Katetrizační ablace fibrilace síní

Katetrizační ablace se během posledních let stala metodou volby pro pacienty s paroxyzmální či perzistující fibrilací síní (FS), která vede k výrazným obtížím a je rezistentní na farmakologickou léčbu. Základním cílem výkonu je úplná elektrická izolace plicních žil od svaloviny levé síně, které je dosaženo vytvořením série lézí v proximálním segmentu plicních žil.

Souhrn

U pacientů s perzistující či chronickou formou arytmie bývá izolace doplněna o modifikaci arytmogenního substrátu v síňové svalovině. Účinnost výkonu v odstranění FS se pohybuje okolo 70– 90 % v závislosti na studované populaci, použité technice a metodě sledování po zákroku. I přes výrazný pokrok se jedná o komplexní výkon, který je spojen s rizikem závažných komplikací, a proto by jeho provádění mělo být vyhrazeno na specializovaná pracoviště.

Summary

Peichl, P. Catheter ablation of atrial fibrilllaton

Catheter ablation evolved during last years into the treatment of choice in patients with paroxysmal or persistent atrial fibrillation that leads to disabling symptoms and is resistant to drug therapy. The cornerstone of the procedure is the complete electrical isolation of the pulmonary veins that is achieved by creation of series of lesions within the proximal segment of the pulmonary veins. In patients with long-standing persistent atrial fibrillation, the isolation is accompanied by additionallesions that are deployed in order to modify the arrhythmogenic substrate within the atria. The success rate of the procedure ranges between 70–90 % according to the studied population, technique used and type of monitoring after the ablation. Despite encouraging progress it remains a complex procedure that is associated with the potential risk of severe complications and thus, it should be performed in specialized centers.

Fibrilace síní je nejčastější tachyarytmie, která postihuje 1–2 % celkové populace. Její výskyt je častější u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním a u nemocných vyššího věku. V populaci pacientů nad 70 let dosahuje prevalence FS až 10 %. Pacienti s paroxyzmální či perzistující formou FS mají obvykle výrazně sníženou kvalitu života. Mezi hlavní příznaky patří palpitace, námahová dušnost a únava. Vedle symptomů jsou pacienti s FS ohroženi rizikem tromboembolických komplikací a její vznik je spojen s vyšším rizikem srdečního selhání a úmrtí.(1) Základem léčby FS a prevence tromboembolických komplikací zůstává farmakoterapie, v posledním desetiletí však došlo k významnému rozvoji nefarmakologické léčby, především katetrizační ablace. FS se v dnešní době stala ve vybraných centrech nejčastější indikací k provedení katetrizační ablace. Cílem tohoto přehledu je poskytnout odesílajícím lékařům současný pohled na možnosti katetrizační léčby FS, dále uvádí kritéria pro výběr vhodných pacientů, potenciální rizika zákroku a pravidla péče o pacienty po výkonu.

Techniky provádění katetrizační ablace FS

V minulosti bylo jedinou možností katetrizační léčby u pacientů s FS provedení neselektivní ablace AV uzlu a implantace kardiostimulátoru. I když lze takto upravit srdeční frekvenci, byli tito nemocní následně závislí (dependentní) na kardiostimulaci. Ta může vést ke zhoršení systolické funkce levé komory díky dyssynchronii srdeční kontrakce vyvolané stimulací pravé komory. Navíc vzhledem k faktu, že arytmie trvá, chybí v porovnání s normálním rytmem síňový příspěvek k diastolickému plnění komor.
Proto se soustředila velká pozornost na vývoj techniky, která by účinně zasáhla do patofyziologických mechanismů FS a vedla k dlouhodobému udržení sinusového rytmu. Prvním výkonem v tomto smyslu byla operace MAZE („bludiště“) amerického kardiochirurga Jamese Coxe, která byla navržena v 90. letech minulého století. Jejím principem bylo vytvoření série incizí a lineárních lézí ve svalovině síní, které měly za cíl zmenšit masu svaloviny srdečních síní a zabránit tak šíření FS. Úspěšnost výkonu v udržení sinusového rytmu byla velmi dobrá, nicméně vzhledem ke komplexnosti a možným závažným komplikacím nedoznal tento zákrok většího rozšíření.

