Karcinom prostaty

Souhrn

Karcinom prostaty je nejčastějším nádorovým onemocněním a druhou nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění u mužů v západních zemích. Je to velmi heterogenní onemocnění s různorodým biologickým chováním. Řada mužů může přežívat desítky let bez léčby či dlouhodobě reagovat na androgenní deprivaci, zatímco jiní nemocní ve velmi krátké době nemoci podlehnou navzdory agresivní léčbě. Standardní diagnostickou metodou je transrektální biopsie prostaty, nejčastěji pomocí transrektální sonografie, kdy diagnóza karcinomu by měla být vždy potvrzena histologicky a ne pouze na podkladě vyššího PSA nebo digitálního rektálního vyšetření. K rozhodnutí o léčebném postupu je zásadní hodnota PSA, Gleasonovo skóre, počet pozitivních vzorků z biopsie a staging, roli však rovněž hraje věk pacienta, jeho výkonnostní stav a komorbidity. Hodnota PSA, Gleasonovo skóre a staging rovněž představují klíčové determinanty prognózy. Metodou volby v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty je radikální prostatektomie nebo radioterapie. Ve vybraných případech u pacientů s nízce rizikovým karcinomem se může přistoupit k tzv. aktivnímu sledování a radikální léčbu odložit. U pacientů, kde není indikována radikální léčba, většinou z důvodů závažných komorbidit, se může zvolit postup tzv. pozorného vyčkávání a léčebný zásah se směřuje až k léčbě symptomů způsobených lokální nebo vzdálenou progresí nemoci. Při selhání lokoregionální léčby nebo u pokročilých nádorů je významnou součástí léčby androgenní deprivace. Pokud nemoc dále progreduje až do fáze tzv. kastračně rezistentního karcinomu prostaty, pak přichází v úvahu léčba paliativní. V současné době máme k dispozici chemoterapii nebo nové preparáty, které ovlivňují buď androgenní sekreci, nebo působí jako antagonisté androgenního receptoru. Zkoumá se rovněž role imunoterapie. Cílem paliativní onkologické léčby je prodloužení délky života a úleva od symptomů.

Klíčová slova karcinom prostaty • diagnostika • PSA • léčba • kastračně rezistentní karcinom prostaty

Summary

Prochazkova-Studentova, H., Student, V. Prostate cancer Prostate cancer is the most common malignancy and 2nd most common cause of cancer-related deaths in men in western countries. Prostate cancer is a heterogeneous disease with varied biological behaviour. Many men survive for years without any treatment or have a long-lasting response to androgen deprivation therapy, others may succumb to prostate cancer within a short period of time in spite of aggressive treatment being administered. The standard diagnostic method is transrectal biopsy of prostate aided by transrectal ultrasound – diagnosis of prostate cancer should be confirmed by histology and not merely by elevated PSA levels or digital rectal examination. When deciding what therapeutic approach to utilise, the following information is essential – PSA levels, Gleason score, number of positive samples from prostate biopsy and staging; age, physical fitness and comorbidities may also be of importance. PSA levels, Gleason score and staging are also essential for determining the prognosis. Radical prostatectomy or radiotherapy are the option of choice in cases of localized prostate cancer. In specific cases of a low-risk carcinoma, a therapeutic approach called „active surveillance“ may be implemented and radical treatment postponed. In patients with no indication for radical therapy, usually due to serious comorbities, socalled „watchful waiting“ may be the method of choice and treatment may be initiated when symptoms resulting from local or distant progression appear. In cases of loco-regional treatment failure or when the disease reaches advanced stages, androgen deprivation becomes an important part of therapy. If the disease further progresses to the stage called castration-resistant cancer, palliative treatment can be considered. The currently available modes of treatment include chemotherapy or new preparations that either influence androgen secretion or act as androgen receptor antagonists. The possible role of immunotherapy is being investigated as well. The aim of palliative oncologic treatment is prolonged survival and symptom relief.

Keywords prostate cancer • diagnostics • PSA • treatment • castration-resistant prostate cancer

Karcinom prostaty je nejčastějším nádorovým onemocněním a druhou nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění u mužů v západních zemích. Adenokarcinom prostaty je velmi heterogenní onemocnění s velmi různorodým biologickým chováním a odlišnou prognózou. Je tomu již 70 let, co byla publikovaná první práce, jež prokázala závislost karcinomu prostaty na androgenech,(1) ale problematika není bohužel zase tak jednoduchá, aby neexistovali nemocní, u nichž má androgenní deprivace malý či žádný efekt. Zamyslíme-li se rovněž nad rozdílem mezi 16% celoživotním rizikem onemocnění a pouze 3% rizikem úmrtí na karcinom prostaty, je zřejmé, že u všech nemocných nebude nutné indikovat radikální léčbu – pouze u těch, kteří mají vysoké riziko progrese onemocnění, zatímco u pacientů s nízkým rizikem, kde je výrazně nízká pravděpodobnost, že karcinom prostaty ovlivní délku jejich života, by radikální přístup znamenal pouze zbytečnou zátěž a tzv. overtreatment. Karcinom prostaty vzniká nejčastěji v periferní zóně prostatické žlázy. Zhruba 15 % karcinomů prostaty vychází z tranzicionální zóny a pouze nepatrná část ze zóny centrální. Nádor bývá často multicentrický, může se jednak šířit lokálně, kdy často prorůstá do seminálních váčků, v pokročilejších případech může pronikat do rekta či močového měchýře. Šířit se může dále lymfatickým cévami do lymfatických uzlin nebo hematogenně nejčastěji do kostí, ale také do plic či jater. Z histopatologického hlediska se u maligních nádorů prostaty u více než 95 % jedná o adenokarcinom. Mezi ostatní, méně často se vyskytující varianty, patří intralobulární, duktální, malobuněčný, světlobuněný, mucinózní a skirhotický karcinom. Pro adenokarcinom je typická sekrece prostatického specifického antigenu (PSA), v případě nádoru s neuroendokrinní diferenciací je charakteristická zvýšená hodnota neuronspecifické enolázy (NSE), synaptofyzinu a chromograninu A.

