Katetrizační léčba onemocnění hrudní aorty

Titulní obrázek

Vysoká morbidita a mortalita konvenčního chirurgického přístupu v léčbě onemocnění hrudní aorty vedla k hledání nových metod, které by minimálně zatížily nemocného jak periprocedurálně, tak v pooperačním období. Endovaskulární léčba (EVL) zahrnuje kombinaci technologie stentů s technologií cévních protéz.

Klíčová slova

aneuryzma hrudní aorty • disekce hrudní aorty • endovaskulární léčba

První stentgraft k léčbě aneuryzmatu hrudní aorty použil Dake v roce 1992.(1)

Na EVL je v současnosti nahlíženo jako na alternativní léčbu u pacientů s vysokým rizikem konvenčního chirurgického výkonu (pacienti se závažnou chronickou obstruktivní plicní chorobou, symptomatickou ischemickou chorobou srdeční, kongestivním srdečním městnáním, renální insuficiencí, nemocní vyššího věku, stavy po torakotomii) a jejím cílem je pomocí endovaskulární protézy trvalé vyloučení vaku výdutě či disekce z toku krve v aortě s minimalizací morbidity a mortality.(2, 3)

Onemocnění hrudní aorty vhodná k endovaskulární léčbě

Aneuryzma sestupné hrudní aorty. (Obr. 1-4). Jako aneuryzma sestupné aorty označujeme rozšíření lumen nad 45 mm. 80 % všech aneuryzmat je způsobeno progresí aterosklerózy nejspíše v důsledku multifaktoriálních příčin, které kombinují faktory autoimunitní, hemodynamické a rizikové (hypertenze, kouření, vysoký věk), vedoucí ke změnám funkce elastinu a kolagenu s následnou ztrátou pevnosti a pružnosti stěny s její dilatací. Zvláštní nozologickou jednotku tvoří mykotická aneuryzmata (asi 1 % hrudních aneuryzmat), kdy infekce nasedá na aterosklerózou postiženou stěnu aorty per continuatem nebo cestou vasa vasorum.

Ohroženi jsou pacienti s imunodeficitem, chronickou kortikoterapií, chemoterapií, drogovou závislostí. Nemocní s mykotickým aneuryzmatem jsou především, vedle septického stavu, ohroženi ve více než 90 % rupturou aorty. V mladším věku převládají aneuryzmata vznikající na podkladě poruchy vývoje vaziva (např. Marfanův syndrom), na podkladě arteriitid (Takayashova nemoc), zánětu nebo traumatu. Morfologicky jde buď o pravá, či nepravá aneuryzmata, 80 % má fusiformní a 20 % sakulární konfiguraci. Pět let přežívá 50 % pacientů a 10 let 30 % pacientů. Odhadovaná incidence je 5-6 případů/100 000 obyv./rok.(4) Všeobecně jsou k léčbě indikována aneuryzmata sestupné aorty > 5,5 cm nebo aneuryzmata s extenzí > 7 mm/rok.(5)

Penetrující aortální vřed vzniká v důsledku ulcerace (ruptury) aterosklerotického plátu s jejím proniknutím do medie s přechodem v disekci, aneuryzma, pseudoaneuryzma nebo rupturu aorty. Postihuje především starší nemocné a sestupnou hrudní aortu, méně často její další části. Incidence není známa, ale v důsledku rozvoje zobrazovacích metod je výskyt asymptomatických aortálních vředů asi častější. Přibližně v 50 % je v jeho okolí vytvořen intramurální hematom. Léčba aortálního vředu je indikována u pacientů s nekontrolovatelnou bolestí, zvětšující se pleurální efúzí nebo u velkých vředů šíře > 20 mm a hloubky >10 mm.(6, 7)

Poranění hrudní aorty vzniká většinou na podkladě tupého poranění hrudníku, na pokladě deceleračním (nejčastěji autonehody, pády). Ve 20 % je příčinou smrti při dopravní nehodě a až 90 % nemocných umírá na místě nehody.(8) Jen asi 15-20 % zraněných přežije a dostane se do nemocnice, kde dochází většinou k expanzi poranění, a pokud není takto zraněným poskytnuta léčba, umírají podle rozsahu poranění do několika hodin, resp. dnů.

