Klinické projevy a specifika léčby epileptických záchvatů v dětství a adolescenci

Epilepsie jsou vážným chronickým onemocněním mozku s nejvyšším výskytem v dětství a mládí. Až sedmdesát procent lidí, kteří trpí epilepsií v dospělosti, jí onemocní v prvních dvaceti letech života.

Souhrn

Jedná se o heterogenní skupinu poruch, které mají rozdílné příčiny, léčbu i prognózu. Správné stanovení typu záchvatu a klasifikace epilepsie či epileptického syndromu jsou nezbytnou podmínkou pro správnou léčbu s maximálním benefitem pro pacienta a s minimalizací nežádoucích účinků. Článek v hlavních rysech rekapituluje specifika současné dětské epileptologie, uvádí základní typy epileptických záchvatů a epilepsií v dětství, diagnostické postupy a základní pravidla i typy léčby včetně novinek v současné farmakoterapii.

Summary

Ošlejšková, H. Clinical manifestations and specific methods of therapy for epileptic seizures in childhood and adolescence

Epilepsy is a serious chronic disease of the brain with its highest incidence in childhood and adolescence. As much as seventy per cent of subjects suffering from epilepsy in the adult age started to have the problem in the first twenty years of life. It is a heterogeneous group of disorders with various causes, therapy as well as prognosis. The correct determination of the type of seizures and classification of epilepsy or of epileptic syndrome are necessary conditions for proper treatment giving the maximal benefit to patients and having the minimal undesirable effects. The report outlines specific items of present childhood epileptology, gives the basic types of epileptic seizures and epilepsies in childhood, diagnostic methods and principal rules and types of therapy including innovations in present pharmacotherapy.

Epilepsie je onemocnění mozku a představuje závažný medicínský i sociální problém. Je právem v centru lékařské i laické pozornosti. Jedná se o poměrně časté neurologické onemocnění i v dospělosti, ale hlavně v dětství.(1) Čtyři až deset procent dětí a dospívajících prodělá alespoň jeden záchvat.(2) Sýkora udává, že 5 % dětí prodělá alespoň jeden epileptický záchvat, 3 % dětí reagují na náhlý vzestup teploty febrilními křečemi, téměř 1 % dětí má epilepsii s opakovanými neprovokovanými záchvaty a z toho 1/3 dětí má farmakorezistentní epilepsii.(3) Incidence epilepsie je ve vyspělých zemích udávána 24-53/100 000 za rok, prevalence aktivní epilepsie (poměrný počet pacientů s epilepsií, kteří za posledních pět let prodělali alespoň jeden epileptický záchvat) je asi 0,5-1 % obyvatel.(4)

Proč je vlastně epilepsie v dětství častější a jiná než v dospělosti?

Na vyšším výskytu, jiném obrazu i vývoji epilepsie v dětství se nepochybně nejvíce podílí samotný geneticky determinovaný postnatální vývoj mozku, především abnormální vývoj neurotransmiterů a dalších biochemických komponent CNS a neuronálních sítí s důsledkem zvýšené záchvatové pohotovosti, protože ještě nejsou dostatečně vyvinuty a stabilizovány fyziologické inhibiční mechanismy. Stejně závažným důvodem je však i jiná etiologie epileptických záchvatů a epilepsií v dětství i adolescenci.

Toto životní období je typické výskytem idiopatických epilepsií, tedy těch, kde se významně uplatňují genetické faktory. Jsou už známy epilepsie s monogenní i polygenní dědičností, u většiny epilepsií a epileptických syndromů genetickou etiologii ale dosud pouze předpokládáme. Podle Hausera je idiopatických případů 67,6 %.(5) Poněkud jiná než v dospělosti je i etiologie lezionálních a dalších symptomatických epilepsií. Bývají to vrozené vývojové vady mozku nebo vrozené metabolické vady, dále důsledky časných cerebrálních inzultů v prenatálním období a důsledky pozdějších inzultů perinatálních a časně postnatálních, kterým je typicky hypoxicko-ischemická encefalopatie.

Je logické, že epilepsie, která je podmíněna genetickou dispozicí, časným cerebrálním inzultem nebo kombinací obou, se projeví již v prvních letech a desetiletích života, nikoliv až v dospělosti. V dětství a mládí se navíc na vzniku epileptických záchvatů podílí poměrně významně i úrazy mozku. Hauser uvádí úrazovou etiologii jako třetí nejčastější, a to v 4,7 %. Teprve pak následují infekční, neoplastická a vaskulární onemocnění.(5) Poúrazová epilepsie v dětství a mládí vzniká nejčastěji v důsledku penetrujících poranění s korovými kontuzemi a laceracemi mozku a děti představují rizikovou skupinu populace.

Rizikovým faktorem rozvoje posttraumatické epilepsie je bezvědomí delší než 24 hodin, spojené s ložiskovou lézí a neurologickým deficitem, GCS méně než 8, přítomnost intracerebrálního nebo subdurálního hematomu, difúzního edému mozku nebo otevřené impresivní fraktury lbi.(6) V dospělém věku je nejvyšší četnost epileptických záchvatů v 5.-6. decenniu a uplatňuje se především vaskulární a traumatická etiologie. V dětské epileptologii se vyskytuje širší spektrum typů epileptických záchvatů a významně širší spektrum speciálních epileptických syndromů s věkovou vazbou. Oproti dospělé epileptologii má dětská epileptologie ještě řadu dalších specifik.

Stupeň vývoje nervového systému dítěte je důležitou podmínkou vzniku konkrétních typů epileptických záchvatů, EEG nálezů a je důležitým faktorem i pro prognózu onemocnění. Obecně se zdá, že čím nižší je věk nástupu epilepsie, tím horší mohou být důsledky, a i nástup daného konkrétního epileptického syndromu v nižší věkové kategorii, než je obvyklé, má často horší prognózu.

