Klinická kapilaroskopie

Autor podává přehled o technikách a způsobech vyšetřování klinickou kapilaroskopií se zřetelem na praxi. Porovnává ji stručně s jinými způsoby vyšetření mikrocirkulace v angiologii a vyzdvihuje její přínos pro hodnocení stavu nutričního řečiště. Navrhuje nové, jednoduché a původní schéma algoritmu při vyšetřování Raynaudova syndromu.

Souhrn

Klinická kapilaroskopie by měla být vyšetřením první volby, které dokáže jak v normálních případech vyloučit sekundární Raynaudův syndrom, tak potvrdit s vysokou specificitou jeho příčinu v případech sklerodermie, CREST syndromu a dermatomyozitidy. Hraniční kapilaroskopické nálezy vyžadují další sledování pacientů a jsou zastoupeny v angiologické praxi asi ve třetině případů.

Summary

Zeman, J. Clinical capillaroscopy

The author provides a overview of techniques and methods in clinical capillaroscopy focused on practice. He compares it briefly to other methods of microcirculation examination in angiology and emphasizes its benefit to evaluation of the nutrition network state. The author proposes a new, simple and original schema of the algorithm used for Raynaud's syndrome examining. Clinical capillaroscopy should be the first-choice-method able both to exclude Raynaud's syndrome in normal cases and confirm its cause with a high specificity in cases of sclerodermia and CREST syndrome. Border capillaroscopic results require a further patient follow-up and they are present in angiological practice approximately in one third of all cases.

Intravitální kapilaroskopie (IC) je neinvazívní pomocná přístrojová vyšetřovací technika umožňující pozorovat především nutriční kapilární řečiště. Transdermální metodou je v angiologii teoreticky vyšetřitelná kterákoliv oblast kožního krytu těla, avšak tradičně jsou vyšetřovány z praktických důvodů zejména akrální oblasti a klasicky se nejčastěji setkáváme s vyšetřeními nehtového lůžka horních nebo dolních končetin, a to z toho důvodu, že v oblasti nehtového lůžka probíhají kapiláry horizontálně s povrchem, což usnadňuje morfologické hodnocení i různá měření, např. rychlostí toků kapilárami.

Jisté také je, že lehce modifikovanými způsoby je též možno sledovat kapiláry v podstatě kdekoliv na sliznicích lidského těla, např. sublingválně. To platí o kapilárách různých orgánů během operací a samozřejmě též o mikrocirkulaci oční sítnice. Korelace některých oftalmologických a transdermálních nálezů je již dávno známa. Jak již tomu v medicíně bývá, vznik a úspěšný vývoj klinické kapilaroskopie předcházela řada zásadních objevů v oblasti fyziologie a patofyziologie cirkulace a rozvoj optických technik.

Moderní historii lze datovat nejspíše od roku 1922, kdy vyšla legendární práce o této tematice od Otfrieda Müllera z Tübingenu.(1) Po druhé světové válce došlo k renesanci výzkumu mikrocirkulace zejména za oceánem díky práci týmu Benjamina Zweifacha a našeho rodáka Arnošta Froňka. Z klasické evropské školy zabývající se klinickou kapilaroskopií je pak nutno vzpomenout přinejmenším díla Bengta Fagrella, Alfreda Bolingera(2) a Karla Messmera.(3)

Cílová oblast

Úvodem je vhodné připomenout některé základní skutečnosti týkající se oblasti zájmu tohoto vyšetření a porovnání s možnostmi jiných vyšetřovacích technik zabývajících se vyšetřováním mikrocirkulace. Povrchová vrstva zkornatělé kůže, jejíž tloušťka je samozřejmě na povrchu těla různá (kolem 20 µm), může představovat určitou limitaci vyšetřování. Cílem detekce je kapilární nutriční řečiště v hloubce přibližně 50–200 µm. Různě prosvítající hlubší cévní plexy jsou většinou spíše vedlejším, nekonstantním nálezem.(4)

Jiné techniky, jako např. Laser Doppler Perfusion Imaging (LDPI) nebo Laser Doppler Flowmetry (LDF), vyšetřují tok ve větší hloubce, a to zhruba 500 až 1000 µm. Další, zpravidla při této příležitosti srovnávaná metoda transkutánního měření krevních plynů, tzv. Transcutal Oxymetry (TcPO2), má rovněž záběr širší a poněkud hlubší nežli kapilaroskopie. Výše uvedené tři techniky vypovídají o situaci zejména termoregulační, tedy hlubší části mikrocirkulačního řečiště. Z toho vyplývá unikátní postavení klinické intravitální kapilaroskopie (IC), která v podstatě jako jediná může podat spolehlivé informace o stavu nutriční části řečiště (Obr. 1).