Pouze u 2-5 % nemocných se místo traumatu stabilizuje a vyvíjí se obraz tzv. chronického pseudoaneuryzmatu. Z uvedených údajů vyplývá, že je třeba nemocné po zjištění diagnózy urgentně ošetřit. Poranění je v 90 % lokalizováno v oblasti istmu aorty (asi 2 cm za odstupem levostranné podklíčkové tepny), ale může samozřejmě postihovat i ostatní části aorty. Morfologicky rozlišujeme trauma typu intramurálního hematomu (je lokalizován subadventiciálně po protržení intimy a medie) až po stavy, kdy dojde k úplné transekci aorty.

Disekce hrudní aorty (Obr. 5-9) je jedním z nejzávažnějších onemocnění s frekvencí 10-20 případů/1 mil. obyv./rok. Pokud není léčeno, končí v 90-100 % případů smrtí během 12 měsíců (30denní mortalita je 50 %).(9) Základními rizikovými faktory pro vznik disekce jsou vysoký krevní tlak, ateroskleróza a vyšší věk. Prognóza nemocných s typem A je závažnější, nemocní umírají většinou na srdeční tamponádu, okluzi tepen zásobujících mozek, krvácení do hrudníku. Přibližně 70 % nemocných přežije akutní stadium. Podle Stanfordské klasifikace se v 60 % jedná o disekci typu A (vstupní komunikace – entry – je lokalizovaná ve vzestupné aortě) a ve 40 % o typ B (entry je v oblasti istmu). Disekce typu B vede v 30-40 % případů k rozvoji ischémie dolních končetin (často je to první symptom vzniku disekce), ale i ischémie ledvin a břišních orgánů. Asi 70 % disekcí typu A pokračuje dále přes oblouk aorty, do descendentní až abdominální aorty.

Disekce typu A je indikována k urgentní chirurgické léčbě. Výsledky chirurgické léčby disekce typu B jsou neuspokojivé a téměř shodné s léčbou medikamentózní. Podle International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) je mortalita nemocných s disekcí typu B léčených chirurgicky 31,4 %, zatímco u nemocných léčených konzervativně je mortalita jen 10,7 %. Riziko ruptury u subakutních a chronických forem stoupá s průměrem disekce > 5 cm.(10)

Zobrazovací metody onemocnění hrudní aorty

Endovaskulární léčba má svá omezení, která jsou dána morfologií patologické léze, mechanickými vlastnostmi endovaskulární protézy a zaváděcího systému. Přesné a bezchybné provedení preprocedurálního vyšetření pomocí zobrazovacích metod a zhodnocení anatomických a morfologických kritérií jsou určující k výběru vhodného stentgraftu a často určují i úspěšnost celé procedury. Základními zobrazovacími metodami před EVL v oblasti hrudní aorty jsou spirální výpočetní angiografie, magnetická rezonance a ultrasonografie (transtorakální, transezofageální, intravaskulární). Jedná se o vyšetření rychlá a bezpečná, s vysokou specifitou a senzitivitou (90-100 %) pro oblast sestupné aorty, která nemocného významně nezatíží.(11, 12)

Od zobrazovacích metod očekáváme kvantifikaci rozměrů aorty a patologických struktur, zobrazení intimálního septa, zobrazení pravého a nepravého lumen, přesnou detekci místa komunikace, popis a kvantifikaci aortální regurgitace, zhodnocení odstupujících větví aorty a stanovení diagnózy. Vedle morfologie vlastního aneuryzmatu můžeme zhodnotit i vztah aneuryzmatu k okolním strukturám a odstupujícím cévám (zvláště k tepnám oblouku aorty, interkostálním a viscerálním tepnám). Výhoda spirální CT angiografie je i v tom, že umožní vyřadit nemocné, pro které není EVL vhodná.(13)

Angiografie (AG) je v současnosti při stanovení diagnózy již prakticky vytlačena neinvazívními zobrazovacími metodami. Nezastupitelné místo má však stále při samotném provádění endovaskulární procedury.

