Kašel u dětí – teorie a praxe

Souhrn

Kašel je nejčastějším příznakem, pro který přivádějí rodiče své děti k lékařskému vyšetření. Jeho příčiny se u dětí liší od dospělých, a proto se liší i diagnostické a léčebné postupy. V poslední době se mění pohled na vztah kašle a astmatu, podíl extraezofageálního refluxu na chronickém kašli u dětí a dochází i k renesanci diagnóz, jako jsou hvízdavá bronchitida a chronická bakteriální bronchitida u dětí. Také léčba nespecifického dětského kašle byla v posledních letech uvedena na pravou míru – nejúčinnější a nejbezpečnější je placebo.
Článek podává stručný přehled problematiky dětského kašle z různých pohledů s důrazem na novější poznatky a názory a také na situaci v terénní praxi.

Klíčová slova

kašel • děti • astma • extraezofageální reflux • hvízdavá bronchitida • protrahovaná bakteriální bronchitida • léčba

Kašel je především normálním obranným mechanismem očisty dýchacích cest. Při jeho utlumení dochází většinou k větším problémům než při jeho nadměrné stimulaci. Nadměrný kašel signalizuje – stejně jako teplota poněkud nespecificky – především onemocnění respiračního traktu. Pro pacienty a jejich rodiče může být vyčerpávající a stresující. Nezajímá je ani tak jeho roztřídění na předpokládaný, specifický a nespecifický jako jeho účinná léčba. Lékař se však musí postarat i o to, aby rozpoznal závažné onemocnění a zabránil dlouhodobým následkům nemoci, pokud je to možné. Vždy by se přitom měl řídit vlastním zdravým úsudkem v kombinaci s nejmodernějšími poznatky.
I literární údaje a doporučené postupy musí kriticky hodnotit a zasadit do kontextu konkrétní situace a prostředí. Studie a doporučení o nejčastějších příčinách kašle a jejich vyšetřování v chudé africké zemi jistě dopadnou jinak než ty provedené univerzitní evropskou dětskou respirační klinikou u její klientely.
Rovněž některé módní vlny, kterých jsme v medicíně svědky opakovaně, je nutno stále kriticky hodnotit. Ani pohled na dětský kašel není takovýchto vlivů prost. V následujícím přehledu je návod k racionální diagnostice a léčbě kašle u dětí včetně znovuobjevených pravd a kritického pohledu na některá nedávná dogmata.

Patofyziologie kašle

Kašel je reflex dýchacích cest sloužící jako pomocný čistící mechanismus v případech, kdy mukociliární clearance samotná nepostačuje k odstranění sekretu nebo cizího tělesa (např. v případě velkého cizího tělesa, velkého znečištění, poruchy cilií nebo hlenu). Může však být provokován řadou patologických stavů, kdy tomuto účelu neslouží. Nadměrný – neadekvátní kašel vzniká buď při nadměrné citlivosti receptorů, nebo při jejich nadměrném dráždění.
Receptory kašle se nacházejí v tzv. tusigenní zóně (aferentní oblast n. vagi), především v oblasti laryngu, trachey a velkých bronchů (mechanické a chemické stimuly), ale i v parietální pleuře, jícnu, zevním zvukovodu (mechanické stimuly). Uplatňují se však i n. V., IX. a phrenicus (nos, paranazální dutiny, farynx a perikard).
Kašel se skládá z krátké inspirace, po níž následuje uzavření glottis, následuje prudká exspirace, na jejímž konci se glottis otevírá a proud vzduchu s sebou strhává materiál přítomný v lumen dýchacích cest.
Tento reflex může být vůlí vyvolán i zcela nebo alespoň částečně potlačen. Kašel je oslaben při bolestech hrudní stěny nebo břicha, slabosti dýchacích svalů, útlumu vědomí, obstrukci horních cest dýchacích a snížení výdechových rychlostí. Hrozí pak mukostáza, atelektázy, pneumonie a poškození plic a průdušek – bronchiektázie.

Epidemiologie

Kašel patří nepochybně k nejčastějším příznakům, se kterým rodiče přivádějí své děti k lékařskému vyšetření.(1) Ve školním věku uvádí kašel během posledního roku 30 % dětí(2) a prevalence chronického kašle u školních dětí je 10–30 %.(3) Posoudit, zda se ještě jedná o příznak běžné očisty dýchacích cest nebo zda je kašel projevem onemocnění, není mnohdy jednoduché pro lékaře, natožpak pro rodiče. Normální frekvence kašle u zdravých dětí je 1–34 zakašlání denně.(4) Hodnocení délky akutního a chronického kašle a četnosti epizod recidivujícího kašle není zcela jednotné. Za akutní je zpravidla považován kašel trvající 3–4 týdny. Chronický kašel trvá déle než 3–12 týdnů.(5, 6) Kašel trvající 4–8–12 týdnů je považován za subakutní. Pokud se zlepšuje, přistupujeme k němu jako k akutnímu, v opačném případě jako k chronickému. Recidivující kašel je definován jako dvě a více epizod kašle za rok trvajících déle než 7–14 dní, které se objeví mimo nachlazení.(5)

Hodnocení kašle ZAHRANIČNÍ A LITERÁRNÍ ZKUŠENOSTI

Stejně tak jako děti nejsou zmenšení dospělí, nejsou nejčastější příčiny kašle u dětí stejné jako u dospělých. Toto poznání se znovu začalo důrazně propagovat v odborné pneumologické literatuře až v posledním desetiletí.(7) Do té doby byl dětský chronický kašel nejčastěji posuzován podle algoritmu pro dospělé.(8) O příčinách dětského kašle vyšlo v poslední době mnoho odborných pojednání a studií, jejichž výsledky se různí. Shodují se ale v jednom – ani v jedné z nich nejsou za tři nejčastější příčiny kašle u dětí považovány astma, extraezofageální reflux a tzv. postnasal drip. Dlouhodobě kašlající australské děti trpí nejčastěji protrahovanou bakteriální bronchitidou,(9) Američané extraezofageálním refluxem(10) a Turci astmatem.(11) Příčinou perzistujícího kašle u britských školáků je ve 20 % pertuse, a to i po zavedení přeočkování v předškolním věku.(12)

