Kolposkopie v těhotenství

Základní kolposkopie v graviditě je v našich podmínkách prováděna současně s odběrem a vyhodnocením onkologické cytologie. V průběhu gravidity dochází k významným změnám na děložním hrdle, které modifikují nebo znesnadňují hodnocení kolposkopických nálezů. Z těchto důvodů by měl být každý gynekolog seznámen s úskalími tohoto vyšetření, tak aby se dokázal správně rozhodnout, zda a kdy těhotnou odeslat k expertovi nebo ponechat ve své péči.

Klíčová slova

kolposkopie • těhotenství • klasifikace v kolposkopii

Summary

Turyna, R. Colposcopy in pregnancy In our terms basic colposcopy in pregnancy is implemented simultaneously with the collection and evaluation of oncological cytology. During pregnancy significant changes of the uterus cervix occur, which modify colposcopic findings evaluation or make it difficult. For these reasons, every gynecologist should be familiar with the hazards of this examination, so that he can properly decide whether and when to send a pregnant woman to an expert or retain her in his own care.

key_words

colposcopy • pregnancy • classifications in colposcopy

Na konci roku 2008 byl oponován a schválen Konsenzus pro řešení abnormálních nálezů ve screeningu cervikálních karcinomů.(1) Součástí tohoto doporučení je i postup pro řešení abnormálních cytologických nálezů v graviditě. Konsenzus bude publikován během roku 2009.

Epidemiologie

Podle údajů NOR (Národní onkologický registr) lze odhadnout, že v průběhu těhotenství ročně diagnostikujeme 3–5 karcinomů (1 karcinom/20–30 000 porodů) a 75–100 high-grade lézí (1 HGL/na 1000–1300 porodů).(2) Incidence všech stupňů CIN v graviditě se pohybuje podle autorů a zkoumané populace od 3,4–10 %. CIN3 je popisována od 0,1–1,8 %.(3) Jiní autoři udávají CIN v graviditě od 0,19–0,53 %. Abnormální PAP stěr má podle Huntera (USA) 2–7 % všech těhotných.(4) Incidence cytologického SIL se udává od 1,26–2,2 %. Naprostá většina (86 %) SIL nálezů spadá do kategorie LSIL.(5)

Chování CIN v těhotenství

Gravidita sama o sobě není rizikovým faktorem pro CIN a karcinom ve srovnání s netěhotnými. Rovněž progrese v HGL nebo karcinom není rychlejší ve srovnání s netěhotnými. Madej publikoval progresi CIN3 v mikrokarcinom během gravidity v 6,6 %.(6) Robová popisuje progresi biopticky verifikované HGL v mikrokarcinom (st. IA1) v 8,5 %.(7) Regresi CIS (carcinoma in situ) po porodu popsal Ackermann v 34,2 %.(8) Způsob porodu nemá vliv na rychlost regrese. Jinými slovy vaginální porod nezvyšuje procento regresí ve srovnání s císařským řezem.

Obr. 1 – Použití prezervativu navlečeného na zrcadle odtlačí poševní stěny a umožní snadnou vizualizaci čípku v graviditě

Terminologie a klasifikace v kolposkopii

Poslední, třetí verze mezinárodní klasifikace pro kolposkopii byla opravena a schválena na 11. světovém kongresu cervikální patologie a kolposkopie v Barceloně v červnu 2002. V písemné podobě vyšla v roce 2003 v časopise Obstetrics and Gynecology pod názvem International Terminology of Colposcopy: An Updated Report from The International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy.(9) Český překlad publikovala Havránková v roce 2004 pod názvem Kolposkopická nomenklatura.(10)

Tato klasifikace je v současné době závazná pro popis kolposkopických znaků a hodnocení (obrazů) nálezů. Viz Tab. 1. Kolposkopické změny v graviditě (deciduosis) jsou zařazeny do skupiny V. Různé nálezy, bez bližšího popisu. V nové kolposkopické klasifikaci není již uveden často používaný termín atypická transformační zóna. Abnormální nálezy se dělí na major a minor changes a odpovídají high-grade nebo low-grade lézím. Z didaktických a praktických důvodů označujeme kolposkopické nálezy jako HGL pro high-grade lesion, LGL pro low-grade lesion, cytologické nálezy jako HSIL pro high-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL pro low-grade squamous intraepithelial lesion a bioptické nálezy jako CIN1,2,3 pro cervical intraepithelial neoplasia.