První katetrizační výkony prováděné selektivně pro FS se snažily napodobit schéma chirurgických lézí při proceduře MAZE, což bylo velmi obtížné. Významným objevem proto bylo zjištění, že u řady pacientů je FS spouštěna z fokálního zdroje (tj. jediného ložiska, které vydává rychlé elektrické vzruchy a dokáže „rozfibrilovat“ obě srdeční síně). Skupina pod vedením Michele Haissaguerre(2) prokázala, že tato ektopická ložiska se nacházejí nejčastěji v myokardu plicních žil a že katetrizační ablace těchto ložisek může zcela odstranit paroxyzmy FS. Aplikace radiofrekvenční energie uvnitř plicních žil je však spojena s rizikem vzniku stenózy plicní žíly, ektopické ložisko se navíc nemusí během výkonu projevovat a nemusí být tak zřejmé, která plicní žíla FS spouští. Proto byla navržena technika tzv. segmentární izolace plicních žil. Při ní se do plicní žíly zavádí cirkulární katétr (lasso), který snímá elektrické potenciály z jejího obvodu (Obr. 1AB).

Obr. 1A – Obraz cirkulárního katétru (lasso) v pravé horní plicní žíle (ústí žíly naznačeno schematicky). 1B – Elektrogramy po dosažení elektrické izolace plicní žíly. V záznamech lasso katétru umístěného v plicní žíle je přítomna rychlá elektrická aktivita odpovídající fibrilaci síní, zatímco v levé síni (záznam z katétru umístěného v koronárním sinu CS) je sinusový rytmus. P vlny na EKG jsou označeny šipkou.

Série ablací v ústí plicní žíly má za cíl úplné přerušení elektrických impulsů mezi žílou a levou srdeční síní, což obvykle zahrnovalo obkroužení 30 až 80 % obvodu plicní žíly. Takto zůstanou spouštěcí ektopická ložiska izolována a nemohou již dále uchvátit svalovinu síně. Jiná technika obkružující ablace ústí plicních žil byla vypracovaná v Itálii Carlem Papponem.(3) Jejím principem bylo anatomické obkroužení ústí plicních žil pomocí trojrozměrného mapovacího systému, který umožňuje přesné určení polohy katétru v srdci. Účinnost této metody byla vyšší,(4) protože výsledkem ablace je vedle eliminace spouštěcích ložisek v ústí plicních žil i modifikace substrátu pro udržení FS. V současné době je u pacientů s paroxyzmální FS nejčastěji používanou technikou obkružující ablace plicních žil s dosažením jejich elektrické izolace.

U nemocných s perzistující formou FS je situace složitější. Při dlouhodobě přetrvávající FS totiž dochází k elektrické a morfologické remodelaci, která dále přispívá k jejímu udržení (fibrilace síní plodí fibrilaci). Je známo, že čím déle arytmie trvá, tím obtížněji ji lze přerušit pomocí kardioverze. Patofyziologicky se u těchto pacientů většinou již neuplatňuje pouze spouštěcí aktivita z plicních žil, ale anizotropie vedení elektrického impulsu ve vazivově změněné síni. Proto nestačí provést prostou izolaci plicních žil, ale často je nezbytné doplnit výkon o modifikaci tohoto „arytmogenního substrátu“. To znamená vytvoření série lineárních lézí a ablace míst s komplexními, frakcionovanými lokálními elektrogramy, která se mohou na udržení FS podílet. Cílem těchto ablací je nastolení sinusového rytmu či „organizace“ FS, kdy se velmi rychlá chaotická aktivace v síních zpomalí a uspořádá do pravidelné síňové tachykardie.