Co je patofyziologickým podkladem tak velkého významu věkového hlediska, není nadále zcela jasné, ale jistě to budou, jak již bylo zmíněno výše, opět jednotlivé komponenty vývoje CNS jako celku, tedy například vývoj myelinizace, rozvoj bílé hmoty a synaptických propojení a neuronálních sítí, vývojové změny v produkci neurotransmiterů a změny v poměru excitačních a inhibičních regulačních systémů. Vývoj CNS probíhá na základě genetického naprogramování i dlouho postnatálně a je individuálně dále měnlivě modifikován environmentálními a endogenními vlivy, jako např. změnou hormonální situace v průběhu prepuberty a puberty.

Definice hlavních pojmů

Stejně jako v dospělosti i v pediatrické epileptologii platí, že epileptický záchvat je charakterizován přechodnými klinickými projevy, které jsou výsledkem excesivní elektrické aktivity části neuronů a jejich patologicky zvýšené synchronizace. Záchvat ústí do desorganizace jedné nebo více mozkových funkcí. Projevuje se rychlým nástupem změny chování, motorickými symptomy nebo jinými mozkovými dysfunkcemi (senzorickými, senzitivními, viscerálními, vegetativními, změnou nálady nebo emocí), které nemusí být jen excitační, protože mnohé záchvaty jsou provázeny i útlumovými změnami, jako jsou ztráta vědomí, řeči nebo svalového napětí.

Za specifických abnormních nebo patologických okolností je i normální lidský mozek schopen reagovat epileptickým záchvatem. Tento nazýváme „provokovaným, příležitostným nebo symptomatickým“, protože se objevuje v závislosti na spouštěcích, tedy provokujících, faktorech. Pohotovost k této reakci je vysoká zvláště u dětí. I v běžné praxi je nutno provokované záchvaty diferencovat od epilepsie, protože ta vzniká samovolně.

Za epilepsii považujeme chronické onemocnění mozku charakterizované trvalou predispozicí
generovat záchvaty se všemi jejich důsledky kognitivními, behaviorálními a sociálními. Predispozice člověka k paroxyzmálním dysfunkcím může pramenit z přítomnosti organického postižení mozku nebo z genetické příčiny, které předurčují excitabilitu neuronů třeba změnami v iontových kanálech. Epilepsie není jednotnou diagnózou (nemocí), protože má mnoho různých příčin a jejich kombinací. Rozlišujeme epilepsie symptomatické, kdy příčina záchvatů je známá a v dětství je jí třeba vrozená vývojová vada mozku; kryptogenní, kdy předpokládáme, že jsou to epilepsie spíše symptomatické, ale etiologii nelze současnými diagnostickými postupy identifikovat; idiopatické z genetických příčin.

V duchu obecného medicínského pojetí syndromu kombinací obdobných příznaků a znaků onemocnění popisujeme jako epileptický syndrom. Pro správnou identifikaci syndromu je důležitá klasifikace epileptických záchvatů, popis EEG nálezů, etiologická rozvaha, informace, jaký byl dosavadní vývoj nebo intelekt pacienta, věk a někdy i denní doba prvního výskytu záchvatů a prognostické důsledky včetně reakce na terapii. Kvalifikovaná a správná klasifikace epileptického syndromu ústí v individuálně nejsprávnější management epilepsie a v terapii.(7)

V pediatrické epileptologii dále dělíme epilepsie na epileptické syndromy s věkovou vazbou, které se vyskytují v dětství a adolescenci vždy v konkrétním věkovém období a nikoliv v dospělosti, a na syndromy bez věkové vazby, které se mohou vyskytnout v průběhu celého života jedince, tedy v dospělosti i dětství a mládí. Typ epilepsie je rovněž často determinující pro prognózu epilepsie i celkový vývoj dítěte. Existují syndromy vysloveně benigní, často neurovývojové, které nepoškodí intelekt, behaviorální projevy ani osobnost pacienta. Na druhé straně hlavně v časném dětství známe epileptické syndromy spojené s encefalopatií (epileptické encefalopatie), které jsou označovány za maligní až katastrofické, protože devastují vývoj CNS a dítěte a je u nich velmi malá šance na úplnou kompenzaci záchvatů i na normální intelekt. Takovými příklady jsou Westův a Lennox-Gastautův syndrom.

Diagnostika epilepsie

Každý dětský pacient s epileptickým záchvatem musí být dobře vyšetřen. Pro správnou klasifikaci epileptického záchvatu a syndromu je velmi důležitá anamnéza. Subjektivní vypovídá hlavně o okolnostech záchvatu, provokačních faktorech, prodromech záchvatu a auře. Prodromem záchvatu u dětí bývají různé změny nálad nebo bolesti hlavy, které mohou předcházet záchvat i o 24 h. Aura je subjektivně prožívaný počátek epileptického záchvatu s různými senzorickými nebo psychosenzorickými vjemy. Mohou to být návaly horka, pocit tlaku na hrudi nebo zrakové, sluchové či chuťové vjemy. Aura se může vyskytovat i samostatně, většinou se však vyvíjí do jiného typu záchvatu v závislosti na šíření epileptického výboje.

Informovanému lékaři poskytuje mnoho cenných lokalizačních informací o epileptogenní zóně, ve které záchvat v mozku začíná. Bohužel v pediatrické epileptologii popis aury získáme pouze od starších dětí a adolescentů, protože malé děti ji rozpoznat ani popsat nedovedou. Objektivní pozorovatel, kterým je u dětí obvykle rodič nebo učitel, popisuje průběh záchvatu, jeho symptomy, délku a doznívání. Všechny údaje jsou nesmírně důležité a napomáhají k prvnímu diferenciálně diagnostickému posouzení záchvatového stavu lékařem, obvykle praktickým. Samozřejmostí je základní pediatrické, případně interní vyšetření včetně biochemických a hematologických odběrů. Pokud se zdá, že by se mohlo o epileptický záchvat jednat, další postup realizuje dětský neurolog. Provádí objektivní neurologické vyšetření k zjištění případného neurologického deficitu.