DOGMATA POSLEDNÍCH 20 LET JSOU PŘEHODNOCENA

Everard v práci z roku 2012(13) po dlouhé době pronáší ono pohádkové zvolání – co si mnozí mysleli, ale pod tlakem oficiálních doporučení si netroufali vyslovit: „císař je nahý“ – astma v batolecím a předškolním věku existuje, ale není časté. „Cough variant asthma“ bez dalších jiných projevů astmatu pravděpodobně neexistuje, chronická bakteriální bronchitida u dětí existuje a mnohdy je mylně považována za astma nebo opakované pneumonie, hvízdavá bronchitida je v předškolním věku častá a neznamená automaticky astma. Někteří dokonce doporučují, aby při opakovaných hvízdavých bronchitidách u předškoláků nebyla diagnóza astma vůbec používána.(14) U většiny předškolních dětí hvízdavé bronchitidy totiž s věkem vymizí, a to i bez dlouhodobé léčby. Termín hvízdavá bronchitida se opět stává z téměř „politicky nekorektního pojmu“ běžnou diagnózou.(13) Rovnováha, jež se ve snaze vzbudit širší povědomí o dětském astmatu v minulosti přechýlila z původního poddiagnostikování astmatu k jeho naddiagnostikování, se nyní vrací zpět. Stejně tak docházelo k naddiagnostikování extraezofageálního refluxu – obojí s významnou podporou farmaceutických firem. Soustavným úsilím v boji proti dětskému astmatu jsme se v posledních 20 letech postupně nechtěně ocitli v opačné situaci než před 20–30 lety. U většiny prospívajících dětí s opakovaným nebo chronickým nespecifickým kašlem je jako první zahajována antiastmatická léčba a teprve při jejím neúspěchu se zamýšlíme nad dalšími diagnózami. K staronovému náhledu dochází až v posledních letech. Diagnostika dětského kašle se opět začíná opírat o realitu. Dnes jsou znovuobjevovány „staré“ diagnózy, jako jsou chronická bakteriální bronchitida a hvízdavá bronchitida, které byly u nás – na rozdíl od jiných zemí – stále v povědomí pediatrů i v 90. letech minulého století, kdy v tehdy „západních“ zemích byly za astmatiky považovány téměř všechny děti, které prodělaly byť jen jednu hvízdavou bronchitidu.(15) Musíme si však dát dobrý pozor, abychom nesklouzli opět do extrému přehlížení dětského astmatu.
Věkové specifikum předškoláků je nachlazení, rýma, hypertrofie nosní mandle.
Mnoho současných doporučených postupů zabývajících se chronickým kašlem u dětí odlišuje kašel při a bez současného nachlazení (neboť nekomplikované nachlazení a kašel by měly odeznít do 25 dnů). Odlišit běžná, opakující se nachlazení provázená kašlem od kašle bez nachlazení je zejména u předškolních dětí ale často velmi obtížné, a tak je pátrání po nejčastější příčině kašle mimo nachlazení poněkud akademickou záležitostí. Považujeme-li ještě za horní hranici normy v předškolním věku až 8–11 nachlazení za rok,(16) jejichž trvání může být 3–4 týdny, a pokud se nakumulují do období podzim až jaro – jsme v situaci, kdy po tuto dobu je nachlazení a kašel vlastně trvalým stavem, a kašel tedy spadá do kategorie chronického. Jeho příčinou jsou tedy nejčastěji nachlazení a rýma, ať už je patofyziologie takto vyvolaného kašle dána mechanickým drážděním sekrety nebo snížením prahu pro vyvolání kašle.(17, 18) Ne nadarmo je pojem „usmrkanec“ synonymem pro malé dítě. Možná to není jen pro jeho častější pláč, ale také pro jeho téměř trvalou rýmu, většinou provázenou kašlem. Situace se mění ve školním věku, kdy jsou normou maximálně čtyři nachlazení za rok. Významnou roli v předškolním věku hraje také chronická sekrece hlenu a mechanické působení při zvětšené nosní mandli, ač dnes v literatuře jako příčina kašle zmiňované zřídka.(19, 20) Na téma hypertrofie adenoidní vegetace a kašle u dětí nebyla v posledních 13 letech publikována žádná studie. Terénní praxe je tedy jiná než mnohé publikované studie. Rýma a zvětšená nebo chronicky zanícená nosní mandle jistě patří k nejčastějším příčinám či průvodcům kašle u dětí, a to zejména u těch, které neumějí účinně smrkat. V pneumologické literatuře o dětském kašli je však rýma jako jeho příčina, na rozdíl od dospělých,(21) někdy zpochybňována.

ZDRAVOTNÍ PÉČE A SOCIOEKONOMICKÉ FAKTORY

Dalším vysvětlením, proč se naše zkušenosti mnohdy odlišují od publikovaných studií (a i výsledky studií vzájemně mezi sebou), je různý věk hodnocených, specifické spektrum pacientů, zdravotní systém a dostupnost lékařské, především specializované péče v jednotlivých zemích. Ve Velké Británii se často problém vyřeší sám dříve, než se pacient vůbec propracuje k praktickému lékaři. Pokud i tak trvá, je nejprve pacient léčen a vyšetřován praktikem, a teprve ty opravdu nejzávažnější případy se dostanou k ošetření specialistou. Ten už se potom nezabývá rýmou a nachlazením, dokonce ani astmatem, které většinou vyřeší praktik, ale zkoumá jen kašel vyskytující se mimo nachlazení, nereagující na antiastmatickou léčbu, budící podezření na vrozenou vadu nebo jinou závažnější příčinu. Jiná je situace v Austrálii – pro velké vzdálenosti a různou skladbu obyvatelstva jsou dostupnost lékařské péče a její vyhledávání také různé. Jiná zkušenost je také jistě v Turecku, Indii nebo v Súdánu. Proto je spektrum pacientů a příčin jejich kašle v ambulanci britského dětského pneumologa odlišné od situace dětského pneumologa australského, indického nebo českého.

