Karcinom štítné žlázy. Přehled diagnostiky a léčby

Souhrn

Práce podává definici karcinomu štítné žlázy, informuje o jeho stoupajícím výskytu ve světě i u nás, přehledně seznamuje s možnostmi jeho diagnostiky a léčby. Léčba onemocnění vyžaduje multidisciplinární spolupráci endokrinologa, chirurga, odborníka pro nukleární medicínu a radioterapeuta. Text seznamuje s diagnostickými a léčebnými programy, významem měření hladin sérových nádorových markerů, ultrasonografického vyšetření a aspirační biopsie v časném rozpoznání recidivy onemocnění.

Klíčová slova karcinom štítné žlázy • radiojód • tyreoglobulin • scintigrafie Summary

Vlcek, P. Thyroid cancer – an overview of diagnostics and treatment The article gives a definition of thyroid cancer, informs about its rising incidence both worldwide and domestically and gives an overview of the possibilities of its diagnostics and treatment. The treatment of the disease requires multidisciplinary cooperation of an endocrinologist, a surgeon, an expert on nuclear medicine and a radiotherapist. Furthermore, the article presents the available diagnostic and therapeutic programmes and the significance of measurements of the levels of tumour markers in the serum, ultrasonographic examinations and aspiration biopsies in the context of early detection of a relapse of the disease.

Key words thyroid cancer • radioactive iodine • thyroglobulin • scintigraphy

Karcinom štítné žlázy je vzácný lidský zhoubný nádor. Vyskytuje se asi u 1,5 % populace, v endokrinologii je však nejčastější malignitou. Karcinomem je postiženo kolem 5 % všech uzlů štítné žlázy, jejichž výskyt je v populaci poměrně velmi častý.
V posledních letech došlo k vysokému nárůstu nově diagnostikovaných diferencovaných karcinomů štítné žlázy, a to převážně málo pokročilých papilárních karcinomů štítné žlázy. Léčba onemocnění vyžaduje multidisciplinární přístup zahrnující těsnou spolupráci endokrinologia, specialisty pro nukleární medicínu, onkologii a endokrinologickou chirurgii (všeobecnou nebo hlavy a krku). Diagnostické a léčebné nástroje se v posledních letech rovněž zdokonalily. Možnost senzitivního měření hladin sérových nádorových markerů tyreoglobulinu a kalcitoninu, dostupnost ultrasonografického vyšetření a cytologického vyšetření vzorků štítné žlázy získaných punkcí tenkou jehlou (FNAB) značně usnadnily a urychlily diagnostiku nádorového onemocnění štítné žlázy. Modernizace přístrojového vybavení na pracovištích nukleární medicíny, zejména zavedení hybdridních systémů zobrazení SPECT/ CT a PET/CT, umožnila lepší a včasnější detkeci zhoubných ložisek.
V roce 2008 bylo ve světě zachyceno 213 000 nových případů rakoviny štítné žlázy. V zemích Evorpské unie šlo o 33 600 nových případů a v České republice bylo zachyceno 934 nových případů karcinomu štítné žlázy.
Za 20 let lze dle tohoto celosvětového trendu předpokládat vzestup záchytu nových rakovin štítné žlázy České republice na 1000 nových případů ročně.(1)

