Klinický obraz a průběh akutních příhod toxikomanů při příjmu a na akutním lůžku

Problematika drogového abúzu a závislostí dostala po pádu železné opony nový rozměr. V interdisciplinární angažovanosti při řešení nového zadání má urgentní nemocniční medicína nezastupitelné místo. Článek přináší informace o současných možnostech minimalizace škod na zdraví a životech při akutních kritických příhodách toxikomanů…

MUDr. Martin Dvořák,

Oddělení centrálního příjmu dospělých, FN Motol, Praha

Klíčová slova

drogy • předávkování • intoxikace • toxikomanie • komplikace • diferenciální diagnostika • neodkladná léčba

Problematika drogového abúzu a závislostí dostala po pádu železné opony nový rozměr. V interdisciplinární angažovanosti při řešení nového zadání má urgentní nemocniční medicína nezastupitelné místo. Článek přináší informace o současných možnostech minimalizace škod na zdraví a životech při akutních kritických příhodách toxikomanů.

Úvod

V urgentní medicíně je toxikologická problematika jedním z kmenových témat. Na oddělení akutního – urgentního – příjmu do nemocnice, v jehož kompetenci jsou téměř výhradně kritické zdravotní stavy či situace krizí hrozící, je nutno akceptovat za posledních 11 let i realitu dynamiky toxikomanií(7, 9). Zdravotník naší historické i společenské etapy je vystaven narůstajícímu náporu pestré škály postižených od vskutku či zdánlivě banálních epizod až po stavy s rychlým a fatálním vývojem. Problematika se soustředí na poli Zdravotnické záchranné služby a urgentních příjmů, ale ani praktičtí lékaři jí nejsou ušetřeni(6).

Ponechám povolanějším rozbor sociálních, ekonomických i politických aspektů primární prevence a zaměřím se na pragmatickou, denní klinickou praxi, jak předejít či zvládnout bezprostředně hrozící nepříznivé rozuzlení. Ponechám rovněž stranou dlouhodobé prognostické úvahy o našich pacientech a vyhnu se tím pracovní, profesionálními zkušenostmi podložené skepsi.

Obecná část

Při převzetí toxikomana na lůžko urgentního příjmu od Zdravotnické záchranné služby (ZZS) či jiným postoupením z terénu ihned zahajujeme souběh obecných diagnostických a terapeutických postupů(5), směřujících k minimalizaci zdravotního poškození v tzv. „zlaté hodině“.

I v těchto případech platí základní pravidlo o anamnéze jako o zdroji plných 70 % diagnózy. K jejímu odběru je nutno využít všech daných možností, počínaje rezervovanou interpretací subjektivních údajů. Častěji než s účelovým lhaním se setkáváme s tendencí toxikomanů přenést na lékaře úkol nesplnitelný, tj. spolupracovat bez vlastní vůle. Mladiství tvoří velkou část této pacientské populace, vyloučeny nejsou ani děti(8). U bezvědomých se snažíme získat objektivní anamnézu od dalších osob. Často postupujeme téměř detektivní cestou. Má nicméně někdy cennou výtěžnost z hlediska rychlého předběžného určení noxy. Poskytuje rovněž informace o konkrétní klinické fázi, o sociálním pozadí, komorbiditě, poslouží i urychlení diferenciální diagnostiky(4), vypovídá o možných traumatických i jiných komplikacích atd.

Pro obecný diagnostický postup striktně platí zásada: anamnéza, objektivní fyzikální vyšetření celkové i lokální (izokorie a fotoreakce, velikost zornic, zápach z úst – foetor ex ore, přítomnost vpichů), základní vyšetření vnitřního prostředí, toxikologické vyšetření a podle výběrové indikace i zobrazovací vyšetření (rtg, ultrasonografie, CT). V laboratorní diagnostice v úvodu preferujeme princip orientační rychlosti před podrobnostmi, kvantitativním určením a forenzní průkazností (Near Patient Testing, POCT – Point of Care Testing diagnostickými proužky a destičkami).

Současně s diagnostikou samozřejmě probíhá neodkladná léčba, často již zahájená v terénu posádkou vozu Zdravotnické záchranné služby, velmi vzácně praktickým lékařem v lékařské službě první pomoci.

