Kombinace termického a mechanického poranění

Kazuistika méně častého typu polytraumatu. Polytraumata představují závažný medicínský i sociální problém, vzhledem ke své morbiditě, mortalitě a případným následkům ve smyslu dlouhodobé pracovní neschopnosti či trvalé invalidity. Existuje řada různých definic těchto stavů, přičemž všechny obsahují základní společnou charakteristiku polytraumatu: jedná se o současné poranění několika (nejméně dvou) tělesných systémů, z nichž alespoň jedno ohrožuje zraněného na životě. Mezi polytraumata můžeme v některých případech řadit i kombinace či sdružená poranění termická (popáleniny) a mechanická (např. zlomeniny pohybového aparátu).

Souhrn

Tyto kombinace patří k nejtěžším úrazům, při kterých je celkový stav pacienta násobkem stupně závažnosti jednotlivých poranění. Prohlubuje se počáteční šok, zhoršuje se průběh akutního období v léčbě popáleniny, častěji mohou vznikat komplikace, prodlužuje se léčba jednotlivých poranění. Při zlomeninách pánve nebo stehenní kosti se spolu se šokem popáleninovým rozvíjí i šok hemoragický a krevní ztráty je nutno doplňovat již v počátečním období (na rozdíl od samotného popáleninového šoku). Komplexní přístup k léčbě takovýchto pacientů je možný jedině v rámci interdisciplinární spolupráce jednotlivých oborů organizačně začleněných do traumacenter.

Klíčová slova

termické a mechanické trauma * sdružené poranění * polytrauma * interdisciplinární přístup * nekrektomie * autotransplantace * zevní skeletální fixace * osteosyntéza

Kazuistika

Dne 1. 8. 2006 kolem jedné hodiny po půlnoci došlo při havárii osobního automobilu nárazem do stromu ke vznícení a následnému požáru. Ze dvou cestujících v automobilu jeden na místě uhořel a druhý, 23letý muž, byl vyproštěn se závažným termickým a mechanickým poraněním. Na místě havárie byl pacient urgentně ošetřen, včetně endotracheální intubace, a leteckou záchrannou službou transportován přímo na kliniku popáleninové medicíny, kde byl přijat v 02,30 h.

Z anamnézy jsme dodatečně zjistili, že zraněný muž byl dosud celkově zdráv, interně nestonal. V raném dětství prodělal operaci pro pes equinovarus vpravo a později, ve 4 letech, oboustranné prodloužení Achillovy šlachy. Při primárním ošetření bylo zřejmé, že se jedná o hluboké popáleniny horních končetin, trupu, hýždí, genitálu a dolních končetin v celkovém rozsahu 62 % tělesného povrchu (Obr. 1, 2). Bylo vysloveno podezření na inhalační trauma dýchacích cest. V oblasti pravé očnice se nacházel hematom, na dolním rtu byla tržná rána.

Vzhledem k defiguraci, mechanickému porušení kožního krytu na ventrolaterální straně pravého stehna a zevně rotačnímu postavení celé končetiny jsme vyslovili podezření na otevřenou zlomeninu v oblasti pravé stehenní kosti. Byly provedeny venózní a arteriální kanylace, pokračovalo se v agresivní tekutinové resuscitaci krystaloidními a koloidními roztoky, byla podána i mražená plazma. Byly zavedeny nazogastrická sonda a permanentní močový katétr, pokračovalo se v umělé plicní ventilaci, nasazen piperacilin/tazobactam (Tazocin).

Provedli jsme uvolňující nářez na pravé ruce a předloktí, suturu rány rtu a profylaxi tetanu aplikací TAT 0,5 ml i. m. Dále bylo nutno provést diagnostiku možných

skeletálních poranění a vyloučit případná dutinová poranění. Byla provedena příslušná rtg a CT vyšetření. Na rtg snímku pravého femuru jsme diagnostikovali ipsilaterální zlomeninu horního konce bez výraznější dislokace a příčnou dislokovanou frakturu diafýzy. Ostatní skelet byl bez traumatických změn.