DĚTSKÝ KAŠEL V NAŠÍ PRAXI

U nás rodiče přivádějí dítě k lékaři bez omezení kdykoliv – buď k praktikovi, nebo na pohotovost nebo ke specialistovi. Tak i ve specializovaných ambulancích vidíme mnoho pacientů, kteří nastoupí do školky a od podzimu do jara mají každý měsíc rýmu, při které kašlou dva nebo tři týdny. Ze školky je pro kašel posílají domů, matky potřebují chodit do práce a to je silným impulzem situaci nějak vyřešit. Děti většinou dobře prospívají, jsou aktivní a čilé a jejich celkový stav rodiče neznepokojuje, mnohdy je neznepokojuje ani kašel, který více vadí okolí. Začíná koloběh vyšetření, která jsou nejčastěji všechna v normě. Jedná se nejčastěji o zvýšenou nemocnost dítěte po nástupu do kolektivu, která je běžná a pro kterou není jiné řešení než dostatečná rekonvalescence nebo odsunutí nástupu do kolektivu. Rodiče se však mnohdy s tímto závěrem odmítají smířit (často jim situace není srozumitelně vysvětlena a nejsou lékařem dostatečně uklidněni). Obcházejí pak s dítětem další a další ambulance, neboť touží po rychlém řešení a náš zdravotní systém to bez omezení umožňuje. Význam slova pacient = trpělivý se vytrácí. Nastává koloběh vyšetření, střety názorů a doporučení a místo toho, aby byli rodiče uklidněni, vnímají provádění dalších a dalších vyšetření jako důkaz závažnosti nemoci. Jednotný názor na zvýšenou nemocnost nepanuje totiž ani mezi lékaři. Thomsonová a spoluautoři proto v roce 2013 hodnotili 22 182 prací a téměř 50 studií, které se tímto tématem zabývaly.(22) Za běžné je považováno trvání: bolestí ucha 7–8 dní, bolestí v krku 2–7 dní, laryngitidy dva dny, bronchiolitidy 21 dní, akutního kašle 25 dní, nachlazení 25 dní a nespecifických respiračních příznaků 16 dní. Teprve pokud jsou příznaky závažné, nejasné nebo se jejich trvání vymyká normě, je nutno vyhledat odborné lékařské vyšetření. Stále častější je v praxi ale vyhledání urgentního vyšetření i pro běžné příznaky (teplota, kašel, rýma) trvající několik hodin. Ani rodiče nejsou dobře informováni o běžném průběhu banálních nemocí.
Největší prací v odborné ambulanci je tak získat důvěru rodičů a vysvětlit jim rozdíl mezi normou a patologií a ujistit je, že dítě je vcelku zdrávo a opakovaná rýma s kašlem jsou v tomto věku po nástupu do školky běžné. Je to obtížné i proto, že můžeme nabídnout jen velmi málo prokazatelně účinných léků k symptomatické léčbě kašle – slanou vodu, med a čaj s citrónem.(23, 24) Mezi většinou vcelku zdravých dětí však nesmíme přehlédnout jakékoliv varovné příznaky, jako jsou zhoršování kašle, neprospívání, opakované pneumonie, dušnost, vleklý vlhký kašel a další – Tab. 4, které musí vést k neprodlenému podrobnému vyšetření a zahájení cílené léčby.

Klasifikace kašle

Abnormální kašel může být rozdělen podle trvání, charakteru, kvality, věku a etiologie.
Jednotlivé formy však mohou do sebe přecházet.

TRVÁNÍ KAŠLE

Podle trvání dělíme kašel stejně jako řadu dalších onemocnění na akutní, subakutní a chronický. Délka akutního, subakutního a chronického kašle je v Tab. 1.

PŘÍČINA KAŠLE

Podle charakteru lze dělit kašel na takový, kde je příčina zjevná na první pohled, kašel je tedy objasněn a je předvídán, dále na nespecifický, který neprovázejí žádné další nápadné příznaky, a na specifický, jehož charakter je typický pro určitou příčinu (Tab. 2) nebo jenž je provázený charakteristickými příznaky (Tab. 3), ale diagnóza není zjevná na první pohled. Jednotlivé typy v sebe mohou ale přecházet. Varovné příznaky vyžadující urychlené vyšetření jsou uvedeny v Tab. 4.
Příčiny kašle se stejně jako původci jiných respiračních obtíží liší podle věku (Tab. 5).
Důležité anamnestické údaje při vyšetřování kašle u dětí jsou uvedeny v Tab. 6.

CHARAKTER KAŠLE

Na rozdíl od dospělých může charakter kašle u dětí být typický pro určité diagnózy. Zejména chronický vlhký kašel, který zní jako u kuřáka po ránu, je signálem chronického hnisavého zánětu, ať už při chronické bakteriální bronchitidě, aspiraci nebo cystické fibróze, primární ciliární dyskinezi nebo vrozených či získaných vadách.
Kašel vleže se vyskytuje opět u těchto onemocnění, ale také u dětí s rýmou a zvětšenou nosní mandlí, při gastroeszofageálním refluxu. Kašel, který se objeví až v druhé půli noci, může být projevem bronchiální hyperreaktivity a astmatu. Kašel, který naopak zcela ustane ve spánku, je habituální, psychogenní.
Plechový kašel je typický pro tracheomalacii. Typicky je vyjádřen u pacientů po operaci tracheoezofageální píštěle.
Dávivý kašel je typický pro pertusi. Mnoho předškolních dětí však zvrací při kašli hleny, aniž by se jednalo o pertusi. Typický pertusoidní kašel vypadá takto: po usilovném nádechu následuje kontinuální nutkavý kašel ve výdechu až do bezdeší, kdy dítě vyzvrátí či vykašle hlen. Potom se kokrhavě nadechne a začíná další ataka. Pertuse u očkovaných jedinců může ale postrádat typické rysy, což opět ztěžuje diagnózu. Vzhledem k jejímu vysokému výskytu i v proočkované populaci bychom na ni měli myslet zejména u školáků a starších dětí.

