Karcinom močového měchýře

Při léčbě pacientů s nádory močového měchýře je důležité dělení na tumory svalovinu infiltrující a neinfiltrující, protože prognóza i terapie v těchto dvou skupinách se podstatně liší. Základem léčby neinfiltrujících tumorů je transuretrální resekce, po které je pro úspěšnou léčbu důležité stanovení prognostických faktorů. To umožňuje zařadit pacienty do jednotlivých rizikových skupin.

Souhrn

Na základě rozsáhlých metaanalýz je pro každou rizikovou skupinu doporučena rozdílná následná léčba a způsob sledování. U svalovinu infiltrujících tumorů je základem léčby radikální cystektomie s následnou derivací moči. Celkové přežití těchto pacientů může být zlepšeno neoadjuvantní chemoterapií.

Summary

Soukup, P., Pešl, V. Urinary bladder cancer

When treating patients with bladder cancer their division into muscle infiltrating and non-infiltrating tumors is important, because the prognosis and therapy in these two groups differ substantially. The basic treatment of non-infiltrating tumors is transurethral resection. For successful treatment after transurethral resection it is important to determine prognostic factors. This allows us to classify patients into individual risk groups. Based on extensive meta-analyzes a different treatment and follow-up method is recommended for each risk group. The basis of muscle-infiltrating tumors therapy is radical cystectomy followed by urinary derivation. Overall survival of these patients may be improved by neoadjuvant chemotherapy.

Karcinom močového měchýře je nejčastější malignitou močového traktu. V České republice se jedná o 6. nejčastější malignitu u mužů a 13. u žen. Incidence v ČR se pohybuje okolo 23/100 000 obyvatel. Incidence ve všech průmyslových zemích postupně vzrůstá, mortalita však zůstává relativně stabilní. V roce 2006 byla v ČR 9/100 000. Vysoká prevalence činí z nádorů měchýře nejdražší nádorové onemocnění vůbec. Incidence onemocnění stoupá s věkem, u dětí se s nádory močového měchýře setkáváme zcela ojediněle.(1)

Ta, T1 uroteliální karcinom močového měchýře

Karcinomy Ta, T1 a TIS tvoří 75-85 % všech nádorů močového měchýře. Podle klasifikace TNM (Tab. 1) je papilární tumor močového měchýře ohraničený na sliznici stadia Ta. Nádory s hloubkou invaze do podslizničního vaziva jsou klasifikovány jako T1. Ta a T1 nádory lze odstranit transuretrální resekcí, proto se souhrnně nazývají svalovinu neinfiltrující nebo povrchové. Do této skupiny bývá řazen ještě carcinoma in situ, špatně diferencovaný, plochý nádor rostoucí pouze ve sliznici. Na rozdíl od většiny Ta tumorů jsou CIS a T1 nádory svým chováním agresivnější a zatíženy větším rizikem progrese, z důvodu této heterogenity není termín povrchový nádor močového měchýře optimální.

Tab. 1 – TNM klasifikace nádorů močového měchýře

Symptomy

Nejčastějším symptomem TaT1 nádorů měchýře je hematurie, v případě CIS mohou být urgence, dysurie. Bolest nebývá těmito nádory působena.

Fyzikální vyšetření

TaT1 nádor není možné pomocí fyzikálního vyšetření odhalit.

Zobrazovací vyšetření

Vylučovací urografie (IVU) může zobrazit větší tumor jako defekt v náplni měchýře. Stejný defekt může být patrný v ledvinné pánvičce, kališích, močovodu; zde však tumor častěji vede k obstrukci a vzniku hydronefrózy. Při diagnóze nádoru bývá nález na IVU častější (až 7,5krát), pokud je tumor měchýře v hrdle. Recidiva uroteliálního karcinomu v horních močových cestách v průběhu sledování hrozí zejména u mnohočetných nádorů a nádorů ze skupiny s vysokým rizikem. Vylučovací urografie je nahrazovaná CT provedeným ve vylučovací fázi, množství informací získaných z CT je vyšší.