Obr. 3 – Deciduální výrůstky límcovitého tvaru lokalizované u zevní branky. Hádkovité dlouhé cévy se vzájemně proplétají a tvoří různě velké oblouky. Hlenová zátka neumožňuje hodnocení endocervikální komponenty TZ. K jejímu prohlednutí je třeba manipulace jemnou vatovou štětičkou.

Fyziologické změny děložního hrdla v těhotenství

V těhotenství dochází pod vlivem estrogenů k výrazným změnám v morfologii hrdla. Hypertrofie stromatu zvyšuje rozměry a objem hrdla, což má za následek everzi cylindrického epitelu a jeho expozici kyselému poševnímu pH. Skvamokolumnární junkce (SCJ) se posouvá směrem k ektocervixu a urychluje se proces metaplazie cylindrického epitelu, který přetrvává až do porodu. Everze cylindrického epitelu je nejvíce patrná u primipar. V případě multipar zevní branka zeje po předchozím porodním traumatu.

Zvýšení srdečního výdeje a pokles cévní rezistence vede k větší vaskularitě a lividní barvě sliznic pochvy a čípku. Endocervikální epitel proliferuje a zvyšuje se sekrece hlenu, který formuje hlenovou zátku. Excesivní produkce hlenu zhoršuje kolposkopické hodnocení endocervikálního kanálu spolu se zvýšenou fragilitou tkání s následným kontaktním krvácením. Viz Tab. 2.

Obr. 4 – Kolposkopie v 16. týdnu gravidity, primipara. TZ typu 1 s everzí cylindrického epitelu a progredující metaplazií na ektocervixu. Z kanálu hrdla vychází typický deciduální polyp porcelánového typu. Nález hodnocen jako norma. Po aplikaci kyseliny octové.

Kolposkopie v těhotenství – technika

Během prvních 16 týdnů gravidity je kolposkopická technika a postup stejný jako u netěhotných žen.

Obr. 2 – Deciduální vyvýšeniny prominují proti lividnímu okolí. Cévní obraz není výrazný. Na č. 12 drobné ložisko jemné mozaiky. TZ typu 1 – LGL. Po aplikaci kyseliny octové.

Vyšetřovací postup lze shrnout do následujících bodů:

1. Uložení pacientky do vyšetřovací polohy. 2. Nastavení ramen kolposkopu a interpupilární vzdálenosti okulárů s případnou dioptrickou korekcí. 3. Zavedení zrcadla a vizualizace čípku – maximální šetrnost k zamezení krvácení. 4. Odstranění fluoru a hlenu štětičkou, event. odběr na nativní MOP. 5. Odběr cytologie. 6. Prohlédnutí čípku v malém zvětšení a v bílém světle. 7. Zástava krvácení z endocervixu po odběru cytologie vatovou štětičkou. 8. Aplikace fyziologického roztoku na povrch hrdla vatovou štětičkou. 9. Prohlédnutí cév v zeleném filtru při středním a velkém zvětšení.

10. Aplikace 3–5% kyseliny octové. 11. Sledování kinetiky a intenzity zbělání, event. opakování aplikace kyseliny octové v hojném množství. 12. Sledování kinetiky odbělání a opětovné posouzení cév – aktivní pátrání po znacích invazívního nádoru. 13. Posouzení nejvhodnějších míst k odběru cílené punch biopsie. 14. Aplikace Lugolova roztoku – možná i před provedením punch biopsie. 15. Zástava krvácení po provedené punch biopsii. 16. Vyšetření pochvy po aplikaci Lugolova roztoku, event. punch biopsie. 17. Extrakce zrcadel. 18. Kolposkopické vyšetření vulvy. 19. Diagnostický závěr a jeho záznam do dokumentace, uložení pořízené fotodokumentace. 20. Poučení pacientky a navržení dalšího postupu včetně kontrol.