Byla vyloučena dutinová poranění hlavy, hrudníku a břicha, bronchoskopie naopak potvrdila popálení dýchacích cest. CT vyšetření hrudníku prokázalo parciální atelektázu dolního laloku vpravo a subsegmentární atelektázy v dolním laloku vlevo. Následně provádí traumatologická skupina první operaci – fixaci zlomeniny diafýzy pravé stehenní kosti pomocí zevního fixatéru (ZF Mefisto), na kterém se podařilo zlomeninu reponovat do uspokojivého postavení (Obr. 3). Nedislokovanou pertrochanterickou zlomeninu jsme se rozhodli, vzhledem k celkovému stavu pacienta a charakteru sdruženého poranění, léčit konzervativně.

Dále probíhala léčba na jednotce intenzívní péče zaměřená na ventilaci, tekutinovou resuscitaci, metabolickou podporu a chirurgické řešení popálených ploch.

Následovaly jednotlivé chirurgické výkony, zpravidla ve 48hodinových intervalech, spočívající v provádění uvolňujících nářezů (Obr. 4, 5), nekrektomií, kdy na dolních končetinách i trupu byla použita metoda avulze. Jedná se o tzv. epifasciální nekrektomii, při níž odstraňujeme kůži a podkoží až k fascii (Obr. 6-8). Výhodou jsou výrazně nižší krevní ztráty než u tangenciálních (laminárních) nekrektomií excizemi Humbyho či Watsonovým nožem. Přehled hlavních chirurgických výkonů je uveden v Tab. 1.

I přes maximální snahu o šetrnost při manipulaci s pacientem (překládání z a na operační stůl, operování na končetině se zavedeným zevním fixátorem, přestýlání apod.) došlo 8. den po osteosyntéze k uvolnění fixatéru a bylo třeba provést znovu repozici a fixaci úlomků femuru (Obr. 9). Zlomenina se hojila mohutným svalkem zvláště na mediální straně femuru, u pertrochanterické zlomeniny však došlo k postupné varozaci proximálního fragmentu. Pro angulaci fragmentů diafýzy bylo nutné 16. 11. 2006 (14 týdnů po úrazu) provést úpravu zevní fixace, jejíž pevnost jsme zvýšili přidáním dalších šroubů zevního fixatéru.

Bylo dosaženo uspokojivého postavení, pertrochanterická zlomenina byla v této době již zhojena. V průběhu léčby probíhala u pacienta celková intenzívní rehabilitace, nejprve pasivní a později i aktivní, s cílem zabránit kontrakturám velkých i malých kloubů a omezit co nejvíce svalovou atrofii a současně udržet svalovou sílu. Později byly prováděny převazy na standardním oddělení, včetně sprchování. Vzhledem k tehdejší aktuální epidemiologické situaci na pracovišti byl několikrát při bakteriologickém vyšetření ranných ploch zachycen Staphylococcus aureus rezistentní na meticilin (MRSA).

Pečlivým místním ošetřováním a celkovou léčbou se i přesto podařilo zabránit průniku infekce v ohrožených místech

vstupu zevního fixatéru do skeletu (Obr. 10-14). Vzhledem k tomu, že pacientovi se mj. dostávalo významné psychologické podpory ze strany ošetřujícího personálu, klinického psychologa i dobrého rodinného zázemí, hojení obou typů poranění (termického i mechanického) probíhalo příznivě. Po pěti měsících od provedení osteosyntézy jsme zevní fixatér dynamizovali a pacientovi byla povolena částečná zátěž končetiny.

Byla zahájena vertikalizace a nácvik chůze postupně až s plnou zátěží končetiny, přičemž celkový stav na konci 6. měsíce od úrazu umožnil přeložit pacienta na chirurgické oddělení okresní nemocnice v místě jeho bydliště k dalšímu pokračování v rehabilitaci. Transplantované a odběrové plochy i obě fraktury se nadále hojily dobře a dne 8. března 2007, 8 měsíců od úrazu, bylo možno při ambulantní kontrole zevní fixatér odstranit (Obr. 15).

