SOUHRN: Článek se zabývá onemocněním karcinomu mléčné žlázy včetně rizikových faktorů a prevence nemoci. Autorky popisují příznaky nemoci, invazivní i neinvazivní diagnostiku, protinádorovou léčbu karcinomu prsu a v neposlední řadě fyzikální i psychologickou rehabilitaci.
Klíčová slova: karcinom prsu, rizikové faktory karcinomu, prevence karcinomu, vyšetřovací metody, léčebné metody, rehabilitace
Termínem karcinom prsu jsou označovány různé histologické formy maligních nádorů vznikajících z epiteliálních buněk mléčné žlázy. Jednotlivé typy se liší klinickým a radiologickým nálezem, biologickými vlastnostmi a aktivitou. Navzdory těmto odlišnostem mají společné to, že infiltrují maligními buňkami prsní žlázu, mají schopnost invaze do okolních struktur a tvorby vzdálených metastáz. Růst nádoru je velmi často závislý na hormonální stimulaci, z čehož plyne i možnost využití hormonální léčby (1).
Nejčastěji bývá postižen horní zevní kvadrant (47 %), dále horní vnitřní kvadrant (14 %), dolní zevní kvadrant (7 %) a dolní vnitřní kvadrant (2 %).
Česká republika zaujímá ve srovnání s evropskými zeměmi 17. místo a ve srovnání s ostatními zeměmi světa 23. místo v počtu nově diagnostikovaných nádorů na 100 tisíc žen. Ročně na zhoubná onemocnění prsu v ČR umírá přibližně 1950 žen, tedy 37 ze 100 tisíc žen. Celkově jsou pak nádory prsu příčinou úmrtí 3,6 % žen v populaci. Pozitivním zjištěním je, že přes stále rostoucí incidenci nádorů prsu úmrtnost na tento typ nádoru dlouhodobě stagnuje, což je důsledek zvyšování úspěšnosti léčby a vyšší efektivity při záchytu časných stadií onemocnění. Incidence karcinomu prsu u žen výrazně narůstá po 40. roku věku (2).
Prokázané rizikové faktory:
* věk – nejvyšší incidence je patrná kolem 65. roku věku,
* karcinom prsu v rodinné anamnéze – na podkladě rizikové rodinné anamnézy z hlediska výskytu nádorového onemocnění posuzujeme nejméně 3 generace (3),
* celková doba menstruační aktivity – bylo prokázáno, že ženy, u kterých proběhla menopauza po 55. roce věku, mají dvojnásobně vyšší riziko rozvoje nádoru prsu než ženy s menopauzou před 45. rokem věku (4),
* radiace,
* věk prvního těhotenství – ženy prvorodičky po 35. roce věku mají riziko vzniku karcinomu prsu až třikrát vyšší než prvorodičky před 20. rokem věku; ženy, které nerodily, mají obecně větší riziko vzniku rakoviny prsu,
* fibrocystická nemoc prsu,
* jiná zhoubná onemocnění,
* obezita.
Pravděpodobné – diskutované – rizikové faktory:
* faktory životního stylu,
* faktory osobní anamnézy – např. rasa, geografická oblast, tělesná výška, střední krevní tlak apod.,
* ostatní faktory – např. vzdělání, bydliště, životní prostředí, psychologické aspekty apod.
Mezi protektivní faktory řadíme těhotenství před 20. rokem věku, fyzickou aktivitu, kojení, vitamin A, beta-karoten, omega-3 mastné kyseliny.
Prevence
Vždy je důležitá prevence. Rozlišujeme primární prevenci, která je zaměřena proti vzniku nemoci, sekundární prevenci, která se snaží zabránit dalšímu rozvoji nemoci již vzniklé, a prevenci terciární, která se zabývá dispenzarizací již vyléčených pacientů.
* Doporučení s cílem primární prevence – omezení užívání exogenních estrogenů, dieta s nízkým obsahem tuku, omezená spotřeba alkoholu a tabákových výrobků, zdravější životní styl a zvýšená tělesná aktivita.
