Klíšťová encefalitida pohledem epidemiologa

Souhrn

Klíšťová encefalitida patří v některých evropských zemích k nejvýznamnějším nákazám postihujícím centrální nervový systém. Původcem je virus klíšťové encefalitidy, který je ponejvíce přenášen klíšťaty, zřídka také požitím tepelně neošetřeného mléka. Dvoufázový průběh onemocnění se vyskytuje u přibližně dvou třetin pacientů. Závažnost onemocnění stoupá s věkem. Přibližně 40–50 % pacientů trpí následky onemocnění. Dosud není k dispozici kauzální terapie klíšťové encefalitidy. V posledních letech byl v některých evropských zemích zaznamenán nárůst incidence onemocnění klíšťovou encefalitidou.
Česká republika patří k zemím s vysokou incidencí – nad 5 případů na 100 000 obyvatel. Klíšťová encefalitida je však úspěšně preventabilní aktivní imunizací. Proočkovanost v České republice činí pouhých 16 % (2009). Text obsahuje některé případy pozoruhodné z epidemiologického hlediska.

Klíčová slova
klíšťová encefalitida * incidence * klíště * následky * očkování

Klíšťová encefalitida je nákazou vázanou na přírodní ohniska, kde se vyskytuje nezávisle na člověku. Tato ohniska jsou rozptýlena po celém území České republiky i okolních států a v posledních letech jich v důsledku změn klimatu přibývá. V současné době patří Česká republika dle kritérií Světové zdravotnické organizace k zemím s vysokou incidencí onemocnění klíšťovou encefalitidou – nad 5 případů na 100 000 obyvatel, společně s pobaltskými republikami a Slovinskem.(1)

Přírodní ohniska nákazy a geografické rozšíření

Existence přírodních ohnisek je dána přírodními podmínkami, bohatostí zemědělské úrody předešlého roku a s ní souvisejícím přemnožením drobných myšovitých hlodavců i hmyzožravců. Virus klíšťové encefalitidy cirkuluje mezi těmito teplokrevnými obratlovci a také mezi klíšťaty. Klíště obecné – Ixodex ricinus – přenáší virus klíšťové encefalitidy ve všech svých vývojových fázích, mezi svými generacemi také transovariálně. Pro aktivitu klíšťat má zásadní význam vlhkost a teplota prostředí. Typická ohniska se nacházejí na okrajích listnatých a smíšených lesů s křovinatými podrosty, kde se klíšťata vyskytují na travinách a křovinách až do výšky 50–70 cm od země. Míra promořenosti klíšťat virem klíšťové encefalitidy je proměnlivá. V oblastech s vysokým stupněm prevalence u klíšťat se pohybuje v rozmezí od 4 % až po 38 %.(1) Nedávné studie prováděné u divokých i domestikovaných zvířat ukazují, že virus klíšťové encefalitidy je rozšířen více, než se dříve předpokládalo. K šíření viru na velké vzdálenosti dochází zřejmě prostřednictvím ptáků.(1) V České republice je od začátku 90. let pozorován posun výskytu – jak klíšťat, tak i nemocnosti – do vyšších nadmořských poloh např. v oblastech Krkonoš a Šumavy.(2) K nejvyššímu vzestupu incidence onemocnění klíšťovou encefalitidou dochází v posledních letech v kraji Vysočina, dlouhodobě nejvyšší výskyt je tradičně zaznamenáván v některých okresech Jihočeského kraje, v kraji Plzeňském a Jihomoravském – zejména v okolí města Brna. Nedá se však říci, že by se riziko nákazy jiných oblastí netýkalo. Případy onemocnění jsou hlášeny ze všech krajů České republiky.(3) S novými ohnisky nákazy a rychlým nárůstem incidence onemocnění u lidí se setkáváme také v oblastech pobaltských republik, Finska i Švédska, v některých oblastech Ruska i kavkazských republik. Výraznými odlišnostmi se vyznačují spolkové republiky v Německu. Zatímco průměrně patří Německo k oblastem s nízkou endemicitou, spolkové země Bavorsko a Bádensko-Württembersko jsou pro vysokou incidenci (10/100 000 obyvatel, resp. 6,2/100 000 obyvatel) klasifikovány jako oblasti vysoce rizikové.(1) Světová zdravotnická organizace vydala v r. 2011 stanovisko, podle něhož není jiné efektivní individuální ochrany proti klíšťové encefalitidě, než jakou je vakcinace.(4) Efektivita vakcinace byla potvrzena po celoplošné vakcinační kampani v Rakousku, kde byla v 70. letech minulého století nejvyšší incidence onemocnění klíšťovou encefalitidou. Vysoká proočkovanost rakouské populace po zavedení plošné vakcinace (88 % v roce 2006) znamenala dramatický pokles incidence případů klíšťové encefalitidy v Rakousku.(5, 6) První klinické případy onemocnění aseptickou meningoencefalitidou se sezónním výskytem byly popsány v Rakousku(7) začátkem 30. let minulého století. V roce 1939 sovětský vědec Zilber poukázal na příčinu onemocnění – virus přenášený na člověka klíštětem.(7, 8, 9) V České republice byl virus klíšťové encefalitidy poprvé izolován v r. 1948 (z klíšťat Ixodes ricinus i od pacientů) nezávisle ze dvou oblastí (Berounsko a Vyškovsko). V r. 1951 proběhla velká epidemie klíšťové encefalitidy alimentárního původu na jihovýchodě Slovenska (okres Rožňava). Od té doby je klíšťová encefalitida u nás povinně hlášena hygienické službě. Od r. 1971 jsou z nařízení ministerstva zdravotnictví hlášeny pouze případy laboratorně ověřené.(2, 3) K dispozici máme tedy dlouhou časovou řadu pro pozorování dlouhodobých změn epidemiologických charakteristik této infekce. K rychlému vzestupu nemocnosti v České republice došlo v polovině 90. let, zároveň také postupně dochází ke změně specifické nemocnosti. V současnosti dosahuje nemocnost nejvyšších hodnot ve skupině školních dětí a starších dospělých. Na přesunu nemocnosti do vyšších věkových skupin se podílí především změna životního stylu starších věkových skupin – zdravější životní styl s častým pobytem v přírodě v rámci rekreačních aktivit a prodlužující se délka života, zejména jeho aktivní části.(3) V průběhu posledního desetiletí byl ve spolupráci pracovníků Centra epidemiologie a mikrobiologie Státního zdravotního ústavu v Praze (SZÚ) a Českého hydrometeorologického ústavu (ČHMÚ) vyvinut a vyzkoušen model předpovědi aktivit klíšťat. Předpovědi jsou zveřejňovány na webových stránkách SZÚ a ČHMÚ i na stránkách Krajských hygienických stanic.
Problematice onemocnění klíšťovou encefalitidou a dalších infekcí přenášených vektory je v posledních letech věnována v Evropě zvýšená pozornost. Svědčí o tom řada výzkumných projektů, v poslední době také zaštítěných ze strany ECDC se sídlem ve Stockholmu (projekt EDEN, VBnet, Venice a další).(3)

