Komorbidita psoriázy

17. 2. 2009 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
V posledních letech výrazně přibylo důkazů o sdružení výskytu psoriázy s dalšími chorobami, o tzv. komorbiditách. Jsou to jednak imunopatologicky podmíněné zánětlivé choroby – psoriatická artritida, Bechtěrevova choroba, Crohnova choroba a ulcerózní kolitida, jednak složky metabolického syndromu – diabetes mellitus II. typu, dyslipidémie, arteriální hypertenze, hyperkoagulace, steatohepatitida; ale též lymfomy a deprese.


Pacienti s psoriázou mají vyšší incidenci aterosklerózy, infarktu myokardu, ischemické choroby dolních končetin a centrálních mozkových příhod a také doba života je zkrácena. Riziko postižení těmito chorobami koreluje přímo se závažností, dobou trvání psoriázy a věkem pacienta. Zdá se, že včasná, dostatečně účinná a dlouhodobá léčba psoriázy může mít na rozvoj komorbidit preventivní vliv a naopak intenzívní léčba komorbidit může vést k příznivějšímu průběhu psoriázy.

Klíčová slova

psoriáza • komorbidita • metabolický syndrom • kardiovaskulární choroby

Summary

Benáková, N. Comorbidity of psoriasis In recent years, evidence of associated occurrence of psoriasis with other diseases, so-called comorbidities, significantly increased. They are partly immunopathologically contingent inflammatory diseases – psoriatic arthritis, Bechterev‘s disease, Crohn‘s disease and ulcerative colitis, partly components of metabolic syndrome – type II diabetes mellitus, dyslipidemia, arterial hypertension, hypercoagulation, steatohepatitis; but also lymphomas and depression.

Patients with psoriasis have a higher incidence of atherosclerosis, myocardial infarction, ischemic disease of the legs and strokes and their life-span is shortened. The risk of affliction with such diseases correlates directly with the severity and duration of psoriasis and age of the patient. It appears that timely, adequately effective and long-term treatment of psoriasis may have preventive effect on the development of comorbidities and vice versa intensive therapy of comorbidities may lead to a more favorable course of psoriasis.

Key words

psoriasis • comorbidity • metabolic syndrome • cardiovascular diseases

Psoriáza je chronická zánětlivá kožní choroba s chronicky stacionárním anebo akutně exantematickým průběhem. Díky vysoké prevalenci (2–3 %) patří k nejčastějším imunologicky zprostředkovaným chorobám. Má výrazný vliv na fyzické, psychické i sociální aspekty kvality života jedince. Je to choroba léčitelná, ale dosud nevyléčitelná, vyžadující značné přímé i nepřímé náklady na léčbu včetně omezení v práci, pracovní neschopnosti či invalidity.

Psoriáza je geneticky komplexní choroba – genetický podklad je variabilní, a proto se jak manifestace choroby, tak i reakce na léčbu mohou lišit. V současnosti je psoriáza jednou z nejdynamičtějších jednotek z hlediska poznávání etiopatogeneze a zavádění nových farmak, a tak máme k dispozici větší škálu účinnějších a bezpečnějších léčiv, než tomu bylo doposud.

V minulosti byla léčba pouze symptomatická, v současnosti je léčba specifičtější. Výzkum nových biologických léků s sebou přinesl i výzkum etiopatogeneze psoriázy. Dle současných poznatků hrají v patogenezi psoriázy centrální roli imunologické patomechanismy, zejména lymfocyty Th17 a Th1, které vstupují do interakce s dendritickými buňkami, makrofágy, mastocyty a neutrofily a vedou k zánětu prostřednictvím indukce tvorby cytokinů TNF?, IFN?, IL-8, IL-12, IL-17, IL-19 a IL-22.