Obecné priority mají i zde svou plnou platnost: monitoring, obnova a podpora základních životních funkcí podle nových zásad neodkladné resuscitace, symptomatická léčba (antikonvulzívní, antiarytmická) a korekce parametrů vnitřního prostředí (kolujícího objemu i hydratace, tělesné teploty, iontů, krevních plynů a parametrů acidobazické rovnováhy). Specifickými prioritami při léčbě předávkování a intoxikací jsou: zabránění dalšímu vstřebávání jedu, urychlení jeho eliminace a případné užití antidota. Zde platí určitá omezení: Význam laváže žaludku po požití drogy je později než 2 h po požití velmi sporný. Laváž je kontraindikována u neintubovaných pacientů v bezvědomí, výběr specifických antidot zdaleka nepokrývá současnou škálu drog, antidota mají zpravidla kratší eliminační poločas než původní droga atd. (Schéma).

Samostatnou a velmi delikátní kapitolou je nespolupracující až agresívní pacient(2). Je na ošetřujícím lékaři, aby správně zhodnotil momentální psychickou kompetenci při zachované způsobilosti pacienta k právním úkonům, který nebyl této způsobilosti soudem zbaven. Nemocnice není vazební věznice. Písemný negativní revers, tj. kvalifikovaný, informovaný nesouhlas má podobně spornou hodnotu jako po mozkové komoci v traumatologii. Svévolné opuštění zdravotnického zařízení pacientem doporučujeme přinejmenším formálně telefonicky nahlásit obvodnímu oddělení Policie České republiky a samozřejmě podrobně je s přesným časovým údajem zaneseme do zdravotnické dokumentace. Omezovací fyzické (pouta) a farmakologické prostředky smějí být použity na nejkratší nutnou dobu a jen jako poslední východisko při neúčinnosti mírnějších metod k odvrácení sebepoškození pacienta a postižení zdraví ošetřujících zdravotníků(1). Jedinou právní ochranou ošetřujícího personálu před budoucí argumentací až zneužitím Listiny základních práv a svobod pacientem a členy jeho rodiny před orgány činnými ve vyšetřovacím a trestním řízení je přesně a podrobně vedená dokumentace a věrohodné svědectví vždy vícečlenného pracovního týmu.

Klinický obraz a průběh

Akutní příhody toxikomanů lze rozdělit podle dvou hledisek:

1. podle vybraných klinických jednotek 10. revize MKN, připadajících v úvahu při akutním příjmu;

2. podle nejčastěji zneužívaných substancí.

Obě hlediska se zčásti sice překrývají, ale jsou klinicky nejvýstižnější a nevylučují ani kombinace.

1. Frekvence výskytu řadí jednotlivé momenty do následujícího pořadí:

n akutní intoxikace

n abúzus

n syndrom závislosti

n abstinenční syndrom

n psychotické poruchy

2. Mezi nejčastěji zneužívané substance patří:

n opioidy (heroin)

n anxiolytika – trankvilizéry – sedativa (benzodiazepiny – nejčastěji flunitrazepam a diazepam)

n psychostimulancia ze skupiny amfetaminů (pervitin, extáze), dále kokain

n halucinogeny (kanabinoidy, psilocybin, LSD)

n těkavé látky – organická rozpouštědla (toluen, xylén, trichloretylén)

Speciální část

Uvádí jednotlivé látky, popř. drogy z nich připravované (Tab.).

Heroin

Charakteristika a klinický obraz

Heroin – diacetylmorfin – je tlumivá psychotropní látka s účinky na celý organismus, především na dopaminergní a opiátové m- -receptory CNS. Klinicky charakteristická je špendlíkovitá mióza. Zkušení toxikomani obvykle nekombinují drogu s jinými látkami, ani s alkoholem současně. Nadto je spíše typická jako „konečná“ v kariéře „alkohol – marihuana – pervitin – heroin“. Stále častěji se lze však setkat s náhodným předávkováním u mladistvých experimentátorů s drogou v partě nebo na party. Předávkování hrozí z důvodu nevypočitatelné čistoty substance na černém trhu (jako u většiny drog ostatních skupin) a při nutném zvyšování dávky při narůstající toleranci vinou návyku. Vyšší dávkou se dosahuje stejného účinku, ale náhle zvýšená koncentrace nového přípravku na trhu vede vzdor vysoké toleranci k akutnímu předávkování s ohrožením života. Akutně silně předávkovaný toxikoman je bezprostředně ohrožen bezvědomím, zapadnutím jazyka, aspirací, apnoí a zhroucením oběhu. Kompetitivní antagonista naloxon (Intrenon) má podstatně kratší poločas, opakované upadnutí do bezvědomí po přechodné bdělosti je možné. Nalorfin jako částečný agonista se běžně neužívá, naltrexon není v akutních případech vhodný. Pacienta je nutno vždy sledovat a monitorovat na intenzívním lůžku, zda účinek drogy odezněl definitivně. Některé školy preferují od centrálního příjmu až po resuscitační lůžko dlouhodobější řízenou a postupně podpůrnou ventilaci se zodpovědně sledovaným odpojením od ventilátoru před podáním i. v. naloxonu jako antidota bolusově v úvodní dávce a v pokračování antagonizace trvalou infúzí naloxonu po dobu nejméně 6 h.

