítná chrupavka poškozena nebývá.

Pro posouzení motility hlasivek je rozhodující, zejména u malých lézí a carcinoma in situ, provedení stroboskopie. Pokud nádor přechází přes bazální membránu, projeví to ve stroboskopickém vyšetření defektem ve slizniční fázi kmitu hlasivky. Dochází-li k prorůstání do svaloviny hlasivky, resp. do hlasivkového vazu, objeví se porucha motility celého těla, tzn. viditelná porucha abdukční fáze pohybu postižené hlasivky. Tyto informace rozhodují o stanovení stagingu a výběru nejvhodnější léčby.

Zobrazovací metody jako CT a MR nemají v časných stadiích glotického karcinomu význam pro stanovení rozsahu primárního nádoru. Jejich význam spočívá zejména ve zjištění případných uzlinových metastáz. Lze je dobře nahradit sonografickým vyšetřením krku. U větších nádorů glotis je jejich přínos dán upřesněním rozsahu, resp. šíření nádoru do subglotis, přední komisury, štítné chrupavky, paraglotického prostoru (CT – axiální projekce) a svaloviny, preepiglotického prostoru, případně extralaryngeálně (MR). Určení hloubky invaze je rozhodující pro volbu mezi radioterapií, radiochemoterapií, léčbou podle orgán šetřícího protokolu a totální laryngektomií. Další nezastupitelný význam CT a MR spočívá v jejich indikaci po konzervativní nechirurgické léčbě ke stanovení odpovědi a k dalšímu sledování.

Samostatnou otázkou zůstává užití MR nebo CT vyšetření u pacientů s malými tumory, u nichž se rozhodneme pro léčbu radioterapií. Široce diskutovaným problémem je v tomto případě vliv osifikované štítné chrupavky na úspěšnost radioterapie. Obecně vzato je osifikovaná chrupavka zranitelnější k šíření nádoru a zdravá intaktní chrupavka tvoří dobrou ochrannou bariéru. Castelijs (1989), Towler a Youna (1989) proto navrhli MR jako screeningovou metodu k posouzení stupně osifikace štítné chrupavky. Tento názor, ač je mnohými autory zpochybňován, podporuje práce prokazující selhání radioterapie u pacientů s časným stadiem karcinomu s MR prokázanou chrupavčitou osifikací, resp. invazí nádoru (1990).

Panendoskopie je indikována u všech pacientů, protože výskyt metachronní duplicity nádorů dýchacích a polykacích cest je udáván mezi 5 až 35 %, s nejčastějším výskytem v jícnu a v plicích.

Pro zjištění přítomnosti regionálních metastáz je velmi přínosnou metodou sonografie krku. Při rozhodování o operabilitě uzlinových metastáz limitované vztahem metastatického paketu k a. carotis interna nebo a. carotis communis může být k ověření průchodnosti cév indikována dopplerovská sonografie. Vzácněji je potřeba ověřit průchodnost karotických větví arteriograficky.

Jiné vyšetřovací metody, jako je tomografie a laryngografie, jsou dnes považovány za obsolentní.

Klasifikace TNM

V Evropě je používána klasifikace vytvořená ženevskou Union Internationale Contre le Cancer (UICC), která je pravidelně revidována a v posledních vydáních odpovídá americké klasifikaci AJCC (American Joint Committee for Cancer).

Klasifikace se používá pouze pro karcinomy, diagnóza musí být histologicky ověřena. Nález je zařazen do jednotlivých kategorií TNM na základě klinického vyšetření a výsledků zobrazovacích metod. Klasifikace zhoubných novotvarů uvádí pro larynx následující lokality a sublokality. Společně s kódy ICD je uvádí Tab. 2.

Léčba a její výsledky

Neléčený karcinom hrtanu vede ke smrti pacienta v průměru po 12 měsících. Nejčastější příčinou je udušení, krvácení, metastázy, infekce nebo kachexie. Při léčbě karcinomů hrtanu se uplatňují chirurgie, radioterapie a chemoterapie. Chirurgická léčba a radioterapie jsou často užívány v kombinaci. Chemoterapie je užívána u nádorů hrtanu výhradně v kombinaci s radioterapií a uplatňuje se v rámci záchovných protokolů nebo u inoperabilních nálezů.