Obr. 1 – Porovnání vyšetřovacích technik
(Autorkou obrázku je Ivana Poláková – publikováno se souhlasem.)

Vybavení

Základní pomůckou k bazálnímu kapilaroskopickému vyšetřování je v dnešní době u nás binokulární mikroskop s epiiluminací, tj. osvitem sledovaného pole buď ze strany, ohebnými kabely se světlo vedoucími vlákny, která dovolují přesné nasměrování paprsků (tzv. „husí krky“), nebo anulární osvícení, z cirkulárního svítícího prstence. Zvětšení 7krát až 40krát postačuje. Výhodou může být v některých případech zvětšení až 120krát. Avšak velká zvětšení jsou často na úkor přehlednosti pole a přinášejí problémy se zaostřením, neboť povrch prstů je konvexní. Vyžadují také velmi dobrou fixaci končetiny či prstů. Dokumentace, dříve fotografická, je nyní nahrazena zejména digitálním kamerovým a počítačovým systémem umožňujícím podrobné zhodnocení a porovnávání nálezů (Obr. 2).

Obr. 2 – Kapilaroskop

Příprava pacienta

Ve většině případů je příprava pacienta velmi jednoduchá. Osvědčil se klid v přiměřeně teplé čekárně či ještě lépe v klidné ambulanci alespoň 15 min, ideálně 30 min. Po vizuální kontrole akrálních partií s rozhodnutím o rozsahu vyšetřování zvážíme event. nutnost odstranění případné hyperkeratózy např. náplastí nebo lepicí páskou. Jistě s vědomím, že již to může ovlivnit náš nález např. v hodnocení funkcí kapilárního řečiště. Poté naneseme tenkou vrstvu imerzního oleje (cedrový, parafinový, glycerinový apod.) na oblast pozorování, abychom usnadnili průnik paprsků optického světla kožním krytem k papilám se sledovanými kapilárami.

Pohodlná pozice pacienta při vyšetřování, které může být i delší než obvyklých 15– 20 min, se jistě vyplatí. Děti úzkostné pacienty je vhodné uklidnit krátkým, ale výstižným poučením, jak bude vyšetření probíhat, a tak rozptýlit včas zbytečné obavy ze zvláštního a neznámého. Neklidný pacient je hůře vyšetřitelný. Fixace prstů rukou v preformovaném žlábku bude s výhodou. Nesmíme také zapomenout na důkladné očištění prstů po vyšetření a omytí v teplé vodě. Někteří pacienti tak raději přijdou k opakovaným nutným kontrolám. Dostatek času je třeba vyhradit pro vyšetření dolních končetin, kdy musíme dávat pozor na ochranu optiky před znečištěním imerzními oleji při polohování pacienta.

Možnosti ve vyšetřování klinickou transdermální intravitální kapilaroskopií

Formálně lze klinicku kapilaroskopii dělit na „základní“ (bazální) a „dynamickou“. Za „základní“ se považuje taková klinická kapilaroskopie, která staví na převážně statickém pozorování, kde se omezujeme na spočítání kapilár v 1 mm2 nebo na 1 mm délky, a posouzení kolísání počtu kapilár v jednotlivých oblastech. Po stránce morfologické popíšeme charakter kapilár, jejich velikost a délku. Funkce kapilár je posuzována např. stupněm stázy a je možno se alespoň orientačně vyjádřit k proměnlivosti obrazu co do počtu otevřených kapilár a variability průtoku v čase. Vždy by měla být věnována pozornost transparentnosti pozadí (míra potlačení hlubších struktur), stupni propustnosti kapilár (haló efekty), známkám a stáří hemoragií, výskytu potních kapek a relevantním dalším pozorovaným věcem (traumatizaci lůžek aj.).

Výsledkem pozorování by měl být protokol o vyšetření obsahující základní, výše uvedené údaje, tj.: kvantitativní, kvalitativní, funkční a jiný zřetelehodný popis nálezu plus konečný závěr, zhodnocení. „Dynamickou“ klinickou kapilaroskopií se rozumí zpravidla takové uspořádání a záznam obrazu, aby bylo možné hodnotit průtoky kapilárním řečištěm po ochlazení či ohřevu např. kontralaterální končetiny nebo po testu okluzí. Dalším zlepšením pozorování, ovšem již za cenu určité invazivity těchto vyšetření, je „dynamická kapilaroskopie s použitím zbarvení“, ke kterému se používá zpravidla Na-fluorescein (NaF) nebo indocyaninová zeleň (ICG).

