Komplexní léčba roztroušené sklerózy mozkomíšní

Roztroušená skleróza mozkomíšní je autoimunitní, zánětlivé, neurodegenerativní onemocnění s chronickým průběhem. Nemocného většinou doprovází od dětství nebo rané adolescence celým produktivním obdobím života.

Souhrn

Pokroky v léčbě přinášejí zlepšení kvality života, zpomalují průběh onemocnění a snižují trvalé následky, přesto nedokážeme vždy pozvolnou progresi neurologických příznaků zastavit. Nemocnému je nutné zajistit komplexní zdravotní péči, socioekonomickou a právní oporu. Komplexní léčba roztroušené sklerózy mozkomíšní má část farmakologickou, rehabilitační a je doplněna režimovým opatřením.

Summary

Zapletalová O. Comprehensive treatment of multiple sclerosis

Multiple sclerosis is an autoimmune, inflammatory, neurodegenerative disease with chronic course. It usually accompanies the patient from childhood or early adolescence through his/ her entire productive life period. Despite advances in treatment lead to improved quality of life, slow disease progression and reduce permanent consequences, in spite of that we are not able always to stop the gradual progression of neurological symptoms. It is necessary to secure comprehensive health care, socio-economic and legal support to the patient is required to provide. Comprehensive treatment of multiple sclerosis consists of pharmacological and rehabilitation parts, and is supplemented by regime measures.

Roztroušená skleróza mozkomíšní (RSM) je chronické, zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému (CNS), které se řadí mezi autoimunitní choroby. Předpokládá se zhroucení imunitní tolerance vlivem spouštěcích faktorů zevního prostředí při geneticky dané vnímavosti jedince zvláště v období zvýšené citlivosti v dětství a rané adolescenci.(1) Souhrn možných spouštěcích faktorů je uveden v Obr. 1.

Obr.
1 – Souhrn možných spouštěcích faktorů. Upraveno podle Van der Valk, P., Amor, S.(1)

Poznámky k etiopatogenezi

Předpokládaný spouštěč nevhodně reguluje imunitní odpověď. Vzniká autoimunitní imunopatologická aktivita, jejímž výsledkem je zasažení struktur CNS. Histopatologické studie ukazují na lokální perivaskulární postižení s infiltrací imunitních buněk v CNS s poškozením centrálního myelinu, oligodendrocytů a axonů. Schematická představa poznatků k formaci lézí RSM je zachycena na Obr. 2. Nejčerstvější imunopatologické představy zahrnují axonální a gliální abnormity bílé hmoty, které se rozprostírají mimo fokální perivaskulární léze.

Obr. 2 – Předpokládaná stadia vývoje ložiska RSM. Upraveno podle Van der Valk, P., Amor, S.(1)

Podstatné neuronální poškození se projevuje definitivní axonální ztrátou zvláště v oblastech s poškozeným myelinem a je doprovázeno sníženou aktivitou oligodendrocytů a jejich prekurzorů. Tím se snižuje remyelinizace. Patologický proces zahrnuje také hluboká mozková jádra a regiony kortikálního poranění v perivaskulární oblasti. Dále jsou postiženy subpiální prostory, kde se na mozkových obalech vyskytují ektopické shluky imunitních buněk podobné folikulárním útvarům (follicle-like). Prolínají se procesy zánětu a degenerace, které přispívají k poškození CNS. Zánět může být způsoben různými mechanismy a probíhá v rozdílných anatomických oddílech.(2)

Diagnostika RSM

Mezinárodně uznávaná definice choroby, vycházející z klinického pohledu, je diseminace v prostoru (mozek a mícha) a čase. Při diagnostice RSM je nutné vzít oba tyto ukazatele v úvahu. Pro kliniku mají největší praktický význam mezinárodně uznávaná diagnostická kritéria McDonaldova z roku 2001(3) a jejich revize Polmanem 2005(4). Průlom v diagnostice RSM znamenala magnetická rezonance (MR). Zpočátku byl dáván důraz na senzitivitu MR zobrazení a nyní následuje snaha dosáhnout vyšší specificity pro RSM. V současnosti jsou všeobecně akceptována MR kritéria Barkhofova.(5) Standardní součástí diagnostiky RSM je vyšetření moku mozkomíšního. Informuje nás o zánětlivé povaze autoimunitního patogenetického děje.(6)

Důležitý je průkaz intratékální syntézy imunoglobulinu G (IgG) v moku mozkomíšním s více než dvěma oligoklonálními pásy v alkalické části spektra proti nálezu v krevním séru. Výskyt oligoklonálních pásů IgG má až 95% specificitu pro RSM. Vyšetření evokovaných potenciálů hodnotí postižení centrálních drah nervového systému, posuzuje diseminaci v prostoru a doplňuje charakteristiku víceložiskového postižení. V klinickém nálezu je prokazatelná neurologická patologie, která většinou zahrnuje postižení více systémů CNS (polysymptomatická) a nelze ji vysvětlit jinou příčinou. Méně častý je monosymptomatický průběh, který v počátku onemocnění může přinášet diagnostické obtíže.

Shrnutí historie léčby RSM

Snaha cíleně ovlivnit průběh onemocnění má více než padesátiletou historii. Od roku 1960 byly používány preparáty s protizánětlivým efektem. Jako první to byly kortikosteroidy a adrenokortikotropní hormon. Podle postupujících znalostí o etiopatogenezi onemocnění byly do léčby zahrnuty imunosupresivní léky ze skupiny cytostatik – nejdříve od roku1968 azathioprin.(7) Od počátku 90. let dvacátého století byly poprvé užívány léky modifikující onemocnění (DMD, disease-modifying drugs).