O volbě léčebné modality spolurozhoduje zdravotní stav pacienta (únosnost celkové anestézie, chemoterapie), vlastnosti nádoru a v neposlední řadě přání pacienta. V rozhodování o typu léčby začínají stále větší roli hrát i prognostické biologické markery.

V rámci diskusí o nejvhodnější konzervativní léčbě jsou stále více popularizovány koncepty nechirurgických postupů a záchovných protokolů. Některá pracoviště dokonce zcela opouštějí koncept konzervativní = záchovné chirurgie a nahrazují jej nechirurgickými postupy. Přesto vhodný konzervativní, orgán zachovávající chirurgický postup má svá oprávnění a je přínosem pro pacienta. Existuje celá řada konzervativních chirurgických postupů. Základní přehled přináší rozdělení uvedené v Tab. 3.

Supraglotis

Při volbě typu léčby a při jejím hodnocení je nutno mít na zřeteli, že tato oblast je tvořena řadou míst, kdy zejména u větších nádorů nelze přesně stanovit, zda se primárně nejedná o nádor jiné lokality (glotis, hypofarynx, orofarynx).

Jak již bylo uvedeno, je již u malých supraglotických nádorů vysoké riziko vzniku krčních metastáz. Proto je léčebná strategie zaměřena nejen na léčbu primárního nádoru, ale i na léčbu potenciálních uzlinových metastáz. I pro nálezy N0 je indikována selektivní bloková disekce a/nebo pooperační radioterapie, nebo elektivní radioterapie samostatná. Při N1 a větším je indikována bloková disekce a pooperační aktinoterapie.

Časná stadia karcinomu supraglotis je možné léčit radioterapií nebo parciální laryngektomií (epiglotektomie). Pro větší nádory je indikována chirurgická konzervativní léčba s následnou radioterapií, chemoradioterapie, případně totální laryngektomie.

Výsledky radioterapie jako primární léčby shrnuje Tab. 4.

V prvních třech studiích byli do klasifikace T3 zařazeni pouze pacienti se zachovanou hybností hlasivek, tzn. bez poruchy hlasu.

U pacientů s rozsáhlými nádory supraglotis, kam jsou zařazeny nádory T3 s fixací hlasivek, nádory prorůstající retrokrikoidně (Obr.5), prorůstající do štítné chrupavky nebo se šířící extralaryngeálně, je indikována totální laryngektomie s pooperační radioterapií. Ve vybraných případech je možné uvažovat o léčbě podle tzv. záchovného protokolu, při které se totální laryngektomie ponechává pro případ selhání konzervativní léčby.

Výhodou radioterapie jako iniciální léčby časných stadií (T1, T2) karcinomu supraglotis je možnost současné elektivní radioterapie uzlinových metastáz při minimálním riziku funkčního poškození. Je-li jako první léčebná modalita volena zevní chirurgická léčba, je indikováno při N0 i provedení chirurgické elektivní blokové disekce. Uzlinové recidivy se v tomto případě objevují v méně než 5 %. Velkou nevýhodou radioterapie jako primární léčby je, že v případě jejího selhání nebo recidivy primárního nádoru je relativní kontraindikace horizontální laryngektomie pro vyšší riziko pooperačních a funkčních komplikací (perzistující edémy, prolongované hojení, chondritida, polykací a dýchací obtíže).

K rozhodnutí o radioterapii jako primární léčbě karcinomu supraglotis napomůže CT, kdy podle různých autorů objem nádoru nad 6 cm3 snižuje pravděpodobnost úspěšnosti nechirurgické léčby pod 50 %. Pro chirurgickou léčbu tato korelace nebyla provedena.