DALŠÍ ZVUKY KROMĚ KAŠLE

Hvízdání, stridor, chrapot – to vše napovídá další diagnózy, jako jsou laryngitida, laryngomalacie, astma. Opět ale narážíme na problém správného hodnocení rodiči a někdy i lékaři. Hvízdání je jemný, vícetónový zvuk, který se většinou vyskytuje ve výdechu. Mnohdy je ale obtížně odlišitelný od zvuků vznikajících v horních cestách dýchacích – zejména u malých dětí. Chrápání a dýchání otevřenými ústy svědčí pro chronickou rýmu a zvětšenou adenoidní vegetaci.

DŮLEŽITÉ OTÁZKY

Snad nejdůležitější první otázkou je, jak je dítě staré, jak se mu daří celkově, zda prospívá a je aktivní a zda někdo z rodiny kouří (běžná odpověď je ano, ale ne doma, čemuž ovšem nelze věřit) nebo zda topí v bytě pevnými palivy (krb). To poskytne okamžitou základní orientaci o problému.
Dalšími otázkami potom jsou: Kdy a jak kašel začal a jak dlouho trvá. Začátek v novorozeneckém věku signalizuje vrozenou nebo perinatálně získanou patologii – problémy z nezralosti, vývojové vady respiračního traktu, cystickou fibrózu, primární ciliární dyskinezi, případně chlamydiovou infekci.
Výskyt kašle během dne a noci není vždy rodiči správně interpretován a hodnocení normy a patologie je také velmi různé. Trvání kašle nad čtyři týdny je většinou považováno za chronické a zasluhuje již podrobnější vyšetření. Pro usnadnění odpovědi je někdy nejvhodnější dotaz: kdy bylo naposled období bez kašle? Jak kašel začal, zda infekcí, náhlou příhodou, po dovolené, po kontaktu s kašlající osobou, v pylové sezoně, v topné sezoně, po nástupu do kolektivu – pomáhá odlišit infekční a postinfekční příčiny, aspiraci, vliv prostředí.

ČÍM JE KAŠEL ZHORŠOVÁN A JAKÁ OPATŘENÍ A LÉČBA POMÁHAJÍ

Zhoršení kašle po námaze nemusí vždy znamenat astma. Projevuje se takto i chronická bronchitida, onemocnění srdce a někdy i extraezofageální reflux. Zlepšení po podání betamimetik nebo jakékoliv léčby je nutno objektivizovat. Pocity rodičů jsou indikátorem nepřesným a subjektivním. Spontánní odeznění kašle během doby může vyvolat falešný dojem efektu léčby, a proto je při terapeutických pokusech nutné po definované době vysazení léčby, i když se jeví jako účinná. Teprve pokud dojde k recidivě a znovunasazení léčby je opět účinné, je diagnóza potvrzena. V úvahu musíme brát také sezónnost respiračních infekcí a zrání imunity dítěte. Pokud koncem jara nasadíme tříletému dítěti, které začalo více stonat po nástupu do kolektivu, léky, a ty do léta „zaberou“ a další podzim již probíhá bez obtíží, nemusí to být efekt léčby, ale efekt vývoje imunitní paměti a růstu dítěte. Vytrvávat bez přehodnocování léčby v jejím podávání v takovéto situaci není správné.

ANAMNÉZA RODINNÁ

Důležité je astma u rodičů nebo sourozenců. Jiné závažné nemoci v rodině, včetně nejasných úmrtí v mladém věku, mohou znamenat nepoznaný imunodeficit nebo jinou vrozenou vadu. Styl dotazů je nutno přizpůsobit znalostem rodičů, nelze používat medicínskou terminologii. KLINICKÉ VYŠETŘENÍ

Podrobné fyzikální vyšetření včetně zaznamenání dechové frekvence, saturace a akce srdeční je samozřejmostí. Důležité je i vyšetření uší k vyloučení cizího tělesa a chronické sekretorické otitidy.

NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY KAŠLE

Celkově nejčastější příčinou kašle u dětí je v našich podmínkách nachlazení a rýma. Jednotlivé epizody nachlazení a rýmy mohou v sebe plynule přecházet a vyvolávat tak vleklý kašel. Další častou příčinou kašle je znečištění ovzduší – pasivní kouření, exhalace.
Ostatní příčiny jsou vzácnější a kašel se buď svým trváním, nebo přidruženými či chybějícími příznaky liší od běžného nachlazení.

Akutní kašel

Nejčastější příčinou je nachlazení nebo jiné respirační infekce. Dále potom alergie a astma, aspirace cizího tělesa, nebo se jedná o počátek nebo exacerbaci chronického plicního onemocnění. Laryngeální stridor a kašel jsou typické známky akutní subglotické laryngitidy.
Horečka, tachypnoe a poslechové nálezy na hrudi jsou známky akutní bronchitidy, bronchiolitidy nebo pneumonie.
Náhlý kašel, bez teplot signalizuje možnou aspiraci.
Známky alergie a pokašlávání se objevují při alergické rýmě. Kašel doprovázený hvízdáním a dušností může být projevem astmatu.
Akutní kašel při známkách celkové nemoci může být projevem chronické plicní nemoci.
Varovné příznaky: horečka, tachypnoe, poslechový nález na plicích a průduškách, zhoršování kašle v čase namísto zlepšení, hemoptýza, náhlý vznik kašle a podezření na aspiraci i známky celkové nemoci by měly vést k podrobnějšímu vyšetření včetně rtg plic.
Prokazatelně účinnou léčbou akutního nespecifického kašle je placebo. Volně prodávané léky, antihistaminika, betamimetika, kortikoidy, antitusika, antibiotika jsou neúčinné a mohou mít nebezpečné vedlejší účinky. Nejprospěšnější je edukace rodičů a pacienta o benigní povaze kašle, o jeho předpokládaném trvání a upozornění na varovné příznaky.
Specifický kašel (laryngitida, bronchiolitida, bronchitida, pneumonie, astma, alergická rýma) je léčen podle patřičných doporučení.