Cytologie

Cytologie moče má vysokou citlivost u nízce diferencovaných nádorů, u dobře diferencovaných nádorů je senzitivita tohoto vyšetření nízká, nález negativní cytologie tedy nevyloučí možnou přítomnost dobře diferencovaného uroteliálního karcinomu. Pro cytologii je charakteristická vysoká specificita, více než 90 %.(2)

Molekulární testy

Vyšetření molekulárních markerů rozpuštěných v moči nebo markerů na buňkách odloupaných do moči je ve srovnání s cytologií moči spojeno s vyšší senzitivitou testu, jejich specificita je však nižší. Není doposud známo, zda tyto testy přinášejí další informaci během sledování, při volbě léčebného postupu nebo stran prognózy nemocných s neinvazívním karcinomem močového měchýře.

Cystoskopie

Cystoskopický nález společně s odběrem biopsie vede k diagnóze karcinomu močového měchýře. Ambulantní provedení cystoskopie není nutné, pokud je na provedených zobrazovacích vyšetřeních patrný tumor a nemocný bude indikován k transuretrální resekci. Při ambulantní cystoskopii by mělo být zaznamenáno umístění, velikost, vzhled, počet nádorů a popis všech patrných slizničních abnormalit, vhodné je použití diagramu.

Transuretrální resekce

Transuretrální resekce je výkon diagnostický a léčebný. Způsob provedení je různý podle velikosti nádoru. Malé nádory je možné resekovat najednou i s přilehlou stěnou močového měchýře. U větších nádorů je vhodné nádor resekovat separovaně, nejdříve jeho exofytickou část, zvlášť odeslat k histologickému vyšetření, poté bazální část nádoru a okraje. Koagulování během resekce může vést k termickému poškození vzorků a znemožnění jejich patologického vyšetření. Kompletní a správně provedená transuretrální resekce je zásadní pro prognózu pacienta.

Biopsie z močového měchýře a prost atické uretry

Provedení random biopsií z močového měchýře není doporučováno. Pravděpodobnost záchytu CIS je malá, současně výsledek biopsie neovlivňuje indikaci adjuvantní instilační léčby. Indikací ke studeným biopsiím z normálně vyhlížející sliznice je nález pozitivní cytologie nebo nemá-li exofytický tumor papilární vzhled. U pacientů s TaT1 nádory měchýře je vhodné odebrat biopsii z prostatické uretry v případě nálezu pozitivní cytologie a současně negativního nálezu v močovém měchýři nebo v případě viditelných abnormalit v prostatické uretře. Vzorek tkáně potom odebíráme resekční kličkou z prekolikulární oblasti.

Fluorescenční cystoskopie

Využívá detekce jasně červené fluorescence v modrém monochromatickém světle po předchozí instalaci fotosenzibilizátoru kyseliny 5-aminolevulové či jejího hexylesteru. Transuretrální resekce a biopsie využívající fluorescenční cystoskopii jsou senzitivnější v detekci maligního tumoru, zejména tumoru in situ. Falešná pozitivita se může vyskytovat při zánětu, po nedávné transuretrální resekci či instalační léčbě.(3) Přesnější provedení transuretrální resekce vede k prodloužení intervalu bez recidivy, vliv na riziko progrese a přežití nemocných nebyl doposud dostatečně prozkoumán. Otázkou je cena.

Druhá doba transuretrální resekce

Po transuretrální resekci existuje signifikantní riziko reziduálního tumoru, u T1 nádorů se pohybuje mezi 33-53 %. Riziko podhodnocení hloubky nádorové invaze je u TaT1 nádorů kolem 10 %. Druhá doba transuretrální resekce by měla být provedena, pokud není jisté, že primární resekce byla kompletní, tj. u rozsáhlých, mnohočetných nádorů nebo pokud nebyla v patologickém preparátu popsána svalovina. Dále u nálezu svalovinu neinfiltrujících high-grade nádorů a T1 nádorů v iniciální resekci. Bylo prokázáno, že druhá doba resekce dokáže prodloužit interval bez recidivy.(4) Druhá doba resekce by podle většiny měla být provedena za 2-6 týdnů po primární transuretrální resekci a měla by v sobě zahrnovat místo původního nálezu.

Předpověď rizika recidivy a progrese EORTC vytvořila skórovací systém a tabulky rizika s cílem předpovědět individuální riziko recidivy a progrese nádoru (Tab. 2). Tabulky vznikly analýzou dat nashromážděných v rámci sedmi EORTC studií na 2596 pacientech.(5) U 78 % proběhla instilační léčba, většinou chemoterapie. U pacientů nebyla prováděna druhá doba transuretrální resekce a nebyla podávána udržovací instalační léčba vakcínou BCG. Skórovací systém je založen na 6 klinických a patologických faktorech – počtu nádorů, velikosti nádorů, počtu předchozích recidiv, hloubce invaze, míře diferenciace nádoru a přítomnosti CIS.