Celkové a místní komplikace

Vzhledem k časté injekční aplikaci, zvláště v českých podmínkách, hrozí lokální i celkové infekční komplikace – abscesy, flegmóny, ulcerace, flebitidy, septická endokarditida, pneumonie, uroinfekce, hepatitida B, C, D a infekce HIV, jejíž očekávaný boom zatím ještě v plné míře nenastal. Nicméně máme před sebou vždy nemocného s chronickou inanicí a sníženou imunitou. Laicky vyrobená, zfiltrovaná a i. v. aplikovaná substance může způsobit maligní pyrogenní reakci, tzv. „cotton fever“. U plicních komplikací je nutno ještě zmínit bronchopneumonii při kouření heroinu. Při dlouhodobém abúzu hrozí vznik závažné, tzv. heroinové plíce, s obrazem ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), tj. akutního syndromu dechové tísně. Jedná se o léčebně nezvratný nekardiogenní edém plic vzniklý v důsledku chronické plicní vazokonstrikce s plicní hypertenzí a s hypoxickým poškozením plic. Syndrom drogové závislosti vzniká velmi záhy. Má psychickou, ale i pevně zafixovanou somatickou povahu, z nichž vyplývá značná vegetativní i hemodynamická dramatičnost, a někdy i léčebná složitost abstinenčního syndromu, kdy např. algické projevy ztěžují diferenciální diagnostiku náhlé příhody břišní nebo akutní koronární ischémie (uvedeno z vlastní praxe). Zde je plně indikováno využití moderních vyšetřovacích zobrazovacích metod. Ty jsou schopny diferenciální diagnostiky nezávisle na potentní analgezii způsobené heroinem, která klinickou závažnost může velmi úspěšně zastřít. Sonografie, popř. CT břišní dutiny, se užívají i k detekci přidruženého tupého břišního traumatu, které nebývá doprovázeno tradičními algickými obtížemi.

Recentní trendy v symptomatické terapii abstinenčního syndromu upřednostňují klonidin, který velmi zmírní bouřlivou vegetativní dysbalanci. Odlišně se stavíme k medikacím u těhotných, u nichž je podávání klonidinu z důvodů normálního vývoje plodu kontraindikováno. U těhotných závislých na heroinu je třeba předpokládat i fyzickou závislost plodu na této látce. Z tohoto důvodu se neužívá k antagonizaci účinku ani při bezvědomí naloxon, aby nevyvolal abstinenční syndrom u plodu s předčasným vypuštěním smolky, její aspiraci s rozvojem mekoniové pneumonie při stimulaci dýchání. Volí se náhradní droga – těhotné se podá metadon v dávce 10 mg i. m. za dohledu zkušeného psychiatra i neonatologa. V nouzi lze přechodně zajistit prevenci dramatické abstinence kodeinem(3).

===== Anxiolytika =====

===== Charakteristika a klinický obraz =====
Skupina je nyní zastoupena především benzodiazepiny, před mnoha lety byly v popředí barbituráty. Benzodiazepiny mají anxiolytický, ve větší dávce tlumivý, dále sedativní až hypnotický účinek se stropním efektem. Vyvolávají zpomalení frekvence akčních potenciálů v mozku postupně na všech jeho etážích.

