Klinický obraz pneumocystové pneumonie u hematologických nemocných

infekce vyvolané Pneumocystis jirovecii

Souhrn

Pneumocystová pneumonie (PCP) má u hematologických – obvykle HIV negativních pacientů odlišný, většinou závažnější klinický průběh ve srovnání s HIV pozitivními pacienty. Je nutná hospitalizace na JIP, protože u velké části případů dochází k respiračnímu selhání s nutností napojení na ventilátor. Mortalita hematologických a HIV negativních ventilovaných pacientů je vyšší ve srovnání se skupinou HIV pozitivních pacientů (30–60 % vs. 10–30 %).

Klíčová slova
pneumocystová pneumonie (PCP) * PCP u HIV negativních pacientů * PCP u hematologických pacientů * klinický obraz

Vaněk a Jírovec popsali v roce 1951 parazita, který způsoboval u dětí pneumonii. Jírovec parazita identifikoval, popsal a pojmenoval Pneumocystis carinii (dnes Pneumocystis jirovecii, PJ).(1) První popis pneumocyst byl proveden již dříve Chagasem, který se domníval, že jde o trypanosomovou infekci. Význam pozorování Vaňka a Jírovce je především v odlišení druhu, který navozuje onemocnění u lidí. Původce PCP byl nejdříve řazen k protozoálním infekcím. Pozdější analýza rRNA a genomu pneumocysty prokázala příslušnost k mykotickým mikroorganismům.(2) V klinickém obraze lze vysledovat skutečnost, že se jedná o oportunní infekci, která se vyskytuje výhradně u skupin imunokompromitovaných pacientů. První popisy byly na případech závažných pneumonií u oslabených dětí a později u pacientů s maligními chorobami.(3) Zatímco v 60. letech byl počet případů PCP nízký, v 80. letech došlo k výraznému nárůst počtu případů s PCP. Tento vzestup lze vysvětlit jednak zlepšováním diagnostiky, ale především narůstajícím počtem chronicky imunokompromitovaných osob. První velkou skupinou jsou nemocní infikovaní virem HIV a syndromem získané poruchy imunity (AIDS). Druhou významnou skupinou jsou nemocní s onemocněním nebo léčbou, která dlouhodobě navozuje závažnou imunosupresi. Jedná se velmi často o pacienty s hematologickými malignitami, po orgánových transplantacích a především po transplantaci krvetvorných buněk a při dlouhodobém užívání imunosupresiv.(3, 4) Protože je klinický obraz a průběh onemocnění závislý na imunologické odpovědi pacienta,(11) jsou obvykle samostatně popisovány dvě skupiny, a to skupina PCP HIV pozitivních (PCP HIV+) a PCP HIV negativních (PCP HIV-), jejichž klinický průběh je odlišný. Přestože PJ byla ojediněle prokázána i v mimoplicní lokalizaci, nevedla zde k rozvoji klinicky závažného onemocnění. PJ vede k závažné a klinicky významné alteraci prakticky jen v plicní lokalizaci. V případě PCP je doporučováno používat termín – pneumonie imunokompromitovaných osob (není doporučováno používat termín atypická pneumonie, což je pojem rentgenologický). Další část bude věnována pneumocystové pneumonii u hematologických HIV negativních pacientů (H-PCP).

Klinická manifestace PCP u hematologických pacientů

K obecným symptomům PCP patří narůstající dušnost, suchý dráždivý kašel a subfebrilie/febrilie. Dráždivý neproduktivní kašel je velmi častým příznakem a je přítomný u více než 80 % případů.(4) Poslechový nález může být odlišný. Při intenzívní zánětlivé odpovědi jsou ve fyzikálním nálezu přítomny difúzně krepitace a chrůpky. Není výjimkou fyzikální poslechový nález bez přítomnosti patologických dýchacích fenoménů, jak tomu bývá při nízké zánětlivé odpovědi. Vymizelé dýchání a hypersonorní poklep ukazují na možný pneumotorax. U PCP HIV- a H-PCP pacientů dochází k rychlému zhoršování dušnosti a rozvoji respiračního selhání. Při přijetí na JIP bývají přítomny známky respirační insuficience charakterizované sníženou saturací kyslíku (často ? 80 %) a nízkým parciálním tlakem kyslíku v arteriální krvi ? 55 mmHg (7,5 kPa). Přibližně 2/3 PCP-HIV- a H-PCP pacientů přijatých na JIP vyžadují podporu dýchání pomocí neinvazívní nebo invazívní plicní ventilace.(5) Systémová zánětlivá reakce (SIRS) je častější u PCP HIV- a H-PCP než u PCP HIV+ pacientů. Přibližně u čtvrtiny nemocných s PCP na JIP je přítomna hemodynamická nestabilita a dochází k rozvoji septického šoku.(5) Typickým laboratorním nálezem je elevace laktátdehydrogenázy a 1,3-ß-D-glukanu.(6) Menší část H-PCP mívá subakutní několikatýdenní průběh, charakterizovaný mírnou dušností a dráždivým kašlem.