Klinické aspekty a následky onemocnění

Přenos přisátým infikovaným klíštětem je nejčastější cestou přenosu viru na člověka. Část infikovaných osob si vůbec není vědoma přisátí klíštěte, protože klíště se přednostně přisává v kožních záhybech, samotné sání nebolí a po nasátí se klíště může spontánně pustit. Doba sání může být velmi krátká, přesto dojde k přenosu infekce (1). Ve studii provedené u pacientů z Jihočeského kraje uvedlo přisátí klíštěte 71 % nemocných.(10) Zřídka může dojít k přenosu také alimentární cestou – požitím tepelně neošetřeného mléka infikovaných domácích zvířat. V České republice se tento přenos uplatňuje jen v 0,9 %,(11) naproti tomu v Rusku se alimentární cesta přenosu mlékem z infikovaných zvířat uplatňuje ve více než 30 % případů.(1) Typický průběh onemocnění je dvoufázový, s typickou prodromální fází a vyskytuje se u přibližně dvou třetin pacientů.(

7, 12) Klinický obraz druhé fáze v podobě meningitidy se vyskytuje u přibližně 50 % těchto případů, kolem 40 % případů proběhne jako meningoencefalitida, 10 % případů jako meningoencefalomyelitida. Na imunitu získanou po opakované dlouhodobé expozici klíšťatům nelze spoléhat.(10) Průběh onemocnění včetně následků je vždy závažnější, je-li v inkubační době pacient vystaven vyšší fyzické zátěži či jiné noxe (souběžně probíhající infekce, přehřátí organismu v extrémním horku, vyčerpání). Po prožitém onemocnění zůstávají neurologické následky, a to jak u dospělých, tak i u dětí.(13) Závažnost průběhu onemocnění pozitivně koreluje se stoupajícím věkem pacientů.(12) Po léčbě trvající průměrně 10–14 dnů následuje dlouhé období rekonvalescence, během kterého přetrvávají neurologické komplikace řadu měsíců až let, v některých případech invalidizují postiženého a výjimečně končí smrtí. Smrtnost ve věku nad 75 let činí 3,5 %, u osob ve věku od 55 let činí 1 %.(3) Tuto skutečnost by si měli uvědomit ti lidé, kteří považují očkování proti klíšťové encefalitidě za zbytečné.