Tab. 2 – EORTC nomogram k určení rizika recidivy/progrese nádoru měchýře

Adjuvantní léčba

Intravezikální chemoterapie Jednorázová instilace chemoterapie bezprostředně po operaci. Jednorázová instilace cytostatika podaného intravezikálně bezprostředně po transuretrální resekci dokáže snížit riziko recidivy tumoru o 39 %. U pacientů hodnocených v rámci metaanalýzy to odpovídalo snížení výskytu recidivy z 48,4 na 36,7 %, kdy medián sledování byl 3,4 roku. Snížení počtu recidiv o 12 % znamená, že u 100 léčených pacientů se nemusí následně provést 12 transuretrálních resekcí. To znamená, že musí být léčeno 8,5 pacienta, aby se předešlo jedné recidivě. Přesto je tento postup po finanční stránce ziskový. Za mechanismus účinku se považuje zničení cirkulujících nádorových buněk po transuretrální resekci nebo v resekční ploše. Zcela zásadní je časné podání po výkonu, do 24 hodin. Pozdější podání vede ke zvýšení relativního rizika recidivy tumoru. Mezi jednotlivými zkoumanými preparáty – epirubicin, doxorubicin a mitomycin C – nebyl zjištěn v účinnosti významný rozdíl.

Bezprostřední jednorázová pooperační instilace cytostatika by měla být podána u všech pacientů po transuretrální resekci, u kterých se nádor při operaci jevil jako neinvazívní. Výjimkou je hluboká transuretrální resekce s předpokládanou možnou perforací močového měchýře. Instilace cytostatika by mohla vést k závažným nežádoucím účinkům.(6) Následná instilační intravezikální adjuvantní chemoterapie. Účinek bezprostředního podání intravezikální chemoterapie po transuretrální resekci přetrvává kolem 500 dní. Metaanalýzou dostupných dat bylo prokázáno, že intravezikální chemoterapie dokáže snížit riziko recidivy, neovlivní však riziko progrese tumoru. Účinek byl potvrzen pro primární i recidivující nádory. Naopak nejednoznačná doporučení jsou stále pro délku léčby a interval mezi instilacemi. Na účinek léčby může mít vliv koncentrace účinné látky a pH moči, nemocný by v den instilace neměl pít a látka by měla být ředěna do optimálního pH.

Intravezikální imunoterapie BCG BCG je v prevenci recidiv účinnější než samotná transuretrální resekce a než transuretrální resekce s následnou intravezikální chemoterapií. Léčba vakcínou BCG dokáže zabránit či alespoň oddálit progresi nádoru. Podle metaanalýzy EORTC dokáže BCG snížit pravděpodobnost progrese nádoru o 27 %, bez zřetele k tomu, zda se jedná o TIS či papilární tumor. Pro optimální účinek BCG musí po indukční léčbě následovat léčba udržovací. Ke snížení výskytu progresí došlo jen u pacientů, kteří dostali udržovací léčbu, pokud byla aplikována jen indukční léčba, snížení progresí nebylo zjištěno. Aby byl zajištěn pozitivní vliv na riziko progrese, musí být instilační léčba podávána alespoň rok. Optimální počet instilací v rámci indukční léčby, stejně jako délka a počet instilací v rámci udržovací léčby, nebyl doposud jednoznačně stanoven.

Ve snaze snížit výskyt nežádoucích účinků byla zkoumána účinnost podávání snížené dávky BCG. Snížení obvyklé dávky na jednu třetinu vede ke snížení celkového množství nežádoucích účinků, i když těžké, systémové reakce zůstávají stejné. Celková účinnost třetinové a plné dávky je srovnatelná, nicméně u mnohočetných nádorů by měla být účinnější plná dávka BCG. Další snižování dávky na jednu šestinu plné dávky již vede k snížení účinnosti a výskyt nežádoucích účinků zůstává nezměněn.
Vážné nežádoucí účinky se vyskytují v méně než 5 % a jsou ve většině efektivně léčitelné. K závažným komplikacím dochází zejména po absorpci látky do krevního oběhu, proto by BCG neměla být podávána dříve než za 14 dní po transuretrální resekci, u pacientů s hematurií a po obtížné katetrizaci močového měchýře.