Mezi chirurgické léčebné postupy v oblasti supraglotis patří supraglotická laryngektomie a totální laryngektomie. Cílem prvé metody je horizontální radikální odstranění nádorem postižené části hrtanu při současném zachování jeho funkce (hlas, polykání). Štítná chrupavka je protnuta přibližně ve své polovině ve výši ventrikulu. Hlavním principem je chirurgické odstranění horní poloviny štítné chrupavky spolu s ventrikulárními řasami (Obr. 6), epiglotis a aryepiglotickými řasami. Je možné resekovat jazylku, případně kořen jazyka. Motorická inervace hlasivek je zachována, protože průběh nervu leží mimo operační pole. Tím je zachována motilita hlasivek a zabezpečena možnost glotického uzávěru při polykání jako ochrana proti aspiraci. Její indikace jsou dány anatomických rozsahem nádoru, který distálně nesmí sestupovat pod úroveň vestibulárních řas (riziko šíření do paraglotického prostoru), musí být zachována alespoň jedna aryepiglotická chrupavka (funkční uzávěr glotis při polykání), nesmí zasahovat do piriformního recesu (riziko šíření retrolaryngeálně). Pooperační rehabilitace klade vysoké nároky na psychický stav pacienta a na jeho dýchací systém. Z toho vyplývají její kontraindikace.

===== Glotis =====
Obecným pravidlem je, že u malých tumorů bez nebo jen s velmi limitovaným postižením regionálních lymfatických uzlin se snažíme použít jedinou léčebnou modalitu a teprve u rozsáhlejších lézí používáme kombinované léčebné postupy. Odůvodnění tohoto přístupu spočívá jednak v tom, že při použití jediného způsobu léčby zůstává další modalita rezervována pro případnou perzistenci nebo recidivu. Dalším důvodem je, že malé nádory mají poměrně příznivou prognózu a pacient je v budoucnosti vystaven riziku vzniku druhé lokalizace nádoru v oblasti horních cest dýchacích a polykacích. V takové situaci je pak výhodou, pokud při léčbě prvního tumoru byla použita jediná modalita.

Carcinoma in situ postihující jednostrannou hlasivku je převážně léčen mikroexcizí v direktní laryngoskopii nebo laservaporizací. Dobré výsledky dává i radioterapie, ale s ohledem na možnost recidivy či duplicity se zdá chirurgická léčba výhodnější. Funkční výsledky jsou prakticky shodné. Postihuje-li nádor přední komisuru nebo přesahuje do subglotis či do ventrikulu, je vzhledem k rozsahu více preferována radioterapie.

Časná stadia glotického karcinomu hrtanu jsou léčitelná radioterapií nebo chirurgicky, postupy šetřícími funkci hrtanu. Je obecný souhlas s lepšími funkčními výsledky po radioterapii. Výsledky pětiletého přežití jsou u obou léčebných postupů, primární radioterapie a primární chirurgické léčby (chordektomie nebo hemilaryngektomie), srovnatelné kolem 90 %. U nádorů glotis klasifikovaných jako T1 bývá doporučována jako první léčebná modalita radioterapie (Obr. 7). Parciální nebo totální laryngektomie je ponechána v záloze při selhání této léčby.

Léčba glotických nádorů T2 (Obr. 8) je komplikovanější, zejména proto, že se jedná o více heterogenní skupinu. Chirurgická léčba zahrnující vertikální hemilaryngektomii stejně jako radioterapie mají pětileté přežití v rozmezí od 72–92 %. Pro značné rozdíly hodnocených sestav pacientů navrhuje Wang rozdělení lézí T2 na podskupinu T2a s normální motilitou hlasivek a T2b se sníženou motilitou hlasivek (viz Tab. 5).

Z těchto důvodů je doporučována radioterapie jako nejvhodnější léčba pro nádory T2a, tzn. s normální motilitou hlasivek. Je-li hybnost hlasivek zhoršena, je doporučována spíše chirurgická léčba – hemilaryngektomie.

Cílem hemilaryngektomie je odstranění vertikální části štítné chrupavky spolu s měkkými tkáněmi s tumorem. Podle typu vertikální laryngektomie je řez na chrupavce veden symetricky tak, že je vytnut pouze pásek s přední komisurou (frontální laryngektomie). Vytnutou část je možné rozšířit laterálně a resekovat i větší část křídla chrupavky, hlasivky, ventrikulární řasy, event. až k arytenoidnímu hrbolu (frontolaterální laryngektomie) (Obr. 9). Pokud je řez veden pouze ve střední čáře a resekuje se část laterálního křídla spolu s měkkými tkáněmi až k processus vocalis, je užíván termín laterální laryngektomie. V rekonstrukční fázi je užívána tzv. epiglotoplastika podle Sedláčka, kdy se chybějící část hrtanu rekonstruuje pomocí stažené epiglotis.