V takovém případě lze pomocí moderních trojrozměrných systémů přesně zmapovat okruh šíření arytmie a ablací přerušit kritické místo pomalého vedení. Katetrizační ablace pro dlouhodobě perzistující FS patří v současné době mezi nejobtížnější výkony. Častěji po nich dochází ke vzniku pravidelných síňových tachykardií a v řadě případů je nutné opakování výkonu.
Vzhledem k technické komplexnosti takovýchto výkonů dochází neustále k vývoji nových technik s cílem zjednodušení tohoto výkonu. Velkým přínosem je použití zobrazovacích metod, jako jsou intrakardiální echokardiografie (Obr. 2AB) a implementace obrazů z CT angiografie či magnetické rezonance (Obr. 3). Ty umožní přesnější zobrazení individuální anatomie plicních žil a potenciálně vedou ke zlepšení účinnosti a bezpečnosti výkonu. K rychlejšímu vytvoření obkružujících ablačních lézí byly vyvinuty speciální balónkové katétry, které se zaklíní v ústí plicní žíly. K vytvoření léze je pak použita řada různých energií, jako jsou mražení (kryobalónek), ultrazvuk či laser.

Obr. 2 – Příklady použití intrakardiální echokardiografie během ablace pro fibrilaci síní. A – zobrazení lasso katétru v ústí pravé dolní plicní žíly; B – trombus na zavaděči v levé srdeční síni při nedostatečné antikoagulační léčbě během výkonu.

Obr. 3 – CT angiografie levé srdeční síně, která je spojena s trojrozměrnou mapou levé srdeční síně získanou pomocí systému trojrozměrného mapování (CARTO, Biosense Webster). Místa aplikace radiofrekvenční energie jsou označena tmavě červenými body.

Jinou možností je použití cirkulárního katétru, který dovoluje aplikaci radiofrekvenční energie z elektrod umístěných na svém obvodu. Dosavadní zkušenosti prozatím jednoznačně neukazují, že by jeden druh ablačního systému byl jednoznačně účinnější. Navíc je lze většinou využít pouze jako prvotní strategii u pacientů s paroxyzmální formou FS, u kterých lze předpokládat dominantní roli spouštěcích ložisek v plicních žilách. Proto novou a velmi slibnou cestou, jak zjednodušit manipulaci s katétrem, je použití robotické navigace. V současné době jsou k dispozici dva odlišné systémy. V prvním případě (robot Sensei, Hansen Medical) je katétr řízen pomocí dvou metalických ohebných zavaděčů, které jsou ovládány pomocí speciálního pákového ovladače z pracovní stanice (Obr. 4ABC). U druhého systému (Niobe II, Stereotaxis) je katétr ovládán pomocí magnetického pole, které je generováno okolo hrudníku pacienta.

Obr. 4 – Robotický systém Sensei, Hansen Medical. A – ovládací panel s pákovým ovladačem; B – rameno robo-
tického systému, které ovládá zavaděče a katétr v těle pacienta; C – kompozitní obrazovka robotického systému, která ukazuje 3D mapu levé síně s vyznačenými body katetrizační ablace (červené body), skiagram a intrakardiální ultrazvuk.

Úspěšnost katetrizační ablace

V současné době jsou dostupné výsledky nejméně čtyř randomizovaných studií, které prokázaly, že u pacientů s paroxyzmální či perzistující FS, u kterých selhala léčba jedním antiarytmikem, je katetrizační ablace účinnější než léčba jiným lékem.(5–8) Obecně lze konstatovat, že úspěšnost katetrizační ablace v dlouhodobém nastolení sinusového rytmu se pohybuje mezi 70–90 % v závislosti na výběru pacientů, technice prováděného výkonu a délce a způsobu monitorování pacientů po výkonu. Selhání výkonu je v současné době definováno jako recidiva jakékoliv paroxyzmu FS delšího než 30 sekund, který je dokumentován v odstupu delším než 1 měsíc po katetrizační ablaci. Časně po výkonu (<1 měsíc) dochází totiž k recidivě FS až u 45 % pacientů.