Pertrochanterická zlomenina femuru se zhojila ve varozitě, postavení však v tomto případě považujeme za vyhovující. Zlomenina diafýzy se zhojila mohutným svalkem s mírnou angulací. Výsledkem je zkrácení končetiny o 2 cm, což se nakonec ukázalo jako výhodné vzhledem k plantiflekčnímu postavení v hleznu. Pacient prospívá fyzicky i psychicky a je motivován k dalšímu nácviku zlepšování chůze i celkové soběstačnosti (Obr. 16, 17).

Diskuse

Kombinace termických a mechanických poranění je možno rozdělit na stavy, při kterých je zlomenina lokalizována buď mimo popálenou plochu, anebo se nachází v místě popáleniny. Tato závažná okolnost je často limitujícím faktorem, který rozhoduje o možném způsobu budoucí léčby. Základní možnosti léčebného algoritmu jsou znázorněny v Tab. 2. Většina zlomenin krátkých kostí, páteře a lebky se léčí konzervativně, což dovoluje plné soustředění na léčbu popáleninových ran.

Obtíže vznikají při cirkulárních popáleninách, kdy je nutno nemocné otáčet. Nejčastěji se zlomeniny v kombinaci s popáleninou vyskytují na dolních a horních končetinách. Při zlomeninách bez dislokace úlomků je možná klasická léčba sádrovou imobilizací pouze u zlomenin lokalizovaných mimo popálenou plochu. Některá pracoviště používají otevřené léčby popáleniny při skeletální trakci. Metoda skeletální trakce však nezajistí dokonalou imobilizaci úlomků zlomeniny při nutnosti častých převazů popálené plochy.

Kovový materiál k trakci by neměl procházet popálenou plochou, protože dříve či později dochází k infekci a uvolnění drátu. Ze stejných důvodů jsou určité výhrady ke vhodnosti použití zevních fixatérů. Přesto část autorů doporučuje zevní

fixace u otevřených zlomenin nebo v terénu se závažným popálením. Po zhojení kožního krytu je možná konverze zevní fixace na vnitřní osteosyntézu. Nejvýhodnějším způsobem léčení zlomeniny v popáleném terénu je stabilní osteosyntéza, která zajišťuje možnost dobré manipulace s končetinou.

V tomto případě jsme však pro závažné popáleniny v oblasti stehna neprovedli vnitřní osteosyntézu zlomeniny femuru rekonstrukčním hřebem, kterou jinak v obdobných případech čistě mechanického traumatu používáme. Osteosyntéza u dislokovaných zlomenin musí být provedena co nejdříve, jakmile to dovolí stav nemocného, nejlépe do dvou dnů od úrazu, protože pak stoupá nebezpečí infekce popálené plochy a její zanesení z kůže do kosti.

Názory na operativní přístup ke zlomenině popálenou plochou se různí. 1. U popálenin II. stupně je možno incizi procházející popálenou plochou po osteosyntéze zašít a popáleninu doléčit obvyklým způsobem. 2. Experimentálními pracemi na psech v Houstonu byla zkoušena možnost provádění osteosyntézy za 24 hodin po nekrektomii a překrytí ploch autotransplantáty. O využití této

metody v humánní medicíně se však již autoři dále nezmiňují.3. U tříštivých otevřených zlomenin se doporučuje provést nekrektomii, krvavou repozici s proplachováním místa zlomeniny antibiotiky, s následnou suturou měkkých tkání a uzavřením defektů autotransplantáty nebo dočasně biologickým krytem (alotransplantát, xenotransplantát).4. Na některých pracovištích se doporučuje postupovat radikálně metodou časné dvoutýmové operace. Do dvou dnů po úrazu, nejlépe ještě v den přijetí po přípravě pacienta, provádí tým dvou chirurgů erudovaných v léčbě popálenin nekrektomii podle odhadu hloubky nekrózy a s posouzením typu transplantátů. Současně odeberou dermoepidermální autotransplantáty, které meshdermatomem upraví v síťku (Obr. 18-21). Potom traumatolog provede stabilní osteosyntézu. Konečné uzavření rány provede opět tým léčící popáleniny. Další léčebný postup je již obvyklým způsobem (Obr. 22, 23).