Chronický kašel

Příčinou chronického kašle jsou nejčastěji vleklý postinfekční kašel, hypertrofická adenoidní vegetace, sinusitida a bronchiální hyperreaktivita nebo hyperreaktivita horních cest dýchacích, pertuse, chronická bakteriální bronchitida, hvízdavá bronchitida, astma, alergie – polinóza, aspirace cizího tělesa, habituální a psychogenní kašel, dysfunkce hlasivek. Extraezofageální reflux je samostatnou příčinou kašle u dětí vzácně a ani jeho účast na celé řadě různých respiračních onemocnění nebyla přesvědčivě prokázána, i když jednotlivé případy se objevit mohou. (Po stažení cisapridu z výroby však nedošlo k nárůstu počtu neutišitelně kašlajících dětí.) K vzácnějším, ale závažným příčinám kašle patří nemoci provázené dalšími závažnými příznaky, jako jsou cystická fibróza, primární ciliární dyskineze, vrozené a získané anomálie dýchacích cest, plic, srdce, včetně těch spojených s nezralostí, imunodeficit.

NĚKTERÉ JEDNOTLIVÉ PŘÍČINY CHRONICKÉHO KAŠLE

Postinfekční kašel

Kašel trvající po akutní infekci déle než čtyři týdny, bez jiných příznaků, může přetrvávat po mykoplazmové a chlamydiové infekci, parapertusi a pertusi, ale i po virových respiračních infekcích. U pertuse a parapertuse může u očkovaných jedinců kašel postrádat typické rysy dávivého kašle. V typické podobě probíhá pertuse bez teplot, začíná vodnatou rýmou, která se nemění v hnisavou. Po 7–14 dnech se začínají objevovat záchvaty kašle, které se v průběhu několika týdnů zhoršují. Záchvat má typický průběh: na jedno nadechnutí mnoho zakašlání až k bezdeší (někdy i promodrání), po kterém následují zvracení a kokrhavý nádech. Děti školního věku se mezi záchvaty zvýšeně potí. Postinfekční kašel odezní bez specifické léčby. Pertuse se léčí makrolidy po dobu 14 dní. Pokud však léčba není zahájena v katarálním stadiu, neovlivní ani trvání ani charakter kašle, pouze zamezí šíření infekce.
Infekce horních cest dýchacích – rinosinusitida a chronický zánět a hypertrofie nosní mandle jsou častou příčinou protrahovaného kašle u předškolních dětí. Tento kašel se typicky zhoršuje vleže. V případě bakteriální sinusitidy (trvání teplot a rýmy déle než 10 dní ± bolesti hlavy, dutin) jsou namístě antibiotika – amoxicilin v dávce 80–90 mg/kg/den ( CAVE: časté jsou případy poddávkování – navzdory doporučení infektologů uvádí SPC nižší dávky) nebo amoxicilin s klavulanátem po dobu 10–14 dní (dávka amoxicilinu stejná jako u samostatného podání). Adenotomie je zvažována v případech vleklého kašle s dalšími příznaky, jako jsou recidivující otitidy, bronchitidy, sleep apnoe syndrom.

Astma

Astmatici často kašlou, ale izolovaný kašel bez jiných příznaků není možno považovat za astma. Klíčovým projevem astmatu je reverzibilní bronchokonstrikce a přetrvávající bronchiální hyperreraktivita, které se dramaticky zlepší po nasazení inhalačních kortikoidů a ev. betamimetik.
Samotné opakované hvízdavé bronchitidy v předškolním věku by neměly být pojmenovávány jako astma, pokud nejsou splněna další kritéria. Je-li kašel projevem astmatu, je jeho léčba léčbou astmatu. Odezní i s ostatními příznaky promptně po nasazení patřičné antiastmatické terapie.
Léčba a diagnostika astmatu u dětí se řídí prodrobnými celosvětovými i národními doporučeními a její popis je nad rámec této práce.

Extraezofageální reflux

Reflux může být příčinou kašle u dětí, ale také kašel vyvolává reflux. Reflux může zhoršovat kontrolu astmatu, opakované aspirace vedou k chronickému bakteriálnímu zánětu. V současné době ale nemáme přesvědčivé důkazy o tom, že by extraezofageální reflux byl častou příčinou nespecifického kašle u dětí.(25) Vyšetření 24hodinovou pHmetrií/impedancí proto zasluhují pouze pacienti, u kterých byly vyloučeny jiné příčiny kašle objevujícího se mimo nachlazení, kteří mají také příznaky gastrointestinální, pacienti s podezřením na opakované aspirace, s obtížně kompenzovatelným astmatem. GER není pravděpodobnou příčinou potíží u dítěte, které začne více stonat po nástupu do kolektivu a má opakované nekomplikované respirační infekce provázené kašlem.
Inhibitory protonové pumpy nejsou v léčbě kašle provázejícího GER účinné u kojenců a malých dětí a neměly by být jako léčba kašle podávány ani jako terapeutický test. U starších dětí zatím není dostatek údajů o účinnosti či neúčinnosti takové léčby.(26)

Malformace dýchacích cest

Plechový, štěkavý chronický kašel je častým projevem tracheomalacie. Zhoršená mukociliární clearance, která je dána odlišnými mechanickými vlastnostmi trachey, může přitom vést k opakovaným infekcím a potom se kašel stává vlhkým. Může to být predispozicí nebo komplikací chronické bakteriální bronchitidy. Situace se většinou zlepší s růstem dítěte. Pouze nejzávažnější formy vyvolané cévním útlakem si vyžádají operaci – např. aortopexi.
Stejně jako u chronické bakteriální bronchitidy je zde důležitý boj proti infekci a péče o průchodnost dýchacích cest. Přínosná je i dechová rehabilitace s instruktáží tlumení neefektivního kašle. Ostatní vrozené vady vyžadují specifický přístup podle typu a projevů.