Rizikové faktory

V současné době jsou diskutovány a jsou více méně potvrzené tyto nejčastější příčiny, které se podílejí na manifestaci rakoviny štítné žlázy: předchozí radiační zátěž, pozitivní rodinná anamnéza, předchozí operační výkon na štítné žláze bez následného zajištění substituční léčbou, některá jiná nezhoubná onemocnění štítné žlázy, nedostatek přísunu jódu v potravě, některé další hormonální a genetické faktory. Značný význam je přikládán i celkovému znečištění životního prostředí látkami z průmyslu a zemědělství, které jako tzv. endokrinní disruptory vedou ke změně správné činnosti při tvorbě hormonů a funkce celého endokrinního systému.
Až u 15 % nemocných s karcinomem štítné žlázy nalezneme anamnestický údaj o předchozím zevním ozáření krku. Pak jde o tzv. radiogenní karcinomy, které se obvykle manifestují po mnoha letech od ozáření krku pro jiná, obvykle nezhoubná onemocnění (hyperplazie brzlíku, akné, hemangiom), ale i po léčbě některých maligních onemocnění (lymfomy). Zkušenosti a dobře zdokumentované údaje o jaderných nehodách potvrdily známý fakt vzestupu výskytu zejména dětských karcinomů v oblastech jaderného spadu (jaderné pokusy v Tichomoří – Bikini, jaderná nehoda v Černobylu v r. 1986 apod.).
Vliv černobylské nehody na výskyt nových karcinomů štítné žlázy u nás nebyl jednoznačně potvrzen. Spíše se zdá, že zde hraje významnější roli lepší záchyt nových karcinomů díky zavedení nových diagnostických postupů – sonografie a cílené aspirační biopsie – do rutinní klinické praxe endokrinologů v posledních dvou desetiletích.(2) Po operaci štítné žlázy, kdy byly ponechány větší zbytky tkáně, může dojít při douhotrvající nedostatečné substituci až v 7 % případů k nádorové transformaci tyreoidální tkáně. Jde sice o vzácné stavy, ale je třeba mít na paměti, že pacienta po každém, i sebemenším výkonu na štítné žláze je nutno sledovat a zajistit adekvátní substituční léčbu.
V oblastech s nízkým přísunem jódu v potravě, kam bylo možné řadit i naše území do konce minulého století, je vyšší výskyt folikulárních forem karcinomu štítné žlázy. Zavedení důkladné jodidové profylaxe postupně vedlo ke změně poměru mezi původně vysokým výskytem tohoto karcinomu ve prospěch papilárních forem rakoviny, které se dají lépe léčebně ovlivnit.
Hormonální a reprodukční faktory hrají také – zejména u žen – významnou roli při rozvoji rakoviny štítné žlázy. Byl prokázán vztah mezi karcinomy štítné žlázy a nádory prsu, kde je zdůrazňována role ženských pohlavních hormonů v maligní transformaci tyreoidální tkáně. Estrogenní a progesteronové receptory jsou přítomny u papilárního karcinomu, estrogenní receptor je přítomný i v normální tyreoidální tkáni. S rakovinou štítné žlázy se proto setkáváme 4–5krát častěji u žen než u mužů.(3)

Prognóza onemocnění rakovinou štítné žlázy

Současné diagnostické a léčebné postupy jsou v oblasti tyreo-onkologie velmi dobře propracovány a při jejich dodržování dávají záruku dosažení částečného či trvalého uzdravení.
Biologické chování u nás se vyskytujících forem rakoviny štítné žlázy je velmi příznivé a k úplnému uzdravení dospěje až u 85 % nemocných. Je nutné si uvědomit, že každá forma rakoviny má určitá rizika a specifika, a to v závislosti na řadě faktorů, které mohou ovlivnit léčebný proces. Jde např. o vliv věku, ve kterém došlo k manifestaci nádoru, pohlaví, rozsahu a úspěšnosti operačního výkonu, histologického nálezu (zda byl nádor omezen pouze na štítnou žlázu či již došlo k jeho šíření mimo ni), možnosti léčebné aplikace radiojódu a působení celé řady dalších faktorů, které přesahují rámec této publikace. Všechny tyto nálezy a informace je nutné na počátku léčby souhrnně zhodnotit a připravit pro každého pacienta individuální léčebný plán.

Histologická klasifikace nádorů štítné žlázy

V onkologii štítné žlázy se setkáváme jak s nádory benigními, tak i maligními. Benigní nádory tvoří většinu všech uzlů nalezených ve štítné žláze, karcinomů je podstatně méně (5 % všech uzlů ve štítné žláze). V další části textu se budeme věnovat již jen maligním karcinomům štítné žlázy.