Intravaskulární ultrazvuk (IVUS) zobrazí celé cévní lumen v příčné i podélné ose. S jeho pomocí lze kvantifikovat rozměry aorty a zhodnotit místo komunikace disekce, odstupů cév, pozici katétru a vodiče. IVUS pomůže i při závěrečné kontrole procedury, pátrání po netěsnosti, nedokonalé expanzi stentgraftu, kontrole odstupu cév v místě jejich překrytí nepokrytou částí stentgraftu. Nevýhodou metody je nedokonalé zobrazení při enormní dilataci aorty a při výskytu velkého množství komplexních kalcifikovaných lézí.(14) Tyto nevýhody odstraňuje transezofageální echokardiografie (TEE), která je vhodná k intraprocedurálnímu zhodnocení výkonu, zvláště pokud je aorta dilatována. Výhodou TEE je možnost užití barevného dopplerovského mapování, kterým můžeme hodnotit průtok falešným luminem, resp. jeho trombotizaci.

Stentgraft

Vhodný typ stentgraftu vybíráme podle morfologie aneuryzmatu, ale i podle morfologie pánevního řečiště. Základní požadavky kladené na stent jsou:a) co nejmenší profil stentu i zaváděcího zařízení,b) dostatečná radiální síla,c) minimální změna délky stentu při jeho uvolnění,d) spolehlivý fixační systém jak v oblasti proximální, tak distální,e) flexibilita,f) radioopacita.

Průměr stentgraftu by měl být v oblasti proximální i distální větší o 10-15 % než průměr aorty, délka stentgraftu by neměla přesahovat > 20 mm za místo komunikace. Skelet stentu (kovová konstrukce) je v současné době vyráběna převážně z nitinolu a potažena syntetickým materiálem (polyester – Dacron, polytetrafluoroetylen – PTFE a polyuretan).

Důležitá je jeho biokompatibilita, malá propustnost, trombogenicita zevního povrchu a dobré mechanické vlastnosti při pasáži katétrem. Většina současných stentů má pokrytou jen centrální část a na obou koncích stentu zůstává volná, nepokrytá konstrukce (tzv. free-flow) v délce cca 15 mm, která umožňuje lepší fixaci stentu s možností překrýt odstupující cévu, aniž by došlo k její obturaci (Obr. 10).

Komerčně vyráběné stentgrafty jsou dodávány v standardně přesně definovaných velikostech s velkou škálou výběru podle šíře a délky. V současné době jsou nejčastěji užívanými stenty Talent, Valiant (Medtronic, AVE, USA), Excluder TAG (Gore, USA), Zenith (Cook, USA), Endomed (Endofit, USA). V České republice byl dříve často používán Pectorella stent (Ella, ČR). Stentgraft je na místo doručen tzv. zaváděcím zařízením. V současné době má každý komerčně vyráběný stentgraft své speciální zaváděcí zařízení, které je určitou modifikací Kellerova-Timmermasova setu, jehož základem je 20-28 F pouzdro s hemostatickou chlopní a s postranním vstupem, ve kterém je umístěna endovaskulární protéza, která je vypuzena buď stažením pouzdra, či vypuzením protlačovacím katétrem. Dilatace stentu je prováděna balónkovým katétrem, který může být součástí zaváděcího zařízení.

Strategie endovaskulární léčby

Všeobecné indikace k implantaci stentgraftu do sestupné aorty jsou:a) symptomatické aneuryzma,b) akutní a chronické disekce typu B,c) fokální penetrující aortální AS vřed,d) poranění aorty, tedy stavy s lokalizací distálně od odstupu levé podklíčkové tepny a proximálně od odstupu truncus coeliacus, přístupné katetrizační léčbě minimálně z jednoho transfemorálního přístupu nebo z oblasti retroperitoneální.