Pozorování s použitím NaF vyžaduje speciální vybavení kapilaroskopu fluorescenčním filtrem s excitací v pásmu 450–500 nm. Látka, 20% NaF, v dávce zpravidla 1,0–1,5 ml, se aplikuje do kubitální žíly jako bolus během 2 sekund. NaF se váže jen částečně na plazmatické proteiny a difunduje přes kapilární stěnu. Přibližně do 20 s se objeví první známky kontrastu v oblasti nehtového lůžka rukou a během dalších 12 s by mělo dojít k homogenní náplni kapilár, která prozáří pozorované periferní pole a umožňuje pozorování takových detailů, jako jsou např. mikroaneuryzmata kapilární stěny, detekci kapilár zdánlivě neperfundovaných při klasické kapilaroskopii a přesné určení denzity kapilár (Obr. 3).

Obr. 3 – Dynamická kapilaroskopie po aplikaci NaF

Bohužel vedlejší účinky aplikace této látky, tj. zežloutnutí pacienta, častá urtika a výjimečně i vážnější komplikace limitují toto vyšetřování a jeho přínos je třeba vždy individuálně uvážit. S výhodou je např. společná oftalmologická indikace k takovémuto vyšetření, protože NaF se používá k nezbytným fluorescenčním angiografiím retiny. Indocyaninová zeleň (ICG) se váže na plazmatické proteiny velmi výrazně (více než z 95 %) a proto většinou u zdravých lidí neopouští intravaskulármí prostor. To se hodí v oftalmologii na vyšetřování choroideálních cév. ICG emituje vrchol fluorescence na 835 nm.

V této infračervené oblasti však nelze přímo vizuálně vyšetřovat a k pozorování potřebujeme infračervenou kameru. Vedlejší účinky ICG jsou podstatně méně časté ve srovnání s NaF. Fluorescenční mikrolymfografie používá k vizualizaci počátků lymfatického řečiště FITC-dextran (fluorescein isothiocyanate), aplikovaný mikrojehlou, tj. 0,05 ml 25% FITC-dextranu. Přínosem je možnost např. prokázat, že lymfatické je kongenitálně nevyvinuto, dále posoudit permeabilitu lymfatického řečiště apod.

Novou éru v pozorování mikrocirkulace zcela neinvazívním způsobem otevírá ortogonální polarizační spektrální zobrazení (OPS). Tkáň je osvětlena lineárním polarizovaným světlem o vlnové délce 548 nm. Na světlém pozadí jsou vidět pohybující se tmavší elementy (erytrocyty) v síti kapilár a event. i povrchově umístěných plexů. Tato technika umožňuje zobrazit dynamicky mikrocirkulaci na povrchu kůže, sliznic i orgánů bez použití fluorescenčních barev.

Praktické použití klinické kapilaroskopie v angiologické ambulanci

Rozsah i zaměření této stati neumožňují zabývat se zde vědeckým přínosem a možnostmi, či perspektivami vyšetřování mikrocirkulace kapilaroskopií. Cílem je mnohem skromnější představení klinické kapilaroskopie jako v podstatě rutinní a hlavně jednoduché a přínosné vyšetřovací techniky v každodenní praxi angiologa. Zde je třeba vyzdvihnout relativně nízkou pořizovací cenu základního vybavení a poměrně malou časovou náročnost vyšetření. Klinická kapilaroskopie se velmi hodí jako základní screeningové vyšetření doplňující klasickou anamnézu a fyzikální vyšetření v následujících situacích:
1. Velmi přínosné se jeví vyšetření mikrocirkulace u defektů dolních končetin. Ohrožení ischémií a možnosti stanovení její závažnosti a reverzibility bylo propracováno např. Fagrellem a Lundbergem.(5) Jednotlivá stadia kožní ischémie popisuje Tab.

Tab. – Stadia kožní ischémie

2. V některých specifických případech, kdy klinik (revmatolog, internista, dermatolog, infekcionista, ale i kterýkoliv jiný odborník) narazí na případ atypického onemocnění, s možným vztahem k poškození mikrocirkulace, nevysvětlitelných febrilií apod.
3. U všech pacientů s Raynaudovým fenoménem, ale i různými jinými atypickými projevy zbarvení, otékání a bolestí akrálních partií našich pacientů (Obr. 4).
Zjednodušeně řečeno, pacienti se zcela normálním kapilaroskopickým vyšetřením prakticky nikdy (!) nemají v budoucnu diagnostikovaný sekundární Raynaudův syndrom. Naopak abnormální kapilaroskopické obrazy se ukázaly jako zajímavé.