Stále více se ukazuje význam nespecifické imunity – dendritických, antigen prezentujících buněk a jejich cytokinů (zejména IL-23), které se uplatňují jak při vzniku, tak při udržování projevů psoriázy. Psoriatické ložisko, resp. zánětlivý infiltrát v dermis, funguje jako periferní lymfoidní orgán, a tak v mnohém připomíná lymfatickou uzlinu. Zde dochází k chronické aktivaci T-lymfocytů, a tak k perzistenci projevů psoriázy.(1)

Přehled komorbidit

Druhým velmi významným výsledkem výzkumu při zavedení biologik je prohloubení znalostí o chorobách spojených s psoriázou, tzv. komorbiditách. Pod pojmem komorbidita se obvykle rozumí současný výskyt dalších chorob (asociace s určitými chorobami, koexistence, koincidence), nikoliv tedy přímé postižení jiných orgánů psoriázou.

Ze stávajících údajů se komorbidita týká pohybového aparátu, kardiovaskulárního systému, gastrointestinálního traktu a centrální nervové soustavy. Jedná se o současný výskyt jednak imunologicky podmíněných chorob, jako jsou Crohnova choroba a ulcerózní kolitida, psoriatická artritida, Bechtěrevova choroba a patrně i roztroušená skleróza.

A jednak chorob – součástí metabolického syndromu, jako jsou diabetes mellitus II. typu, dyslipidémie, arteriální hypertenze, hyperkoagulace, steatohepatitida a dna; ale též lymfomů a dokonce i deprese. Společným jmenovatelem této ne zcela sourodé skupiny je přítomnost zánětlivých mediátorů, které se v průběhu těchto chorob více či méně patofyziologicky uplatňují. Sdružený výskyt těchto chorob má velmi pravděpodobně společný genetický základ, na který pak působí vlivy zevního prostředí, životní styl a chování jedince (kouření, alkohol, obezita) – viz Obr.

Epidemiologická data

Odrazem komorbidit je i rozsáhlá interní medikace pacientů s psoriázou. Ve studii z kliniky v Kielu mělo 60 % z 1203 hospitalizovaných psoriatiků stálou interní medikaci a 30 % pacientů užívalo více než 3 léčiva. Nejčastější skupinou léčiv byla antihypertenzíva, dále pak antikoagulancia, diuretika, tyreoidální preparáty, antidiabetika, betablokátory, blokátory kalciových kanálů, psychofarmaka.(2)

Pacienti zejména s těžkou psoriázou mají vyšší incidenci aterosklerózy, infarktu myokardu, ischemické choroby dolních končetin a centrálních mozkových příhod. Riziko postižení těmito chorobami koreluje přímo se závažností, dobou trvání psoriázy a věkem pacienta. Studie s 20 614 pacienty a 82 000 kontrolních osob(3) zjistila ze zdravotnických databází v USA signifikantně vyšší výskyt ischemické choroby srdeční, ischemické choroby dolních končetin a diabetu 2. typu v porovnání s věkově stejnou populací bez psoriázy.

Obdobné analýzy z Velké Británie uvádějí, že výskyt akutního infarktu myokardu je u pacientů s psoriázou (soubor 44 164 pacientů) o 21 % vyšší(4) a diabetu(5) o 31 % vyšší (soubor 36 702 pacientů). Na kongresu o psoriáze v roce 2007 v Paříži zaznělo z úst předního britského odborníka na problematiku psoriázy prof. Griffithse, že u psoriatiků se screeningovým vyšetřením bylo zjištěno 2krát vyšší riziko kalcifikace koronárních artérií.

Výskyt psoriatické artropatie se v posledních letech uvádí okolo 20–30 %. Z řady epidemiologických studií stojí za zmínění práce,(6) která u kloubně asymptomatických psoriatiků zjistila pomocí scintigrafie subklinické postižení až v 70 % případů. Souběh psoriázy a autoimunitních chorob gastrointestinálního traktu je znám již řadu let. V recentních pracích se uvádí, že výskyt psoriázy u pacientů s Crohnovou chorobou je v 11,5 % a ulcerózní kolitidy v 5,5 %.(7)

Výskyt deprese u psoriázy ve vyšší míře než u ostatní populace je také známý, avšak doposud se považoval za sekundární a přisuzoval se spíše chronicitě a nevyléčitelnosti choroby. S novými neuroimunologickými poznatky se zdá, že by deprese u psoriázy mohla být i primární – deprese má totiž asociaci s HLA-Cw6, podobně jako psoriáza či psoriatická artropatie(8), resp. komorbiditou, podobně jako je tomu u metabolického syndromu, kde se deprese vyskytuje v 25 %, u samotného diabetu v 30 % případů.