Kontraindikací výkonu jsou: a) generalizovaná sepse,b) infaustní prognóza nemocného,c) koagulopatie, resp. kontraindikace systémové antikoagulace,d) zánětlivé aneuryzma (?),e) aneuryzma vzniklé na podkladě poruchy vývoje vaziva,f) aneuryzma, které přechází na cévy oblouku aorty,g) nemocní s extrémně omezenou plicní rezervou (v případě, že se předpokládá dlouhodobá ventilace).

Hrudní aneuryzma, aortální vřed. Před EVL je nutné provést morfologické zhodnocení výdutě, které je základním indikačním kritériem. Jedná se o přesné stanovení lokalizace a tvaru výdutě, její délky ve vztahu k odstupujícím tepnám, dále délky krčku nad a pod vakem (nedilatovaného úseku aorty), zhodnocení event. přítomnosti nástěnného trombu, stavu aorty nad a pod vakem (místo, kde bude stentgraft ukotven), vztahu aneuryzmatu k okolí, počtu přemostěných interkostálních tepen se zřetelem na odstup tepny zásobující a. radicularis magna.

Ideální aneuryzma vhodné k EVL je takové, které začíná dále než 15 mm za odstupem levé podklíčkové tepny (proximální krček), přičemž průměr aorty nad a pod výdutí není větší než 40 mm. V případě, že je krček menší než 15 mm a bude nutné implantovat pokrytou část stentgraftu přes odstup podklíčkové tepny, je vhodné založení karotido-subklaviálního bypassu.(15) Distální krček by měl být rovněž delší než 15 mm. Distální část stentgraftu by měla být dále než 2 cm nad odstupem truncus coeliacus. V případě, že aneuryzma zasahuje i na truncus a při průchodné distálně odstupující horní mezenterické tepně, je možno provést embolizaci trunku a stentgraft umístit přes něj. Ideální průměr aorty nad a pod stentem by neměl přesahovat 40 mm. U aneuryzmatu postihujícího kraniálně oblouk aorty je indikována chirurgická léčba.

Trauma hrudní aorty. (Obr. 11). EVL přináší řadu výhod oproti klasické chirurgické léčbě, zvláště tam, kde jsou ještě další přidružená poranění, jako např. závažná neurologická traumata, poranění hlavy, poranění plic, a při celkově závažném stavu je výhodná i z hlediska zmenšení rizika medulární ischémie. Výhodou může být i provedení výkonu bez nutnosti větší systémové dávky antikoagulancia jako prevence dalšího krvácení, které je spojeno s traumatem. Hlavním kritériem časné úspěšnosti EVL je kompletní vyloučení transekce či aneuryzmatu z oběhu.

Indikací k EVL jsou stavy, při kterých přepokládáme, že výkon umožní nemocnému přežít závažné trauma a nebude spojen se závažnou komplikací. EVL může být kombinována i s chirurgickým otevřeným výkonem, pokud se jedná o mnohočetná poranění zasahující proximálně do oblouku aorty. Technická úspěšnost je 96 % s dobou přežívání 5 let (80-90 %). Mezi závažné komplikace patří 10% perioperativní mortalita a ve 4-10 % vznik paraplegie.(16, 17)

Disekce hrudní aorty. Základní principem je implantace stentgraftu do pravého lumen s uzavřením všech komunikací s falešným luminem, implantace stentů do větví aorty se statickou obstrukcí a event. distální fenestrace disekce kvůli zabránění dynamické obstrukce větví aorty. Cílem terapie je prevence ruptury nebo postupující dilatace, ale také dosažení trombotizace falešného lumen jako prevence bolestí a orgánové ischémie. Aortální remodelace zahrnuje komponentu aktivní (stentem indukovanou expanzi pravého lumina) a pasivní (retrakci trombu a tím i nepravého lumen) a napodobuje tak proces hojení.