Tato recidiva je častější u pacientů s perzistující FS, u starších nemocných (> 65 let) a v přítomnosti strukturálního srdečního onemocnění.(9) Ačkoliv je časná recidiva nezávislým prediktorem dlouhodobého neúspěchu, není indikací k časné reablaci, protože až u 60 % těchto pacientů k dalším recidivám během dlouhodobého sledování nedochází. U malé části nemocných (5–10 %) s velmi dobrým efektem ablace bývají naopak popisovány velmi pozdní recidivy (recidiva po > 12 měsících od výkonu). Jejich vznik pravděpodobně souvisí s progresí strukturálního srdečního onemocnění.

Indikační kritéria katetrizační ablace FS

Kdo je tedy vhodný ke katetrizační léčbě FS? Většina studií prozatím dokumentovala především zlepšení kvality života a odstranění symptomů vyplývajících z atak arytmie. Z tohoto důvodu by primárně měli být k ablaci indikováni pacienti se symptomy, u kterých antiarytmická léčba není účinná či žádoucí. Jednoznačně není zatím zodpovězena otázka, zda má být katetrizační ablace prováděna jako metoda první volby bez předchozí antiarytmické léčby. V tomto smyslu byla doposud publikována pouze jediná randomizovaná studie, i když její výsledky vyzněly pro ablaci příznivě.(10) Dále prozatím neexistují důkazy o účinnosti katetrizační ablace u asymptomatických pacientů. Provedení ablace lze zvážit v případě, kdy se jedná o mladého pacienta a je podezření na tachykardickou kardiomyopatii. V případě srdečního selhání, dysfunkce levé komory srdeční a nekontrolovatelné odpovědi komor totiž dochází po katetrizační ablaci a úpravě srdečního rytmu ke zlepšení ejekční frakce levé komory.(11)

V klinické praxi je katetrizační ablace někdy vyhledávána pacienty, kteří jsou asymptomatičtí a nechtějí dlouhodobě užívat antikoagulační léčbu. Dosud však chybí data o účinnosti katetrizační ablace v prevenci tromboembolických příhod. Proto by pacientovo přání vysadit antikoagulační léčbu nemělo být bráno v potaz jako indikační kritérium. Užívání warfarinu je naopak jednoznačně indikováno minimálně 3 měsíce po výkonu. Rozhodnutí, zda lze antikoagulační léčbu po tomto období nahradit antiagregací, by mělo být založeno na míře rizika tromboembolie (např. CHADS2 skóre), nikoliv na přítomnosti/absenci epizod FS po výkonu. Mezi parametry, které významně ovlivňují úspěšnost výkonu, patří především rozměr levé síně. Výrazná dilatace levé síně (obvykle nad 50–55 mm) je obvykle spojena s elektrickou a mechanickou remodelací, která snižuje šanci na dlouhodobé udržení sinusového rytmu.(12) Také anamnéza dlouhodobě se udržující perzistující FS zvyšuje riziko neúspěchu ablace (obvykle při trvání FS déle než 2 roky).

Naopak u pacientů s paroxyzmální FS, u kterých se střídá arytmie se sinusovým rytmem, doba trvání obtíží neovlivňuje úspěšnost výkonu. Ve skupině starších pacientů (nad 70 let) uvádí autoři obdobnou účinnost katetrizační ablace a ani riziko periprocedurálních komplikací není pravděpodobně vyšší.(13) Souhrnně lze říci, že ideální kandidát katetrizační léčby má frekventní symptomatické ataky FS, které nelze potlačit antiarytmickou léčbou, nemá významnější přidružené choroby či pokročilé srdeční selhání, je mladší 70 let, má velikost levé síně < 55 mm a v případě dlouhodobě perzistující FS je její trvání kratší než 2 roky. Díky zlepšování techniky katetrizační ablace a její účinnosti lze ale očekávat, že se práh pro indikaci bude postupně snižovat. Absolutní kontraindikací k ablaci FS je prozatím přítomnost trombu v levé srdeční síni. Nemožnost antikoagulační léčby a přítomnost chlopenní náhrady v mitrální pozici představují relativní kontraindikace.