Epidemiologie

Incidence karcinomu prostaty činila v roce 2008 103,81/100 000 mužů a mortalita 29,61/100 000 mužů podle dat z Národního onkologického registru, spravovaného ÚZIS ČR. V absolutních číslech to znamená 5332 nových případů karcinomů prostaty a 1521 úmrtí v roce 2008. V roce 1990 touto chorobou onemocnělo 1607 mužů a 987 jí podlehlo, o 10 let později, v roce 2000, to již bylo 2869 mužů a zemřelo jich 1359 (Obr. 1). Tato čísla jednoznačně dokazují nárůst incidence karcinomu prostaty v posledních 20 letech, což je zřejmě způsobeno především rozšířením PSA vyšetření. O dalších možných faktorech se zatím spekuluje. V incidenci karcinomu prostaty celosvětově zaujímá Česká republika 27. místo (Obr. 2), nejvyšší incidence karcinomu prostaty se uvádí ve vyspělých evropských státech, jako jsou Francie, Švédsko, Belgie, Norsko atd. Karcinom prostaty tedy představuje nejen velký zdravotní problém, ale rovněž významnou socioekonomickou zátěž pro celou společnost. Data z pitevních materiálů ukazují, že u mužů ve věku kolem 60 let byl karcinom prostaty prokázán u cca 30 % případů, u mužů v 7. dekádě u více než 50 %.(2) Nejvýznamnějšími všeobecně uznávanými rizikovými faktory karcinomu prostaty jsou věk, etnikum a pozitivní rodinná anamnéza. Incidence karcinomu prostaty se zvyšuje s věkem, z hlediska etnika je nejrizikovější pro americké černochy, kteří jsou ve srovnání s bělochy často diagnostikováni v mladším věku a v pokročilejším stadiu onemocnění napříč všemi věkovými kategoriemi. Naopak nejnižší incidence byla zaznamenána v jihovýchodní Asii. Velkou roli zde také hraje genetická predispozice. Uvádí se, že až 42 % nádorů prostaty souvisí s genetickým rizikem.(3) Muž s jedním, dvěma či třemi postiženými rodinnými příslušníky 1. stupně má 2-, 5- a 11násobné riziko karcinomu prostaty.(4) Co se rizik kouření a karcinomu prostaty týče, byla v loňském roce publikována data z prospektivní observační studie u 5366 mužů, která probíhala v letech 1986–2006 v USA. Studie prokázala, že kouření v době diagnózy karcinomu prostaty souvisí jak s vyšší celkovou a kardiovaskulární mortalitou, tak také s vyšší mortalitou specifickou pro karcinom prostaty, rovněž také s vyšším rizikem rekurence karcinomu prostaty.(5)

Prevence

V současné době představuje screening hlavní mechanismus sekundární prevence. První měření PSA se doporučuObr. je v 50. roce života. U mužů s pozitvní rodinnou anamnézou je to o 10 let dříve. U mužů s počáteční hodnotou PSA
<
1 ng/mg může být dostačující interval 8 let. U mužů starších 75 let s počáteční hodnotou PSA ? 3 ng/ml není další testování PSA vzhledem k velmi nízkému riziku úmrtí na karcinom prostaty nutné.

Molekulární biologie karcinomu prostaty

Androgeny vykonávají svou funkci prostřednictvím androgeního receptoru, který je umístěn intracelulárně v epiteliálních buňkách prostaty a vykonává funkci transkripčního faktoru řady genů, které hrají roli v přežívání buněk prostaty a jejich diferenciaci. Aktivita androgenního receptoru je potřebná nejen pro činnost normální, ale také pro činnost nádorové prostatické tkáně, kde je klíčovou strukturou jak v patogenezi, tak v progresi nemoci do pokročilých stadií. Ve všech případech karcinomu prostaty je přítomna některá z možných alterací genů dráhy androgenního receptoru. Z tohoto důvodu je základem systémové léčby pokročilého karcinomu prostaty kastrace vedoucí k deprivaci testosteronu. Provedeme-li tedy kastraci (chirurgickou či chemickou), dojde k atrofii normální prostatické tkáně a zástavě tvorby PSA. V případě karcinomu prostaty je situace složitější, jelikož kastrace vede k potlačení nádorové aktivity na různě dlouhou dobu, kdy nakonec nádor díky různým mechanismům dospěje do tzv. kastračně rezistentní formy (CRPC – Castration Resistant Prostate Cancer), charakteristické reaktivací aktivity androgenního receptoru a obnovou sekrece PSA. U 10 % CRPC se vyskytuje mutace androgenního receptoru, která umožňuje aktivaci androgenního receptoru jinými ligandami – např. kortikosteroidy nebo paradoxně antiandrogeny, které pak mohou působit jako slabí agonisté. Nadměrná exprese androgenního receptoru totiž konvertuje bicalutamid z antagonisty na agonistu.(6) Ve 30 % případů je přítomna amplifikace genu pro androgenní receptor a v podstatě nadměrná exprese androgenního receptoru je přítomna téměř vždy. Androgenní receptor může být rovněž defektní díky absenci vazebného místa pro ligandu, v některých případech dokonce může být jeho transkripční aktivita trvale aktivována v nepřítomnosti ligandy.androgeny a stimulovat tak svůj další růst.

Klinické příznaky

V časné fázi je onemocnění karcinomem prostaty často asymptomatické. Lokální symptomy se většinou objevují až při prorůstání nádoru do periprostatických tkání. Patří mezi ně zmenšený proud moči, pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře, nykturie nebo močová retence. Stejnými symptomy se může samozřejmě projevovat i benigní hyperplazie prostaty, přesto by měl každý nemocný s těmito symptomy podstoupit digitální rektální vyšetření (DRE) a odběr PSA. Nejčastějším projevem metastatického onemocnění jsou bolesti skeletu, ale také anémie či pancytopenie způsobené nádorovou infiltrací kostní dřeně.

Diagnostika

Hlavní metody v diagnostice karcinomu prostaty zahrnují DRE (Digital Rectal Examination), měření koncentrace PSA v séru a diagnostickou metodou volby je systematická biopsie prostaty v lokální anestézii pod ultrazvukovou kontrolou (TRUS – transrektální ultrazvukové vyšetření), jejímž cílem je získání reprezentativních vzorků prostaty k histologickému vyšetření.

