kardiologie

Použití fixní trojkombinace perindopril arginin/indapamid/ amlodipin v léčbě esenciální arteriální hypertenze – naše
první zkušenosti

Fixní trojkombinace perindopril arginin/indapamid/amlodipin byla uvedena na trh na základě pozitivních klinických výsledků a vědeckých důkazů o snížení rizika kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod při kombinaci perindopril/indapamid a kombinaci inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu s amlodipinem včetně fixní kombinace perindoprilu s amlodipinem.(1–6) Je rovněž známo, že použití fixních kombinací v léčbě hypertenze zvyšuje adherenci nemocných k farmakoterapii.(7–9) Dále uvedená kazuistika ukazuje příklad nemocné, kde změna farmakoterapie z volné kombinace na fixní trojkombinaci perindopril arginin/indapamid/ amlodipin vedla ke zjednodušení léčby, zvýšení compliance a dosažení cílových hodnot krevního tlaku.

Popis případu

Pacientka J. S., 67 let, je sledována ve specializované ambulanci pro léčbu hypertenze od roku 2009 po hospitalizaci pro hypertenzní krizi s akutním srdečním selháním. V anamnéze nemocné byla esenciální hypertenze při monoterapii ramiprilem, dyslipidémie léčená atorvastatinem a zvýšená glykémie nalačno s doporučenou dietní intervencí. Významná byla rodinná anamnéza úmrtí otce ve 40 letech věku na infarkt myokardu. Tehdy provedená vyšetření vyloučila ischemickou chorobu srdeční jako příčinu akutního srdečního selhání (Obr.).
Byla provedena vyšetření k vyloučení sekundární etiologie hypertenze s negativním výsledkem. Echokardiografie ukázala normální systolickou funkci levé komory s odhadovanou ejekční frakcí 65 %, normální velikost srdečních oddílů bez přítomnosti srdeční hypertrofie a poruchu diastolického plnění levé komory 1. typu.
Pacientka byla po stabilizaci klinického stavu a normalizaci TK propuštěna do domácí péče a doporučena ke sledování a dalšímu vyšetření ve specializované ambulanci. Při propuštění byla nemocná léčena volnou kombinací: ramipril 2krát 5 mg, felodipin 2,5 mg a hydrochlorothiazid 12,5 mg denně (Tab.).
Nemocné byla doporučena domácí monitorace krevního tlaku. Hodnoty TK byly při opakovaných kontrolách v ordinaci i při měření doma uspokojivé, a proto byla výše uvedená kombinace (spolu s atorvastatinem) ponechána. Na začátku roku 2014 byla pacientka opět hospitalizována pro hypertenzní krizi na spádovém interním oddělení. Byla zopakována vyšetření k vyloučení nefrogenní, renovaskulární a endokrinní hypertenze. Při polysomnografickém vyšetření nebylo potvrzeno podezření na syndrom obstrukční spánkové apnoe. Léčba u nemocné byla doplněna o metformin SR 500 mg denně (lačné glykémie již v pásmu diabetes mellitus se zvýšeným glykosylovaným hemoglobinem), v terapii arteriální hypertenze byla provedena záměna felodipinu za amlodipin 5 mg denně, zvýšena dávka hydrochlorothiazidu na 25 mg denně, dávka ramiprilu byla ponechána a pro sklon k sinusové tachykardii byla farmakoterapie doplněna o bisoprolol v dávce 2,5 mg denně. Po propuštění byla pacientka objednána k časné kontrole ve specializované ambulanci.
Při prvním ambulantním vyšetření byl průměrný krevní tlak pacientky (průměr ze tří měření) 175/98 mmHg, pacientka

uváděla, že hodnoty tlaku krve při měření doma byly do 150/90 mmHg. Byla proto doporučena ambulantní 24hodinová monitorace TK (AMTK). Při tomto vyšetření byly průměrné hodnoty TK/24 hodin 155/89 mmHg, denní průměr byl 164/98 mmHg, noční průměr 147/92 mmHg.
Na cílené dotazy pacientka přiznala opakované vynechání dávky léků (například zapomněla večerní dávku ramiprilu nebo ranní dávku hydrochlorothiazidu), několik dní před kontrolou nebrala amlodipin, který jí došel.
U nemocné byla proto zvolena fixní trojkombinace perindopril arginin/indapamid/amlodipin (Triplixam) v dávce 10/2,5/5 mg denně. Ostatní léčba ponechána bez změny a doporučena kontrola za měsíc v ambulanci. Nemocná byla požádána o vytvoření deníku se zápisy hodnot krevního tlaku a podávání léků, také byla požádána, aby přinesla obaly a krabičku s nevyužitými léky od poslední návštěvy.
Hodnota krevního tlaku v ambulanci (průměr ze tří měření) byla 139/89 mmHg, při měření tlaku doma byly hodnoty kolem 130/85 mmHg. Podle deníku pacientka nevynechala ani jednu dávku!
Fixní trojkombinace perindopril arginin/indapamid/amlodipin je z pohledu snížení krevního tlaku velice efektivní volbou. Tím, že podstatně zjednodušuje léčbu arteriální hypertenze, zvyšuje adherenci nemocných k farmakoterapii. Ta je základním předpokladem k dosažení cílových hodnot TK u pacientů s arteriální

hypertenzí.

Literatura

1. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet, 2001, 358, p. 1033–1041.
2. PATEL, A., and ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcome in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial). Lancet, 2007, 370, p. 829–840.
3. FILIPOVSKÝ, J. Studie ADVANCE – významný pokrok v předcházení kardiovaskulárním komplikacím u DM 2. typu. Kardio Rev, 2007, 9, s. 191–192.
4. POULTER, NR., PETERS, R., FLETCHER, AE., et al. Role of blood pressure and other variables in the differential cardiovascular ebeny rates noted in Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA). Lancet, 2005, 366, p. 907–913.
5. JAMERSON, KA., WEBER, MA., BAKRIS, GL., et al. For the ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus Amlodipin or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High Risk Patients. N Engl J Med, 2008, 359, p. 2417– 2428.
6. FERRARI, R. Optimizing the treatment of hypertension

and stable coronary artery disease: clinical evidence for fixed-combination perindopril/amlodipine. Curr Med Res Opin, 2008, 24, p. 3543–3557.
7. VÍTOVEC, J., ŠPINAR, J. Perindopril/indapamid – fixní kombinace. Remedia, 2007, 17, s. 247–257.
8. WIDIMSKÝ, J. Kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů je optimální dvojkombinací léčby hypertenze. Vnitř Lék, 2009, 55, s. 123–130.
9. FILIPOVSKÝ, J., WIDIMSKÝ, J., Jr., CERAL, J. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Hypertenze a kardiovaskulární prevence, 2012, 3, s. 1–16.
e-mail: filip.malek@homolka.cz

Tab. Farmakologická léčba hypertenze u pacientky při propuštění

Účinná látka Terapeutická dávka
ramipril 2x 5 mg
felodipin 2,5 mg
hydrochlorothiazid 12,5 mg

O autorovi| Doc. MUDr. Filip Málek, Ph. D., MBA, Nemocnice Na Homolce, Kardiovaskulární centrum, Ambulance pro léčbu hypertenze

Obr. Elektrokardiogram pacientky s nekomplikovanou arteriální hypertenzí, bez známek srdeční hypertrofie

Ohodnoťte tento článek!