BCG neodkáže ovlivnit přirozený průběh nízce rizikových nádorů a vzhledem k výskytu nežádoucích účinků by u této skupiny neměla být podávána. Léčba BCG by měla být indikovaná u pacientů s vysokým rizikem progrese, po jednorázové instilaci chemoterapie by měla navázat léčba vakcínou BCG, zahrnující i udržovací schéma. Ve skupině nemocných se středním rizikem nebyla doposud potvrzena nadřazenost účinku BCG v prevenci progrese, nicméně BCG může být u těchto nemocných podána v případě nesnášenlivosti intravezikální chemoterapie či pokud dojde k recidivám tumoru i přes intravezikální chemoterapii. BCG by opět měla být podávána alespoň jeden rok.(7, 8) Selhání instilační léčby Pacienti s neinvazívní recidivou po intravezikální chemoterapii mohou být úspěšně léčeni vakcínou BCG.

Za selhání léčby vakcínou BCG považujeme, pokud je u pacienta kdykoliv během sledování prokázán invazívní tumor či pokud ve 3 či 6 měsících je zjištěn svalovinu detrusoru neinfiltrující high-grade tumor. Za selhání léčby je rovněž považováno jakékoliv zhoršení onemocnění během léčby vakcínou BCG, jako jsou posun v grade/stage/větší počet recidiv/nález TIS. U pacientů s high-grade recidivou ve 3 měsících je možné podat další úvodní cyklus BCG, který může navodit kompletní odpověď až v 50 %.V případě selhání BCG ve formě neinvazívního tumoru je možné u vybraných pacientů dosáhnout odpovědi podáním intravezikální chemoterapie, i když zkušeností v této indikaci je málo a tato léčba je považována za experimentální. Riziko vzniku invazívního tumoru je u těchto pacientů vysoké, z toho důvodu je doporučována časná cystektomie.(9)

Cystektomie u svalovinu detrusoru neinfiltrujících nádorů

V rámci skupiny svalovinu detrusoru neinfiltrujících nádorů může být provedení cystektomie uváženo u nádorů s vysokým rizikem progrese, tj. u mnohočetných, recidivujících high-grade nádorů, T1 high-grade tumorů, high-grade nádorů s konkomitantním TIS. Provedení cystektomie je doporučováno v případě neúspěchu instalační léčby vakcínou BCG, kdy zpoždění provedení cystektomie může vézt ke zhoršení pro nemoc specifického přežití.(10)

Sledování pacientů s Ta-1 nádory močového měchýře

Z důvodu významného rizika recidivy a progrese musí být pacienti s Ta-1 karcinomy močového měchýře sledováni. Četnost cystoskopických kontrol a doba sledování závisí na příslušnosti k určité rizikové skupině. Velmi důležitým prognostickým faktorem pro riziko recidivy a progrese je výsledek první cystoskopie po třech měsících, cystoskopická kontrola po třech měsících od operace by měla být provedena u všech pacientů s Ta-1 tumorem močového měchýře. Pacienti s nízkým rizikem recidivy a progrese by měli mít cystoskopii za tři měsíce od výkonu, dále za devět měsíců, poté v ročním intervalu do doby pěti let. Pacienti s vysokým rizikem recidivy by měli mít cystoskopickou kontrolu každé tři měsíce po dobu prvních dvou let od operace, další rok ve čtyřměsíčním intervalu, ve čtvrtém a pátém roce po půl roce, po pěti letech ročně. V této skupině se doporučuje kontrola horních močových cest v ročním intervalu. Pacienti se středním rizikem progrese by měli mít četnost kontrol mezi výše uvedenými skupinami s nízkým a vysokým rizikem.

Svalovinu infiltrující karcinom močového měchýře

Infiltrující forma karcinomu močového měchýře postihuje zhruba 15-25 % pacientů s nádorem měchýře. Podle klasifikace TNM sem řadíme T2 tumory (infiltrace detrusoru), T3 (šíření nádoru za stěnu měchýře) a T4 (invaze do okolních orgánů). Na rozdíl od TaT1 nádorů není možné tyto tumory kompletně odstranit TUR. Přibližně třetina pacientů s infiltrujícím karcinomem má již přítomné mikrometastázy v době zjištění diagnózy. Rozlišujeme několik histologických subtypů: malobuněčný, uroteliální karcinom s parciální skvamocelulární nebo glandulární diferenciací, vřetenobuněčný a uroteliální karcinom s trofoblastickou diferenciací.