PSA

Existuje několik parametrů, které hodnotí hladinu prostatického specifického antigenu v séru (PSA), jeho vývoj v čase a vztah k možnému onemocnění prostaty. Jejich cílem je lépe identifikovat pacienty s časným karcinomem prostaty vhodné k biopsii a minimalizovat či eliminovat biopsie zbytečné. Velké studie na časnou detekci karcinomu prostaty ukazují, že u pacientů s PSA nad 4 ng/ml je karcinom detekován u 70 % nemocných. Avšak výsledky nejnovější americké preventivní studie zdůrazňují zjištění, že hladina 4 ng/ml je příliš vysoká, jelikož u zhruba 30 % nově diagnostikovaných karcinomů prostaty je hladina PSA pod 4 ng/ml.(7) U mužů s PSA nad 4 ng/ml, bez ohledu na hodnotu volného PSA (free PSA), PSA velocitu či vyšetření per rectum, stále platí doporučení podstoupit TRUS-navigovanou biopsii prostaty. Při negativním nálezu je potřeba pacienta dále sledovat, provádět pravidelně PSA kontroly a event. rebiopsii. Ke zpřesnění diagnostiky se užívá rovněž tzv. free PSA, které představuje poměr k celkovému PSA. Přínosné je zejména u mužů s hodnotou celkového PSA mezi 4–10 ng/ml, kdy při hodnotě free PSA nad 25 % je diagnóza karcinomu prostaty málo pravděpodobná. Změny PSA v čase hodnotí tzv. PSA velocita. Studie potvrzují, že PSA velocita zvyšuje specificitu samotného PSA vyšetření. Za cut-off hodnotu se považuje PSA velocita 0,75 ng/ml za rok. Dalším parametrem zvyšujícím senzitivitu PSA testování je věkově specifické PSA. Rozmezí normálních hodnot PSA pro danou věkovou kategorii s věkem stoupá. Součástí diagnostiky je DRE, kdy bohužel normální nález při per rectum vyšetření nevylučuje diagnózu karcinomu prostaty.
Biopsie prostaty Definitivní diagnózu karcinomu získáme nejčastěji TRUS-navigovanou biopsií. Mikroskopickým vyšetřením prostatické tkáně a pečlivým zhodnocením stupně diferenciace nádorových buněk zjistíme tzv. Gleasonovo skóre (GS), které je jedním z klíčových parametrů rizikové stratifikace pacienta, určujícím jeho prognózu. Stupně diferenciace nádorových buněk hodnotí patolog na stupnici od jedné do pěti, kde jedna představuje dobře diferencované buňky se zachovanou žlázovou strukturou, zatímco pět představuje špatně diferencované buňky, které již zcela pozbyly svého původního vzhledu. Gleasonovo skóre (tzv. grading) je pak součtem dvou nejvíce zastoupených typů tkáňové architektury. Obecně platí, že chování nádoru a s tím související prognóza nemocného jsou určeny převážně komponentou s vyšším gradem, z tohoto důvodu se do Gleasonova skóre někdy uvádí i komponenta, která je sice zastoupena v menší míře, ale má vysoký grade – např. 3 + 4 + 5.

o karcinomu prostaty nám tedy poskytuje biopsie, která se však podle některých literárních údajů ukazuje jako velmi nedokonale popisující skutečné charakteristiky nádorové tkáně ve srovnání se vzorky nádorů z tkání prostaty po radikální prostatektomii, a může tedy od začátku vézt k podcenění agresivity nádoru a zbytečně zpozdit možnou léčbu, pokud bychom se na základě chybné biopsie rozhodli k neradikálnímu řešení. V jedné publikované studii byla prokázána diskrepance mezi GS v bioptickém vzorku a v definitivním preparátu po radikální prostatektomii až ve 30 %.( Staging

Po potvrzení histologické diagnózy je pro určení léčebného postupu nezbytné stanovení klinického stadia onemocnění (staging) pomocí tzv. TNM klasifikace (7. vydání z roku 2009) (Tab. 1). K hodnocení rozsahu onemocnění a stanovení stadia karcinomu prostaty podle TNM klasifikace se využívají DRE a TRUS, které jsou u časných stadií dostačující, u lokálně pokročilých pacientů s agresivním nádorem (PSA

20 ng/ml, Gleasonovým skóre

7) či u pacientů s klinickými známkami metastatického onemocnění se dále doplňuje CT vyšetření pánve (event. magnetická rezonance) a scintigrafie skeletu. PET/CT s fluorodeoxyglukózou (FDG) není u karcinomu prostaty zvlášť přínosné, zkouší se také nová radiofarmaka (např. cholin), jejichž přínos se však nejprve musí zhodnotit v prospektivních klinických studiích.

Prognostické faktory a stanovení rizika

Prognózu pacienta zásadně ovlivňují tři základní faktory: klinické stadium nemoci, Gleasonovo skóre a hladina PSA před léčbou. Nejčastěji se stratifikace rizika hodnotí podle D´Amica (Tab. 2),(9) ale používají se i jiné nomogramy, které spočítají pravděpodobnost pětiletého přežití bez známek nemoci (PFS – Progression Free Survival) po operaci nebo po zevním ozáření (EBRT – External Beam Radiation Therapy) či brachyterapii. Prognostický význam má i PSA velocita v roce před diagnózou. Výsledky studie s 1095 pacienty s lokalizovaným onemocněním, kteří podstoupili radikální prostatektomii a u nichž byl prokázán roční vzestup PSA

2 ng/ml, měli významně kratší dobu do biochemické rekurence onemocnění a vysoké riziko úmrtí na karcinom prostaty, a to bez ohledu na přítomnost jiných příznivějších prognostických faktorů jako předoperační PSA
<
10 ng/ml.(10)

Léčebná strategie

Při výběru léčebné strategie karcinomu prostaty je důležité několik hledisek. Je to jednak onemocnění samotné, o jehož rozsahu a agresivitě vypovídá především hodnota PSA, Gleasonovo skóre, rozsah nádoru podle DRE či zobrazovacích metod, ale také PSA velocita, podíl pozitivních vzorků z biopsie a procentuální zastoupení nádoru v jednotlivém vzorku. Neméně důležitými hledisky jsou celkový zdravotní stav pacienta, jeho věk, komorbidity a v neposlední řadě jeho osobní preference. Čím více toho o pacientovi a jeho nemoci víme, tím lépe se budeme moci rozhodnout pro optimální léčebnou strategii.

Algoritmus léčby – léčba lokalizovaného karcinomu prostaty

V léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty s nízkým rizikem se uplatňuje několik modalit. Kromě radikální prostatektomie či radioterapie je možností tzv. aktivní sledování (active surveillance). Další metodou je tzv. pozorné vyčkávání (watchful waiting). Aktivní léčba se obvykle doporučuje u pacientů s lokalizovaným onemocněním a dlouhou očekávanou délkou života.