Chronická – protrahovaná bakteriální bronchitida

Děti s chronickým vlhkým kašlem, které nemají jiné příznaky, mají normální rtg plic a normální funkci plic, mají pravděpodobně protrahovanou bakteriální bronchitidu. Jejich celkový stav většinou není alterovaný jako při jiných chronických plicních nemocech. Nejčastěji se jedná o děti předškolního věku. Zpočátku mají příznaky podobné astmatu – noční kašel, hvízdání po námaze, dušnost po námaze, zhoršení při virovém infektu. Postupně se objeví chronický vlhký kašel, který je horší vleže a po ránu. Po námaze mnohdy kašlou, až nemohou popadnout dech, což je rodiči interpretováno jako ponámahová dušnost. U ponámahové dušnosti astmatiků ale zpravidla kašel nedominuje. Sípání pacientů s chronickou bronchitidou se odlišuje od astmatiků hrubším zvukem, jedná se spíše o chropy, které ale rodiče interpretují jako sípání. V bronchoalveolární laváži nacházíme typicky neutrofilní zánět, endobronchiálně jsou patrné kolapsibilita bronchů a edém sliznice, kultivačně jsou nejčastější S. pneumoniae, H. influenzae nebo Moraxella catarrhalis. Po minimálně 14denní léčbě antibiotiky se stav pacientů s bakteriální bronchitidou výrazně zlepší, což je potvrzením diagnózy. Někteří pacienti však potřebují opakování antibiotické léčby nebo i několikaměsíční léčbu. Onemocnění bývá často zaměňováno s astmatem, které nereaguje na standardní léčbu, nebo s opakovanými pneumoniemi. Pokud není nasazena léčba antibiotiky, hrozí rozvoj bronchiektázií.
Diferenciálnědiagnosticky je nutno pomýšlet na cystickou fibrózu, primární ciliární dyskinezi, tracheomalacii, imunodeficit, opakované aspirace. Diagnóza protrahované bakteriální bronchitidy také nevylučuje astma, se kterým se může kombinovat.
Výskyt v běžné populaci není znám, v některých zemích je patrně vysoký(9) a vysoký je také mezi pacienty s tzv. obtížně léčitelným astmatem nebo chronickým nespecifickým vlhkým kašlem, kteří se dostávají do péče specializovaných center. Vzhledem k tomu, že do širšího povědomí lékařů se tato jednotka začíná dostávat až v poslední době, je možné, že se postupně dočkáme nárůstu případů. Z vlastní dlouholeté praxe dětského pneumologa a alergologa v Praze či Hořovicích však znám takových případů pouze několik.

Aspirace cizího tělesa

Pokud není dospělý svědkem, je často diagnóza opožděná. Může se přihodit při hře bez dozoru se starším sourozencem. Začne-li kašel náhle, bez projevů infekce, je nutno na tuto možnost vždy myslet. Rtg plic i poslechový nález mohou být negativní. Hyperinflace, chronický zánět a atelektáza se mohou vyvinout až s odstupem. Při jisté aspiraci je indikována extrakce rigidní bronchoskopií, při nejistotě je k objektivizaci vhodnější flexibilní bronchoskopie.

Cystická fibróza

Výskyt tohoto autosomálně recesivního onemocnění v kavkazské populaci 1 : 3000 – 1 : 4000. I přes novorozenecký screening je nutno na tuto diagnózu myslet u dítěte s chronickými respiračními obtížemi, bronchitidami, a zejména s vlhkým kašlem, pokud má i další příznaky, jako jsou mastné stolice, neprospívání, prolapsy rekta a postižení dalších orgánů včetně kůže. Potní test je pro pacienta nezatěžující vyšetření, které diagnózu spolehlivě objasní. Léčba je komplexní – péče o průchodnost dýchacích cest, boj s infekcí, péče o dostatečnou výživu. Primární ciliární dyskineze

Výskyt tohoto autosomálně recesivního onemocnění je 1 : 4000 až 1 : 22 000. Typickým projevem je chronická rýma již od novorozeneckého věku, vlhký kašel, recidivující nebo chronická bronchitida, chronická sekretorická otitida a sinusitidy. U poloviny pacientů je situs viscerum inversus – potom se jedná o Kartagenerův syndrom. Vyšetření motility řasinek respiračního epitelu odebraných stěrem nazální sliznice se provádí vysokorychlostní videomikroskopií. Léčba spočívá v prevenci infekcí a péči o průchodnost dýchacích cest, stejně jako u cystické fibrózy.

VYŠETŘOVACÍ POSTUP CHRONICKÉHO KAŠLE

K základnímu vyšetření patří kromě důkladné anamnézy a klinického vyšetření provedení skiagramu hrudníku, funkčního vyšetření plic u spolupracujících dětí, nejlépe včetně bronchomotorických testů. Pokud je pacient schopen vykašlat, potom vzorek sputa na kultivaci. Dalším vyšetřením vhodným u dětí od předškolního věku je alergologické a ORL. Algoritmus vyšetření chronického kašle u dětí je uveden na Obr.

Léčba kašle

Źádná léčba nespecifického kašle není účinná více než placebo, jehož účinnost je až 85 %.(27) Mnohé léky „na kašel“ naopak ohrozí děti vedlejšími účinky.(28, 29) Volně prodejné léky, antihistaminika, antitusika, beta2-mimetika, kortikoidy a antibiotika nepatří do léčby nespecifického kašle u dětí do školního věku!(30–33) U dětí nad jeden rok věku je možné podávání medu. Inhalace slané vody a šetrné odsávání rýmy je další možností bez věkového omezení.
Dostatečná hydratace a péče o čisté ovzduší jsou opatřeními nejdůležitějšími.
Léčba specifického kašle se řídí jeho příčinou.
Při použití léčebného pokusu antiastmatiky (nebo antibiotiky při podezření na chronickou bakteriální bronchitidu) je nezbytné přesně definovat, jaký má být výsledek. Rodiče by měli vidět výrazné zlepšení, které vyjádří často slovy: máme „ jiné dítě“. Určena musí být také přesná délka léčby. Po této periodě je nutné léky vysadit bez ohledu na jejich efekt. Pacient musí být vyšetřen ke konci léčby a po vysazení.
Je nutné brát v úvahu spontánní zlepšení kašle během času, nezaměnit toto za efekt léčby.
Terapeutický pokus antirefluxní léčbou není u chronického dětského kašle (bez jiných příznaků) doporučován.