* Doporučení s cílem sekundární prevence – samovyšetřování prsů, vyšetření prsů lékařem, mamografický screening.
* Terciární prevence plní tři úkoly – snaží se včas odhalit lokální recidivu či vzdálené metastázy nádorové nemoci, sleduje a léčí pozdní následky onkologické terapie, snaží se zachytit možnou duplicitní nádorovou chorobu.
Příznaky
V počátečních stadiích růstu neprovázejí karcinom prsu obvykle žádné klinické příznaky. Nádor větších rozměrů se může projevit jako hmatná bulka, většinou nebolestivá, později může být provázena i zvětšením podpažních lymfatických uzlin. Je proto velice důležité, aby žena dobře znala své prsy, pravidelně si prováděla jejich samovyšetřování a aktivně pátrala po příznacích zhoubného onemocnění. Mezi nejčastější příznaky při vyšetřování patří: hmatná bulka či uzel v prsu nebo v axile, změny konfigurace prsu, povrchové změny na bradavce, vtahování kůže, důlkovatění, bolest či zatuhnutí prsu, edém či erytém kůže, váznutí při pohybu, otok paže.
Mezi příznaky pokročilého onemocnění řadíme: výtok z bradavky, exulcerace, bolesti v kostech, celkové příznaky (úbytek hmotnosti, nechutenství, febrilie, dušnost), paraneoplastické příznaky (dermatomyozitida, neuromuskulární syndromy, acanthosis nigricans).
Diagnostika
Samotné samovyšetřování prsu ženou a odborné vyšetření lékařem mnohdy nestačí ke zjištění všech nádorů prsu. Zde je důležitá celková diagnostika.
Klinické vyšetření představuje základní vyšetření, které žena podstupuje. Skládá se z rodinné, osobní a gynekologické anamnézy a z fyzikálního vyšetření (pohled, pohmat).
Mezi zobrazovací metody patří mamografie, ultrasonografické vyšetření prsu, magnetická rezonance, výpočetní tomografie (CT), duktografie, pneumocystografie.
Mezi standardní laboratorní vyšetření řadíme hematologické a biochemické vyšetření. Pro stanovení diagnózy karcinomu prsu či k detekci metastáz a recidiv se v krvi vyšetřují tzv. nádorové markery. Mezi nejčastěji sledované patří CEA (tzv. karcinoembryonální antigen), který se vyskytuje až v 50 % případů s přítomností vzdálených metastáz. Dalším vyšetřovaným markerem je CA 15–3.
Bioptické vyšetření patologického útvaru má rozhodující význam pro stanovení diagnózy. Tenkou jehlou se získá dostatečné množství nádorové tkáně k histologickému vyšetření i k určení hormonálních receptorů. U nehmatných útvarů zjištěných zobrazovacími metodami lze provést otevřenou biopsii z chirurgického řezu, po předchozím označení patologického ložiska háčkem z tenkého drátu, zavedeným pod ultrasonografickou kontrolou. Osvědčila se též aplikace metylenové modři do těsného okolí nádoru.
Nejbezpečnějším diagnostickým postupem je operační biopsie při extirpaci celého nádoru. Histologické vyšetření ze zmrazeného řezu v průběhu operace umožní chirurgovi rozhodování o rozsahu operačního výkonu (5). Kromě biopsie patologického ložiska můžeme provádět i biopsii sentinelové uzliny, což je první spádová lymfatická uzlina na přímé drenážní cestě z místa primárního nádoru.
Cílem bioptického vyšetření je kromě potvrzení diagnózy i získání informací o histologickém typu tumoru, radikalitě operačního výkonu a dalších vlastnostech nádoru.
Dále se provádí molekulárně biologické vyšetření. Ke stanovení klinického stadia nemoci používáme klasifikaci TNM. Po operaci se na základě operačního nálezu a histologického vyšetření stanovuje tzv. pTNM neboli pooperační patologická klasifikace:
* T – rozsah primárního nádoru,
* N – stav regionálních lymfatických uzlin,
* M – přítomnost či nepřítomnost vzdálených metastáz.