Trombotizace falešného lumen je spojena s nižším rizikem další progrese a s lepším přežíváním. Výsledek závisí na rychlosti a velikosti trombózy falešného lumen a na umístění stentgraftu. Relativně krátký stentgraft může překrýt proximální komunikaci a indukovat vznik trombu v nepravém lumen celé disekce v průběhu 3 měsíců. V místě implantace stentgraftu dochází k zvětšení pravého lumen v porovnání se stavem před implantací o 50-70 %. Nicméně u subakutních a chronických disekcí nelze očekávat regresi falešného lumen. Dochází jen k obliteraci falešného lumen s možným přetrváváním komunikace v distální části aorty.

V současné době neexistují žádná doporučení pro EVL akutní či chronické disekce; v brzké době, v kontextu rychlého rozvoje EVL, lze očekávat vznik koncizních doporučení. Z hlediska současných znalostí je EVL metodou volby u stavů s akutní nebo chronickou disekcí typu B, která je komplikována progresí disekce, hrozící rupturou, přetrvávajícími bolestmi, nekontrolovatelnou hypertenzí, anemizací, orgánovou hypoperfúzí; nejasnou indikací EVL zůstává stabilní disekce. Zvláštní indikací EVL může být její použití při chirurgické léčbě disekce typu A, kdy je stentgraft zaváděn po sternotomii antegrádně z ascendentní aorty pro ulehčení provedení distální anastomózy protézy nahrazující ascendentní aortu a oblouk.(15)

Vlastní výkon

Výkon se provádí buď na operačním sále vybaveném mobilním angiografem, nebo přímo na katetrizačním sále v celkové nebo epidurální anestézii. Operační tým se skládá z anesteziologa, cévního chirurga, intervenčního radioangiologa a středního zdravotního personálu z uvedených oborů. Nemocný je k výkonu připravován jako k výkonu chirurgickému. Po celou dobu výkonu se o stav nemocného stará anesteziolog, který monitoruje základní vitální funkce a parametry vnitřního prostředí. Po uvedení do anestézie je provedena chirurgická preparace většinou společné femorální tepny a do tepny je zavedeno 7 F pouzdro s hemostatickou chlopní. Přes toto pouzdro je zaveden tuhý vodič (0,035 inch, 260 cm dlouhý) do oblasti aortálního oblouku. Ke kontrolní skiagrafii užíváme angiografický katétr zavedený z levé brachiální tepny do vzestupné aorty.

Po výměně 7 F pouzdra umístíme za skiaskopické kontroly po vodiči 20-28 F (podle velikosti stentgraftu) zaváděcí zařízení se stentgraftem. Konec zaváděcího zařízení má být lokalizován v oblouku aorty, abychom v případě potřeby mohli částečně rozvinutý stentgraft stáhnout distálně. Po angiografii v levé šikmé projekci uvolňujeme stentgraft do požadované polohy za skiaskopické kontroly tak, abychom krytou částí překryli patologickou komunikaci. Následně provádíme jeho dilataci balónkovým katétrem. Výkon ukončujeme angiografií ve dvou projekcích. Lepší kontrolu nám umožní vyšetření sonografické – IVUS a TEE.(18) Po odstranění zaváděcích zařízení je provedena chirurgická sutura arteriotomie.

Nemocný je pak hospitalizován na jednotce intenzívní péče, kde je co nejdříve extubován (pokud byl výkon proveden v celkové anestézii). Medikamentózně se podávají antiagregancia. U části nemocných vzniká přechodný tzv. „postimplantační syndrom“, což je nespecifická reakce spojená s febriliemi, bolestmi zad, vzestupem CRP, leukocytů. Reakce se po několika dnech upravuje. Hodnocení účinnosti léčby (vyloučení komunikace, trombóza aneuryzmatu, resp. nepravého lumina, remodelace aorty) provádíme na základě výsledku CT angiografie nebo TEE před propuštěním z nemocnice, potom za tři měsíce a dále v šestiměsíčních intervalech.