Active surveillance

Tato metoda je vhodná pouze pro pacienty s nízce rizikovým karcinomem prostaty. Kritéria k aktivnímu sledování jsou přísně vymezena a zahrnují PSA pod 10 ng/ml, Gleason skóre maximálně 6 a nízkoobjemový karcinom prostaty stadia T1 až T2a. Iniciálně je nutné zhodnotit DRE, celkové PSA a volné PSA, zobrazení prostaty (na některých pracovištích se provádí endorektální MRI se spektroskopií) a v neposlední řadě systematickou biopsii prostaty nejčastěji prováděnou pomocí TRUS. Další kontrola PSA s DRE každých 6 měsíců, zobrazovací vyšetření s biopsií jednou ročně. Cílem tohoto přístupu je oddálit léčbu, případně se jí zcela vyhnout. Active surveillance je alternativou k primárně kurativní radikální léčbě za předpokladu dodržení daných kritérií. Největším rizikem tohoto přístupu je vstupní podhodnocení agresivity nádoru v biopsii, zejména Gleasonova skóre, které může vést k oddálení radikální léčby, a tím ke snížení šance kurativity. Doba do zdvojnásobení hladiny PSA
<
3 roky a progrese onemocnění na základě biopsie prostaty jsou indikátory pro zahájení aktivní léčby.

Radikální prostatektomie

Radikální prostatektomie (RP) je kurativní operační zákrok, při kterém se odstraňuje prostata se semennými váčky a provádí se uretrovezikální anastomóza. Radikální prostatektomie (otevřená, laparoskopická, robotická) je vhodná pro pacienty s lokalizovaným karcinomem prostaty (stadium T1c–T3a, N0 nebo Nx, M0 nebo Mx) s předpokládanou délkou života vyšší než 10 let. Pokud je zákrok u lokalizovaného onemocnění správně technicky proveden, jsou šance pacienta na trvalé vyléčení vysoké. Riziko rekurence nádoru vzrůstá s vyšším klinickým stadiem, vyšším Gleasonovým skóre i vyšším sérovým PSA. Skandinávská studie porovnávala benefit aktivní léčby prostřednictvím radikální prostatektomie a watchful waiting u 695 pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty. Primárním cílem studie bylo úmrtí na karcinom prostaty. Výsledkem studie bylo statisticky významné prodloužení celkového přežití (OS – Overall Survival) po 10 letech ve prospěch pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok.(11) Zlatým standardem chirurgického přístupu byla dlouhodobě retropubická radikální prostatektomie. Výhody laparoskopického přístupu oproti klasické retropubické prostatektomii jsou menší krevní ztráty, kratší doba hospitalizace a kratší rekonvalescence. Robotem asistovaná radikální prostatektomie představuje sofistikovaný systém, který umožňuje překonat limity konvenční laparoskopie (Obr. 3). Robot propojuje více kompartmentů – ovládací konzoli lékaře a operační konzoli s pohyblivými rameny a věží s monitorem. Operatér pohodlně sedí mimo operační pole, dívá se do okulárů a pohyblivá ramena ovládá joysticky a nožními pedály. U operačního stolu je kromě lidských asistentů – lékaře a sestry-instrumentářky – i operační konzole se čtyřmi rameny, která nesou kameru a tři různé nástroje zavedené do útrob pacienta. Ramena řídí lékař ze své ovládací konzole – pohyb jeho rukou se přenáší na konce operačních nástrojů, které slouží jako jeho prodloužené ruce s větším rozsahem pohybu. Systém umožňuje 3D zobrazení, které může operaci zpřesnit. Robotická ramena přesně kopírují ruce chirurga a provádějí plynulé pohyby bez zaváhání a třesu. V USA i některých evropských zemích je tato metoda jednoznačně preferovanou, používá se v 85 % prováděných výkonů; její použití se rozšiřuje i v České republice, v roce 2011 byla provedena u 40 % radikálních prostatektomií. Cílem chirurgického zákroku je radikální odstranění nádoru s negativními okraji, minimální krevní ztráty a zachování kontinence a potence. Riziko postižení pánevních uzlin stoupá s vyšším Gleasonovým skóre. V současné době je pánevní lymfadenektomie indikována podle aktuálního nomogramu u pacientů, kteří mají riziko uzlinového postižení ? 2 %. Po RP by měly hodnoty PSA klesnout na nedetekovatelnou úroveň. Nejvýznamnějším prognostickým faktorem je patologické stadium. Mezi nejčastější nežádoucí účinky RP patří inkontinence moče, erektilní dysfunkce a striktura uretry v místě anastomózy. Nejlepší prevencí je provádění nervy šetřící modifikace výkonu. U pacientů s onemocněním ohraničeným na orgán je léčbou volby nervy šetřící RP, při užití neoadjuvantní androgenní deprivace nebylo prokázáno žádné zlepšení výsledných parametrů.

Radioterapie

Metody radioterapie a jejich indikace byly obsahem sdělení Odrážka, K., Doležel, M., Vaňásek, J. Zevní radioterapie karcinomu prostaty v Postgraduální medicíně 2012, 14, číslo 5, s. 553–560.
Watchful waiting Koncept watchful waiting znamená vyčkávání s terapií (nejčastěji androgenní deprivací či lokální paliativní léčbou) do okamžiku objevení se symptomů z lokální progrese či metastatického onemocnění. Tento přístup se uplatňuje zejména u starších nemocných s četnými komorbiditami.

Algoritmus léčby – léčba lokálně pokročilého onemocnění

Karcinom prostaty je hormonálně dependentní nádorové onemocnění, které je závislé na androgenech. Na rozdíl od lokoregionálních metod není hormorální terapie metodou kurativní, ale má vliv na oddálení progrese nemoci a má svůj význam i v léčbě generalizovaného onemocnění. Optimální doba pro zahájení hormonální terapie (časná vs. odložená) androgenní deprivace u pacientů s pokročilým karcinomem prostaty zůstává nadále rozporuplným tématem.