Závěr

Podrobná a pečlivá anamnéza a důkladné klinické vyšetření jsou u dětí s kašlem stejně důležité jako při jiných onemocněních a často vedou přímo k diagnóze bez dalších zbytečných vyšetření.
V záplavě dětí s kašlem vyvolaným banálním nachlazením nebo jinou nevinnou nemocí nesmíme nikdy ztratit ostražitost, abychom mezi nimi nepřehlédli dítě se závažnou nemocí. Nespecifický kašel zpravidla odezní bez léčby, proto je namístě trpělivé vyčkávání a opakované vyšetření. Žádná léčba nespecifického kašle se neukázala být účinnější než placebo. Při podezření na specifickou příčinu kašle je naopak nutné neprodlené podrobné vyšetření a adekvátní léčba. Ve světle přehodnocení vztahu kašle, hvízdavé bronchitidy a astmatu nesmíme opět sklouznout do extrému opomíjení včasné a správné diagnózy a léčby astmatu u dětí. Stejně tak nesmíme zapomenout na fakt, že každý pacient je individualita a může být výjimkou z toho, co prokáží či neprokáží studie. Pearls: Nejčastější příčiny kašle nejsou u dětí stejné jako u dospělých. Jejich spektrum v dané společnosti je závislé na lokalitě, věku, vyspělosti a dostupnosti zdravotní péče, socioekonomickém postavení.
Nejčastější příčinou kašle u dětí je nachlazení.
Suchý kašel bez jiných příznaků není astma.
GER není častou příčinou kašle u dětí.
Hvízdavá bronchitida je v předškolním věku běžná a většinou se nejedná o astma.
Bakteriální bronchitida se v dětství vyskytuje i jako samostatné onemocnění.
Základní vyšetření chronického kašle jsou rtg plic, funkční vyšetření plic, alergologické a ORL vyšetření.
Terapeutický test antiastmatickou (antibiotickou) léčbou by měl trvat definovanou dobu, po které je pacient znovu vyšetřen a léčba vysazena; následně pacient znovu za definovanou dobu vyšetřen, při recidivě je léčba znovu nasazena. včasné a správné diagnózy a léčby astmatu u dětí. Stejně Efekt léčby by měl být velmi zřetelný, nutno je odlišit efekt tak nesmíme zapomenout na fakt, že každý pacient je léčby od spontánního odeznění během času!
individualita a může být výjimkou z toho, co prokáží či