Papilární karcinom

Papilární karcinom (PTC) je nejčastějším typem maligního epitelového nádoru. Papilární karcinom štítné žlázy se zpravidla vyskytuje ve 3.–6. dekádě věku nemocných, postiženy bývají i děti či dospívající. Typickým nálezem je tuhý, nebolestivý uzel na přední straně krku. Tento karcinom často zakládá mikrometastázy i do druhého laloku. U pokročilejších forem se šíří přes pouzdro štítné žlázy do okolních struktur krku. Tato invaze postihuje až třetinu nemocných. Častým nálezem bývá zvětšení regionálních spádových lymfatických uzlin – buď na téže straně jako primární tumor, nebo i na opačné straně krku. Jde o častý nález u dětských pacientů, kde se navíc poměrně často vyskytují vzdálené plicní metastázy. Víceložiskové postižení je pro papilární karcinom dosti typické. Čím je nádor větší, tím je samozřejmě i větší pravděpodobnost lokální invazivity, častějších recidiv a vyšší mortality.(4) Agresivita papilárního karcinomu štítné žlázy je poměrně nízká, kombinace léčby chirurgické a léčby radiojódem vede většinou k úplné eliminaci rakoviny. Pozdní recidivy jsou poměrně vzácné.

Folikulární karcinom

Folikulární karcinom štítné žlázy (FTC) je maligní epitelový nádor s folikulární buněčnou diferenciací s chyběním struktur typických pro papilární karcinom. Jde o druhý nejčastější maligní nádor štítné žlázy. V oblastech deficitu jódu je jeho výskyt podstatně vyšší (40 %). Postiženy bývají převážně ženy středního a vyššího věku, vyskytuje se však i u mužů. Méně často zakládá metastázy ve spádových lymfatických uzlinách, ochotně tvoří vzdálené metastázy v plicích a kostech. Anaplastický karcinom Anaplastický karcinom (ATC) je nediferencovaný, velmi agresivní nádor s tvorbou bizarních buněk s několika jádry. Jeho výskyt je kolem 3–5 %, postihuje převážně starší pacienty. Patří k nejagresivnějším lidským nádorům, protože je dlouhou dobu nerozpoznaný a při jeho vzplanutí dochází k rychlému šíření do okolí. Vyskytuje se u nemocných s dlouholetou anamnézou zvětšené štítné žlázy, která se začne náhle a rychle zvětšovat (v řádu několika málo týdnů). Devastuje tkáň štítné žlázy a jako kamenně tuhý uzel vede k útlaku i blízkých struktur krku. Záhy zakládá metastázy do spádových lymfatických uzlin i do vzdálených orgánů.
V léčbě anaplastického karcinomu volíme zevní aktinoterapii a systémovou chemoterapii, jejichž kombinace zlepšila přežívání. Chirurgický výkon je indikován méně často a často bývá omezen na zajištění zprůchodnění dýchacích cest a volného polykání. neschopnost tumoru akumulovat radiojód znemožňuje léčbu radiojódem.
Medulární karcinom Medulární karcinom štítné žlázy (MTC) vychází z parafolikulárních buněk, které mají základ v neurální liště, a proto nemají schopnost vychytávat radiojód. Tento typ karcinomu tvoří 3–10 % všech rakovin štítné žlázy. Parafolikulární buňky produkují kalcitonin ve zvýšeném množství a jeho laboratorní průkaz je cennou diagnostickou známkou, svědčící pro přítomnost nádoru. Další zvláštností tohoto karcinomu je jeho častější hereditární výskyt v rodinách či v rámci syndromu mnohočetné endokrinní neoplazie, kde kromě rakoviny štítné žlázy jsou postiženy i některé další endokrinní žlázy. Pro tyto familiární formy je typický autosomálně dominantní typ dědičnosti, multicentrický a oboustranný výskyt.(5) Ponechání zbytků štítné žlázy při operaci proto může znamenat, že v těle zůstanou další ložiska počínajícího nádoru. Medulární karcinom – na rozdíl od výše uvedených forem nádorů štítné žlázy – poměrně časně a téměr u čtvrtiny nemocných metastazuje do jater a plic.
Léčba tohoto typu karcinomu vyžaduje úplné odstranění štítné žlázy, včetně primární lymfatické drenáže centrálního oddílu krku i laterálních krčních uzlin, které bývají velmi často nádorově infitrovány. Recidivy medulárního karcinomu by vždy měly být v prvé řadě řešeny chirurgicky. Při postižení lymfatických uzlin je doporučována modifikovaná krční disekce lymfatických spádových uzlin na krku a následné zajištění krku zevní aktinoterapiíí.
Preventivní operace u pokrevních příbuzných nemocného s medulárním karcinomem jsou indikovány vždy, pokud je pozitivní laboratorní a genetický screening a jsou sonografické známky svědčící pro nádor.