Epidemiologické šetření

V České republice podléhají případy infekčních onemocnění – včetně onemocnění klíšťovou encefalitidou – povinnému hlášení ve smyslu zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů orgánu ochrany veřejného zdraví.(14) Každý hlášený případ je podroben detailnímu epidemiologickému šetření, v souladu s Vyhláškou č. 473/2008 Sb. o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce.(15) Toto je zaměřeno zejména na pátrání po cestě přenosu nákazy, identifikaci pravděpodobného ohniska nákazy, na klinické projevy onemocnění, případně také na ověření, zda se jedná o alimentární zdroj s možným rizikem výskytu dalších případů. Kromě vlastních analýz jsou tato data podkladem pro hlášení do ECDC se sídlem ve Stockholmu.(3) Každé epidemiologické šetření tedy probíhá za spolupráce s infektologem, virologem, praktickým lékařem, případně neurologem či lékaři dalších odborností, podílejícími se na diagnostice, léčbě a další péči. Depistážní šetření probíhá také s pacientem, případně s členy jeho rodiny, školou, pracovištěm (žádosti o přiznání nemoci z povolání) apod. Jim všem patří poděkování za spolupráci při objasňování epidemiologických charakteristik a souvislostí.

Případy z praxe

Zdaleka ne všechny případy onemocnění klíšťovou encefalitidou odpovídají obvyklým klinickým schématům a epidemiologickým charakteristikám. V praxi se lékaři mohou setkat s případy, které imitují jiná onemocnění (např. cévní mozkovou příhodu – viz případ 1), se závažnějšími průběhy onemocnění u adolescentů, s průběhy onemocnění, které definitivně sníží kvalitu života nemocného či vedou k jeho invalidizaci.
Případy, které jsou popsány níže, kladou důraz na tyto epidemiologické odlišnosti, nejsou tedy klasickými klinickými kazuistikami. Zdůrazněny jsou především epidemiologické aspekty – riziko nákazy i po dlouhodobém pobytu v ohnisku nákazy a opakované expozici klíšťatům (případ 1), případ bez povědomí o expozici klíštěti (případ 2), mimosezónní expozice klíštěti (případ 3).

PŘÍPAD 1

Žena, 76 let, která dosud nebyla vážněji nemocná. Trvale neužívala žádné léky. V osobní anamnéze dosud pouze operace katarakty. Dříve pracovala jako zdravotní sestra (pracovala do svých 72 let), nyní je ve starobním důchodu. Bydlí v bytě, od jara do podzimu jezdí pravidelně na chalupu na Vysočinu, a to již 40 let.
První příznaky se objevily 4. 8. – úporné bolesti hlavy s rozvojem částečného ochrnutí levé poloviny těla. Nemocná si sama volala zdravotnickou záchrannou službu, jejíž lékař na místě vyslovil podezření na cévní mozkovou příhodu. Byla přijata na neurologické oddělení, kde na základě provedených vyšetření nebyla cévní etiologie potvrzena, v mozkomíšním moku byly zjištěny známky serózního zánětu, proto byla přeložena na infekční oddělení. Zde byla potvrzena dg. A 84.1 – středoevropská klíšťová encefalitida – protilátky akutní fáze IgM byly přítomny v mozkomíšním moku i v séru. Celková délka hospitalizace byla 10 dnů.
Po prodělaném onemocnění přetrvává obrna VI. hlavového nervu, úporné bolesti hlavy, světloplachost a únava přetrvávají déle než půl roku, což přináší výrazné zhoršení kvality jejího života, s omezením dosavadních dosud obvyklých aktivit.

Epidemiologické souvislosti

Asi 14 dnů před onemocněním měla klíště z okolí chalupy, kam jezdí 40 let (známé ohnisko na Vysočině),
klíšťata měla během svých častých pobytů zde opakovaně – z tohoto důvodu se totiž nenechala proti klíšťové encefalitidě očkovat, neboť mylně spoléhala na získanou imunitu po opakované expozici,
v době expozice měla větší fyzickou zátěž při stavebních úpravách chalupy.
Je zřejmé, že ani tak dlouhá, častá a opakovaná expozice klíšťatům nemusí znamenat získání imunity po hypotetickém prožití onemocnění.