Antiandrogeny

Antiandrogeny působí mechanismem kompetitivní inhibice, kdy se váží na vazebné místo androgenního receptoru (AR), stejně jako endogenní androgeny způsobují translokaci receptoru z cytoplazmy do buněčného jádra, kde ale navozují konformační změny, jež zabraňují jeho transkripční aktivitě. Běžně používanými antiandrogeny jsou bicalutamid, flutamid nebo nilutamid. Cyproteron acetát patří rovněž mezi antiandrogeny, jeho používání je však poněkud limitováno jeho bezpečnostním profilem, a to zejména hepatotoxicitou; z tohoto důvodu nespadá mezi léky 1. volby. Efekt vysazení antiandrogenů je jednou z metod tzv. hormonální manipulace, používaných u pacientů s progredujícím onemocněním, kdy po vysazení antiandrogenů může dojít k poklesu PSA. Tento efekt souvisí s jejich potenciálem fungovat jako agonisté androgenního receptoru. Antiandrogeny mohou mít řadu nežádoucích účinků jako hepatotoxicitu (vzestup jaterních transamináz), pouze vzácně se však jedná o závažnou hepatotoxicitu.
Dalším nežádoucím účinkem je gastrointestinální toxicita, nejčastěji se s ní setkáváme u flutamidu v podobě průjmu, vzácně se popisuje i plicní toxicita, dokonce i plicní fibróza, která se může vyskytovat při terapii nilutamidem. Novým slibným preparátem je MDV3100, což je antiandrogen nové generace, který se váže k AR s vysokou afinitou a zabraňuje tak vazbě AR na DNA. V preklinických modelech kastračně rezistentního karcinomu prostaty, kde bicalutamid působí jako agonista, prokázal MDV3100 vysokou aktivitu. (12) Ve studii fáze 1/2 se 140 pacienty s kastračně rezistentním karcinomem prostaty po selhání bicalutamidu měl MDV3100 klinickou léčebnou odpověď více než 50 % – měřeno poklesem PSA

50 % a radiograficky parciální odpovědí nebo stabilizací nemoci. Léčebná odpověď, měřená poklesem PSA, byla 62 % u pacientů chemoterapie-naivních a doba do progrese (TTP) 41 týdnů, v obou případech se jedná o lepší výsledky než u chemoterapie docetaxelem. U pacientů docetaxel-refrakterních byla léčebná odpověď 51 % a TTP 21 týdnů.(13) V současné době probíhají klinické studie fáze III u obou subpopulací pacientů.

Androgenní deprivace

Androgenní deprivaci (ADT – Androgen Deprivation Therapy) můžeme navodit dvěma základními přístupy, jednak tzv. „chemickou kastrací“ pomocí agonistů hormonu uvolňujícího luteinizační hormon (LHRH agonisté) nebo kastrací chirurgickou, která spočívá v bilaterální orchiektomii. Základním představitelem LHRH agonistů je leuprolid, který inhibuje syntézu testikulárních androgenů, avšak bez vlivu na syntézu androgenů z jiných zdrojů, jako jsou nadledviny, či autokrinní sekreci androgenů z nádorových buněk.
Dalšími LHRH agonisty jsou goserelin a triptorelin, do klinické praxe se také zavádí LHRH antagonisté, jejichž představitelem je abarelix. LHRH analoga způs
obují down-regulaci sekrece LH a následně pokles testosteronu na úroveň kastračních hodnot. LHRH analoga se naváží na LHRH receptor a přechodně způsobují jeho aktivaci na dobu cca jednoho týdne, vedoucí k vzestupu testosteronu. Tento jev se označuje jako flare up (vzplanutí) fenomén. Jako prevence flare up fenoménu se doporučuje nejpozději se zahájením androgenní deprivace medikovat po dobu nejméně jednoho měsíce antiandrogeny, vhodný je bicalutamid 50 mg denně. Nejčastějšími nežádoucími účinky androgenní deprivace jsou návaly, únava, ztráta libida a erektilní dysfunkce. Mezi další následky androgenní deprivace patří přírůstek na váze, zmenšení velikosti penisu, úbytek svalové hmoty, přírůstek tukové hmoty, osteopenie a osteoporóza, gynekomastie, úbytek vousů a ochlupení, laboratorní změny ve smyslu hyperlipidémie a hyperglykémie v důsledku inzulínové rezistence. Vyšší výskyt kardiovaskulárních příhod v souvislosti s androgenní deprivací však nebyl zatím potvrzen. Chirurgická i chemická kastrace mají stejnou účinnost, výhodou LHRH agonistů je reverzibilní účinek a u některých pacientů lepší tolerance po psychické stránce. Rozdíl je pak také v ceně, kdy chirurgický výkon může být relativně levný např. v ČR, ale v USA jeho hodnota představuje až čtyřletou léčbu LHRH analogy.

Léčba metastatického karcinomu prostaty

Prognóza metastatického karcinomu prostaty závisí na rozsahu onemocnění a jeho agresivitě. Charakteristickým pro metastatický karcinom prostaty jsou osteoblastické kostní metastázy velmi dobře zobrazitelné na kostní scintigrafii, podstatně méně často se popisují osteolytické nebo smíšené kostní léze. Postižení měkkých tkání se vyskytuje zhruba u 20–40 % pacientů, nejčastěji jsou postiženy pánevní a nitrobřišní uzliny. Viscerální metastázy jsou relativně vzácné, postihují 5–10 % nemocných, týká se to především metastatického postižení jater a plic. Ostatní orgány jako mozek, omentum, ledviny, nadledviny a slinivka bývají postiženy spíše raritně. Pacienti s metastatickým onemocněním v dnešní době díky moderním léčebným možnostem přežívají déle, a tím se častěji setkáváme s metastatickým postižením lokalit, které jsme dříve prakticky nevídali. Existuje také vzácná varianta karcinomu prostaty, histologicky se jedná o nádor s neuroendokrinní diferenciací, který má často viscerální postižení a nízké hodnoty PSA. Tato varianta se léčí chemoterapií s platinovými deriváty, onemocnění má však velmi špatnou prognózu. Medián celkového přežití (mOS – median Overall Survival) nemocných s metastatickým karcinomem prostaty po orchiektomii je kolem 30 měsíců. Horší prognózu mají pacienti s viscerálním postižením. Iniciálně se metastatický karcinom prostaty léčí hormonální léčbou, která spočívá v androgenní deprivaci – buď chirurgické (orchiektomie), nebo chemické (LHRH analoga). Tzv. maximální androgenní blokáda (MAB), kdy se ke kastraci přidávají antiandrogeny, se pro malý benefit nedoporučuje.