Diagnostika

Diagnostika, pokud se na onemocnění štítné žlázy pomýšlí, nečiní obykle obtíže a je poměrně rychlá. Jde především o stanovení funkčního stavu štítné žlázy (odběrem krve na TSH a FT4), o sonografické posouzení velikosti a parenchymu štítné žlázy s cytologickým ověřením biologické povahy přítomných uzlů. V případě nezbytnosti operačního výkonu je nutné, aby tyreoidektomii prováděl chirurug, který je vyškolen na operativitu štítné žlázy. Správná interpretace histologického nálezu je pak nutná pro další vypracování strategie dalšího postupu a individuálního léčebného plánu.

Předoperační vyšetření

U téměř poloviny pacientů s PTC se setkáváme s metastazováním tumoru do spádových krčních lymfatických uzlin. Výskyt metastáz roste s velikostí a biologickou agresivitou primárního nádoru štítné žlázy. Před operací je nutné provést sonografické vyšetření spádových mízních uzlin. Nález suspektních uzlin lze ověřit cílenou aspirační biopsií tenkou jehlou a následným cytologickým vyšetřením.(6)

Sonografie štítné žlázy

Sonografie štítné žlázy je neinvazívní zobrazovací metoda, která se může provádět bez předchozí přípravy pacienta a na rozdíl od rentgenového záření nemá žádné prokazatelně škodlivé účinky na lidský organismus. V diagnostice onemocnění štítné žlázy se používají sondy (nejčastěji lineární) s frekvencí 7,5–10 MHz a dosahem do hloubky 4–5 cm. Ultrazvukem lze určit vztah štítné žlázy k velkým cévám na krku, vybočení průdušnice do strany. Pro stanovení útlaku v předozadní projekci je nutné doplnit rentgenologické vyšetření horní hrudní apertury. Pod sonografickou kontrolou lze provést punkční biopsii tenkou jehlou (FNAB), což nám umožní rozhodnout, jak dále budeme postupovat.(7) FNAB je indikována: a) u uzlové strumy k určení její biologické povahy, je-li solitární uzel větší než 1 cm; b) u rychle rostoucí strumy či sonograficky prokazatelné růstové progrese uzlu; c) u diagnosticky nejasných chronických lymfocytárních zánětů štítné žlázy; d) v nejasných případech subakutního zánětu štítné žlázy.
Výsledky FNAB z rukou zkušeného cytologa dosahují 90–95% přesnosti. Negativní nález při FNAB samozřejmě nevylučuje přítomnost karcinomu.
Jiné zobrazovací techniky, jako výpočetní tomografie (CT), magnetická rezonance (MR) či pozitronová emisní tomografie (PET), nepřinášejí zásadně více informací. Mohou však být přínosné u pacientů s klinickými známkami místního šíření nebo při podezření ze vzdálených metastáz a v některých případech lokalizace karcinomu v retrosternální strumě.
Byla-li použita rentgenová zobrazovací metoda s použitím jódové kontrastní látky, každou následnou scintigrafii nebo léčbu radiojódem je nutné odložit o 2–3 měsíce.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba, jak již bylo řečeno, patří do rukou pouze zkušeného chirurga, školeného v operativě karcinomu štítné žlázy, který provádí několik desítek operací ročně. Jen tak je chirurgický výkon spojen s téměř nulovou morbiditou a komplikacemi.(8) U solitárního, dobře diferencovaného karcinomu štítné žlázy o průměru menším než 1 cm, bez známek uzlinových nebo vzdálených metastáz, bez anamnézy předchozí expozice ozáření, může být výkon méně radikální. V ostatních případech je standardním chirurgickým výkonem totální tyreoidektomie (TTE). Jde o odstranění obou laloků štítné žlázy včetně istmu, které snižuje riziko lokální recidivy. Navíc usnadňuje pooperační radioablaci pooperačních zbytků žlázy radiojódem a možnost dalšího sledování pomocí hladiny tyreoglobulinu. V případech primárních nádorů o průměru mezi 11–20 mm, které byly diagnostikovány náhodně až při pooperačním definitivním histologickém vyšetření, by se měla indikace k dokončení tyreoidektomie probrat s pacientem na podkladě rizik a přínosů reoperace, včetně možného rizika operační morbidity.
Modifikované blokové disekce lymfatických uzlin se provádějí v situacích, kdy před operací bylo vysloveno podezření na metastázy a/nebo byly tyto metastázy zjištěny během operace. Přínos profylaktické disekce centrálních mízních uzlin „en bloc“, pokud není před operací nebo v jejím průběhu prokázáno jejich postižení, je sporný.
Děti a dospívající by se měli léčit stejnými zákroky jako dospělí za podmínky, že je bude operovat zkušený chirurg. V tomto případě se procento komplikací nebude odlišovat od dospělých.