PŘÍPAD 2

Dívka, 16 let, dosud zdravá, pravidelně užívá jen hormonální antikoncepci, žije s matkou v bytě, studuje gymnázium. V polovině června se zúčastnila několikadenního školního výletu s přespáním v přírodě, v oblasti známého ohniska na Jižní Moravě.
První příznaky se objevily 8. 7. – silné bolesti hlavy a zad, tyto potíže přisuzovala právě probíhající menstruaci. Následující den se přidávají horečky až 39 °C, 4krát zvracení.
Dne 10. 7. navštívila svého praktického lékaře, který ji odeslal k hospitalizaci na dětské oddělení spádové nemocnice. Během hospitalizace horečky trvají, 13. 7. se objevují příznaky meningeálního dráždění. Potvrzena dg. A 84.1 – středoevropská klíšťová encefalitida. Protilátky akutní fáze IgM zjištěny v mozkomíšním moku i v séru. Pacientka byla z dětského oddělení přeložena na infekční oddělení – JIP, po 6 dnů trvající intenzívní terapii byla přeložena na standardní lůžkové oddělení. Celková doba hospitalizace trvala 14 dnů. Po propuštění přetrvávají zejména bolesti zad, je indikována následná rehabilitační péče.

Epidemiologické souvislosti

Přisátí klíštěte neguje, avšak během školního výletu ve známém ohnisku nelze expozici klíštěti vyloučit; během inkubační doby se v jiné přírodní lokalitě nepohybovala, nepasterizované mléko nekonzumovala, * očkována proti klíšťové encefalitidě nikdy nebyla.
Ne vždy si musí být pacient nutně vědom přisátí klíštěte. Expozici klíštěti uvádí jen asi 70 % pacientů, k přenosu nákazy stačí jen krátkodobé sání.

PŘÍPAD 3

Muž, 55 let, v dělnické profesi, nyní nezaměstnaný. Dosud zdráv, bez jakékoli dlouhodobé medikace. Bydlí v rodinném domku se zahradou u lesa, ve známém ohnisku na Jižní Moravě.
Začátkem ledna se objevily bolesti hlavy a malátnost, v dalších dnech občasné zvracení, teploty a zánět horních cest dýchacích. Tyto nespecifické příznaky trvaly téměř tři týdny.
Dne 21. 1. byl pro opakované zvracení přivezen rodinou do spádové nemocnice, kde byl hospitalizován na interním oddělení. V rámci celkového vyšetření byla provedena také lumbální punkce, v likvoru zjištěny známky serózního zánětu. Proto byl následující den přeložen na infekční oddělení, kde byla potvrzena dg. A 84.1 – středoevropská klíšťová encefalitida. Protilátky akutní fáze proti viru klíšťové encefalitidy IgM byly zjištěny v mozkomíšním moku i v séru. V séru již také protilátky IgG. Během hospitalizace došlo k edému mozku a rozvoji parézy levé horní končetiny. Celková délka hospitalizace byla 33 dnů.
Po propuštění přetrvává paréza levé horní končetiny a cefalea. Pacient zůstává v ambulantní péči rehabilitačního pracoviště. Návrat do původní dělnické profese již není možný.

Epidemiologické souvislosti:

na začátku prosince měl přisáté klíště ze zahrady u svého domu – v téže době došlo k přechodnému oteplení, které předčasně aktivizovalo klíšťata,
očkován proti klíšťové encefalitidě nikdy nebyl.
Ani v období mimo obvyklou sezónní aktivitu klíšťat není vyloučen vznik onemocnění klíšťovou encefalitidou.

Závěr

Klíšťová encefalitida je onemocněním, jehož závažnost a stupeň následků stoupá s věkem pacienta. Kvalita života pacienta, včetně jeho pracovních aktivit, může být po prožitém onemocnění značně zhoršena.
Průběh onemocnění i okolnosti s ním související nemusí vždy zapadat do obvyklých schémat. Příznaky mohou zprvu imitovat jiná závažná onemocnění, mohou se také vyskytnout v neobvyklou roční dobu. Na získanou imunitu po dlouhodobé opakované expozici klíšťatům v ohnisku nákazy nelze spoléhat.
Klíšťová encefalitida je úspěšně preventabilní aktivní imunizací. Plné využívání očkování nejen pro děti, ale také pro dospělé zabrání vzniku infekcí a přispěje ke zvýšení kvality jejich života.