Do léčby dětského nespecifického kašle do dosažení školního neprokáží studie.
věku nepatří volně prodejné léky, antihistaminika, beta2-mimetika, antibiotika a blokátory protonové pumpy. Práce vznikla za podpory grantu RVO-VFN-64165/2012. Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce nespolupracovala v posledních 12 měsících s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. WHITBURN, S., COSTELLOE, C., MONTGOMERY, AA., et al. The frequency distribution of presenting symptoms in children aged six months to six years to primary care. Primary Health Care Research & Development, 2011, 12, p. 123–134.
2. BURR, ML., ANDERSON, HR., AUSTIN, JB., et al. Respiratory symptoms and home environment in children: a national survey. Thorax, 1999, 54, p. 27–32.
3. COOK, DG., STRACHAN, DP. Health effects of passive smoking. 3. Parental smoking and prevalence of respiratory symptoms and asthma in school age children. Thorax, 1997, 52, p. 1081–1094.
4. MUNYARD, P., BUSH, A. How much coughing is normal? Arch Dis Childhood, 1996, 74, p. 531–534.
5. SHIELDS, MD., BUSH, A., EVERARD, ML., McKENZIE, SA., PRIMHAK, R. British Thoracic Society Guidelines: recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax, 2008, 63(Suppl, III), p. 1–15.
6. CHANG, AB., LANDAU, LI., Van ASPEREN, PP., et al. Cough in children: definitions and clinical evaluation. Med J Aust, 2006, 184, p. 398–403.
7. CHANG, AB. Cough: are children really different to adults? Cough, 2005, 1, p. 7.1–15. 8. IRWIN, RS., BOULET, LP., CLOUTIER, MM., et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest,1998, 114(2 Suppl Managing), p. 133S–181S.
9. MARCHANT, J., MASTERS, IB., TAYLOR, SM., et al. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest, 2006, 129(1 Suppl), p. 1132S–1141S.
10. KHOSHOO, V., EDELL, D., MOHNOT, S., et al. Associated factors in children with chronic cough. Chest, 2009, 136, p. 811–815.
11. ASILSOY, S., BAYRAM, E., AGIN, H., et al. Evaluation of chronic cough in children. Chest, 2008, 134, p. 1122–1128. 12. WANG, K., FRY, NK., CAMPBELL, H., et al. Whooping cough in school age children presenting with persistent cough in UK primary care after introduction of preschool pertussis booster vaccination: prospective cohort study. BMJ, 2014, 348, g3668.
13. EVERARD, ML. ‘Recurrent lower respiratory tract infections’ – going around in circles, respiratory medicine style. Paediatric Respiratory Reviews, 2012, 13, p. 139–143. 14. BRAND, PL, BARALDI, E., BISGAARD, H., et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J, 2008, 32, p. 1096–1110.
15. LEONARDI, GS., HOUTHUIJS, D., NIKIFOROV, B., et al. Respiratory symptoms, bronchitis and asthma in children of Central and Eastern Europe. Eur Respir J, 2002, 20, p. 890–898.
16. GRUBER, C., KEIL, T., KULIG, M., et al. History of respiratory infections in the first 12 year among children from a birth cohort. Pediatr Allergy Immunol, 2008, 19, p. 505–512.
17. SHERRILL, DL., GUERRA, S., MINERVINI, MC., et al. The relation of rhinitis to recurrent cough and wheezing: a longitudinal study. Respir Med, 2005, 99, p. 1377–1385. 18. TATAR, M., PLEVKOVA, J., BROZMANOVA, M., et al. Mechanisms of the cough associated with rhinosinusitis. Pulm Pharmacol Ther, 2009, 22, p. 121–126.
19. DUTAU, G., MICHEAU, P., JUCHET, A., et al. La toux chronique de l’enfant : grandes etiologies et arbre décisionnel. Arch Pédiatr, 2001, 8(Suppl. 3), p. 610–622. 20. QUARANTA, N., MILELLA, C., IANNUZZI, L., GELARDI, M. A study of the role of different forms of chronic rhinitis in the development of otitis media with effusion in children affected by adenoid hypertrophy. Int J Ped Otorhinol, 2013, 77, p. 1980–1983. 21. HENS, G., HELLINGS, PW. The nose: gatekeeper and trigger of bronchial disease. Rhinology, 2006, 44, p. 179–187.
22. THOMPSON, M., VODICKA, TA., BLAIR, PS., BUCKLEY, DI., HENEGHAN, C., HAY, AD.; TARGET Programme Team. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review. BMJ, 2013, 347, p. f7027.
23. COHEN, HA., ROZEN, J., KRISTAL, H., et al. Effect of Honey on Nocturnal Cough and Sleep Quality: A Double-blind Randomized, Placebo-Controlled Study. Pediatrics, 2012, 130, p. 465–471.
24. TIMMER, A1., GÜNTHER, J., MOTSCHALL, E.,et al. Pelargonium sidoides extract for treating acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 10: CD006323.
25. RUDOLPH, CD. Supraesophageal complications of gastroesophageal reflux in children: challenges in diagnosis and treatment. Review. Am J Med, 2003, 15(Suppl. 3A), p. 150S–156S.
26. CHANG, AB., LASSERSON, TJ., GAFFNEY, J., et al. Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev, 2011, Jan 19:CD004823.
27. ECCLES, R. The powerful placebo in cough studies? Pulm Pharmacol Ther, 2002, 15, p. 303–308.
28. SMITH, SM., SCHROEDER, K., FAHEY, T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 8:CD001831.
29. ISBISTER, GK., PRIOR, F., KILHAM, HA. Restricting cough and cold medicines in children. J Paediatr Child Health, 2012, 48, p. 91–98.
30. TOMERAK, AA., VYAS, H., LAKENPAUL, M., et al. Inhaled beta2-agonists for treating non-specific chronic cough in children. Cochrane Database Syst Rev, 2005, 20:CD005373.
31. TOMERAK, AA., MCGLASHAN, JJ., VYAS, HH., McKEAN, MC. Inhaled corticosteroids for non-specific chronic cough in children. Cochrane Database Syst Rev, 2005, 19:CD004231.
32. CHANG, AB., PEAKE, J., McELREA, MS. Anti-histamines for prolonged non-specific cough in children. Cochrane Database Syst Rev, 2008, 16:CD005604.
33. CHANG, AB., WINTER, D., ACWORTH, JP. Leukotriene receptor antagonist for prolonged non-specific cough in children. Cochrane Database Syst Rev, 2006, 19:CD005602.
e-mail: vancikova@email.cz

Tab. 4 Varovné příznaky při chronickém kašli

začátek v novorozeneckém věku
vlhký kašel
spojitost s jídlem
neprospívání
dušnost
trvalý poslechový nález
rekurentní pneumonie
neurologické postižení
náhlý začátek se zakuckáním
známky chronického postižení plic
deformita hrudníku
paličkovité prsty
bolest na hrudi
hemoptýza
anomálie srdce (včetně šelestu)
imunodeficit

Summary Vancikova, Z. Cough in children – theory and practice Coughing is the most frequent symptom for which parents take their children to see a doctor. The causes of cough as well as the diagnostic algorithm and therapy differ in children and adults. Recent evidence suggests that only a small proportion of children with non-specific cough have asthma. Extra-oesophageal reflux is infrequently a sole cause of isolated cough in children and wheezy bronchitis and protracted bacterial bronchitis are currently seeing renewed interest as potential causes to consider for coughs in children. Evaluation of therapy of nonspecific cough in children led to strong recommendations against the use of all previously commonly used medications, especially in children under five years of age – placebo is in fact showing to be both the safest and most effective option. This review covers the approach to cough in children, focusing on the most recent findings and everyday medical practice.

Key words cough • children • asthma • extra-oesophageal reflux • wheezy bronchitis • protracted bacterial bronchitis • medication

O autorovi| MUDr. Zuzana Vančíková, CSc. Nemocnice Hořovice, Dětské oddělení Klinika dětského a dorostového lékařství Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze

Tab. 1 Příčiny kašle podle jeho trvání
Tab. 2 Charakteristický typ kašle
Tab. 3 Specifický chronický kašel
PBB – protrahovaná (perzistující) bakteriální bronchitida, PCD – primární ciliární dyskinezea, CF – cystická fibróza, CT – počítačová tomografie, HCT – počítačová tomografie s vysokým rozlišením, BAL – bronchoalveolární laváž, PPD – protein purified derivative – kožní test k průkazu TBC, IGRA – test uvolňování interferonu gama – k průkazu TBC, VCC – vrozená srdeční vada, HRCT – počítačová tomografie s vysokým rozlišením, TEF – tracheoezofageální píštěl
Tab. 5 Příčiny kašle podle věku
Tab. 6 Důležité anamnestické otázky při vyšetřování kašle u dítěte
Tab. 6 – pokračování
Obr. Algoritmus vyšetření chronického kašle u dětí

Ohodnoťte tento článek!