Pooperační léčba radiojódem (radioablace štítné žlázy)

Po většině deklarovaných TTE zůstává ponecháno malé množství tyreoidální tkáně. Štítná žláza patří k nejprokrvenějším tkáním v těle, riziko ponechání nádorových mikroložisek ve zbytcích štítné žlázy je proto značné a je zapotřebí dokončit odstranění zbytkové tkáně štítné žlázy pomocí radiojódu. Je prokázáno, že jeho podání snižuje riziko recidiv, mortalitu a usnadňuje detekci případných recidiv měřením sérové hladiny tyreoglobulinu (Tg), jehož hodnota by v případě remise měla být neměřitelně nízká.(9) Radioablace radiojódem využívá fyziologické schopnosti štítné žlázy aktivně vychytávat jodid z plazmy, hromadit ho a dále metabolizovat. Radioaktivní jód 131I je smíšeným beta a gama zářičem o fyzikálním poločasu 8 dní. Jeho střední energie beta záření činí 197 keV, střední dolet částic je 0,9 mm. Výhodou gama záření je možnost provedení celotělové scintigrafie, která nám umožňuje zobrazit metabolicky aktivní primární tumor, popř. metastatické šíření do akumulujících spádových lymfatických uzlin.
Podstatou ozáření štítné žlázy je odevzdat do akumulující tkáně maximální dávku aktivity při co nejmenším celotělovém ozáření. Absorbovaná dávka závisí na řadě faktorů: na velikosti štítné žlázy, na distribuci a akumulaci radiojódu ve štítné žláze, na efektivním poločasu a citlivosti parenchymu štítné žlázy k záření. Vycházíme z předpokladu, že dochází k homogennímu rozložení izotopu, homogennímu ozáření folikulárních buněk a že všechny buňky mají stejnou radiosenzitivitu a stejný efektivní poločas v celé žláze.
Radiojód se podává ve formě roztoku či v kapslích, které pacient spolkne. Většina radiojódu se vstřebá v horních partiích tenkého střeva, v žaludku jen minimálně. Jodid se dostává do plazmy a extracelulární tekutiny, dochází k jeho vychytávání štítnou žlázou. Folikulární buňkou prochází rychle, vstupuje do koloidu a buňka je tak ozářena z vnitřní strany. V další fázi celého procesu dochází k tvorbě tyreoidálních radioaktivních hormonů. Radioaktivní tyroxin se hromadí v játrech, tam dochází k jeho konjugaci a sekreci do žlučových cest. Enterohepatálním oběhem se ze střeva znovu dostává do jaterního portálního oběhu.
Měřením akumulace v cílové tkáni (ve zbytcích štítné žlázy) za 24 h po podání známého množství radiofarmaka získáme informaci o schopnosti tyreocytů vychytávat jód a při přihlédnutí k nálezům z ultrazvukového vyšetření, z měření efektivního poločasu a hladině tyreoglobulinu, lze spolehlivě vypočítat individuální množství aplikované aktivity radiojódu.