Obr. 5 – Rozsáhlé kondylomy na ektocervixu ve 12. týdnu gravidity u tercipary. Po aplikaci kyseliny octové. Cytologie ASC-US. Nález je možné u netrénovaného kolposkopisty zaměnit s invazívním nádorem.

Postupem času poševní stěny protrudují, překrývají čípek a tím znemožňují jeho úplnou vizualizaci. Tento jev lze eliminovat postranními poševními retraktory nebo navlečením prezervativu na zrcadlo. Viz Obr. 1. Kolposkopie po 16.–18. týdnu má však méně nedostatečných/nevyhovujících nálezů a SCJ se tedy stává v celém rozsahu přehlednou. Pro obavy gynekologů z odběru cytologie v endocervikálním kanálu proběhla randomizovaná studie, která prokázala větší zisk buněk pomocí cytobrushe a Ayerových špachtlí (95,6 %) ve srovnání s odběrem pomocí Ayerových špachtlí a Dacronové štětičky (69,7 %). Výskyt krvácení a spontánních abortů byl v obou ramenech zcela shodný.(11) Šetrný odběr cytobrushem zejména v prvním trimestru a později v závislosti na porodnickém nálezu je bezpečný.

Problematika punch biopsií rovněž naráží na obavy z krvácení, potratu nebo předčasného porodu. Krvácení po punch biopsii jako komplikace se uvádí ve studiích v rozsahu od 0–1,2 %.(12, 13) Předčasné porody nebyly v souvislosti s punch biopsií popsány. Přesto někteří autoři doporučují odložit punch biopsii do druhého trimestru pro vyšší koincidenci spontánních abortů v prvním trimestru.(4) Kyretáž hrdla je v našich podmínkách kontraindikována. Pouze jedna retrospektivní práce neprokázala vyšší výskyt předčasných porodů po endocervikální kyretáži.(14)

Obr. 6 – Obtížná vizualizace celého čípku v 30 týdnu gravidity. Široká atypická transformační zóna s hrubou mozaikou a puntíčkováním – HGL. Po aplikaci kyseliny octové

Kolposkopie v těhotenství – hodnocení nálezů

Nejčastějším úskalím v hodnocení kolposkopických nálezů bývá nadhodnocení fyziologických změn v nezralé metaplazii – jemné puntíčkování, cévy v deciduálních polypech, zbělání po kyselině octové apod. Deciduální změny na děložním hrdle jsou relativně časté (10–34 %) a bývají příčinou drobného krvácení nebo špinění.(15) Jednotlivé formy deciduálních změn rozdělil výstižně Kaňka na:

a) vyvýšeniny neboli hrbečky b) výrůstky c) polypy Viz Obr. 2–4.

Benedet ve studii na 401 těhotných pacientkách prokázal shodu v antepartálním hodnocení kolposkopie s postapartální histologickou diagnózou v 87 % CIN. Jedenáct procent kolposkopických nálezů bylo nadhodnoceno.(16) Economos prokázal u kolposkopií hodnocených jako normální následný CIN1,2 v 54 % a u kolposkopií hodnocených jako LGL CIN3 v 14 %.(17) Nejdůležitějším kolposkopickým znakem, po kterém je aktivně pátráno během vyšetření těhotné pacientky, je nález atypických cév signalizujících možnost invazívního růstu. Bioptické ověření je indikováno vždy, je-li podezření na mikroinvazívní nebo invazívní nádor. Viz Obr. 5–7.

Obr. 7 – Detail předchozího nálezu (Obr. 6). Nerovný povrch ektocervixu, zvýrazněná cévní kresba, hrubá mozaika. Biopticky verifikován CIN2.