Riziko vzniku komorbidit u konkrétního pacienta v současnosti nelze jednoznačně předvídat, v tomto ohledu snad přinese pokrok genomika – identifikací příslušných polymorfismů. Z epidemiologických dat je však známo, že přímými rizikovými faktory jsou doba trvání psoriázy, závažnost psoriázy a věk pacienta. Tedy pacienti s psoriázou I. typu vzniklou do 25 let věku mohou mít délku života zkrácenou až o 20 let; průměrně o 10 let.(8) V jiné práci byl průměrný věk úmrtí při vzniku psoriázy do 25 let věku 60 let, při vzniku po 25. roce života pak 71 let.(9)

Další práce zjistila bez ohledu na dobu vzniku a závažnost psoriázy, že úmrtí u psoriatiků nastává o 3,5 až 4,5 roku dříve než u ostatní populace stejného věku.(10) Výskyt komorbidit vzrůstá také se závažností psoriázy, obvykle definované rozsahem tělesného postižení (Body Surface Area – BSA) nebo indexem rozsahu a intenzity postižení (Psoriasis Area and Severity Index – PASI).

Ve věku nad 65 let má 60 % pacientů s psoriázou dvě a více komorbidit.(10) Z dosavadních výsledků (USA, Británie) se zdáli být nejrizikovější populací mladí muži s těžkou psoriázou,(11) nicméně nové práce z Kanady(8) uvádějí mladé ženy. Tedy otázka pohlaví jako rizikového faktoru zůstává zatím otevřená.

Důsledky chorob provázejících psoriázu lze shrnout následovně:(12)

• představují obecné zdravotní riziko pro jedince, výraznou morbiditu a mortalitu; • léčba těchto chorob využívá léky, z nichž řada psoriázu může zhoršovat či vyvolávat (betablokátory, inhibitory ACE, nesteroidní antiflogistika, lithium aj.);

• samotné tyto choroby mohou působit jako provokační faktory psoriázy a jejich výskyt je nepříznivým prognostickým ukazatelem průběhu psoriázy. Příčiny a následky psoriázy a jejích komorbidit jsou vzájemně provázané. Např. centrální obezita je rizikovým faktorem pro vznik a nepříznivý průběh psoriázy, ale může být i jejím důsledkem. Psoriatici mají vyšší riziko vzniku obezity; větší výskyt i vyšší míra obezity se pozoruje u těžké psoriázy;

• jejich výskyt omezuje či vylučuje použití standardních celkových antipsoriatických léků či jejich léčba je rizikem vzniku interakcí s konvenčními antipsoriatiky (zejména cyklosporin A); anebo antipsoriatické léky mohou latentní komorbidity samy vyvolat (acitretin, cyklosporin A a metotrexát mají nežádoucí účinky na játra, ledviny, metabolismus tuků aj.).

Obr. – Komorbidity psoriázy

Styčné body patogeneze

Psoriáza představuje chronický systémový zánět s aktivací faktorů specifické i nespecifické imunity, které se uplatňují také u řady metabolických aj. níže uvedených chorob (např. Th1 lymfocyty mají výrazné proaterogenní účinky, Th17 lymfocyty stimulují cévní zánět, IL-12 indukuje adhezi k endotelu a aktivuje makrofágy a dendritické buňky atp.).

Podobné komorbidity jsou již delší dobu známé u jiných systémových zánětlivých chorob, např. u revmatoidní artritidy. Také ze studií na zvířecích modelech je prokázáno, že prevence Th1 odpovědi (deplece T-bet lymfocytů) vede k prevenci aterosklerózy a podobně působí též transfer regulačních lymfocytů (Foxp3), které tlumí Th1 lymfocyty. I dlouhodobé studie psoriatiků léčených metotrexátem prokazují podstatně nižší výskyt aterosklerózy, než jaký je u srovnatelné skupiny psoriatiků bez systémové léčby.