Před vlastním podáním radiojódu je nutné na dobu 3–4 týdnů eliminovat stravu s nadměrným obsahem jódu (např. v mořských produktech) a všechny léky obsahující jód (hormony štítné žlázy apod.). V případě kontaminace jódem (např. při rtg vyšetření s jódovou kontrastní látkou) by se mělo podávání radiojódu odložit o minimálně 2–3 měsíce.
Účinná radioablace štítné žlázy radiojódem vyžaduje odpovídající stimulaci TSH.
Stimulace TSH vede j k lepšímu vychytávání radiojódu tyreocytem a ke zvýšené tvorbě tyreoglobulinu buňkami štítné žlázy (stoupá jeho hladina v séru), což nám pomáhá rozpoznat případnou recidivu onemocnění.
V současné době máme k dispozici dva způsoby navození stimulace TSH.(4) a) Endogenní stimulace TSH ( tzv. standardní jódový program). Jde o vysazení hormonů štítné žlázy s následným rozvojem hypotyreózy. Léčba levotyroxinem se vysazuje na 3–4 týdny. Před podáním radiojódu by měla být změřena TSH hladina v séru, která by měla dosáhnout nad empiricky stanovenou hranicí TSH > 30 mU/l.
Mezi vzácné stavy, kdy u pacienta nelze navodit uvolňování endogenního TSH, patří dysfunkce hypotalamu nebo hypofýzy, popř. u starších osob na letité supresní léčbě hormony štítné žlázy. b) Exogenní stimulace TSH spočívá v podávání rekombinatního humánního TSH – rhTSH (tzv. tyrogenový program).
Pacient nevysazuje hormony na dobu čtyř týdnů a užívá levotyroxin až do dne nástupu hospitalizace. Tyrogen se podává nitrosvalově, ve dvou po sobě jdoucích dnech (den 1. a 2.), den po druhé injekci se aplikuje 131I (den 3). Druhý či třetí den po druhé injekci (den 4–5) se měří sérový tyreoglobulin. Efekt stimulace rhTSH je obdobný jako při vysazení hormonů, nežádoucí účinky po jeho podání jsou vzácné, mírné a přechodné. Zahrnují nevolnost, únavu a bolest hlavy. Dosud nebyla hlášena žádná závažná toxicita po injekcích rhTSH. Výhodou tohoto postupu je, že se vyhneme hypotyreóze, čímž zabráníme rozvoji jejích vedlejších nežádoucích účinků (zvýšená únavnost, spavost, suchá chladná kůže, váhový přírůstek, sklon k zácpě, chrapot, zpomalení pulzu, otoky, změny na EKG, změny v biochemickém vyšetření). Snížíme tak riziko morbidity a zamezíme delší pracovní neschopnosti. Jeho vysoká cena je těmito výhodami dobře vyvážena.(10)