Nádory velikosti T3 jsou nejčastěji indikovány k radikální chirurgické léčbě, k totální laryngektomii. Pouze pro vybrané nádory velikosti T3 je ještě vhodná hemilaryngektomie. Pětileté přežití pro T3 se pohybuje v rozmezí 36–63 %.

Rozsáhlé nádory, chirurgicky řešitelné, jsou léčeny totální laryngektomií, s možností rozšířit výkon o parciální, event. totální faryngektomii. Pro tyto nádory klasifikované jako T4 je uváděno pětileté přežití v rozmezí 25–30 %.

===== Subglotis =====
V této oblasti se o něco častěji setkáváme i s nádory jiného typu než se spinocelulárním karcinomem. Počet těchto nádorů je nízký. Základní léčebnou modalitou v subglotis je kombinovaná léčba ve smyslu totální laryngektomie s pooperační aktinoterapií. Vzhledem k riziku časných metastáz je operace rozšířena o totální tyreoidektomii, případně blokovou krční disekci. Některými autory prováděná exstirpace mediastinálních a paratracheálních uzlin nemá vliv na přežití pacienta.

Léčba regionálních uzlinových metastáz je v řadě případů součástí léčby nádoru hrtanu. O konkrétních postupech bylo pojednáno v uvedeném sdělení.

Postavení chemoterapie a radioterapie v léčbě větších nádorů hrtanu

U pacientů s pokročilejším nádorem hrtanu je nejčastější léčbou totální laryngektomie. Cílem konzervativní nechirurgické léčby je zachránit pacientovi postižený orgán. Existují dva hlavní směry – jedním je indukční chemoterapie následovaná radioterapií, druhým konkomitantní radiochemoterapie. Oba postupy by měly tvořit jakousi alternativu k totální laryngektomii.

Konkomitantní chemoradioterapie byla zavedena do léčby inoperabilních nádorů hlavy a krku v poslední dekádě. Bývá indikována nejčastěji u rozsáhlých inoperabilních nádorů. Zlatým standardem užitých preparátů je kombinace Pt-preparátů spolu s 5-fluorouracilem. Stále více se do popředí pozornosti dostávají cytostatika ze skupiny taxanů.

Pro operabilní stadia je stále častěji užíván postup s indukční chemoterapií a následnou radioterapií. Základní myšlenkou tzv. orgán šetřících protokolů je zjištění senzitivity nádoru k chemoterapii, která by měla být známkou radiosenzitivity. Pacient je léčen dvěma cykly chemoterapie, pokud po jejich skončení je alespoň parciální remise nádoru, je podána třetí série s následnou radioterapií. Je-li nádor beze změny nebo s progresí, je indikována totální laryngektomie. Obdobné typy studií byly provedeny na různých pracovištích s výsledkem zachování hrtanu asi u 60 % pacientů.

V léčbě nádorů hrtanu zaujímá chemoterapie samotná nebo častěji v kombinaci s radioterapií stále větší význam. Toto téma svým rozsahem přesahuje možnosti tohoto sdělení a uvedené by mělo sloužit spíše jen jako základní orientace v složité problematice.

 

BATSAKIS, J. Tumours of the head and neck: clinical and pathological considerations. 2nd ed. Baltimore : Williams and Wilkins, 1979, p. 200.

BURNS, H., VAN NOSTRAND, A., BRYCE, D. Verrucous carcinoma of the larynx: Management by radiotherapy and surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1976, 85, p. 538.

CASTELIJNS, J., GERRISTEN, G., KAISER, M., et al. Invasion of laryngeal cartilage by cancer: comparison of CT to MR. Radiology, 1989, 167, p. 199.

CASTELIJNS, J., GOLDING, R., VAN-SCHAIK, C., et al. MR findings of cartillage invasion by laryngeal cancer: value of predicting outcome of radiation therapy. Radiology, 1990, 174, p. 669.

DAGLI, A., MAHIEU, H., FESTEN, J. Quantitative analysis of voice quality in early glottic laryngeal carcinomas treated with raditherapy. Eur Arch Otolaryngol, 1997, 254, p. 78.