Nezbytné je vyšetření elektroencefalografické (EEG). Při diagnostice je využívána škála EEG metodik. Základní je rutinní EEG vyšetření, kdy se snímá záznam u pacienta se zavřenýma očima a provádí se aktivace fotostimulací (FS), hyperventilací (HV) a otevřením a zavřením očí (reakce zástavy) s cílem provokovat specifickou epileptickou aktivitu. Dalším EEG vyšetřením je EEG po spánkové deprivaci (EEG po SD), tedy po probdělé části nebo celé noci s následným spánkem. Nejvýtěžnější a moderní EEG metodikou je video EEG, což je časově simultánní snímání EEG záznamu a obrazu a zvuků pacienta, které umožní přesně korelovat klinický projev s nálezem na EEG (video EEG).

Součástí EEG metodik je i mozkové mapování (brain mapping, BMP). Lékař si při hodnocení EEG všímá základní aktivity a nespecifických abnormit, ale při diagnostice epilepsie jej nejvíce zajímá specifická epileptická aktivita, jejíž výskyt diagnózu epilepsie významně podporuje. Jedná se o ostré grafoelementy, ostré vlny, hroty, komplexy hrot-vlna nebo komplexy vícečetných hrotů-vlny. Velkým pokrokem v rozpoznávání lézí mozku, které mohou být příčinou epileptických záchvatů, je v některých případech (např. diagnostika cévní malformace, kalcifikace v benigním tumoru) kvalitní rentgenové vyšetření struktury mozku počítačovou tomografií (CT), ale především magnetickou rezonancí (MRI).

Dalším vyšetřením je vyšetření funkční magnetickou rezonancí (fMRI). Centra pro epilepsie, která se diagnostikou a léčbou epilepsií specializovaně zabývají, jsou využívány i další vyšetřovací metody, například vyšetření mozkového prokrvení a metabolismu mozku jednofotonovou emisní tomografií (SPECT), pozitronovou emisní tomografií (PET), neuropsychologické vyšetření, které ještě dále upřesňuje topiku kognitivních a funkčních oslabení a případně další. Vždy, ale především v dětství a mládí, musíme v diagnostice epileptických záchvatů všechny informace a výsledky důkladně prověřovat, protože právě u dětí existuje rozsáhlé spektrum neepileptických záchvatů, které jsou často špatně jako epileptické záchvaty diagnostikovány a mnoho let nesprávně léčeny, a tím hrozí závažná iatrogenizace pacienta.

Možnosti a specifika klasifikace epileptických záchvatů u velmi malých dětí

Klasifikaci záchvatů provádíme v pediatrické epileptologii nejčastěji podle mezinárodně platné klasifikace epileptických záchvatů z roku 1981.(8) Klasifikace je uvedena v Tab. 1. Pro dělení záchvatů na generalizované a parciální (synonyma fokální, ložiskové a lokalizované) jsou rozhodující dvě kritéria: klinický obraz a EEG změny. V pediatrické epileptologii je zmíněná klasifikace používána u dětí a mladistvých od batolecího věku výše. Ve věkové kategorii od narození asi do 2 až 3 let ji lze aplikovat jen částečně. Záchvaty jsou totiž u velmi malých dětí rozpoznatelné a projevují se netypicky a nezřetelně.

Tab. 1 – Mezinárodní liga proti epilepsii (1981), revidovaná klasifikace epileptických záchvatů

Prakticky neřešitelná může být už základní diferenciace na parciální a generalizované záchvaty, protože při vysoké přirozené spavosti malého dítěte lze stav vědomí a vnímavost k zevním podnětům posoudit velmi obtížně. Záchvaty jsou podobné a obtížně diferencovatelné od běžných motorických a behaviorálních projevů dítěte, často se záchvat projevuje pouze jen jejich útlumem. Dítě také nedokáže popsat subjektivní příznaky senzitivní, senzorické nebo psychické a auru.(9) Ve vývojové dětské epileptologii jsou obvykle rozlišována čtyři hlavní věková stadia. Dělení je sice značně schematické a jednotlivá období se široce překrývají, přesto však přináší určitá zobecnění a může usnadnit rychlou diagnostickou a diferenciálně diagnostickou rozvahu.

Prvním obdobím je novorozenecké období, které je od narození do 3. měsíce života. Novorozenecké a epileptické záchvaty v této věkové kategorii jsou častěji symptomatické a jejich prognóza nepříznivá. Etiologií jsou hrubé strukturální patologie CNS, které jsou důsledkem časných prenatálních inzultů. Další běžnou etiologií je hypoxicko-ischemická encefalopatie a může to být i vrozená metabolická vada, jako je tomu například u pyridoxin a pyridoxal dependentních křečí. V tomto období se vyskytují novorozenecké záchvaty, které mají řadu klinických i elektroencefalografických specifik naprosto rozdílných od epileptických záchvatů starších dětí. Febrilní záchvaty se v této věkové kategorii nevyskytují a proto klinik při záchvatových projevech v koincidenci s febriliemi více pomýšlí na symptomatický záchvat při zánětlivém postižení CNS nebo sepsi.

Další epileptologické věkové období je od 3 měsíců do 4 let života. Je typické výskytem nejčastěji horečkou provokovaných příležitostných záchvatů, febrilních křečí. Parciální záchvaty mají v této věkové kategorii jiný klinický obraz i souvislosti než u starších dětí a dospělých. Zvláště ve věku 3 měsíce až 2 roky dále přetrvává výskyt nepříznivých symptomatických záchvatů při strukturálních lézích CNS. Některé specifické epileptické syndromy (záchvaty) jsou vázány pouze na toto věkové období nebo zde alespoň začínají.

Jsou to infantilní spazmy, většina myoklonických epilepsií a Lenox-Gastautův syndrom (L-G sy). Třetí období začíná ve 4 letech věku a pokračuje až do rané adolescence a je typické především kryptogenními epilepsiemi. Mnohdy je však prokazováno celkové genetické onemocnění, jako jsou syndrom fragilního X chromosomu, Angelmanův syndrom, tuberózní skleróza, a klesá četnost strukturálních abnormit CNS jako příčiny záchvatů.