Před podáním radiojódu u žen ve fertilním věku je nutno vyloučit těhotenství!
Aktivita jednorázově podané léčebné tyreoablační dávky radiojódu se pohybuje zpravidla v rozpětí 3–7,4 GBq. Minimálně se podává 1110 MBq (30 mC), pro běžnou ablaci reziduí tyreoidální tkáně aktivity kolem 3700 MBq (100 mCi) a při velkých zbytcích po operaci či při metastatickém postižení jsou aplikovány aktivity 5500–7400 MBq (150–200 mCi).
Po podání léčebné dávky radiojódu se provádí za 3–5 dní celotělová scintigrafie. Po léčbě radiojódem bývá nemocnému, obvykle za 24–48 hodin, nasazena hormonální supresní léčba levotyroxinem. Význam suprese TSH po iniciální léčbě radiojódem je dvojí. Prvním cílem je úprava hypotyreózy – substituce, dosažením normálních hladin hormonů štítné žlázy. Druhým cílem je potlačení růstu reziduálních buněk karcinomu závislého na tyreostimulačním hormonu (TSH), tedy suprese, a to snížením hladiny TSH na ? 0,1 mU/l. U pacientů, kteří dosáhnou kompletní remise, není třeba dále taková suprese a je možné je převést na léčbu substituční (dosažení hladin TSH kolem 1 mIU/l). Po dosažení optimální dávky levotyroxinu se sérové hladiny FT4 a TSH kontrolují každých 6–12 měsíců v ambulanci endokrinologa. Naopak u pacientů s pokročilým, přetrvávajícím aktivním onemocněním je doporučováno ponechat supresi dlouhodobě. Úspěšnost naší léčby si ověřujeme kontrolní hospitalizací, která probíhá obvykle za 9–12 měsíců. K navození remise je nezbytné, aby byla nedetekovatelná hladina sérového Tg po stimulaci TSH, negativní sonografie krku a chybění veškeré ložiskové akumuace na radiojódovém skenu. Asi u 15 % nemocných se zobrazují akumulující ložiska v uzlinových metastázách již při první hospitalizaci, což nás nutí k přijetí v dřívějším termínu, obvykle na 5–6 měsíců.
Vzhledem k tomu, že nemocný je zdrojem ionizujícího záření, je nezbytné před jeho propuštěním provést celotělové proměření retence záření v souladu s platnou legislativou o radiační ochraně.

Dlouhodobé sledování

Dobrá prognóza onemocnění je významně ovlivněna trvalým sledováním tyreoonkologických nemocných jak v ambulanci terénního endokrinologa, tak na pracovištích nukleární medicíny s pravidelnými scintigrafickými kontrolami, které se periodicky provádějí po 5–10 letech, v závislosti na klinickém stadiu a aktivitě onemocnění.
Míra pozdních recidiv klesá s časem, ale u některých nemocných přetrvává choroba řadu let či se manifestuje znovu po delší době (sami jsme prokázali pozdní recidivu po 30 letech od diagnózy).
Pravidelnými ambulantními kontrolami je tak sníženo riziko pozdního rozpoznání návratu nemoci. Sledování zahrnuje kontroly sérového TSH a tyreoglobulinu během léčby levotyroxinem a palpační vyšetření krku. Ultrazvukové vyšetření se provádí buď rutinně, nebo pouze u pacientů s podezřelými klinickými nálezy. Kromě periodických celotělových radiojódových scintigrafií se v dlouhodobém sledování osvědčila i scintigrafie 99mTc-MIBI (tzv. MIBI program). Výhodou této scintigrafie je skutečnost, že vyšetření nemusí být prováděno při vysazení hormonů (na rozdíl od radiojódové scintigrafie). Metoda je vhodná také pro vyhledávání metastáz a recidiv karcinomu štítné žlázy u pacientů se zvýšeným tyreoglobulinem při negativní radiojódové scintigrafii. Oproti vyšetření pomocí 18-F fluoroglukózy při PET/CT jde o výrazně méně finančně nákladnou zobrazovací metodu.
V MIBI programu jsou vyšetřováni i nemocní s nízkorizikovým karcinomem v rámci vstupního stagingu. V tomto případě pro zvýšení senzivity vyšetření tyreoglobulinu bývá vysazována léčba tyroxinem, podobně jako i radiojódové scintigrafie, ale pouze na dva týdny.
U 15 % pacientů nedochází po vstupní tyreoablaci pooperačních zbytků k remisi a zobrazují se nám lokální či vzdálené metastázy, což vyžaduje intenzívnější způsob léčby s opakovaným podáním vysokých terapeutických aktivit radiojódu. Pro tuto skupinu pacientů je výhodné nevysazovat (i několikrát za rok) na čtyři týdny hormony štítné žlázy, ale zvýšit hladiny TSH pomocí rhTSH-tyrogenu (tzv. terapeutický tyrogenový program). Odpadá tak dlouhodobá hypotyreóza, která by při nutnosti opakovaných terapií značně zhoršila celkový zdravotní stav nemocných. Neexistuje maximální limit pro kumulativní dávku radiojódu, kterou lze podat pacientům s přetrvávající aktivní nemocí. Většinou se daří dojít k remisi po kumulativní aktivitě 22 GBq (600 mCi); při vyšších hodnotách by se měla indikace další léčby radiojódem zvažovat individuálně.