Symptomy

Nejčastějším příznakem je makroskopická hematurie (až u 70 % pacientů). Dále dysurie či polakisurie a bolest v podbřišku (2030 %). Pocit celkové nevůle, nechutenství či hubnutí je pozdním příznakem a svědčí pro pokročilé či generalizované onemocnění. U 20 % pacientů je onemocnění zachyceno náhodně, např. při ultrazvukovém vyšetření břicha.

Etiopatogeneze

Prokázanými kancerogeny u nádorů močového měchýře jsou látky ze skupiny aromatických aminů (4-aminobifenyl, benzidin, 2-naftylamin). Tyto chemikálie se používají především v průmyslu (barviva, textilní průmysl, gumárenství, tiskařský průmysl). Dále jsou rizikovou skupinou pracovníci ve zpracování železa a hliníku. Jednoznačně byla potvrzena souvislost vzniku nádorů měchýře s kouřením cigaret. To se podílí na vzniku zhruba 25-60 % nádorů močového měchýře a přibližně třikrát zvyšuje riziko jeho výskytu. Kuřáci cigaret mají horší prognózu onemocnění než nekuřáci. Dalšími etiologickými faktory jsou radiační záření a cyklofosfamid. Chronická infekce, litiáza a bilharzióza mohou vést ke vzniku spinocelulárního karcinomu.

Diagnostika

Diagnostické metody jsou obdobné jako u neinfiltrujících tumorů. Mikroskopickou hematurii lze zachytit u 70-90 % pacientů. Velmi přínosné je cytologické vyšetření močového sedimentu, při kterém posuzujeme nádorové změny v uroteliálních buňkách uvolněných do moči nebo v laváži z močového měchýře. Senzitivita tohoto vyšetření u infiltrujících tumorů je poměrně vysoká (až 90 %), specificita dosahuje až 100 %. V případě prokázaného infiltrujícího karcinomu se standardně v rámci předoperačních vyšetření provádí CT vyšetření břicha a malé pánve s rtg kontrastní látkou včetně vylučovací fáze. Toto vyšetření nás informuje nejen o rozsahu primárního tumoru (stupeň nádorové invaze, velikost, uložení, infiltrace okolních struktur), ale i o případné nádorové infiltraci spádových lymfatických uzlin, případně metastatického postižení jater, skeletu apod. Senzitivita pro detekci metastáz v lymfatických uzlinách se pohybuje mezi 48 a 87 %. Nejpřesnější výsledky dává multidetektorové CT (MDCT). O 10-33 % spolehlivějším vyšetřením je magnetická rezonance (MRI).(11) K doplnění stagingu onemocnění slouží rtg nebo MDCT hrudníku. Scintigrafie skeletu ani žádná další vyšetření nejsou běžně doporučována.

Terapie

Radikální cystektomie Standardní terapií pacientů s infiltrujícím tumorem močového měchýře je radikální cystektomie (CE).(12) Při tomto výkonu je odstraněn celý močový měchýř se spádovými uzlinami, u mužů dále prostata a semenné váčky, u žen děloha s adnexy a je zresekována horní část pochvy. V případě, kdy není vytvořena ortotopická náhrada měchýře, provádí se i uretrektomie. Do spádové oblasti řadíme uzliny obturatorní, vnitřní, zevní a společné ilické a sakrální až k oblasti bifurkace aorty. Z retrospektivních studií vyplývá, že ke spolehlivému stagingu by mělo být odstraněno minimálně 15 lymfatických uzlin. Tento rozsah lymfadenektomie také pozitivně ovlivňuje celkové přežití.(13)