Objevují se opět některé dobře popsané idiopatické syndromy -věkově vázané absence a benigní rolandické epilepsie. Klesá četnost provokovaných záchvatů zvláště těch ve spojení s febriliemi, záchvaty bývají spíše vázány na metabolické onemocnění. Typický je generalizovaný nález v EEG s komplexy hrot vlna 3Hz, který se v ranějším věku může také objevit, avšak mnohem vzácněji. Z parciálních záchvatů stoupá frekvence komplexních záchvatů a jsou již v klinickém obraze typické.

Čtvrté epileptologické období je počítáno od 9-10 let věku (raná adolescence) do 18 let věku je charakterizováno výskytem idiopatických primárních generalizovaných epilepsií s tonicko-klonickými záchvaty, které jsou často spojeny s myoklonickými a typickými dobře definovanými syndromy, jako je benigní juvenilní myoklonická epilepsie. Některé tranzitorní parciální epilepsie dětského věku ustávají a naopak díky narůstající frekvenci traumatických inzultů stoupá výskyt symptomatických parciálních záchvatů.(10)

Klinické projevy parciálních a generalizovaných záchvatů v dětství

Parciální záchvaty mohou být simplexní nebo komplexní a jsou v dětství i mládí časté, i když se projevují hlavně u malých dětí poněkud jinak než u starších dětí a dospělých. Daleko méně můžeme spoléhat na topizační a lateralizační hodnotu semiologických iktálních příznaků. Vyzrávání struktury mozkové kůry probíhá okcipito-frontálním směrem a během batolecího věku postupně vyzrává i dominance hemisfér. Nevyhranění a širší nebo bilaterální prezentace korových funkcí jsou hlavními důvody malé lateralizační ceny semiologických pozorování.

Nejnápadnějším projevem parciálních záchvatů jsou motorické projevy na hlavě, v obličeji a na těle, rovněž změny běžné behaviorální aktivity (zpomalení až vymizení) a autonomní projevy. Zřídkavé jsou komplexní automatismy. Poměrně častým iktálním příznakem dětských temporálních záchvatů je pouhý úklon hlavy nebo laterální deviace bulbů, což je dominantně provázeno tonickou kontrakcí svalstva buď poloviny těla, nebo i bilaterálně (symetricky nebo asymetricky). Otočení hlavy spolu s tonickým, často lateralizovaným motorickým postižením s/bez ztráty kontaktu jsou typickým klinickým projevem komplexního/simplexního parciálního záchvatu v dětství.

Mnoho záchvatů této věkové kategorie je spojeno s hypertonií nebo naopak hypotonií, jemnými záškuby, které imitují třes, „zahleděním – zíráním“ a autonomními projevy, jako jsou návaly horkosti, zrudnutí, bledost, cirkumorální cyanóza, poruchy srdečního rytmu nebo dechové frekvence.(11) Klinickým projevem parciálního záchvatu u nejmenších dětí mohou být i epileptické spazmy.

Infantilní spazmy (IS) jsou u malých dětí typickou, specifickou a častou formou generalizovaných záchvatů. Jsou to kratičké masivní kontrakce axiálního trupového a šíjového svalstva spolu se svalstvem končetin a zvláště extenční forma IS je velmi podobná fyziologické úlekové reakci. Chlapci bývají postiženi poněkud častěji než dívky a výskyt je s věkovým maximem mezi 3. a 7. měsícem. Typicky se objevují v sériích 5-50-100 spazmů vždy po 5-30 vteřinách. Clustery se vyskytují denně, nejčastěji po probuzení z ranního nebo i odpoledního spánku. Mnohdy se objeví jen rychlé dýchání, zčervenání, abnormální pohyby očí, jako jsou nystagmus nebo tonická laterální deviace očí směrem nahoru, usmívání se, smích nebo grimasy.

Může následovat krátká epizoda nehybnosti se snížením reaktivity, což se popisuje jako „arrest“ (zástava). Po sérii spazmů může být dítě vyčerpané a apatické nebo lze pozorovat krátké období naopak zvýšené čilosti. Podle klinického projevu je dělíme na flekční, extenční nebo smíšené. Závisí to na tom, zda se kontrahují flexory nebo extenzory a typ spazmů souvisí patrně také s vývojovým stadiem motoriky (flekční nebo extenční stadium) a věkem dítěte. IS jsou nejčastěji popisovány ve spojení s hypsarytmií v EEG, opožděním psychomotorického vývoje v průběhu prvního roku života a špatnou reaktivitou na standardní antiepileptika jako Westův syndrom. V dospělosti se nejčastěji vyskytnou při subakutní sklerózující panencefalitidě.

Jsou nejčastěji symptomatické (u vrozených vývojových vad mozku, vrozených metabolických poruch, tuberózní sklerózy, genetických syndromů, jako je Aicardiho, a dalších chromosomálních aberací nebo genových mutací).(12) Generalizované tonicko-klonické záchvaty u malých dětí nejsou časté. Při detailní analýze generalizovaných záchvatů v tomto věku se zdá, že záchvaty jsou hlavně tonické nebo klonické. Hemisferální synchronie je nedokonalá; proto nebývá motorická komponenta symetrická a synchronní, a může se dokonce projevovat postupně na různých částech těla, až můžeme mít dojem jejich úplné nezávislosti. Naopak některé bilaterálně symetrické, a tím zdánlivě generalizované záchvatové motorické projevy, jako jsou třeba záchvaty atonické, tonické a myoklonické, mohou mít ložiskový původ.