Poděkování

Závěrem si dovoluji vyslovit poděkování za dosavadní vynikající spolupráci řadě odborníků – infektologům, virologům, entomologům, epidemiologům, pracovníkům SZÚ Praha a všem dalším, kteří spolupracují na objasňování všech relevantních okolností souvisejících s onemocněním klíšťovou encefalitidou. Poděkování patří rovněž všem našim předchůdcům, jejichž zásluhou má Česká republika v této oblasti řadu prvenství.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. DOBLER, G., GNIEL, D., PETERMANN, R., PFEFFER, M. Epidemiology and distribution of tick-borne encefalitis, WMW, 2012, 162, p. 230–238.
2. DANIELOVÁ, V., KŘÍŽ, B., DANIE L, M., et al. Vliv změn klimatu na výskyt klíšťové encefalitidy v České republice v uplynulých dvaceti letech. Epidemiol Mikrobiol Imunol, 2004, 53, s. 174–181.
3. KŘÍŽ, B., BENEŠ, Č. Aktuální výskyt klíšťové encefalitidy v České republice v roce 2010. Zprávy CEM SZÚ Praha, 2011. 20, s. 178–182.
4. KUNZE, U. Tick-borne encefalitis (TBE): An underestimated risk… still. Report of the 14th Annual Meeting of the International Scientific Working Group on TBE (2012).
5. HEINZ, FX., HOLZMANN, H., ESSL, H., et al. Field effectiveness of vaccination against tick-borne encephalitis. Vaccine, 2007, 25, p. 7559–7567.
6. LOEW-BASELLI, A., POELLABAUER, EM., PAVLOVA, B., et al. Prevention of tick-borne encefalitis by FSME-IMMUN vaccines: review of a clinical development programme. Vaccine, 2011, 29, p. 7307–7319.
7. KAISER, R. Tick-borne encefalitis: clinical findings and prognosis in adults. WMW, 2012, 162, p. 239–243.
8. ZILBER, LA. Spring-summer tick borne encefalitis (Vesennij – vesenne-letnij – epidemičeskij kleščevoj encefalit). Arkhiv Biologiceskikh Nauk, 1939, 56, p. 255–261.
9. DUMPIS, U., CROOK, D., OKSI, J. Tick-borne encephalitis, clinical infectious diseases. Oxford J, 1999, 28, p. 882–889.
10. CHMELÍK, V., LUŇÁČKOVÁ, J., ŠÍPOVÁ, I. Epidemiologické sledování klíšťové encefalitidy v Jižních Čechách. Epidemiol Mikrobiol Imunol, 2003, 52, s. 51–58.
11. KŘÍŽ, B., BENEŠ, Č., DANIEL, M. Alimentární přenos klíšťové encefalitidy v České republice (1997–2008). Epidemiol Mikrobiol Imunol, 2009, 58, s. 98–103.
12. KAISER, R. The clinical and epidemiological profile of tick-borne encephalitis in Southern Germany 1994–98. A prospective study of 656 patients. Brain, 1999, 122, p. 2067–2078.
13. SUNDIN, M., HANSSON, ME., ENGMAN, ML., et al. Pediatric tick-borne infections of central nervous system in a endemic region of Sweden: a prospective evaluation of clinical manifestations. Eur J Pediatr, 2012, 17, p. 347–352.
14. Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů.
15. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 473/2008 Sb. o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce, ve znění pozdějších předpisů, příloha č. 28 – Systém epidemiologické bdělosti klíšťové encefalitidy.
e-mail: epida@khsbrno.cz

Summary

Vaverkova, R. Tick-borne encephalitis from an epidemiologist’s point of view Tick-borne encephalitis is in several European countries one of the most important infections of the central nervous system. The infect agent is tick-borne encephalitis virus is mainly transmitted by tick bites, very rare also by unpasteurized milk. A biphasic course of illness occurs in about two thirds of patients. The severity of tick-borne encephalitis increases with age. About 40-50% of patients suffer from sequealae. No specific treatment is known so far. An expansion of incidence in some European countries has been observed in recent years. Czech Republic is a country with a high incidence – more than 5 cases per 100 000 inhabitants. Nevertheless, tick-borne encephalitis is successfully prevented by active immunisation. In Czech Republic, the vaccination rate is only 16% (2009). The article includes some case-reports of tick borne encephalitis which are of interest from the epidemiological point of view.

Key words
tick-borne encephalitis * incidence * tick * sequelae * immunization

O autorovi| MUDr. Renata Vaverková, Krajská hygienická stanice Jihomoravského kraje se sídlem v Brně

1)
R
Ohodnoťte tento článek!