Klinický projev je zpočátku podobný ebrietě, při větším předávkování nebo v kombinaci i s malou dávkou alkoholu se rychle vyvine somnolence, zpomalení reflexů a snížení svalového tonu. Z posledního důvodu hrozí zapadnutí jazyka a asfyxie, ačkoliv samotné benzodiazepiny nepůsobí toxický útlum dýchání nebo oběhu a mají velkou terapeutickou šíři. Jsou častou složkou v kombinacích drog, bývají kombinovány i s alkoholem a vyhledávány jako substituce u toxikomanů s abstinenčními problémy nebo na závěr „víkendového turné“ (pervitin – extáze – flunitrazepam). Jsou aplikovány per os v tabletách i z ampulek, jsou požívány individuálně, nikoliv při setkáních komunit toxikomanů.

Nebezpečí předávkování hrozí nejvíce při potenciaci alkoholem, kdy je život ohrožen bezvědomím s poklesem dolní čelisti, asfyxií ze zapadnutí jazyka v poloze naznak, dále aspirací, asfyxií a asfyktickou zástavou srdeční. I když byly dokumentovány periferní benzodiazepinové receptory v myokardu, nehrají ani při předávkování zřejmě fatální roli. Po předávkování flunitrazepamem hrozí podchlazení v okolním chladném prostředí daleko více než při předávkování jinými drogami, a to nejen fyzikálním vychládáním, ale i vlastním vlivem na termoregulační ústředí. Antidotum flumazenil (Anexate) má podstatně kratší poločas než diazepam a zejména podstatně kratší ve srovnání s dlouhotrvajícím účinkem flunitrazepamu. Situace po antagonizaci se může vyvinout obdobně jako při podání naloxonu po předávkování heroinem (viz výše).

Syndrom závislosti a syndrom z odnětí návykových benzodiazepinů je sice méně dramatický než po odnětí heroinu závislým pacientům, ale může se projevit mozkovými příznaky – konvulzívními paroxysmy v EEG záznamu, manifestním neklidem, agitovaností až epileptickými záškuby a křečemi.

===== Psychostimulancia: amfetaminy (pervitin, extáze), kokain =====

===== Charakteristika a klinický obraz =====
Excitaci vyvolává sympatikomimetická (adrenergní) aktivita, která centrálním účinkem, na rozdíl od přirozených katecholaminů, převyšuje periferní efekt. Látka MDMA nazývaná „extáze“ specificky paralyzuje serotoninový systém blokací jeho zpětného vychytávání na synapsích.

Nejrozšířenější drogou u nás vůbec je pervitin (metamfetamin, „speed“), figurující stále na prvním místě a vyráběný u nás levně podomácku; je trvale statisticky na prvním místě v počtu toxikomanií před heroinem, s nejvyšším podílem mladistvých toxikomanů.

Syndrom závislosti je především psychický, typická je paranoidní psychóza, žargonem nazývaná „stíha“. Častý je přechod k heroinu. Český pervitin je ve světě proslulý svou chemickou kvalitou a čistotou, je paradoxní českou „chloubou“ podobně jako např. semtex. Z efedrinu jej dokáže vyrobit v domácím prostředí i maturant chemické průmyslovky. Pro svou cenovou dostupnost je a zůstane nepochybně i nadále u nás rozšířenější než extáze nebo kokain.

Hlavní účinek, vybuzení psychomotorického tempa, se děje na úkor funkční kvality a za cenu ztráty jemné motoriky a sebekontroly. Klinicky nápadná je mydriáza, tachykardie, hypertenze, pocení a třes. Hrozbou delšího působení při opakovaném předávkování a důsledkem této intoxikace je totální exhausce organismu (např. mnohahodinovým tancem na diskotéce). K dalším příznakům při uvedeném vývoji patří přehřátí, dehydratace, rabdomyolýza a šok končící bezvědomím s křečemi a smrtí. Nebezpečné je vždy přetížení hyperkinetického oběhu současnou fyzickou hyperaktivitou, umocňující hypertenzi a vznik dysrytmií.

Medikace v neodkladné péči je symptomatická – ze sedativ jsou lékem volby benzodiazepiny. Neuroleptika nejsou vhodná pro možnost rozvoje anticholinergní krize. Ke zklidnění oběhu se používají beta-blokátory. Eliminaci drogy lze urychlit forsírovanou diurézou s acidifikací moče. I u této drogy jsou přítomna – a to především v českých podmínkách – rizika z opakovaných injekčních aplikací.