Absence jsou sekundy trvající generalizované záchvaty zárazu činnosti a zahledění, které jsou v dětství a mládí typickou záchvatovou formou a jsou součástí některých věkově vázaných syndromů. Pacient nereaguje na oslovení. Rozlišujeme absence „pouze s poruchou vědomí“, které provází amnézie na záchvat a dítě jej rozpozná hlavně ze ztráty kontextu situace nebo reakce okolí. U jiných typů absencí může být klonická komponenta, obvykle záškuby víček či mimického svalstva, atonická komponenta s oslabením tonu různých svalových skupin, tonická komponenta nejčastěji s retropulzí trupu až pádem a autonomní komponenta. Během absence mohou být pozorovány také automatismy (periorální nebo motorické). Vyjmenované doprovodné projevy se mohou i kombinovat.

Myoklonické záchvaty se v dětství a mládí rovněž vyskytují často. Jsou to rychlé a kratičké svalové kontrakce omezené jen na jednotlivé svaly, ale mohou postihovat i svalové skupiny v různé distribuci a tato se může i střídat u jednoho pacienta (polytopní myoklonie). Jejich výskyt je izolovaný nebo v sériích.

O klasifikaci novorozeneckých, kojeneckých a časně batolecích záchvatů (záchvatů dětí do 2-3 let) se pokusili již mnozí, ale zatím neexistuje žádná jednotná a zcela univerzálně akceptovaná klasifikace.(13) Jednoznačně je ale uznávána jedinečnost iktální symptomatologie záchvatů v této věkové kategorii, kterou hlavně pro kojenecký věk zjednodušeně a souhrnně sumarizuje Tab. 2.

Tab. 2 – Klinická iktální symptomatologie a EEG nálezy u dětí kojeneckého věku

Epilepsie a epileptické syndromy v dětství a mládí

Současná klasifikace Mezinárodní ligy proti epilepsii(14) dělí epilepsie a epileptické syndromy analogicky ke klasifikaci epileptických záchvatů do dvou velkých kategorií: ložiskové a generalizované. Jak už bylo zmíněno dříve, dle přítomnosti vazby na určitý věk je dělíme na syndromy s věPopis kovou vazbou a na ty, které se vyskytují jak v mládí, tak i v dospělosti – bez věkové vazby. Podle prognostického hlediska pak na maligní a benigní. Pojem benigní zahrnuje obvykle idiopatické syndromy s příznivou prognózou, které nevyžadují léčbu, s tendencí ke spontánnímu vyhojení nebo na léčbu dobře reagující a nemající negativní vliv na mentální vývoj dítěte. U syndromů maligních je tomu opačně.

Základní klinické a EEG charakteristiky epilepsií a epileptických syndromů v dětství a adolescenci („s věkovou vazbou“)

Podle věku, ve kterém záchvaty obvykle začínají, lze epileptické syndromy u dětí rozdělit na čtyři základní skupiny: syndromy vznikající v novorozeneckém období (do 3 měsíců), v kojeneckém a batolecím období s hranicí zhruba do 4 let, v předškolním až mladším školním věku do 12 let a u starších dětí až adolescentů s věkovou hranicí do 18 let.

Novorozenecké období (od narození až do 3 měsíců věku)

Novorozenecké benigní křeče patří mezi idiopatické syndromy s dobrou prognózou. Vyskytují se sporadicky (benigní idiopatické novorozenecké křeče, BINC) a familiárně (benigní familiární novorozenecké křeče, BFNC). Familiární forma je podmíněna dominantní dědičnou mutací genů draslíkových kanálů. Záchvaty jsou parciální a subtilní a vznikají u jinak zdravých novorozenců bez rizik typicky kolem 5. dne života. Interiktální EEG je normální s projevy multifokality nebo „theta pointu alternant“, což jsou asynchronní, diskontinuální výboje ostrých vln theta. Vyžadují obvykle jen krátkodobou terapii fenobarbitalem, fenytoinem nebo benzodiazepiny.

Časná myoklonická encefalopatie (EME – Early Myoclonic Encephalopathy, Aicardiho syndrom) a časná infantilní epileptická encefalopatie (EIEE – Early Infantile Epileptic Encephalopathy, Ohtaharův syndrom). Syndromy postihují děti s patologickým neurologickým nálezem a patří mezi symptomatické maligní epilepsie s výrazně nepříznivou prognózou i pro přežití (většina dětí umírá do 1 roku života). U EME je častou etiologií dědičná vada metabolismu a u EIEE vrozená vývojová vada mozku. U nemocných dětí pozorujeme záchvaty ložiskové a generalizované. U EME hlavně myoklonické záchvaty, u EIEE tonické a infantilní spazmy. V EEG je specifický nález periodických výbojů s následujícím útlumem („suppression burst“). Léčba bývá neúspěšná, syndromy jsou farmakorezistentní.

Kojenecký a batolecí věk (3 měsíce až 4 roky věku)

Westův syndrom je tvořen trojicí symptomů: epileptickými záchvaty typu infantilních spazmů, hypsarytmií v EEG (dezorganizované pozadí vysoké amplitudy s vysokovoltážními delta vlnami, ostrými vlnami s výskytem i asynchronních hrotů) a retardací nebo regresem vývoje. Nejčastěji se jedná o symptomatickou, maligní až katastrofickou encefalopatii. Etiologií bývá vrozená vývojová vada mozku, tuberózní skleróza nebo se jedná o důsledek závažné pre- a perinatální patologie. V terapii užíváme kortikosteroidy, případně ACTH, a z antiepileptik nejčastěji vigabatrin, valproát a topiramát. Klinické záchvaty se obvykle podaří potlačit, ale celková prognóza vývoje dítěte je nejistá, obvykle zůstává nepříznivá.