Takže vyvstává logická úvaha o preventivním vlivu včasné léčby psoriázy na vznik a rozvoj komorbidit, především kardiovaskulárních. Z tohoto pohledu se začínají prosazovat strategie včasné, dostatečné a dlouhodobé kontinuální léčby u těžké psoriázy. Ischemická choroba srdeční (ICHS), resp. vznik a rozvoj aterosklerotického plátu, je významně podmíněna chronickým zánětem, což histologicky dokumentuje infiltrace T-lymfocytů a makrofágů, přítomnost prozánětlivých cytokinů a proteolytických enzymů.

Lokálně je v aterosklerotickém plátu stejné cytokinové prostředí (TNF?, IL-6, IL-8 and IL-17) jako ve střevní stěně pacientů s Crohnovou chorobou, v psoriatickém ložisku nebo v artritickém kloubu a podobně jako u těchto chorob patří k provokačním faktorům u ICHS také infekce a stres.(13) Situace připomíná obecnou patofyziologii chorob zprostředkovaných T-lymfocyty.

Buňkami zprostředkovaná imunitní dysregulace uplatňující se u ICHS je u pacientů s chorobami zprostředkovanými T-lymfocyty (revmatoidní artritida, psoriáza) výrazně zvýšená již na počátku, což vede ke zvýšenému riziku kardiovaskulární mortality u těchto osob oproti ostatní populaci stejného věku. Klíčovou roli zde patrně hraje IL-17, který je zvýšeně přítomen nejen u psoriázy, ale (společně s C-reaktivním proteinem, IL-6 a IL-8) i v plazmě pacientů s nestabilní anginou pectoris a infarktem myokardu.(14)

Tento IL-17 byl též zvýšeně prokázán v artritických kloubech pacientů s revmatoidní artritidou, u lymeské boreliózy, v zánětlivých ložiskách u Crohnovy choroby, u roztroušené sklerózy, experimentální autoimunitní encefalomyelitidy, u rejekce orgánových transplantátů a cévních mozkových příhod.

Prakticky každá buňka může být terčem pro IL-17, protože jeho receptory jsou ubikviterní a aktivují zánětlivou reakci cestou jaderného faktoru NF-?B (nuclear factor kappa B). Zánětlivé procesy u psoriázy jsou tedy obrazem obecných imunologických pochodů, které se objevují také v kloubech, střevě, cévách a jiných systémech, což podtrhuje systémový charakter psoriázy. Někteří autoři proto dokonce označují psoriázu jako marker skrytých systémových chorob.(9)

Obezita představuje také imunopatologický stav, ať na ni pohlížíme jako na důsledek či provokační příčinu psoriázy. Tukové buňky jsou hormonálně i imunologicky aktivní.(15) Adipocyty exprimují toll like receptory (TLR), a tak v rámci nespecifické imunitní reakce jsou schopné po kontaktu s antigenem uvolňovat prozánětlivé cytokiny analogicky, jako je tomu u makrofágů.

K těmto cytokinům tukové tkáně (adipokinům) patří adiponektin, rezistin, inhibitor plazminogenového aktivátoru 1 (PAI-1) a leptin – potlačuje Th2 a stimuluje Th1 odpověď.(16) Adipocyty ale tvoří také IL-6 a TNF? – známé mediátory psoriatického zánětu. Poslední dva jmenované cytokiny též vyvolávají inzulínovou rezistenci, dyslipidémii (indukci oxidovaného LDL), endoteliální dysfunkci (exprese adhezívních molekul na endoteliích s následnou adhezí monocytů na cévní stěnu), což ukazuje na roli adipocytů při tvorbě tzv. pěnových buněk v aterosklerotickém plátu.

Také působí prokoagulačně a protromboticky, protože TNF? zvyšuje hladiny PAI-1 vedoucí ke zhoršení fibrinolýzy a nekontrolovanému krevnímu srážení. Interleukin 6 pak stimuluje tvorbu fibrinogenu a C-reaktivního proteinu v játrech (CRP). Oba cytokiny se nacházejí ve zvýšených hodnotách jak u psoriatiků, tak u obézních osob bez psoriázy.