Závěr

Kolposkopie ve druhém a třetím trimestru však představuje expertní problematiku. Takové vyšetření náleží nejzkušenějším kolposkopistům. Některými autory je dokonce v případě abnormálních cytologických nálezů doporučováno paralelní vyšetření dvěma experty. Hlavním úkolem kolposkopického vyšetření v průběhu těhotenství je vyloučit přítomnost mikroinvazívního a invazívního nádoru. Dysplastické změny jakéhokoliv stupně jsou v graviditě řešeny konzervativně a pacientky jsou pouze dispenzarizovány. Reevaluace nálezu a diagnostickoterapeutický plán je odložen na období po ukončení šestinedělí.

1,2MUDr. Radovan Turyna, 3MUDr. Jiří Sláma, 1MUDr. Filip Hron 1Ústav pro péči o matku a dítě, Praha 2IPVZ, Praha, Katedra gynekologie a porodnictví 3Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Gynekologicko-porodnická klinika


Literatura

1. ROB, L. a kol. Guideline 2008 – doporučené postupy při řešení abnormálních cytologických nálezů, in 12. Bauerův den. 2008, Praha.

2. ROB, L. Komentář k Screening karcinomu děložního hrdla v těhotenství. Gynekologie po promoci, 2008, 8, č. 5, s. 28–30.

3. FERRIS, DG. and American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Modern colposcopy: textbook and atlas. 2nd ed. 2004, Dubuque, Iowa: Kendall/Hunt Pub. 699 p.

4. HUNTER, MI., MONK, BJ., TEWARI, KS. Cervical neoplasia in pregnancy. Part 1: screening and management of preinvasive disease. Am J Obstet Gynecol, 2008, 199, No. 1, p. 3–9.

5. APGAR, BS., BROTZMAN, GL., SPITZER, M. Colposcopy, principles and practice: an integrated textbook and atlas. 2002, Philadelphia : W. B. Saunders. XV, 493 p.

6. MADEJ, JG. Jr. Colposcopy monitoring in pregnancy complicated by CIN and early cervical cancer. Eur J Gynaecol Oncol, 1996, 17, No. 1, p. 59–65.

7. ROBOVA, H., et al. Squamous intraepithelial lesion – microinvasive carcinoma of the cervix during pregnancy. Eur J Gynaecol Oncol, 2005, 26, No. 6, p. 611–614.

8. ACKERMANN, S., et al. Management and course of histologically verified cervical carcinoma in situ during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand, 2006, 85, No. 9, p. 1134–1137.

9. WALKER, P., et al. International Terminology of Colposcopy: An Updated Report From the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol, 2003, 101, No. 1, p. 175–177.

10. HAVRÁNKOVÁ, A., ONDRUŠ, J. Kolposkopická nomenklatura. Praktická gynekologie, 2004, č. 4, s. 30.

11. STILLSON, T., KNIGHT, AL., ELSWICK, RK. Jr. The effectiveness and safety of two cervical cytologic techniques during pregnancy. J Fam Pract, 1997, 45, No. 2, p. 159–163.

12. BEHNAM, K., MARIANO, E. The value of colposcopy in evaluating cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy. Diagn Gynecol Obstet, 1982, 4, No. 2, p. 133–135.

13. BALDAUF, JJ., et al. Colposcopy and directed biopsy reliability during pregnancy: a cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1995, 62, No. 1, p. 31–36.

14. EL-BASTAWISSI, AY., BECKER, TM., DALING, JR. Effect of cervical carcinoma in situ and its management on pregnancy outcome. Obstet Gynecol, 1999, 93, No. 2, p. 207–212.

15. KAŇKA, J. Komplexní ochrana před rakovinou děložního hrdla. 2. přeprac. a dopl. vydání, 1978, Praha : Avicenum, 254 s.

16. BENEDET, JL., SELKE, PA., NICKERSON, KG. Colposcopic evaluation of abnormal Papanicolaou smears in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1987, 157(4 Pt 1): p. 932–937.

17. ECONOMOS, K., et al. Abnormal cervical cytology in pregnancy: a 17-year experience. Obstet Gynecol, 1993, 81, No. 6, p. 915–918.

Ohodnoťte tento článek!