Kastračně rezistentní karcinom prostaty

Dříve používaný termín hormonálně-refrakterní nebo androgen-independentní byl nahrazen pojmem kastračně rezistentní karcinom prostaty (CRPC), jelikož řada pacientů s CRPC reaguje na léčbu tzv. sekundární hormonální manipulací. Přesná definice CRPC je v Tab. 3. Jedná se o pacienty, jejichž nemoc progreduje navzdory androgenní deprivaci. Příčin kastrační rezistence může být několik. Androgenní receptor (AR) si ponechává klíčovou roli v patogenezi CRPC. Ve tkáni CRPC byla prokázána zvýšená exprese AR nebo zvýšená amplifikace genu pro AR, která umožňuje jeho aktivaci navzdory kastračním hodnotám androgenů. Dalším z mechanismů je zvýšená aktivita enzymů, které hrají roli v syntéze androgenů.(14) Nádor samotný může produkovat androgeny a stimulovat tak svůj další růst. Období mezi nemetastatickým CRPC a vznikem metastáz je různě dlouhé. K odhadu délky života pacientů s CRPC lze využít nomogramu, obsahujícího významné prognostické faktory, jako jsou PSA, LDH, ALP, Gleasonovo skóre, performance status, hemoglobin a přítomnost viscerálních metastáz.(14)

Léčba

V současné době máme několik možností léčby pacientů s CRPC. Patří sem tzv. sekundární hormonální léčba, dále nová léková skupina v podobě inhibitorů syntézy androgenů, léčba kostních metastáz, imunoterapie a chemoterapie. Mezi léčebné možnosti sekundární hormonální léčby patří glukokortikoidy, estrogeny a vysazení antiandrogenů (tzv. withdrawal effect). Účinnost těchto léků je individuální, s efektem trvajícím v průměru 3–5 měsíců. Další novou kapitolou v léčbě jsou inhibitory syntézy androgenů. V roce 2010 byl v USA registrován nový preparát ze skupiny inhibitorů syntézy androgenů s názvem abirateron v indikaci CRPC po selhání 1. linie chemoterapie s docetaxelem. Dalším velmi slibným lékem, dostupným zatím pouze v rámci klinických studií, je antiandrogen nové generace MDV3100. Vzhledem k častému kostnímu postižení se léčba zaměřuje i tímto směrem ve smyslu podávání bisfosfonátů, které snižují počet a oddalují výskyt kostních komplikací (tzv. Skeletal Related Events – SRE), jako jsou patologické fraktury, míšní komprese atd. Chemoterapie má své místo i v léčbě karcinomu prostaty. Chemoterapie je indikována výhradně u pacientů s metastatickým karcinomem prostaty se symptomatickými kostními metastázami nebo s viscerálním postižením.

Sekundární hormonální léčba

Glukokortikoidy mají široké spektrum použití. Efekt glukokortikoidů je především paliativní, navozují úlevu od kostních bolestí a mohou mít i v malé míře vliv na pokles PSA. Nejčastěji se využívá prednizon v dávkování 10 mg/den nebo 20 mg/den, standardně je prednizon součástí chemoterapeutických režimů, které se využívají v léčbě CRPC. Estrogeny se v současné době příliš často nepoužívají kvůli obavě z trombembolických a kardiovaskulárních komplikací. Při vyčerpání ostatních léčebných možností se na některých pracovištích využívá estramustin.

Inhibice syntézy androgenů

Ketokonazol působí mechanismem inhibice syntézy androgenů (Obr. 4), inhibuje totiž několik enzymů v androgenní syntéze, např. CYP17. Ketokonazol má nejen řadu lékových interakcí, ale i spoustu nežádoucích účinků a v běžné klinické praxi se využívá minimálně. Novým preparátem v této lékové skupině je abirateron, který významně snižuje hladinu sérového testosteronu, estradiolu, dehydroepiandrosendionu a androstendionu. Je to ireverzibilní inhibitor CYP17. V randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii fáze III se porovnávala účinnost abirateronu v kombinaci s prednizonem vs.prednizon plus placebo. Do studie bylo zařazeno 1197 pacientů s CRPC po selhání chemoterapie s docetaxelem. Studie prokázala prodloužení mediánu OS ve srovnání s placebem.(15) Abirateron se užívá v dávce 1000 mg/den v kombinaci s prednizonem 5 mg dvakrát denně. Preparát je registrován v České republice, ale nemá zatím schválenou úhradu zdravotní pojišťovnou.

MDV3100

Patří do skupiny antiandrogenů nové generace, má vysokou afinitu a na rozdíl od antiandrogenů 1. generace není parciálním agonistou AR. MDV3100 je dostupný zatím pouze v rámci klinických studií, zkouší se jak u hormonálně naivních pacientů, tak u CRPC.

Léčba kostních metastáz

V indikaci oddálení kostních komplikací se nejčastěji používá kyselina zolendronová.(16) V roce 2010 byl americkou lékovou agenturou FDA (Food Drug Administration) schválený nový preparát denosumab k léčbě kostních metastáz. Jedná se o protilátku, která se váže na RANK ligandu, a tím zabraňuje destrukci kosti v průběhu kostní remodelace.(17) Kromě bisfosfonátů, které se běžně používají v klinické praxi u pacientů s metastatickým postižením skeletu, máme k dispozici i radiofarmaka. 153Samarium (153Sm), 186 Rhenium (186Re) a 89Strontium (89St) jsou radioizotopy využívané v paliativní léčbě bolestivých kostních metastáz, kdy zlepšují kvalitu života nemocných.(18) Jsou selektivně vychytávány v kostech. Nejčastějším nežádoucím účinkem je myelotoxicita, může se rovněž objevit přechodně zvýšená intenzita bolesti trvající několik hodin po aplikaci. Novým preparátem v této skupině je alfa zářič radium-223, který má zatím slibné výsledky v rámci klinických studií co do úlevy od bolesti, tak prodloužení přežití.(19)

Imunoterapie

V dubnu 2010 bylo v USA schváleno podávání buněčné imunoterapie v indikaci karcinomu prostaty, kdy byl registrován nový preparát s názvem sipuleucel-T. Započala tak nová éra léčby karcinomu prostaty. Principem této terapie je získání pacientových antigen-prezentujících buněk v podobě mononukleárů leukaferézou, po jejich izolaci a expozici fúznímu proteinu skládajícímu se z prostatické alkalické fosfatázy a růstového faktoru je pak aplikován pacientovi. Účinnost preparátu byla potvrzena ve studii s 512 pacienty s metastatickým CRPC. Sipuleucel-T prodloužil celkové přežití z 21,7 měsíce na 25,8 měsíce (HR 0,775; p = 0,032). Nežádoucí účinky se objevovaly nejčastěji v prvních dvou dnech po infúzi v podobě zimnice, únavy, teploty, od bolestí zad, nevolnosti a bolesti kloubů.(20)