Za zmínku stojí v této skupině kokain se svou ultrakrátce působící verzí crack. Pro vyšší cenu je u nás sice méně frekventovanou drogou v běžné populaci, má však některá specifická rizika se zvláštním diferenciálně diagnostickým a léčebným významem. Jeho silná a-mimetická působnost vyvolává vazokonstrikci a hypertenzi s následnými komplikacemi, včetně významně zvýšeného rizika výskytu hemoragických cévních mozkových příhod. V těchto případech nabývá na důležitosti diferenciální diagnostika, která zohledňuje klinicky zjištěný ložiskový neurologický nález. Ten může mít traumatický i netraumatický, ryze kokainový původ. Vyšetření neurologem včetně provedení CT mozku s kontrastním nástřikem jsou indikována již při příjmu. Pro kokain jsou specifická též určitá terapeutická omezení. Často hrozí maligní dysrytmie, které nelze řešit pouze podáním čistých b-blokátorů, protože přetrvávající a-aktivita stále udržuje velmi vysokou periferní cévní rezistenci. Rovněž trimekain a lidokain jsou kontraindikovány, protože zvyšují toxicitu kokainu.

Poškození cévního systému má tendenci při chronickém abúzu přejít z funkční do morfologické podoby, tj. kokainové vaskulitidy.

Diferenciálně diagnosticky významná je též konvulzívní aktivita kokainu, která se manifestuje opakovanými grand-mal záchvaty bez větší zklidňující odpovědi na i. v. diazepam. V těhotenství se při opakovaných záchvatech křečí kromě tradičního podezření a vyšetření na eklampsii provádí statim POCT (Point-of-Care Testing – přímo u lůžka) vyšetření na přítomnost kokainu v moči(10).

===== Halucinogeny =====

===== Charakteristika a klinický obraz =====
Skupina zahrnuje různorodé členy – alkaloidy konopí (kanabinoidy), čili marihuanu a hašiš, z přírodních látek psilocybin (dnes módní houba lysohlávka – Psilocybe cubensis), ze syntetických látek klasický LSD (dietylamid kyseliny d-lysergové). Látky působí změny v integračních kognitivních funkcích mozku, psilocybin účinkuje muskarinovým cholinergním efektem.

Na halucinogenech jsou požadovány neobvyklé prožitky, barevné kinetické vize a emotivní uvolnění, což se někdy daří až po tzv. zácviku. První zkušenost může být negativní, např. spojená s nauzeou. Jedná se o typické rekreační víkendové drogy (tzv. trip) s méně častým výskytem nebezpečného předávkování a intoxikací. Přechod k „tvrdší droze“ je častý. Jako u každé ilegálně vyráběné substance je nevypočitatelný podíl účinné složky.

K nebezpečí akutní intoxikace patří především ztráta racionální kontroly jednání, která může vést až k sebedestrukci (pokus vzlétnout z okna ap.). Uvedené riziko je nejpravděpodobnější u LSD, kde mají halucinogenní účinek již dávky 100–300 mikrogramů. Vyšší dávky mohou způsobit agresívní chování. Dávka 500 mikrogramů je dávkou „psychedelickou,“ tj. mystickou, obvykle spojenou s trvalejšími změnami psychických postojů. Pravděpodobnost propuknutí akutní schizofrenní psychózy je v těchto případech velmi vysoká. Specifickou pozdní komplikací i po nemnoha expozicích této látce jsou tzv. flashbacks, tj. depresívní a psychotické syndromy, vynořující se zcela náhle a naprosto nečekaně, snad vlivem podvědomé asociace. Mohou se objevit někdy řádově až léta po užívání běžných dávek nebo po jednorázové intoxikaci.

===== Těkavé látky =====

===== Charakteristika a klinický obraz =====
Jedná se o inhalační abúzus průmyslově i v domácnosti běžně dostupných organických rozpouštědel, např. metylbenzenu a dimetylbenzenu (toluen, xylen) nebo chlorovaných uhlovodíků (trichloretylén). Výskyt je častější spíše v intelektově podprůměrných sociálních sférách mladistvých. Efekt je podobný etanolu, tj. interakce s lipidovými substancemi v CNS. Po krátké počáteční euforii se dostavuje progresívně postupující kvantitativní změna vědomí korelující s dávkou – somnolence až celková anestézie prohlubující se do kómatu. Při zpětném vdechování, za nedostatku kyslíku, při poloze naznak v celkové anestézii, při přetažení igelitového sáčku zčásti přes hlavu ap., hrozí nejen bezvědomí, způsobené inhalací, ale i přídatnou asfyxií – tj. hypoxií a hyperkapnií. Není vyloučeno zvracení, aspirace, edém plic či komorová fibrilace. Při opakovaném abúzu těchto látek se může ireversibilně projevit jejich vysoká neurotoxicita a hepatotoxicita.