Lennox-Gastautův syndrom (LGS) je výrazně farmakorezistentní, nejčastěji symptomatická epileptická encefalopatie s mentálním postižením a počátkem mezi 3.-5. rokem. Některé případy se vyvíjejí z Westova syndromu. Záchvaty jsou různých typů – tonické, atypické absence, atonické, myoklonické i generalizované tonické nebo klonické. Mohou být přítomny také záchvaty parciální. V interiktálním EEG nalézáme abnormní základní aktivitu a pomalé komplexy hrot-pomalá vlna. V terapii jsme nuceni používat kombinace antiepileptik, nejčastěji valproát, rufinamid, lamotrigin, topiramát, benzodiazepiny, barbituráty a sukcinimidy. Můžeme zkusit i ketogenní dietu nebo indikovat paliativní epileptochirurgický výkon (kalosotomii).

Febrilní křeče (FK)

Febrilní křeče jsou nejčastější neurologické onemocnění dětského věku. Označujeme tak záchvatový projev u dětí mezi 3.-5. (6.) rokem života při vyšší tělesné teplotě. Diferencovat musíme symptomatický epileptický záchvat například při intrakraniální infekci. Febrilní křeče nejčastěji vznikají v iniciální fázi infekčního onemocnění při vzestupu teploty na 38 °C a výše, jsou řazeny mezi geneticky podmíněné idiopatické syndromy a mohou se opakovat. Podle klinického projevu je klasifikujeme na nekomplikované febrilní křeče, které jsou krátké, symetrické s iniciálním propnutím a následnými klonickými záškuby. Jako komplikované febrilní křeče označujeme ty, které jsou asymetrické, lateralizované nebo ložiskové, protrahované (15 min a déle) a je zjištěna pozáchvatová paréza.

Tato klasifikace je zásadní pro odhad prognózy onemocnění. Dlouhodobá prognóza dětí s nekomplikovanými febrilními křečemi je dobrá. U dětí s komplikovanými záchvaty je vyšší riziko rozvoje meziotemporální sklerózy s následnou temporální epilepsií. Dalším důležitým prognostickým znakem je znalost dosavadního zdravotního a mentálního stavu dítěte a informace o tom, zda dítě prodělalo závažná prea perinatální rizika. Obecné riziko pozdějšího rozvoje epilepsie je udáváno 2-4 %. Febrilní křeče mohou být iniciální událostí některých epileptických syndromů, například autosomálně dominantní jednotky GEFS+ (generalizovaná epilepsie s febrilními záchvaty), u které byla detekována mutace vedoucí ke snížené inaktivaci sodíkových kanálů v CNS.

Lékem první volby je podání rektální soluce diazepamu v dávce 5 mg u dětí s tělesnou hmotností nižší než 15 kg a 10 mg u dětí s hmotností 15 a více kg. Současně dbáme o postupné snižování teploty ochlazováním a antipyretiky (ibuprofen, paracetamol). Jako prevenci opakovaných febrilních křečí při dalších horečnatých infektech podáváme spíše perorálně tablety diazepamu v dávce 0,5-0,7 mg/kg/den. K podávání antiepileptik můžeme výjimečně přistoupit u komplikovaných febrilních křečí, které se vyskytují opakovaně. Děti dispenzarizujeme a pečlivě u nich zvažujeme očkování. Nedoporučujeme očkování proti klíšťové encefalitidě a živými vakcínami (spalničky).

Předškolní a mladší školní věk (4 roky-12 let)

Dětské absence (Childhood Absence Epilepsy – CAE, pyknolepsie) jsou řazeny mezi idiopatické generalizované epilepsie s genetickou predispozicí a věkovou vazbou na 6.-7. rok. Vyskytují se kratičké záchvaty typu absencí, které se vyskytují v desítkách denně a jsou provokovány hyperventilací (HV). Současně se u části pacientů vyskytují i generalizované tonicko-klonické záchvaty. Prognóza je příznivá. V EEG je normální pozadí a generalizované výboje komplexů hrotu a vlny ve frekvenci 3 Hz, které provokuje HV. Lékem volby jsou valproát, sukcinimidy a lamotrigin.

Benigní epilepsie s centrotemporálními hroty (BECT, benigní epilepsie s rolandickými hroty – BERS) je častá idiopatická ložisková epilepsie u dětí. V noci nebo s vazbou na spánek se vyskytují parciální záchvaty motorické nebo senzitivní. Jsou to obvykle lateralizované parestézie v orofaciální oblasti se sliněním a záškuby miPostgraduální mických, faryngálních, případně laryngeálních svalů. Fatickou poruchu můžeme registrovat při postižení dominantní hemisféry.

Současně bývají přítomny klony na stejnostranné horní končetině (kvadrantová topika) a mohou být i méně četné záchvaty generalizované, obvykle před probuzením nebo po probuzení. V EEG jsou výboje rolandických hrotů, které jsou aktivovány ospalostí, a generalizované výboje při usínání a ve spánku. Doporučujeme přísné dodržování spánkového režimu a z antiepileptik volíme nejčastěji sultiam nebo valproát. V některých případech s ojedinělými záchvaty nemusíme léčit vůbec. Syndrom má tendenci k spontánní remisi v průběhu adolescence.

Starší školní věk a adolescence (12-18 let věku)

V tomto věku jsou nejčastější idiopatické generalizované epilepsie s možnou genetickou dispozicí. Jsou to juvenilní myoklonická epilepsie (JME, Janzův syndrom), juvenilní absence (Juvenile Absence Epilepsy, JAE) a generalizované tonicko-klonické záchvaty po probuzení (juvenile generalised tonic clonic seizures predominantly occur awakening). Syndromy jsou typické často kombinovaným výskytem absencí, myoklonií (obvykle kořenovými a vypadnutím například šálku kávy z ruky při snídani) a generalizovaných tonicko-klonických záchvatů po probuzení. V EEG jsou generalizované rychlé výboje hrotu s následnou pomalou vlnou nebo vícečetných hrotů s pomalou vlnou.