Průběh závažné formy PCP u H-PCP na JIP

Při respiračním selhání je využívána v lehčích případech neinvazívní plicní ventilace (NIPV), závažnější stavy vyžadují invazívní plicní ventilaci (IPV). V případě H-PCP se jedná častěji o závažnější situace a většina pacientů musí být napojena na IPV. Délka ventilační podpory je různá dle závažnosti stavu, obvykle u PCP HIV- a H-PCP je delší než u PCP-HIV+ pacientů.(5) Léčba je zahájena podáním vysokých dávek trimethoprimu/ sulfametoxazolu, který může navodit selhání ledvin s nutností dialýzy.
Podání kortikoidní terapie je doporučováno u stavů se závažnou hyposaturací s parciálním tlakem kyslíku v arteriální krvi ? 70 mmHg (? 9 kPa) při dýchání bez oxygenoterapie. U HIV pozitivních, ale i HIV negativních pacientů byl dokumentován léčebný benefit kortikoidní terapie.(7, 8) U PCP HIV+ je užíváno nižších dávek kortikoidu (schéma: 1.–5. den 2x 40 mg, 6.–11. den 1x 40 mg, 12.–21. den 20 mg prednisonu denně)(5) v porovnání se skupinou PCP HIV- a H-PCP pacientů (schéma 1.–5. den 160–240 mg, 4.–6.den 120 mg, 7.–9. den 40–80 mg methylprenisolonu). (4, vlastní nepublikovaná data) Akutní zhoršení dušnosti s bolestí na hrudi může svědčit pro spontánní pneumotorax, který je v případě PCP častým nálezem. Nepřítomnost typického fyzikálního nálezu pro pneumotorax (oslabené dýchání, hypersonorní poklep) jej nevylučuje a diagnostiku je nutno opřít o rtg plic, ale lépe o HRCT (high resolution computed tomography)! Závažnější pneumotorax vyžaduje zavedení drenáže hrudníku s aktivním sáním.
Vzestup teploty nebo jiné zhoršení stavu v průběhu terapie není obvykle způsobeno PJ, ale jinou infekcí. Na prvním místě je nutné vyloučit s ventilátorem asociované bakteriální pneumonie a další oportunní infekce provázející skupinu imunokompromitovaných pacientů.

Hlavní odlišnosti v klinickém průběhu PCP u HIV+ a HIV- pacientů

Ve skupině PCP HIV-/H-PCP je zásadní odlišností oproti skupině PCP HIV+ pacientů vysoká intenzita zánětu. Tím je vysvětlen i akutní rozvoj pneumonie vedoucí k respiračnímu selhání a u části léčených na JIP (26 %) také oběhové selhání.(5) Závažnost stavu neumožňuje léčbu ambulantní, naopak je nutná péče na JIP, velmi často s nutností ventilační podpory. Přestože je snaha v prvním přístupu využít NIPV, je vzhledem k závažnosti stavu u H-PCP u větší části nutná IPV.(5) Problémy nastávají i při diagnóze. Zatímco u PCP HIV+ pacientů je v indukovaném sputu velké množství pneumocyst(9) a diagnózu z tohoto materiálu lze stanovit u 60–70 % případů, ve skupině PCP HIV- a H-PCP je v indukovaném sputu nízky počet pneumocyst a cytologické nebo imunofluorescenční metody při vyšetření indukovaného sputa neprokáží pneumocysty. Proto je u skupiny H-PCP a PCP HIV- nezbytná bronchoalveolární laváž a využití PCR diagnostiky!
Vzhledem k závažnějšímu poškození plicní tkáně je doložena vyšší mortalita u PCP HIV- a H-PCP.(2, 4, 5, 8 ) Monet et al. ve skupině ventilovaných PCP uvádí 90denní mortalitu 59 % vs. 30 % u PCP-HIV- vs. PCP HIV+.(5) Rentgenologický obraz je probírán samostatně, a proto na tomto místě shrnuji jen zcela zásadní údaje vysvětlující klinickou manifestaci. Typickým nálezem na HRCT jsou u PCP bilaterální intersticiální infiltráty lokalizované nejdříve v hilech. Při pokročilých a fulminantně probíhajících stavech, jak tomu bývá u HIV PCP- a H-PCP, je přítomno difúzní homogenní postižení plicního parenchymu. Dalším nálezem mohou být cystická projasnění a pneumotorax. Pleurální výpotky a lymfadenopatie jsou u PCP vzácné.(4)

Závěr

Rozvoj pneumocystové pneumonie u HIV- a hematologických pacientů je vázán na obnovování imunitních funkcí po regeneraci krvetvorby nebo při snižování/vysazení imunosupresivní terapie.(12) U této skupiny je obvykle zachována souhra imunitních reakcí (dostatek CD4+ lymfocytů, dostatek funkčních granulocytů a monocytů) ve srovnání s HIV pozitivními pacienty. To vysvětluje rozvoj intenzívní zánětlivé reakce a častější přítomnosti SIRS. Zánětlivá reakce vede k rychlé eradikaci pneumocyst na straně jedné, ale také k poškození alveolo-kapilární membrány a respiračnímu selhání na straně druhé.(4, 11) V Tab. jsou shrnuty odlišností mezi H-PCP/PCP HIV- a PCP HIV+ pacientů.