Potenciální komplikace výkonu

Ablace pro FS patří k jednomu z nejkomplexnějších výkonů v intervenční elektrofyziologii, a proto je četnost komplikací vyšší než u konvenčních výkonů. Ačkoliv jsou závažné komplikace v dnešní době méně časté, stále se jejich frekvence ve velkých registrech pohybuje okolo 4 %.(14) Protože se řada komplikací může projevit až v delším odstupu od zákroku, musí být s jejich výčtem a diagnostikou seznámen i odesílající lékař.

Mezi nejzávažnější časné komplikace patří především srdeční tamponáda. Její incidence kolísá okolo 1 %.(14) Na jejím vzniku se může podílet nesprávně provedená transseptální punkce, mechanické poškození srdeční stěny při manipulaci s katéry či při příliš extenzívní aplikaci radiofrekvenční energie. Menší perikardiální výpotek bez nutnosti perikardiocentézy může vzniknout jako zánětlivá reakce na provedený výkon. Obvykle dojde k jeho spontánnímu ústupu, vzácně však může vést ke vzniku tamponády v delším odstupu po výkonu.

Další závažnou příhodou mohou být tromboembolické komplikace. K embolii obvykle dochází během výkonu či do 24 hodin po něm. Příčinou může být preexistující trombus v oušku levé síně či trombus nově vzniklý během výkonu (Obr. 2A). Většina pacientů by proto měla před výkonem podstoupit jícnové echokardiografické vyšetření (TEE), po výkonu je u pacientů indikována minimálně tříměsíční plná antikoagulační léčba.

Komplikací specifickou pro katetrizační ablaci FS je stenóza plicní žíly. V dobách, kdy se prováděla ablace ektopických ložisek přímo v plicních žilách, docházelo ke stenózám až ve 40 % případů. V současnosti, kdy se izolace plicních žil provádí na úrovni jejich ústí, se jedná o komplikaci vzácnou.(15) Protože je anatomie plicních žil velmi variabilní,(16) je k vedení ablace výhodné používat moderní 3D mapovací systémy s možností integrace CT/MR obrazu a/nebo intrakardiální ultrazvuk.(17, 18) Klinické příznaky stenózy plicní žíly mohou zahrnovat kašel, dušnost, hemoptýzu či rekurentní pneumonie.(19) Obtíže se mohou objevit časně, většinou však až v odstupu několika týdnů/měsíců po výkonu.
Velmi vzácnou, avšak často fatální komplikací je poškození stěny jícnu a vznik píštěle mezi jícnem a levou síní.(20) Jícen naléhá přímo na levou síň, a proto při ablaci na zadní stěně levé síně může dojít k jeho poškození.

Klinicky se tento syndrom může projevit řadou nespecifických obtíží zahrnujících dysfagii, odynofagii, septickou horečku, někdy může dominovat obraz perikarditidy následovaný masivní vzduchovou embolií a gastrointestinálním krvácením. Obtíže se projeví v odstupu až několika týdnů po výkonu a při podezření na tuto komplikaci nesmí být provedeno endoskopické vyšetření (!), protože insuflace vzduchu při endoskopii povede k další vzduchové embolii. Jako diagnostická metoda volby se doporučuje CT angiografie, v případě průkazu píštěle je nutné urgentní chirurgické řešení. Specifickou komplikací ablace FS je vznik pravidelných síňových tachykardií po výkonu. Tyto arytmie se objevují u 3–50 % pacientů a jejich výskyt je častější, jestliže je součástí ablační strategie tvorba lineárních lézí (např. linie na stropě levé síně, od levostranných plicních žil k mitrálnímu anulu).(21–23)