Poruchy spánkového režimu a požívání alkoholu provokují záchvaty a může být pozorována fotosenzitivita nebo provokace záchvatů zavřením očí. V terapii jsou využívány valproát, topiramát, levetiracetam i klonazepam a lamotrigin. Důležitá je úprava režimu s pravidelným spánkem a bděním a úplným zákazem požívání alkoholu. Po vysazení léčby je bohužel vysoká tendence k recidivám. Možnosti a specifika terapie epileptických záchvatů v pediatrické epileptologii

Farmakoterapie

Podobně jako dospělí epileptologové se i v terapii dětské epilepsie spoléháme na farmakoterapii. Po zahájení léčby vhodným antiepileptikem je v dětské populaci šance na plnou kompenzaci rozdílná hlavně v závislosti na typu epilepsie či epileptického syndromu, ale i věku dítěte, etiologii epilepsie a dalších faktorech, např. intelektu dítěte. Existují typicky benigní idiopatické epilepsie (BECT), které teoreticky ani léčbu antiepileptiky nevyžadují, a typicky maligní syndromy (Westův nebo Lennox-Gastautův), kde je vysoké procento farmakorezistence.

Cílem léčby dětí s epilepsií je kompenzace záchvatů, eliminace či alespoň minimalizace výskytu nežádoucích účinků a pokračování dosavadního psychomotorického vývoje. V zájmu tohoto cíle je léčba dětí pečlivě selektována výběrem správného antiepileptika dle typu záchvatu a případně epilepsie (epileptického syndromu), dávka je pozvolna zvyšována a později případně upravována podle váhy rostoucího dítěte a titrována až do dosažení optimální léčebné odpovědi bez výskytu nežádoucích účinků.(15) Preferujeme monoterapii a volíme antiepileptika, u kterých je nízké riziko pro exacerbaci nových záchvatů. Racionální polyterapii se v dětské epileptologii mnohdy nevyhneme, protože v rámci epileptických syndromů s věkovou vazbou se vyskytuje více typů záchvatů současně a na jednotlivé typy účinkují různá antiepileptika.

U dětí raději volíme modernější antiepileptika tzv. druhé a třetí generace, antiepileptika první generace používáme hlavně pro jejich velké spektrum závažných nežádoucích účinků poněkud méně, i když se jim především u nejmenších dětí zcela vyhnout nemůžeme. U antiepileptik druhé generace, což jsou především kyselina valproová nebo sůl valproové kyseliny a karbamazepin, vždy dáváme přednost tzv. „retardované formě“ léčiva, které díky stabilním sérovým hladinám účinné látky dopřává pacientovi možnost užívat lék pouze dvakrát nebo i jen jednou denně. Z léků druhé generace v terapii dětských absencí využíváme v dospělé epileptologii prakticky nepoužívaný lék – suxinimid.

Z antiepileptik třetí generace jsou v terapii dětských epilepsií využívány především tři už dlouhodobě osvědčená antiepileptika, kterými jsou lamotrigin, levetiracetam a topiramát. U dospívajících pacientů nyní nověji získáváme zkušenosti i se zonisamidem, který je zatím určen hlavně pro terapii parciálních záchvatů s/bez sekundární generalizace u dospělých pacientů, ale literární údaje a první vlastní zkušenosti napovídají, že najde uplatnění i v dětské epileptologii.(16) Dalším novým lékem v dětské epileptologii, který je v dospělosti užíván jen minimálně, je rufinamid. Je indikován a účinný v terapii Lenox-Gastautova syndromu, což je velmi farmakorezistentní a katastroficky probíhající epilepsie s počátkem v předškolním věku.(17)

Lamotrigin, levetiracetam a topiramát jsou moderní antiepileptika s velmi dobrou širokospektrou protizáchvatovou účinností, což je v pediatrické epileptologii právě u syndromů s více typy záchvatů velmi podstatná výhoda, mají i dobrou snášenlivost a při správném managementu léčby velmi malé nežádoucí účinky. V terapii některých konkrétních syndromů dětského věku jsou využívány i léky, které nepatří mezi antiepileptika. Je to například ACTH nebo kortikoidy u Westova syndromu a pyridoxin nebo kyselina listová u pyridoxin a pyridoxal dependentních záchvatů malých dětí.
Ve farmakoterapii epilepsie v dětství i mládí je nutno počítat s věkem se zásadně měnícím metabolismem antiepileptik.

Jejich absorpce, vazba na plazmatické proteiny, clearence a biologický poločas jsou v různých obdobích života různé. Obecně se dá říci, že nejrychlejší je metabolismus v kojeneckém období a pak postupně klesá, přičemž na „dospělou“ úroveň se dostává zhruba v adolescenci kolem 14-16 let s velkou interindividuální variabilitou. V časném dětství tak vlastně využíváme vyšší dávkování antiepileptik, což se později v adolescenci může „nečekaně“ ozřejmit nástupem nežádoucích účinků, i když v mladším věku byla léčba tolerována výborně. Do péče o děti s epilepsií patří nutnost změn dávky léku při změně hmotnosti pacienta, velmi obezřetná titrace dávky pro prevenci nežádoucích účinků, fakt, že někdy zavedená, dosud zabírající léčba přestane účinkovat a musíme nasadit nové antiepileptikum.(7, 18)

V neposlední řadě je v terapii dětské epilepsie také vyšší riziko výskytu nežádoucích účinků léčby a paradoxního horšení epilepsie antiepileptiky. Obecně lze shrnout, že pro horšení jsou nejvíce rizikové absence a myoklonické záchvaty. U idiopatických generalizovaných a ložiskových epilepsií horší absence a myoklonie karbamazepin, vigabatrin, tiagabin, gabapentin a fenytoin . Benigní rolandickou epilepsii může horšit karbamazepin; u vzácnější myoklonické epilepsie Dravetové horší průběh lamotrigin. Řešením zhoršení záchvatů po nasazení antiepileptika je jeho snížení nebo vysazení a nahrazení novým.(19)

Riziko nežádoucích účinků je prokazatelně zvýšeno u dětí s opožděným psychomotorickým vývojem a vývojovými kognitivně-behaviorálními poruchami v anamnéze. Špatně volená léčba a nezdařená kompenzace záchvatů mnohdy druhotně poškozují mozek a jeho vývoj a mohou mít dalekosáhlé důsledky v celkovém méně příznivém průběhu epilepsie s nepotlačenými záchvaty, ale především ve zhoršení intelektových schopností jedince, zhoršení kvality života pacienta a celé jeho rodiny.