Obr. 4 – Schéma algoritmu vyšetřování Raynaudova fenoménu

I když často nespecifické, mají poměrně vysokou prediktivní hodnotu budoucího rozvoje různých systémových, ale i jiných onemocnění. Na konci širokého spektra nespecificky abnormálních nálezů je oblast vyhraněných, specifických kapilaroskopických obrazů, které dokáží prakticky s jistotou diagnostikovat počátky sklerodermie, CREST syndromu a dermatomyozitidy.
„Sklerodermický“ obraz je vysoce prediktivní pro sklerodermii a blízká onemocnění pojiva, tj. např. pro CREST syndrom (syndrom sklerodermie, ve kterém se spojuje kalcinóza, Raynaudův fenomén, ezofageální dysmotilita, sklerodaktylie, teleangiektázie) a dermatomyozitidu (v tomto případě jsou též typické periungvální mikroteleangiektázie).

Typičnost kapilaroskopického obrazu spočívá v tom, že jsou takřka na první pohled patrné dilatované kapiláry průměru nad 20 µm až tzv. megakapiláry (průměr nad 50 µm), zatímco za normu jsou považovány v oblasti arteriální části kapilární kličky 11 µm ± 3 µm a ve venózní části kapilární kličky 12 µm ± 3 µm, tedy s maximální tolerovanou šíří do 20 µm. Skutečný průměr kapiláry je však o 4 až 5 µm větší, protože není patrný nástěnný lem plazmy, pokud se nejedná o vyšetření s použitím fluorescenčního barviva. Normální četnost kapilár na jeden milimetr, uváděná v literatuře, by neměla být pod 10, evidentní patologii značí hodnota pod 7 kapilár na jeden milimetr.

Megakapiláry, často bizarního tvaru, jsou orientovány většinou směrem k oblastem destruovaných kapilár. S progresí onemocnění se patologický obraz vyvíjí směrem k rarefikaci kapilár, tj. ochuzování mikrocirkulačního řečiště, což je potvrzeno i histologickými studiemi. Rychle se zhoršující obraz znamená též nepříznivou prognózu, naopak minimální změny v čase, např. během dvou až tří let signalizují dobrou prognózu. Z kapilaroskopického hlediska rozlišujeme u sklerodermie následující stadia:
I. Morfologické, tvarové anomálie kapilár, a to aneuryzmatické dystrofie, rozšíření kapilár ještě nedosahuje definice megakapilár, edém s haló efekty, trombóza kapilár.
II. Objevují se charakteristické megakapiláry (kapiláry s průměrem nad 50 µm), monstrózní velikosti i tvaru, s dobře patrnou stázou. Haló, edémy, hemoragie, trombózy kapilár.
III. Megakapiláry typické, objevuje se rarefikace kapilár s poklesem pod 7/mm, objevují se avaskulární zóny přesvědčivě nad 500 µm velikosti. Pigmentová depozita a známky zániku mikrocirkulačního řečiště.
IV. Avaskulární zóny, četné a závažné rarefikace kapilár a jejich regrese. Pigmentace a fibrin.
Zajímavé jsou kapilaroskopické nálezy u revmatoidní artritidy, které jsou sice v typičtější formě přítomny jen u 5 % pacientů, ale hraniční abnormality kapilaroskopického obrazu lze vidět mnohem častěji. V případě úspěšného léčebného ovlivnění tohoto onemocnění a dosažení spolehlivé remise lze často pozorovat i ústup patologického obrazu či signifikantní zlepšení.

Závěr

Klinická kapilaroskopie, stejně jako jiné vyšetřovací metody mikrocirkulace, sehrají v budoucnu významnou roli. Zlepší diaa pomohou testovat účinnost terapeutických postupů a jednotlivých léčebných preparátů. Pracoviště zabývající se mikrocirkulací v oboru angiologie již nyní mají širší záběr a slouží diagnostice i léčbě v různých oborech medicíny.


O autorovi: MUDr. Jan Zeman,
Fakultní nemocnice Na Bulovce, Centrum preventivní péče, oddělení funkční diagnostiky

e-mail: jan.zeman@fnb.cz

Ohodnoťte tento článek!