===== Závěr =====

V naší republice již neobstojí tvrzení, že ve vyspělých západních demokratických státech kolemjdoucí opilou nebo tzv. zfetovanou ležící osobu nanejvýš ohleduplně překročí nebo odsunou z vozovky. Toxikomani jsou sice kontraproduktem, ale současně budou nadále neodmyslitelnou složkou soudobých vyspělých společností z různých společenských, ale i ze zcela individuálních důvodů.

Samozřejmým úkolem zdravotnických profesionálů je akceptovat nynější stav v zahraničí i u nás jako novou realitu a přistupovat k ní jako ke každé jiné nemoci v jejím dynamickém vývoji. Skutečný zdravotník-profesionál, a tím spíše vzdělaný lékař, zvyklý průběžně sledovat novinky ve svém oboru, by se pod tímto tlakem neměl dostat do slepé uličky frustrace a pocitu marnosti. Celková statistika, uvádějící až 30 % úspěšné resocializace včas zaléčených toxikomanů, může obstojně konkurovat např. léčbě revmatoidní artritidy. Navíc se ve velké většině jedná o mladé jedince, před nimiž může po zvládnutí akutní příhody i závislosti být dlouhá doba kvalitního života.

Literatura

1. ANNAS, GJ. The last resort – the use of physical restraints in medical emergencies. New Engl J Med, 1999, 341, no. 18, p. 1408–1412.

2. DRÁBKOVÁ, J. Novinky z problematiky otrav a drog. In DRÁBKOVÁ, J. (Ed.), Novinky, neobvyklé stavy a situace v urgentní medicíně, Praha : IPVZ, 2000, s. 9–10.

3. DRÁBKOVÁ, J. Novinky z fetální farmakologie. In DRÁBKOVÁ, J. (Ed.), Novinky, neobvyklé stavy a situace v urgentní medicíně, Praha : IPVZ, 2000, s. 20–22.

4. DVOŘÁK, M. Diferenciální diagnostika při urgentním příjmu. In DRÁBKOVÁ, J. (Ed.), Novinky, neobvyklé stavy a situace v urgentní medicíně, Praha : IPVZ, 2000, s. 23–30.

5. GOLDFRANK, LR. Vyšetření a léčení intoxikovaných pacientů s alterací vědomí. Urgentní medicína III, 2000, 4, s. 25–26.

6. KALINA, K. Drogy v ordinaci praktického lékaře. Praha : Institut Filia 4, 1997, s. 7–70.

7. MASÁR, O. Urgentná lekárska starostlivosť při predávkovaní drogami. Urgentní medicína III, 2000, 4, s. 26–30.

8. NEŠPOR, K., CSÉMY, L. Alkohol, drogy a vaše děti. Praha : BESIP, 1997, s. 36-44.

9. ŠEBLOVÁ, J. Intoxikace drogami a jejich problematika v urgentní medicíně. Abstrakta přednášek kurzu IPVZ, Praha, 2001.

10. ŠPRONGL, L.: Vybavení pro patobiochemii typu POCT (Point of Care Testing). In DRÁBKOVÁ, J. (Ed.), Novinky, neobvyklé stavy a situace v urgentní medicíně, Praha : IPVZ, 2000, s. 34–38.

e-mail: huc@post.cz

Schéma – INTOXIKACE

Předpoklad intoxikace + event. alterace vědomí

Anamnéza + objektivní vyšetření

Výplach žaludku + Carbo medicinalis (nelze-li vyloučit p. o. požití)

Základní laboratoř + toxikologie (moč), včetně alkoholu

Bylo použito antidotum?

ANO NE

JIMP Podle výsledků toxické a klinické dynamiky

Další dif. dg. (CT) JIMP Záchytka Dimise

Neurologie Neurochirurgie Psychiatrie

**

Klinický obraz a průběh akutních příhod toxikomanů při příjmu a na akutním lůžku
Ohodnoťte tento článek!