Mechanismem těchto tachykardií je reentry (nejčastěji perimitrální reentry, reentry okolo ipsilaterálních plicních žil) se zónou pomalého vedení v oblasti nekompletní linie. Pravidelné síňové tachykardie vedou obvykle k rychlejší komorové odpovědi než FS, bývají špatně tolerovány a jsou rezistentní k farmakologické léčbě. Nejvíce se objevují časně po výkonu a až v 50 % ustoupí do několika týdnů po zhojení lézí. Pokud přetrvávají déle, měla by být indikována reablace. Vaskulární komplikace v místech kanylace cév se mohou objevit po jakémkoliv katetrizačním zákroku. Po ablaci FS se jejich výskyt zdá být vyšší (okolo 0,5 %), pravděpodobně díky většímu množství používaných vstupů a agresivní antikoagulační léčbě během a po výkonu.

Zkušenosti IKEM

Tab.
– Souhrn indikací a kontraindikací katetrizační ablace FS

První katetrizační ablace směřující k odstranění spouštěcího zdroje FS jsme začali provádět již v roce 1999. Postupně jsme zavedli techniky jako segmentární izolaci nebo obkružující ablaci okolo ostií plicních žil. Od roku 2003 jsme začali používat k navigaci i intrakardiální echokardiografie. Počet výkonů pro FS narůstal každým rokem a od roku 2006 jde o nejčastější typ výkonu na našem pracovišti. V roce 2006 jsme poprvé použili v rámci klinické studie robotický systém Sensei, který používáme k ablaci části nemocných s FS rutinně od roku 2007. Do ledna 2010 jsme provedli pomocí robotické navigace 175 výkonů pro paroxyzmální FS. Další výkony byly provedeny u perzistující FS. Při výkonu nebyla zaznamenána žádTab. ná významnější komplikace s výjimkou jedné tamponády. U několika pacientů došlo k rozvoji většího hematomu bez nutnosti chirurgické intervence. V souboru nemocných s paroxyzmální formou byl průměrný věk 57 ± 9 let a 61 žen. Doba roboticky navigovaného výkonu činila 223 ± 55 min se skiaskopickým časem 12 ± 10 min. K dispozici jsou data ze sledování 148 pacientů s průměrnou dobou sledování 14 měsíců, kdy 123 z nich (83 %) má po 1,2 výkonech sinusový rytmus. U dalších 5 (4 %) byly dokumentovány jen sporadické epizody arytmie a subjektivně byli bez potíží.

Závěr

Katetrizační ablace se během posledních let stala metodou volby pro pacienty s paroxyzmální či perzistující fibrilací síní, která vede k výrazným obtížím a je rezistentní na farmakologickou léčbu. Základním cílem výkonu je úplná elektrická izolace plicních žil od svaloviny levé síně, které je dosaženo vytvořením série lézí v proximálním segmentu plicních žil. U pacientů s perzistující či chronickou formou arytmie bývá izolace doplněna o další léze s cílem větší modifikace arytmogenního substrátu. Účinnost výkonu v odstranění fibrilace síní se pohybuje okolo 70–90 % v závislosti na studované populaci, použité technice a metodě sledování po zákroku. I přes výrazný pokrok se jedná o komplexní výkon, který je spojen s rizikem závažných komplikací, a proto by mělo jeho provádění být vyhrazeno na specializovaná pracoviště.


O autorovi: MUDr. Petr Peichl, Ph. D.
IKEM, Praha, Klinika kardiologie

e-mail: petr.peichl@ikem.cz

Ohodnoťte tento článek!