5. U zvláště těžkých tříštivých zlomenin s poruchou cévního zásobení a poškozením měkkých tkání je nutno uvažovat o amputaci končetiny jako o život zachraňujícím výkonu, zejména, je-li zlomenina spojena s kritickým rozsahem popáleniny při hrozící sepsi nebo u nemocných, kde lze očekávat malou spolupráci při léčbě kombinovaného úrazu pro jiné onemocnění či vysoký věk, či u hromadných popálenin v mimořádných situacích. V popálené ploše se doporučuje provést exartikulaci v co nejdistálnějším kloubu raději než amputaci procházející popálenou plochou a kostí pro možnost zanesení infekce.

Závěr

Řada zvláštností, které s sebou nese kombinace termických a mechanických poškození, zejména v průběhu, způsobu léčby a prognóze těchto stavů, vyžaduje individuální přístup k jednotlivým pacientům na základě hodnocení faktorů závažnosti popáleninového traumatu. Podle našich zkušeností se přikláníme k aktivnímu, časnému operativnímu řešení těchto složitých traumatologických stavů. Zejména proto, že i přes nepříliš vysoký absolutní počet (do 5 % mezi termickými a mechanickými poraněními) postihují především mladé jedince v produktivním věku, které lze tímto způsobem zachránit a vrátit je zpět do aktivního života.

Práce vznikla v rámci řešení výzkumného úkolu podporovaného grantem IGA MZ NR 8853-4/06.

Doc. MUDr. Leo Klein, CSc., 1MUDr. Pavel Douša, MUDr. Igor Pafčuga, MUDr. Robert Zajíček, MUDr. Monika Tokarik, MUDr. Hubert Šuca, Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské V inohrady, Klinika popáleninové medicíny 1Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské V inohrady, Ortopedicko-traumatologická klinika e-mail: klein@fnkv.cz

*

Literatura

** ALONSO, J., GEISSLER, W., HUGHES, JL. External fixation of femoral fractures. Indications and limitations. Clin Orthop Relat Res, 1989, 241, p. 83-88. DOSSETT, AB., HUNT, JL., PURDUE, GF., et al. Early orthopedic intervention in burn patients with major fractures. J Trauma, 1991, 31, 7, p. 888-892. DOUŠA, P., BARTONÍČEK, J., HAVRÁNEK, P. Ipsilaterální zlomeniny proximálního konce a diafýzy femuru. Úraz Chir, 2005, 13, 3, s. 72-80. DRÁBKOVÁ, J. Polytrauma v intenzívní medicíně. Praha : Grada Publishing a. s., 2002, 307 s. CHAROUSKOVÁ, M., KLEIN, L., HOFMANN, A. Naše zkušenosti s léčbou zlomenin v popáleném terénu. Voj zdrav Listy, 1983, 52, 5, s. 196-199. KÖNIGOVÁ, R. a spol. Komplexní léčba popálenin. Praha : Grada Publishing a. s., 1999, 455 s. PURDUE, GF, HUNT, JL. Multiple Trauma and the Burn Patient. Am J Surg, 1989, 158, p. 536-539. SANTANIELLO, JM., LUCHETTE, FA., ESPOSITO, TJ., et al. Ten Year Experience of Burn, Trauma, and Combined Burn/Trauma Injuries Comparing Outcomes. J Trauma, 2004, 57, 4, p. 696-701. SCALEA, TM., BOSWELL, SA., SCOTT, JD., et al. External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics. J Trauma, 2000, 48, 4, p. 613-621.

Ohodnoťte tento článek!