Komplikace endovaskulární léčby

Komplikace lze rozdělit na místní a systémové, či na komplikace vázané na stentgraft a vázané na zaváděcí zařízení. Místní a systémové komplikace jsou komplikacemi angiografickými, resp. komplikacemi při vedení anestézie a chirurgického výkonu. Nejčastější komplikací je vznik netěsnosti stentgraftu (endoleak), která může být způsobena porušením celistvosti materiálu potahu, rupturou skeletu, použitím menšího rozměru protézy, migrací či jeho zalomením, perfúzí vaku aneuryzmatu přes kolaterální oběh (interkostální resp. bronchiální tepny).

Nejzávažnějšími komplikacemi jsou:a) perforace tepny buď při zavádění stentgraftu, nebo při jeho uvolňování či následné dilataci – tento stav vyžaduje akutní chirurgický výkon;b) časná distální migrace stentgraftu do oblasti tepen zásobujících orgány dutiny břišní a ledviny;c) překrytí tepen odstupujících z oblouku aorty s nutností založení bypassu;d) distální embolizace při nekompletním překrytí vaku aneuryzmatu a vytlačení trombotických hmot do lumen aorty;e) paraplegie, která může vzniknout při použití dlouhého stentgraftu překrytím interkostálních tepen, ze kterých odstupuje a. radicularis magna anterior (Adamkiewiczova tepna). Tato tepna zásobuje distální část míchy a vyznačuje se velkou variabilitou (v 15 % odstupuje mezi Th5-8, v 65 % mezi Th9-12 a ve 20 % u L1-2). Oproti chirurgickému výkonu se často jedná jen o dočasnou poruchu prokrvení, než dojde ke kompenzaci kolaterálním oběhem. Prevencí míšního poranění je použití co nejkratšího stentu a vyhnutí se aortálnímu úseku mezi Th8-L2;f) infekce protézy je naštěstí méně častou komplikací, vyžaduje ale akutní chirurgickou konverzi.

Výsledky a limitace endovaskulární léčby

Výsledky EVL jsou nadějné. Nechirurgická rekonstrukce akutní disekce hrudní aorty je metodou volby pro nemocné s disekcí, která začíná pod odstupem levé podklíčkové tepny a má průchodné nebo expandující falešné lumen a/nebo doprovodné rekurentní bolesti. V porovnání s chirurgickou léčbou disekce typu B má EVL nižší mortalitu a morbiditu, nižší incidenci komplikací a významně redukuje délku hospitalizace včetně pobytu na JIP. Při léčbě nemocných se subakutní disekcí hrudní aorty (nemocných, kteří přežijí 14 dní od vzniku disekce) není jasně definován ideální postup. Chirurgická a konzervativní léčba je nedokonalá a spojená se značnou morbiditou a mortalitou. Podle publikovaných přehledů a studií léčby akutní disekce je technický úspěch léčby udáván v 85-100 % případů, periprocedurální mortalita 0-27 %.

Trombotizace nepravého lumen během výkonu je pozorována v 80 %, po 6 měsících byla nalezena u 95 % nemocných.(19, 20) S rozvojem této léčby se objevují některé nové problémy, které ale nemají jednoznačné řešení -a) uzavřením proximální komunikace může vzniknout retrográdní disekce z oblasti distální komunikace,b) uzavřením proximální komunikace se odstraní dynamická ischémie, nikoliv statická,c) odstraněním vstupní komunikace u chronické disekce typu B nedochází k regresi nepravého lumen,d) možné spontánní zhojení pomalu se extendující disekce,e) výkon je limitován jen na určité segmenty. Jako zásadní se jeví naprostý nedostatek statistických dat z velkého souboru nemocných, která by dokumentovala dlouhodobý efekt léčby.

1MUDr. Miroslav Chochola, CSc.miroslav.chochola@vfn.cz1MUDr. Petr Vařejka, doc. 2MUDr. Jiří Křivánek, CSc.1Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, II. interní klinika kardiologie a angiologie2Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Radiodiagnostická klinika

*

Literatura

1. DAKE, MD., MILLER, DC., SEMBA, CP., et al. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med, 1994, 331, p. 1729-1734.

2. SVENSSON, LG., CRAWFORD, ES., HESS, KR., et al. Variables predictive of outcome in 832 patients undergoing repairs of the descending thoracic aorta. Circulation, 1993, 104, p. 1248-1253.