U pacientů s T4 nádory nevede CE k trvalému vyléčení, jedná se pouze o paliativní výkon. Indikací k provedení CE u těchto pacientů je úleva od obtíží způsobených nádorem (bolesti, hematurie). V případě indikování CE je třeba tento výkon provést bez delšího odkladu. Retrospektivní studie se 153 pacienty prokázala, že oddálení výkonu o více než 90 dní vede k signifikantnímu nárůstu extravezikálního šíření tumoru (81 vs. 52 %), což logicky zhoršuje šanci pacientů na trvalé vyléčení. Nezávislými prediktory přežití po CE jsou stupeň nádorové invaze a nádorová infiltrace lymfatických uzlin.(14) Derivace moči po radikální cystektomii Po odstranění močového měchýře logicky nastává nutnost zajištění derivace moči. K dispozici máme několik možností kontinentní i inkontinentní derivace. Při rozhodování o typu derivace je třeba vzít v úvahu celkový somatický i psychický stav pacienta, zhodnotit jeho compliance a motivaci k léčbě, soběstačnost, operační výkony v minulosti, přidružená onemocnění a neoadjuvantní, resp. nutnost adjuvantní radioterapie.

Již několik desetiletí je úspěšně řešena derivace moči tvorbou ileálního konduitu (Brickerova operace, ureteroileoanastomóza, UIS). Vzhledem k dlouholeté zkušenosti s tímto výkonem jsou výsledky stabilní a dobře predikovatelné. U necelých 50 % pacientů však dojde po tomto výkonu k časným komplikacím, jako jsou infekce močových cest, urinózní sekrece a stenóza ureterointestinální anastomózy. Při dlouhodobém sledování dochází ve 24 % případů ke komplikacím spojeným se stomií a 30 % pacientů má komplikace z postižení horních cest močových.

Ve velkých urologických centrech se v poslední době stala metodou volby tvorba ortotopické neoveziky, tzv. pouch. K substituci měchýře se nejčastěji používá exkludovaná část terminálního ilea, jehož stěna se na antimezenteriální straně protne (detubulizuje) a jeho remodelací se vytvoří rezervoár kulovitého tvaru. Do ponechané přívodné kličky se implantují močovody a rezervoár se na bázi napojí na močovou trubici. Dlouhodobé komplikace zahrnují denní i noční inkontinenci (8-10, resp. 2030 %), ureterointestinální striktury (3-18 %), močovou retenci (4-12 %), iontovou dysbalanci, tendenci k metabolické acidóze a nedostatek vitamínu B12.

V dosud publikovaných studiích nebyl prokázán signifikantní rozdíl v kvalitě života pacientů s inkontinentní vs. ortotopickou derivací moči.(16) Neoadjuvantní chemoterapie Pětileté přežití po radikální cystektomii je přibližně 50%. Ve snaze zlepšit tyto nepříliš uspokojivé výsledky je od osmdesátých let minulého století studována možnost aplikace neoadjuvantní chemoterapie (CHT). Tento postup má několik výhod: CHT je podána bez časového prodlení, kdy je celkový objem mikrometastáz minimální, je testován účinek CHT in vivo a tolerance CHT je lepší před CE než po takto velkém operačním výkonu. Můžeme však nalézt i několik nevýhod: riziko overtreatment, oddálení CE, toxicita CHT může zhoršit pooperační průběh po CE a ovlivnit typ močové derivace.

První metaanalýza publikovaná na toto téma přinesla informaci o 13% snížení rizika úmrtí, což znamená 5% absolutní benefit v pětiletém přežití (celkové přežití po 5 letech se zvýšilo ze 45 na 50 %).(15) Další metaanalýza prokázala 10% snížení rizika úmrtí. Nejnovější metaanalýza z roku 2005 hodnotící data z 11 randomizovaných studií (celkem 3005 pacientů) potvrdila 5% zlepšení pětiletého přežití. Redukce úmrtí se potvrdila pouze v případě, že byla použita kombinace cisplatiny s dalším agens (mezi testovanými režimy byly MVA(E)C, CMV, CM, cisplatina+5-FU a carboMV).(17) Je otázkou, zda moderní CHT režimy povedou k obdobnému efektu. Zatím nemáme informaci o tom, která podskupina pacientů s infiltrujícím tumorem může z neoadjuvantní CHT mít prospěch.