Zvýšená adipocytární sekrece IL-6 a TNF? přispívá ke zvýšeným hodnotám CRP, což dále ukazuje na obezitu jako stav chronického zánětu, který je přítomný jak u psoriázy,(17) tak u ICHS.(9) V tomto kontextu lze na psoriázu pohlížet jako na rizikový faktor metabolického syndromu a aterogeneze.(18) A tak včasná, dostatečně účinná a dlouhodobá léčba psoriázy může mít na rozvoj komorbidit, zejména kardiovaskulárních, preventivní vliv. Tedy „prostřednictvím farmakoterapie jednoho onemocnění lze ovlivnit onemocnění druhé, což je třeba mít na paměti při negativním účinku a využívat při účinku pozitivním.“(19)

Doporučení pro praxi

Proto by dermatologové měli do svého postupu při vyšetřování pacienta s psoriázou zařadit aktivní anamnestické, klinické a event. i laboratorní pátrání po nejzávažnějších komorbiditách. I když je klinické a laboratorní vyšetření, pokrývající výše uvedené choroby, součástí preventivních vyšetření u praktického lékaře, přesto by se na ně mělo průběžně pomýšlet, neboť tito pacienti jsou dle současných poznatků ohroženi více než ostatní populace.

V rodinné i osobní anamnéze se tedy dotazovat na výskyt těchto chorob či jejich příznaky. Z hlediska možné psoriatické artritidy se dotazovat na zánětlivou bolest, ranní ztuhlost, otoky a obecně potíže kloubní, úponové či páteřní. Při klinickém vyšetření změřit krevní tlak, všímat si obezity, kloubních deformit, postižení nehtů (častější asociace s psoriatickou artritidou). Cíleně se ptát na kouření a konzumaci alkoholu.

Z laboratorních vyšetření provést základní screening (lipidogram, glykémie, CRP, event. hladina kyseliny listové a homocysteinu), případně odeslat ke specialistovi na elektrokardiogram a event. ultrazvukové vyšetření abdominální aorty a karotid. Dle symptomatologie tedy cíleně odeslat k internistovi, diabetologovi, revmatologovi či jinému specialistovi, včetně požadavku na edukaci pacienta ohledně životosprávy.

Z registrů pacientů s těžkou psoriázou je např. známo, že kuřáci a konzumenti alkoholu mají horší léčebné výsledky i přes dobrou compliance k léčbě.(20) Zdravý životní styl tedy představuje nejen prevenci rozvoje metabolických a kardiovaskulárních onemocnění, ale může vést i k příznivějšímu průběhu psoriázy.

V léčbě je z tohoto pohledu zásadní udržet chorobu, resp. zánět maximálně pod kontrolou. To se týká i mírné či středně těžké psoriázy, nejen těžké. V praxi to znamená pacienty přesvědčovat o potřebnosti udržovací léčby a prevence provokačních faktorů. Ze strany dermatologa je třeba, aby jim tuto léčbu poskytoval, měl pro ně připravený dlouhodobý léčebný plán a při výběru léčiv zohledňoval rizika komorbidit, neboť všechny standardní celkové antipsoriatické léky v sobě potenciál takovýchto nežádoucích účinků mají.

Biologika v tomto směru představují bezpečnější skupinu léčiv. Vzhledem k relativně krátké době jejich klinického používání je však pro objektivní posouzení jejich bezpečnostního profilu (imunosuprese) nutná dlouhodobé farmakovigilance. A ze strany zdravotních pojišťoven a zdravotní politiky státu je třeba vytvářet dostatečné podmínky pro prevenci a léčbu této chronické choroby.

Závěr

Významnou snahou celosvětové dermatologické obce i pacientských organizací psoriatiků vůči ostatním oborům i veřejnosti je dosáhnout uznání psoriázy jako systémové choroby. S tím souvisí jednak do dermatologických řad směřované úsilí o zlepšení situace relativní podléčenosti u pacientů s těžkou psoriázou a dále nasměrování lékařů ostatních oborů k vyhledávání a intenzívní léčbě komorbidit. Interdisciplinární spolupráce zde je nezbytným předpokladem. Problematika komorbidity psoriázy je relativně nová, a proto je žádoucí o ní lékaře ostatních oborů, ale i relevantní instituce, informovat a v tomto směru je vzdělávat.