ELLIOTT, G., MACDOUGALL, J., ELLIOTT, J. Problems of verrucous squamous carcinoma. Ann Surg, 1973, 177, p. 21.

FORASTIERE, AA. Larynx preservation trials: a critical appraisal. Semin Radiat Oncol, 1998, 8, p. 254.

LEROUX-ROBERT, J. A statistical study of 620 laryngeal carcinomas of the glottic region personally operated upon more than five years ago. Laryngoscope, 1975, 85, p. 1440.

LO, S., VENKATESAN, V., MATTHEWS, Z., ROGERS, J. Tumour volume: Implications iT2/T3 glottic/supraglottic squamous cell carcinoma. J Otolaryngol, 1998, 27, p. 247.

MANCUSO, A., MAKHERJI, S., SCHMALFUSS, I., et al. Preradiotherapy computed tomography as a predictor of local control in supraglottic carcinoma. J Clin Oncol, 1999, 17, p. 631.

MEDINI, E., MEDINI, A., GAPANY, M., LEVITT, SH. Radiation therapy in early carcinoma of the glottic-larynx T1 NOMO. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 36, p. 1211.

MENDENHALL, W., PARSONS, J., MANCUSO, A., et al. Definitive radiotherapy for T3 squamous cell carcinoma of the glottic larynx. J Clin Oncol, 1997, 15, p. 2394.

MENDENHALL, W., PARSONS, J., STRINGER, S. Stage T3 squamous cell carcinoma of the glottic larynx: irradiation compared to laryngectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1991, 21 (Suppl. 1), p. 142.

MORRISON, M. Is chronic gastroesophageal reflux a causative factor in glottic carcinoma? Otolaryngol Head Neck Surg, 1988, 99, p. 370.

MYEROWITZ, R., BARNES, E., MYERS, E. Small cell anaplastic (oat cell) carcinoma of the larynx. Laryngoscope, 1978, 88, p. 1697.

PELLITTERI, P., KENNEDY, T., VRABEC, D., et al. Radiotherapy, the mainstay in the treatment of early glottic carcinoma. Arc Otolaryngol Head Neck Surg, 1991, 117, p. 297.

PFISTER, D., STRONG, E., HARRISON, L. Larynx preservation with combined chemoand radiotherapy in advanced head and neck cancer. J Clin Oncol, 1991, 9, p. 830.

ROSIER, J., GREGOIRE, V., COUNOY, H., et al. Comparison of external radiotherapy, laser microsurgery and partial laryngectomy for the treatment of T1 NOMO glottic carcinomas: a retrospective evaluation. Radiother Oncol, 1998, 48, p. 175.

SESSIONS, R., PARISH, R. How are patients chosen for conservation surgery of the larynx? In HARRISON DFN. (Ed.), Dilemmas in otorhinolaryngology. London : Churchill Livingstone, 1988, p. 283.

SOLE, J., JURGENS, A., MUSULEN, E., et al. Small cell carcinoma of the larynx. Bull Cancer Radiother, 1994, 81, p. 45.

TOWLER, C., YOUNG, S. MRI of the larynx. Magn Reson, 1989, 5, p. 228.

WANG, CC. Treatment of glottic carcinoma by megavoltage radiation therapy and results. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1974, 120, p. 157.

WENDT, TG., GREBENBAUER, GG., RODEL, CM., et al. Simultaneous radiochemotherapy versus radiotherapy alone advanced head and neck cancer: a randomized multicenter study. J Clin Oncol, 1998, 16, p. 1318.

WOLF, G., HONG, W., FISHER, S., et al. Larynx preservation with induction chemotherapym and radiation in advanced laryngeal cancer: final result of the VA Laryngeal Cancer Study Group cooperative trial. Proc Am Soc Clin Oncol, 1993, 12, p, 277.

e-mail: ales.slavicek@fnmotol.cz

 

 

 



 



 



 




Obr. 5 – Supraglotický nádor hrtanu T3 – zvětšovací laryngoskopie

 

/FONT>


Obr. 7 – Glotický nádor T1a – zvětšovací laryngoskopie

 


Obr. 8 – Glotický nádor T2 – zvětšovací laryngoskopie

**

Ohodnoťte tento článek!