3. EHRLICH, M., GRABENWOEGER, M., CARTEZ-ZUMELZU, F., et al. Endovascular stent graft repair for aneurysma of the descending thoracic aorta. Ann Thorac Surg, 1998, 66, p. 19-25.

4. BICKERSTAFF, LK., PAIROLERO, PC., HOLLIER, LH., et al. Thoracic aortic aneurysms: a population-based study. Surgery, 1982, 92, p. 1103-1108.

5. LUND, GK., DIEKMANN, C., NIENABER, CA. Nonsurgical abolition of thoracic aortic aneurysm. Circulation, 1999, 99, p. E9.

6. GANAHA, F., MILLER, DC., SUGIMOTO, K., et al. Prognosis of aortic intramural hematoma with and without penetrating atherosclerotic ulcer. A clinical and radiological analysis. Circulation, 2002, 106, p. 342-348.

7. KIMURA, S., NODA, M., USUI, M., ISOBE, M. Diagnostic criteria for penetrating atheromatous ulcer of the thoracic aorta. Ann Thorac Surg, 2004, 78, p. 1070-1072.

8. DELROSSI, AJ., CERNAIANU, AC., MADDEN, LD., et al. Traumatic disruptions of the thoracic aorta: treatment and outcome. Surgery, 1990, 108, p. 86-870.

9. MESZAROS, I., MOROCZ, J., SZLAVI, J., et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection. Chest, 2000, 117, p. 1271-1278.

10. HAGAN, PG., NIENABER, CA., ISSELBACHER, M., at al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA, 2000, 283, p. 897-903.

11. NIENABER, CA, von KODOLITSCH, Y., NICOLAS, V., et al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Engl J Med, 1993, 328, p. 1-9.

12. ERBEL, R., ALFONSO, F., BOILEAU, C., et al. Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. Diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J, 2001, 22, p. 1642-1681. Review.

13. FERKO, A., KRAJINA, A. Arteriální aneuryzmata: základy endovaskulární a chirurgické léčby. Hradec Králové : ATD, 1999.

14. KOSCHYK, DH., MEINERTZ, T., HOFMANN, T., et al. Value of intravascular ultrasound for endovascular stent-graft placement in aortic dissection and aneurysm. J Card Surg, 2003, 18, p. 471-477.

15. KATO, N., SHIMONO, T., HIRANO, T., et al. Aortic arch aneurysms: treatment with extraanatomical bypass and endovascular stent-grafting. Cardiovasc Intervent Radiol, 2002, 25, p. 419-422.

16. HOFFER, EK., KARMY-JONES, R., BLOCH, RD. Treatment of acute thoracic aortic injury with commercially available abdominal aortic stent-grafts. J Vasc Interv Radiol, 2002, 13, p. 1037-1041.

17. BORTONE, AS., SCHENA, S., D’AGOSTINO, D., et al. Immediate Versus Delayed Endovascular Treatment of Post-Traumatic Aortic Pseudoaneurysms and Type B Dissections: Retrospective Analysis and Premises to the Upcoming European Trial. Circulation, 2002, 106(90121), p. I-234-240.

18. SWAMINATHAN, M., LINEBERGER, CK., McCANN, RL., MATHEW, JP. The Importance of Intraoperative Transesophageal Echocardiography in Endovascular Repair of Thoracic Aortic Aneurysms. Anesth Analg, 2003, 97, p. 1566-1572.

19. SHIMONO, T., KATO, N., YASUDA, F., et al. Transluminal stent-graft placements for the treatments of acute onset and chronic aortic dissections. Circulation, 2002, 106, Suppl. 1, p. I241-247.

20. KATO, N., SHIMONO, T., HIRANO, T., et al. Midterm results of stent-graft repair of acute and chronic aortic dissection with descending tear: the complication-specific approach. J Thorac Cardiovasc Surg, 2002, 124, p. 306-312.

**

Ohodnoťte tento článek!