Režimová opatření

Základním a prvním krokem v terapii zůstává dodržování režimových opatření, kam patří především pravidelný rytmus spánku a bdění s redukcí povrchního spánku (usínání a probouzení se) a omezení sportovních činností s výrazným zadýcháváním (hyperventilací), které některé záchvaty provokují. Dále pravidelné užívání léků, zákaz alkoholu a pestrá strava dle zásad zdravé výživy. V současné době už není obvyklé úplné vyřazení čokolády, kakaa a čaje z jídelníčku, protože nikdy nebylo jednoznačně prokázáno, že epilepsii horší, což bylo v minulosti předpokládáno.

Epileptochirurgické a další možnosti terapie

Léčba epilepsie je vždy léčbou chronickou a trvá několik let. Pokud jsme vyčerpali možnosti adekvátní farmakoterapie a přesto trvají záchvaty, hovoříme o farmakorezistenci. Ale i pak existují další potencionální léčebné možnosti. Tyto je však už naprosto nutné zvažovat ve specializovaných epileptologických centrech, která existují v Praze a v Brně. U těchto pacientů je nutné, aby podstoupili další velmi podrobná a specializovaná vyšetření struktury a funkce mozku, jako je video EEG, indikovaní pacienti také invazívní video EEG, MRI mozku, funkční MRI a případně další příbuzné metody, PET, SPECT, Wadův test a neuropsychologické vyšetření.

Podle výsledků specializované diagnostiky a díky komplexnímu rozboru konkrétního případu vysoce specializovanými epileptology v centru se může podařit pozitivně zvrátit dosud velmi špatný průběh farmakorezistentní epilepsie kurativním epileptochirurgickým výkonem nebo u inoperabilních pacientů implantací vagového stimulátoru. U pacientů, kteří nejsou po epileptochirurgickém výkonu zcela bez záchvatů, lze obě metody kombinovat. Implantací vagového stimulátoru (VNS) rozumíme přímou elektrickou stimulaci bloudivého nervu vlevo, tedy na straně, kde nervová vlákna směřují více z periferie centrálně.

Jedná se o jednoduchý operační výkon a lze pozorovat určitou podobnost se známější kardiologickou léčebnou metodou – kardiostimulátorem. V dlouhodobějším časovém horizontu dochází ke zlepšení frekvence záchvatů zhruba u poloviny pacientů, i když mechanismy příznivého efektu dosud nejsou komplexně známy. Nově jsou vyvinuty malé stimulátory, proto je možno metodu využít už i u malých dětí. Kuba ve své práci týkající se úspěšnosti VNS terapie prezentuje v rámci souboru 90 pacientů podskupinu 15 dětí a mladistvých, kteří měli implantovaný VNS ve věku 7-16 let.

Ve vztahu k úspěšnosti terapie 5 let po operaci bylo 7 z nich klasifikováno jako respondéři a 7 jako na terapii neodpovídající, 1 pacient nedocházel na kontroly.(20) Chirurgická léčba epilepsií zažívá v posledních letech díky rozvoji zobrazovacích metodik mozku akceleraci i u dětí včetně dětí velmi malých. Epileptochirurgických výkonů existuje celá škála. V dětství, kromě stejných indikací jako v dospělosti, jsou k těmto výkonům vhodní pacienti s vrozenými vývojovými vadami mozku, například poruchou vývoje mozkové kůry (dysplazií), kdy záchvaty často bývají farmakologicky nezvládnutelné.

U dětí, které nejsou indikovány k epileptochirurgické léčbě nebo VNS, je prakticky poslední léčebnou možností ketogenní dieta. Stejná dietní léčba je indikována i u některých genetických poruch spojených s farmakorezistentní epilepsií, jako je GLUT-1 deficit. Jedná se o velmi náročný dietní léčebný přístup, který u dětí vyžaduje vynikající spolupráci rodičů nebo mladistvého. Dieta udržuje organismus v ketóze a tak se navodí metabolická situace podobná hladovění. Ketolátky mohou být při nedostatku glukózy jediným dalším náhradním energetickým zdrojem pro mozkovou buňku. Stavu se dosáhne příjmem tuků, proteinů a cukrů v přesném poměru 4 : 1. V 50 % případů jsou záchvaty redukovány na polovinu a 20-30 % dětí je úplně bez záchvatů. Ukončení náročné diety v případě efektu je možné po několika letech.

Závěr

Epileptické záchvaty a epilepsie jsou v dětství a adolescenci častým chronickým neurologickým onemocněním. Dětská epilepsie má řadu specifik a vyžaduje specializovanou péči a pozornost, protože epilepsie, která v dětství započne, může být chronickým letitým zdravotním problémem až celoživotním onemocněním. Pro úspěšnou léčbu epilepsie v dětství je nutná správná klasifikace záchvatů, epilepsií a pečlivé posouzení možné etiologie záchvatů s komplexním došetřením dítěte.

Výběr antiepileptika musí zohledňovat maximální benefit pro dítě a lékař by měl pečlivě sledovat možné nežádoucí projevy léčby. Pokud se vyskytnou, pak je urychleně řešit. Farmakorezistentní případy lze po specializovaném došetření v indikovaných případech řešit epileptochirurgickým zákrokem. Cílem terapie epilepsie je kompenzace záchvatů a pokračující kognitivní vývoj dítěte s plnohodnotným životem v dospělosti. Management epilepsie v dětství jednoznačně představuje časově náročný, mnohdy letitý a komplikovaný proces.

O autorovi: Doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph. D.
Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Klinika dětské neurologie, Centrum pro epilepsie

e-mail: hoslej@fnbrno.cz

Ohodnoťte tento článek!