Chemoterapie

Jako první cytostatikum, které prokázalo klinický benefit u pacientů s metastatickým karcinomem prostaty a bylo jako první schváleno standardním režimem v léčbě mCRPC, byl mitoxantron. Dvě klinické studie potvrdily superioritu kombinace mitoxantron (v dávce 12–14 mg/m2 intravenózně a tři týdny) plus prednizon vs. prednizon v monoterapii ve smyslu kontroly bolesti, nikoliv však prodloužení přežití.(21) V roce 2005 byl pak registrován první chemoterapeutický režim, který prodloužil celkové přežití pacientů s mCRPC. Dvě klinické studie, jedna s kombinací docetaxel plus prednizon a druhá s kombinací docetaxel plus estramustin, potvrdily účinnost režimu. Studie TAX327 prokázala prodloužení přežití o 2,5 měsíce (18,9 vs. 16,5) ve prospěch režimu s docetaxelem v dávce 75 mg/m2 podávaném jedenkrát za 21 dní plus prednizon 5 mg dvakrát denně ve srovnání s mitoxantronem v dávce 12 mg/m2 podávaném jedenkrát za 21 dní plus prednizon 5 mg dvakrát denně.(22) Ve studii SWOG 9916 se porovnávala účinnost kombinace estramustin v dávce 280 mg třikrát denně per os 1.–5. den cyklu s docetaxelem v dávce 60 mg/m2 jedenkrát za 21 dní versus mitoxantron + prednizon ve standardním dávkování.(23) Kombinace estramustinu s docetaxelem prokázala superioritu v parametru prodloužení přežití, s ohledem na výsledky předchozí studie se v běžné klinické praxi preferuje režim docetaxelu pouze v kombinaci s prednizonem jako chemoterapie 1. linie léčby symptomatického pacienta s metastatickým CRPC. V rámci klinických studií se zkouší účinnost chemoterapie docetaxelem s preparáty s antiangiogenním účinkem jako bevacizumab, talidomid, aflibercept, atrasentan; teprve budoucnost ukáže, mají-li tyto kombinace benefit pro pacienta. V roce 2010 byly publikovány výsledky studie Tropic, která srovnávala účinnost léčby cabazitaxel + prednizon vs. mitoxantron + prednizon v 2. linii léčby mCRPC po selhání chemoterapie s docetaxelem.(24) Cabazitaxel je semisyntetický taxan, cytostatikum, které stabilizuje mikrotubuly a zabraňuje tak plynulému průběhu mitózy. Cabazitaxel v kombinaci s prednizonem dosáhl prodloužení přežití na 15,1 měsíce oproti 12,7 měsíce v rameni s mitoxantronem (HR, 0,70; p
<
0,0001). Na základě těchto výsledků byl cabazitaxel v roce 2010 registrován FDA v USA jako první chemoterapeutický režim 2. linie léčby. V České republice proběhla registrace o rok později.

Závěr

Karcinomu prostaty se věnuje celosvětově velká pozornost nejen pro jeho vysokou prevalenci, ale také pro trvající nejasnosti v optimální léčbě. Situaci především komplikuje heterogenita onemocnění s nutností individuálního přístupu u každého pacienta. Každoročně se upravují doporučené postupy v léčbě karcinomu prostaty, rozšiřují se naše vědomosti, technická vybavenost a s tím související dokonalejší lokoregionální i systémová léčba. V posledních letech se objevuje i řada nových léků zejména pro nemocné s letální formou kastračně rezistentního karcinomu prostaty. Výhradně porozuměním biologii karcinomu prostaty jsme schopni zvolit optimální léčebné možnosti podané ve správné sekvenci či kombinaci s dosažením nejlepšího možného léčebného účinku, samozřejmě s ohledem na pacientovy preference.

Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami: nespolupracuje s žádnou firmou.

Literatura

1. HUGGINS, C., HODGES, CV. Studies on prostatic cancer. I. The effect of castration, of estrogen and of androgen injection on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate. Cancer Res, 1941, 1, p. 293. 2. YIN, M., BASTACKY, S., CHANDRAN, U., et al. Prevalence of incidental prostate cancer in the general population: A study of healthy organ donors. J Urol, 2008, 179, p. 892–895.
3. NELSON, WG., De MARZO, AM., ISAACS, WB. Prostate cancer. N Engl J Med, 2003, 349, p. 366.
4. De MARZO, AM., PLATZ, EA., SUTCLIFFE, S., et al. Inflammation in prostate carcinogenesis. Nat Rev Cancer, 2007, 7, p. 256.
5. KENFIELD, SA., STAMFER, MJ., CHAN, JM., et al. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA, 2011, 305, p. 2548–2555.
6. CHEN, CD., WELSBIE, DS., TRAN, C., et al. Molecular determinants of resistance to antiandrogen therapy. Nat Med, 2004, 10, p. 33.
7. THOMPSON IM., PAULER, DK., GOODMAN, PJ., et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level L 4.0 ng per milliliter. N Engl J Med, 2004, 350, p. 2239–2246.
8. KRÁL, M., ŠTUDENT, V., VIDLÁŘ, A., et al. Nomogram predikce up-gradingu Gleasonova skóre v biopsii prostaty. Ces Urol, 2007, 11, s. 82–86.
9. D´AMICO, AV., WHITTINGTON, R., MALKOWICZ, SB., et al. Pretreatment nomogram for prostate-specific androgen recurrence after radical prostatectomy or external-beam radiation therapy for clinically localized prostate cancer. J Clin Oncol, 1999, 17, p. 168–172.
10. DˇAMICO, AV., CHEN, MH., ROEHL, KH., et al. Preoperative PSA velocity and the risk of death from prostate cancer after radical prostatectomy. N Engl J Med, 2004, 351, p. 125–135.
11. BILL-AXELSON, A., HOLMBERG, L., RUUTU, M., et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med, 2005, 352, p. 1977.
12. TRAN, C., OUK, S., CLEGG, NJ., et al. Development of a second-generation antiandrogen for treatment of advanced prostate cancer. Science, 2009, 324, p. 787. 13. SHER, HI., BEER, TM., HIGANO, CS., et al. Antitumor activity of MDV3100 in castration-resistant prostate cancer: a phase 1-2 study. Lancet, 2010, 375, p. 1437. 14. HALABI, S., SMALL, EJ., KANTOFF, PW., ET al. Prognostic model for predicting survival in men with hormone-refractory metastatic prostate cancer. J Clin Oncol, 2003, 21, p. 1232.
15. De BONO, JS., LOGOTHETIS, CJ., FIZAZI, K., et al. Abiraterone acetate (AA) plus low dose prednisone (P) improves overall survival (OS) in patients (Pts) with metastatic castration resistant prostate cancer (MCRPC) who have progressed after docetaxel-based chemotherapy: Results of COU-AA-301, a randomized double-blind placebo-controlled phase III study. Ann Oncol, 2010, 21(Suppl. 8a), LBA5.
16. SAAD, F., GLEASON, DM., MURRAY, R., et al. A randomized, placebo-controlled trial of zolendronic acid in patients with hormone.refractory metastatic prostate carcinoma, J Nal Cancer Inst, 2002, 94, p. 1458.
17. FIZAZI, K., CARDUCCI, MA., AMITH, MR., et al. A randomized phase III trial of denosumab versus zolendronic acid in patients with bone metastases from castration-resistant prostate cancer. J Clin Oncol, 2010, 28,18(Suppl.) abstr LBA4507.
18. LIEPE, K., KROPP, J., RUNGE, R., et al. Therapeutic efficiency of rhenium-188-HEDP in human prostate cancer skeletal metastases. Br J Cancer, 2003, 89, p. 625–629.
19. MACKIEWICZ-WYSOCKA, M., PANKOWSKA, M., WYSOCKI, PJ. Progress in the treatment of bone metastases in cancer patients. Expert Opin Investig Drugs, 2012 [Epub ahead of print].
20. KANTOFF, PW., HIGANO, CS., SHORE, ND., et al. Sipuleucel-T immunotherapy for castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med, 2010, 363, p. 411.
21. TANNOCK, IF., OSOBA, D., STOCKLER, MR., et al. Chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone or prednisone alone for symptomatic hormone-resistant prostate cancer: a Canadian randomized trial with palliative end points. J Clin Oncol, 1996, 14, p. 1756.
22. TANNOCK, IF., DE WIT, R., BERRY, WR., et al. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med, 2004, 351, p. 1502–1512.
23. PETRYLAK, DP., TANGE, CM., HUSSAIN, MH., et al. Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednison for advanced refractory prostate cancer. N Engl J Med, 2004, 351, p. 1513.
24. De BONO, JS., OUDARD, S., OZGUROGLU, M., et al. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet, 2010, 376, p. 1147–1154.
e-mail: hanastudentova@email.cz