Další možnosti léčby rakoviny štítné žlázy Zevní radioterapie

Zevní radioterapie krku se v onkologii štítné žlázy příliš nevyužívá. Ozařování je třeba plánovat obezřetně, s preventivními opatřeními proti radiační myelopatii. U mikroskopické reziduální choroby by měla být celková dávka na oblast krku a horního mediastina 50–60 Gy, ve 25–30 sezeních, s pěti sezeními týdně. Pulz 5–10 Gy pak lze aplikovat na jakékoli velké reziduální nádorové ložisko. Zevní ozáření je indikováno jako iniciální léčba nebo při léčbě recidivy u neresekovatelných nádorů nebo u lokálně invazívních ložisek, u kterých se předpokládá makronebo mikroskopická reziduální choroba při chybění akumulace radiojódu 131I. Radioterapie zevním svazkem může být také indikovaná u kostních nebo mozkových metastáz.
Cytotoxická chemoterapie V léčbě papilárního a folikulárního karcinomu štítné žlázy má jen okrajové místo. Její použití je rezervováno pouze pacientům s pokročilou generalizovanou chorobou, kterou nelze ovlivnit chirurgicky, radiojódem nebo jinými léčebnými možnostmi. Odezva na léčbu není příliš vysoká, bývá pouze částečná a přechodná. Lepší odpověď na léčbu lze očekávat u špatně diferencovaných karcinomů štítné žlázy.
V prospektivních kontrolovaných klinických studiích je zkoumána molekulárně zacílená léčba na anti-angiogenní látky, což může v blízké budoucnosti představovat naději pro tyto pacienty.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura:

1. FERLAY, J., SHIN, HR., BRAY, F., et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: Globocan 2008. Int J Cancer, 2010, 127, 12, p. 2893–2917.
2. VLČEK, P. Rakovina štítné žlázy. Současné diagostické a léčebné možnosti. Praha : Mladá fronta, 2012, s. 56.
3. SHERMAN, SL. Thyroid carcinoma. Lancet, 2003, 361, p. 501–511.
4. COOPER, DS., DOHERTY, GM., HAUGEN, RR., et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 2009, 19, p. 1167–214.
5. BENDLOVÁ, B., DVOŘÁKOVÁ, S., VÁCLAVÍKOVÁ, E., VLČEK, P. Mnohočetná endokrinní neoplazie typu 2. Klin Onkol, 2009, 22(Suppl.), S28–S31.
6. YEUNG, MJ., SERPELL, JW. Management of the solitary thyroid nodule. Oncologist, 2008, 13, p. 105–112. 7. LEW, JI., SNYDER, RA., SANCHEZ, YM., SOLORZANO, CC. Fine needle aspiration of the thyroid: correlation with final histopathology in a surgical series of 797 patients. J Am Coll Surg, 2011, 213, p. 188–194.
8. ATIQ, MT., JOARDER, AH., ALAM, MM., HOSSAIN, MA., BISWAS, SS. Analysis of post operative complications following total thyroidectomy. Mymensingh Med J, 2011, 20, p. 238–244.
9. PACINI, F., SCHLUMBERGER, M., HARMER, C., et al. Post-surgical use of radioiodine (131I) in patients with papillary and follicular thyroid cancer and the issue of remnant ablation: a consensus report. Eur J Endocrinol, 2005, 153, p. 651–659.
10. PACINI, F., SCHLUMBERGER, M., DRALLE, H., ELISEI, R., SMIT, JW., WIERSINGA, W., European Thyroid Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol, 2006, 154, p. 787–803.

O autorovi| Prof. MUDr. Petr Vlček, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Nemocnice v Motole, Klinika nukleární medicíny a endokrinologie e-mail: petr.vlcek@fnmotol.cz

Ohodnoťte tento článek!