MUDr. Nina BenákováUniverzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Dermatovenerologická klinika NZZ, Praha, Dermatologická ordinaceemail: nina.benakova@email.cz


Literatura

1. BENÁKOVÁ, N., ŠTORK, J. Novinky v léčbě psoriázy biologiky a standardními systémovými léky. Čes-slov Derm, 2008, 83, č. 4, s. 191–202.

2. GERDES, S., et al. Comedication related to comorbidities. Br J Dermatol, 2008, Epub ehead of print.

3. KIMBALL, AB. et al. Cardiovascular disease and risk factors among psoriasis patients in two US health-care databases 2001–2002. Dermatology, 2008, 217, p. 27–37.

4. KAYE, JA., LI, L., JICK, SS. Incidence of risk factors for myocardial infarction and other vascular diseases in patients with psoriasis. Br J Dermatol, 2008, Epub ehead of print.

5. BRAUCHLI, YB., et al. Psoriasis and the risk of having diabetes mellitus. Br J Dermatol, 2008, Epub ehead of print.

6. RAZA, N., et al. Detection of subclinical joint involvement in psoriasis with bone scintigraphy. Clin Exp Dermatol, 2008, 33, p. 70–74.

7. NAJARIAN, D., GOTTLIEB, A. Connections between psoriasis and Crohn’s disease. JAAD, 2003, 48, p. 805–821.

8. GULLIVER, WP. Importance of screening for comorbidities in psoriasi patients. Expert Rev Dermatol, 2008, 3, No. 2, p. 133–135.

9. KOUROSH, AS., MINER, A., MENTER, A. Psoriasis as the Marker of Underlying Systemic Disease. Skin Therapy Lett, 2008, 13, No. 1, p. 1–5.

10. BARCLAY, L. Severe but not mild psoriasis may increase mortality by 50%. Arch Dermatol, 2007, 143, p. 1493–1499.

11. GELFAND, JM., TROXEL, AB., LEWIS, JD., et al. The risk of mortality in patients with psoriasis. Arch Dermatol, 2007, 143, No. 12, p. 1493–1499.

12. BENÁKOVÁ, N., ETTLER, K., ŠTORK, J., VAŠKŮ, V. Psoriáza nejen pro praxi. Praha : Triton, 2007, 190 s.

13. SHELLING, ML., FEDERMAN, DG., PRODANOVICH, S., et al. Psoriasis and vascular disease: an unsolved mystery. Am J Med, 2008, 121, No. 5, p. 360–365.

14. HASHMI, S., ZENG, QT. Role of interleukin-17 and interleukin-17-induced cytokines interleukin-6 and interleukin8 in unstable coronary artery disease. Coron Artery Dis, 2006, 17, No. 8, p. 699–706.

15. MAREK, J. Hormony, hormonální léčba a složky metabolického syndromu. Lékařské listy, 2007, 17, s. 24–26.

16. WANG, Y., et al. Psoriasis is associated with increased levels of serum leptin. Br J Dermatol, 2008, 158, p. 1134–1135.

17. STERRY, W., STROBER, BE., MENTER, A. Obesity in psoriasis: the metabolic, clinical and therapeutic implications. Report of an interdisciplinary conference and review. Br J Dermatol, 2007, 157, No. 4, p. 649–655.

18. COHEN, AD., DREIHER, I., SHAPIRO, Y., et al. Psoriasis and diabetes: a population-based cross-sectional study. JEADV, 2008, 22, p. 585–589.

19. HERRON, M., HINCKLEY, M., HOFFMAN, MS., et al. Impact of obesity and smoking on psoriasis presentation and management. Arch Dermatol, 2005 141, No. 12, p. 1527–1534.

20. SVAČINA, Š. Metabolický syndrom a psoriáza. Referátový výběr, 2008, 50, Speciál I, s. 43–46.

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?