Terapie
Po stanovení diagnózy je léčba určena na základě multidisciplinární spolupráce několika oborů. Standardní léčebné postupy pro danou diagnózu musejí být v souladu se standardy České onkologické společnosti.
Zvolená léčba závisí na rozsahu a klinickém stadiu onemocnění, přidružených onemocněních, prediktivních a prognostických faktorech, věku a na celkovém stavu a přání pacientky. Léčebná strategie zahrnuje většinou kombinaci lokální léčby (operace, radioterapie) a systémové léčby (chemoterapie, hormonální léčba, imunoterapie, léčba biologická, podpůrná apod.). Všechny léčebné postupy mají své dané indikace.
Některé ženy se zajímají o alternativní léčebné metody, které však mohou závažným způsobem ohrozit zdraví i život nemocné, protože léčitel obvykle nemá odpovědnost, a to ani právní, ani lidskou. Některé léčitelské praktiky spočívají v podpůrné léčbě či kladném působení na psychiku, které nemusí být nežádoucí, ale prokazatelně dosud žádný léčitel nevyléčil žádný zhoubný nádor. Vždy je nutná konzultace s ošetřujícím lékařem.
Komplementární léčba u onkologických pacientů se vyznačuje léčebnými způsoby, které mohou zlepšit toleranci protinádorové léčby a kvalitu života nemocných, nemají žádné nežádoucí účinky, ale nemohou být použity samostatně jako alternativa vědecké medicíny. Nedílnou součástí komplexní péče o ženy je psychologická péče.
Téměř každá léčba může mít i své nežádoucí účinky, kterým je nutné se věnovat stejně jako léčbě recidivujícího onemocnění.
Prognóza je závislá na klinickém stadiu nemoci. Pokud nejsou postiženy podpažní uzliny, dosahuje až 82 % pacientek 5letého přežití. Prognóza přežití se snižuje podle velikosti nádoru a počtu postižených podpažních uzlin. Ženy, u kterých jsou přítomny vzdálené metastázy, mají dobu přežití přibližně 24 měsíců. Dosažení 5letého přežití však ještě neznamená úplné vyléčení, neboť se u některých nemocných mohou objevit v období 10–20 let od předchozí léčby pozdní metastázy (1).
Základní klinické vyšetření se provádí po dobu 5 let ve 3– až 6měsíčních intervalech a potom jednou za rok.
Rehabilitace
Po operaci prsu je nutná fyzikální rehabilitace pacientek, zahájená co nejdříve po stanovení diagnózy a pokračující ve všech fázích léčby až do stabilizace stavu a zotavení.
Součástí rehabilitace je i psychologická rehabilitace, jejíž součástí je i kosmetická rehabilitace (mamární epitézy a vhodné doplňky, nebo plastická rekonstrukce prsu včetně areoly). Operace je prováděna na plastické chirurgii a je hrazena ze zdravotního pojištění, stejně jako vydání epitéz.
Příznivý psychologický a zdravotní význam mají nejrůznější občanská sdružení a organizace, které se snaží spojovat pacientky s onkologickým onemocněním, např. LIGA proti rakovině, Mamma Help. Tyto organizace spolupracují s lékaři a odborníky zaměřenými na onkologickou a přidruženou problematiku. Na provozu se podílejí i samotné ženy, které mají s touto nemocí osobní zkušenosti.
Podle Honoré de Balzaca je „rezignace každodenní sebevraždou“. Proto je třeba podpořit pacientky, aby se nevzdávaly, bojovaly s nemocí, nezanedbávaly prevenci a dodržovaly životosprávu (7).
Milada Pachrová, Bc. Lenka Fišarová Chirurgické oddělení, Nemocnice Jihlava p. o. (mp.lucinka@centrum.cz, bojanovskal@seznam.cz)