Neoadjuvantní radioterapie

Několik randomizovaných studií hodnotilo efekt neoadjuvantní radioterapie (RT). Aplikovaná dávka se většinou pohybovala mezi 40 a 50 Gy s jednotlivými frakcemi 1,8-2 Gy. Efektem této léčebné modality je downstaging operabilních nádorů po 4 až 6 týdnech. Z dosud publikovaných výsledků však vyplývá, že neoadjuvantní RT signifikantně neovlivňuje celkové přežití.(18)

Multimodalitní měchýř šetřící léčba

Měchýř šetřící postup zahrnuje kombinaci tří léčebných modalit – chirurgické odstranění tumoru (TUR), radioterapii a chemoterapii. V chemoterapeutických protokolech se používá cisplatina a/nebo 5-FU a gemcitabin. Chemoterapie obsahující cisplatinu v kombinaci s radioterapií vede ke kompletní remisi v 60-80 % případů. U pacientů, kteří se nedostanou do kompletní remise, je doporučováno provedení včasné radikální cystektomie. Tento postup umožní 40-45 % pacientů přežívat 4-5 let s vlastním měchýřem. Celkové pětileté přežití po CE i po multimodalitní terapii se pohybuje mezi 50 a 60 %, avšak přímé porovnání těchto dvou postupů nebylo provedeno.(19-20) Multimodalitní přístup je alternativou k CE u vybrané skupiny pacientů, u kterých není možné CE provést ze zdravotních či osobních důvodů.

Adjuvantní chemoterapie

Otázka indikace adjuvantní CHT u pacientů s pT3/4 tumorem a/ nebo nádorovou infiltrací spádových uzlin není uzavřena. Tento postup má několik výhod – CHT je aplikována až po stanovení patologického stagingu, vyhneme se riziku overtreatmentu u pacientů s malým rizikem mikrometastáz a konečně radikální chirurgický výkon může proběhnout bez zpoždění. Zatím nemáme dostatek důkazů pro rozhodování o načasování CHT, zda se signifikantně liší ve výsledcích CHT aplikovaná adjuvantně či až v době generalizace onemocnění.

Autoři doporučených postupů

Evropské urologické společnosti (EAU Guidelines) navrhují, je-li to možné, zařadit pacienty s extravezikálním šířením nádoru a/nebo infiltrací uzlin do klinických studií, což přispěje k rozřešení výše uvedených otázek.

Generalizovaný karcinom měchýře

Zhruba polovina pacientů s infiltrujícím tumorem po radikální cystektomii relabuje v závislosti na stupni nádorové invaze a postižení lymfatických uzlin. Ve 30 % případu se jedná o lokální recidivu, zatímco vzdálené metastázy jsou častější. Přibližně u 1015 % pacientů je přítomno generalizované onemocnění v době diagnózy. Medián přežití pacientů s generalizovaným karcinomem měchýře se pohybuje v řádu několika měsíců a je závislý na celkovém stavu pacienta a lokalizaci a objemu metastáz. Aplikace jednotlivých cytostatik má horší výsledky než kombinovaná CHT. Kombinace MVAC a gemcitabin s cisplatinou (GC) prodlužuje přežití až na 15, resp. 14 měsíců. Vysokodávkovaný MVAC (HD-MVAC) s GCSF je méně toxický a více účinný než standardní MVAC. V případech nemožnosti aplikace cisplatiny je alternativou aplikace karboplatiny nebo jiného cytostatika v monoterapii.
Při selhání CHT první řady je studován efekt gemcitabinu, vinfluninu, pemetrexedu a izofosfamidu. Kombinace paklitaxel s gemcitabinem vede k léčebné odpovědi ve 38 až 60 % případů.(21)

Sledování pacientů s infiltrujícím karcinomem močového měchýře

Lokální recidiva po CE se vyskytuje v 5-15 % případů, většinou vznikne do 24 měsíců od výkonu. Medián přežití těchto pacientů je 4-8 měsíců. Vzdálené metastázy se vyskytnou u 50 % pacientů. Recidiva v horních močových cestách je spíše výjimkou (2-7 %). Sledování pacientů po CE se řídí především iniciálním stagingem onemocnění. Při dispenzarizaci se zaměřujeme na detenci lokální recidivy či recidivu v horních cestách močových (CT), vzdálených metastáz (CT, rtg hrudníku, scintigrafie skeletu), poruch vnitřního prostředí, renální insuficience a striktury ureterointestinální anastomózy (SONO ledvin, IVU, CT-IVU).


O autorovi: MUDr. Viktor Soukup, Ph. D., FEBU, MUDr. Michael Pešl, FEBU
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Urologická klinika

e-mail: viktor.soukup@cenrum.cz

Ohodnoťte tento článek!