Podpořeno programem PRVOUK P37/08 a MZ-ČR-RVO FNHK 00179906. Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.,

Literatura

1. JÍROVEC, O. Pneumocystis carinii původce tzv. interstitiálních plazmocelulárních pneumonií kojenců. P Csl Hyg epid mikrob, 1952, 141.
2. EDMAN, JC., KOVACS, JA., MASUR, H. et al. Ribosomal RNA sequence showsPneumocystis carinii to be a member of the funghi. Nature, 1988, 334, p. 519–522.
3. SEPKOWITZ, KA. Opportunistic infections in patients with and without acquired immunodeficiency syndrome. Clin Infect Dis, 2002, 34, p. 1098–1107.
4. THOMAS, CHF., LIMPER, AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med, 2004, 350, p. 2487–2498.
5. MONET, X., VIDAL-PETIOT, E., OSMAN, D. et al. Critical care and outcome of severe Pneumocystis pneumonia in patients with and without HIV infection. Critical Care, 2008, 12, R28.
6. DESMET, S., WIJNGAERDEN, E., MAERTENS, J., et al. Serum (1-3)-ß-d-glucan as a tool for diagnosis of Pneumocystis jirovecii in patients with human immunodeficiency virus infection or hematological malignancy. J Clin Microbiol, 2009, 47, p. 3871–3874.
7. MOTIN, D., DENIS, M., DOMBRET, J., et al. Role of steroids in treatment of PCP in AIDS. Lancet, 1998, 2, p. 519–524.
8. PAREJA, JG., GARLAND, R., KOZIEL, H. Use of adjunctive corticosteroids in severe adult non-HIV Pneumocystis carinii pneumonia. Chest, 1998, 113, p. 1215–1224.
9. SHELHAMER, JH., GILL, VJ., QUINN, TC., et al. The laboratory evaluation of opportunistic pulmonary infections. Ann Intern Med, 1996, 124, p. 585–599.
10. RANDALL CURTIS, J., YARNOLD, PR., SCHWARTZ, DN., et al. Improvements in outcomes of acute respiratory failure for patients with human immunodeficiency virus-related Pneumocystis carinii pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162, p. 393–398.
11. LIMPER, AH., OFFORD, KP., SMITH, TF., et al. Pneumocystis carinii pneumonia differences in lung parasite number and inflammation in patients with and without AIDS. Am Rev Respir Dis, 1989, 140, p. 1204–1209.
12. GABALEC, F., ZAVŘELOVÁ, A., HAVEL, E., et al. Pneumocystis pneumonia during mediacamentous treatment of Cushing´s syndrome – a description of two cases. Acta Medica (Hradec Kralove), 2011, 54(3), p. 127–130.
e-mail: pavel.zak@fnhk.cz

Tab. Rozdíly PCP ve skupině HIV pozitivních a HIV negativních pacientů
PCP HIV+ PCP HIVklinický
průběh chronický akutní s progresí do pneumonie
intenzita zánětu málo intenzívní intenzívní
indukované sputum výtěžné (hodně pneumocyst) málo výtěžné
mortalita nízká (10–30 %) vysoká (30–60 %)
léčba častěji ambulantní častěji JIP

Summary

Zak, P., Cermanova, M., Zavrelova, A., Radocha, J. Clinical picture of pneumocystis pneumonia in haematological patients Pneumocystis pneumonia (PCP) has a different clinical course in HIV negative patients than in HIV positive patients. The course of the disease and its outcomes were significantly worse in HIV negative patients (haematological patients), hospitalisation at the intensive care unit (ICU) and artificial ventilation are usually necessary. Mortality is also significantly higher in HIV negative (haematological) patients (30–70 % vs. 10–20 %).

Key words
pneumocystis pneumonia (PCP) * PCP in HIV negative patients * PCP in patients with haematological diseases * clinical course

O autorovi| Doc. MUDr. Pavel Žák, Ph. D., MUDr. Melanie Cermanová, Ph. D., MUDr. Alžběta Zavřelová, MUDr. Jakub Radocha, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, IV. interní hematologická klinika

1)
R
Ohodnoťte tento článek!