**

Rozdělení do stadií
stadium I T1, T2a N0 M0s
stadium II T2b, T2c N0 M0
stadium III T3 N0 M0
stadium IV T4 N0 M0
jakékoliv T N1 MO
jakékoliv T jakékoliv N M1

Tab. 2 Parametry rizika karcinomu prostaty (dle D’Amica)
Nízké riziko Střední riziko Vysoké riziko
PSA
<
10 PSA 10-20 PSA

20
GS
<
7 GS 7 GS 8–10
cT1–2a cT2b–c cT3–4

Tab. 3 Definice karcinomu prostaty rezistentního na kastraci
Doporučení EAU (European Association of Urology) z roku 2010
• kastrační hladina testosteronu v séru (testosteron
<
50 ng/dl nebo 1,7 nmol/l) • tři po sobě zaznamenaná zvýšení hladiny PSA s intervalem jednoho týdne vedoucí ke dvěma 50% zvýšením nad nadir • vysazení antiandrogenů po dobu alespoň čtyř týdnů (flutamid) a alespoň šesti týdnů (bicalutamid) • progrese PSA navzdory hormonálním manipulacím • progrese lézí do skeletu: progrese nebo přítomnost dvou nebo více lézí na kostním scanu
nebo v měkkých tkáních s použitím hodnocení RECIST (Response Evaluation Criteria
in Solid Tumours) a uzliny

2 cm v průměru
1 TNM klasifikace T – primární nádor TX primární nádor nelze hodnotit T0 bez známek primárního nádoru T1 klinicky nezjistitelný nádor, ani palpačně, ani zobrazovacími vyšetřovacími metodami T1a nádor zjištěn náhodně histologicky v 5 % nebo méně resekované tkáně T1b nádor zjištěn náhodně histologicky ve více než 5 % resekované tkáně T1c nádor zjištěn při punkční biopsii (např. při zvýšené sérové hladině prostatického specifického antigenu [PSA]) T2 nádor omezen na prostatu1) T2a nádor postihuje polovinu jednoho laloku nebo méně T2b nádor postihuje více než jednu polovinu jednoho laloku, ne však oba laloky T2c nádor postihuje oba laloky T3 nádor se šíří přes pouzdro prostaty2) T3a extrakapsulární šíření (jednostranné nebo oboustranné) včetně mikroskopického postižení hrdla močového měchýře T3b nádor infiltruje semenný váček (váčky) T4 nádor je fixován nebo postihuje okolní struktury jiné než semenné váčky: zevní sfinkter, rectum, mm. levatores a/nebo stěnu pánve Poznámka: 1) Nádor nalezený v jednom či obou lalocích punkční biopsií, avšak nezjistitelný palpačně, ani spolehlivě patrný zobrazovacími vyšetřovacími metodami, je klasifikován jako T1c. 2)Invaze do apexu prostaty nebo do pouzdra prostaty (ne však přes pouzdro) se neklasifikují jako T3, nýbrž jako T2. N regionální mízní uzliny NX regionální mízní uzliny nelze hodnotit N0 regionální mízní uzliny bez metastáz N1 metastázy v regionálních mízních uzlinách M vzdálené metastázy MX vzdálené metastázy nelze hodnotit M0 bez vzdálených metastáz M1 vzdálené metastázy M1a jiná než regionální mízní uzlina (uzliny) M1b kost(i) M1c jiná (jiné) lokalizace Poznámka: Je-li přítomna více než jedna metastatická lokalizace, používá se kategorie nejpokročilejší (pM1c). pTNM – patologická klasifikace Kategorie pT a pN odpovídají kategoriím T a N. Kategorie pT1 není zavedena, protože ke stanovení nejvyšší kategorie pT není dostatečné množství tkáně. Metastáza ne větší než 0,2 cm může být označena pN1mi.

O autorovi| 1MUDr. Hana Procházková-Študentová, 2doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph. D. 1Palackého univerzita v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Onkologická klinika 2Palackého univerzita v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Urologická klinika

Ohodnoťte tento článek!