Cílem DMD byla redukce frekvence a tíže relapsů a stejně tak preventivní působení k oddálení přechodu do sekundárně progresivní fáze onemocnění.(8) Tato léčiva znamenají dramatickou změnu v léčbě této choroby, ale prohlubující se poznatky o etiopatogenezi a výsledky klinických studií přinášejí další, nové a účinnější terapeutické postupy. Na Obr. 3 je uvedeno schéma významných milníků v léčbě RSM.(8)

Obr. 3 – Významné milníky v historii léčby RSM. Upraveno podle Montalbán, X.(8

Klinický průběh a fáze onemocnění

Počátek patologických autoimunitních pochodů v CNS není znám. Prvním neurologicky postihnutelným projevem je situace, kdy vzniknou subjektivní potíže doprovázené objektivní víceložiskovou (roztroušenou) nebo monosymptomatickou centrální symptomatologií. Situace je definována jako klinicky izolovaný syndrom (CIS, clinically isolated syndrom). Definice říká, že jde o soubor příznaků, které jsou podezřelé z možnosti rozvinutí onemocnění, jež již nazýváme klinicky definitivní RSM (CDMS, clinically definite multiple sclerosis). Ke stanovení diagnózy CIS musí být provedena základní vyšetření s vyloučením jiné patologické příčiny.

Vyšetřením MR mozku a míchy, moku mozkomíšního a evokovaných potenciálů získáme informace o současném nálezu, tedy o diseminaci v prostoru, ale nelze rozhodnout, jak dlouho již subklinický vývoj probíhá a není možné jednoznačně prokázat, jak je velká pravděpodobnost rozvoje CDMS. Klinicky definitivní RSM nastává tehdy, když dojde k rozvoji nemoci v čase – diseminace v čase,(10) což znamená vznik nových klinických příznaků nebo zhoršení předchozího nálezu. Pak mluvíme o atace neboli relapsu. Podle Polmanovy revize McDonaldových kritérií lze zhoršení v čase prokázat také vývojem aktivních změn při MR vyšetření.(11)

Klinicky definitivní RSM – fáze onemocnění

U 85 % nemocných probíhá RSM zpočátku jako remitující-relabující (R/R). (6) Střídá se období klinické stabilizace s akutním zhoršením. Relaps-ataka je časově ohraničené období vzplanutí choroby s následnou úpravou. Zpočátku je úprava kompletní, v pozdějších fázích nemusí být zlepšení úplné. Mezi atakami je neurologický nález stabilizovaný. Tyto projevy do určité míry korespondují s fokálním zánětlivým postižením bílé hmoty, mimoto však probíhají histopatologické imunitní změny i v normálně vypadající bílé i šedé hmotě, pochody destruktivní, ale i reparační, úklidové a remyelinizační se prolínají.

Hlavní komponentou patologie RS je ztráta axonů, jejich transsekce a nevratná ztráta funkce. Axony jsou zvlášť citlivé na zranění ve fázi poškození myelinových obalů. Stupeň axonálního poškození odpovídá tíži trvalého klinického nálezu a míře invalidizace nemocného. Jakmile se zánětlivý proces rozptýlí a postihne CNS jako celek, trvalé poškození nervové tkáně roste. Histopatologické změny se koncentrují v gliální jizvy, které již Jean M. Charcot popisoval v 19. století a pro tužší konzistenci je nazval „sklerózou“.(12) V této fázi dochází ke změně průběhu a probíhá postupné klinické zhoršování, někdy i s nasedajícími akutními zhoršeními typu ataky. Onemocnění se dostalo do progresivního stadia.

Rozlišujeme dva typy progresivního průběhu RSM:
1. sekundární chronická progrese – počáteční remitující/relabující průběh se změní a dochází k různě rychlému zhoršování objektivního neurologického nálezu,(13)
2. primární progrese – v popředí je zhoršující se hybná porucha bez atakovitých zhoršení. Charakter odpovídajících patologických změn má jinou formuli. Zánětlivá reakce je malá, ale projevuje se větší degenerace především oligodendrocytů s minimální schopností reparace a demyelinizace.(12) Narůstá mozková atrofie na podkladě difúzní axonální a neuronální ztráty v bílé a šedé hmotě. Progresivní imunitní pochody se odehrávají za neporušenou hematoencefalickou bariérou, takže efekt imunomodulační a imunosupresivní léčby se v těchto stadiích onemocnění podstatně snižuje až vymizí.
Asi 3 % nemocných mají maligní průběh s rychlou a nezadržitelnou progresí, která probíhá i mezi atakami.(6)

Komplexní péče o nemocné s roztroušenou sklerózou mozkomíšní

RSM je doposud nevyléčitelné onemocnění s chronickým průběhem. Již v době prvních klinických příznaků, tedy ve stadiu CIS, je autoimunitní proces s fokálními zánětlivými ložisky a probíhající neurodegenerací i v „normálně vypadající bílé i šedé hmotě mozku“ plně rozvinut. Intenzívní výzkum imunitních změn a histopatologické poznatky ukazují přítomnost axonální transsekce a degenerace neuronů již v nejčasnějších stadiích choroby. Maximum těchto aktivních procesů se odehrává do méně než pěti let trvání nemoci a zvláště pak během prvního roku. Z toho vyplývá jednoznačný klinický závěr, potvrzený výsledky klinických studií, že v tuto dobu je nutno použít intenzívní léčbu k zabránění nebo alespoň minimalizaci dlouhodobé progrese neurologického postižení.(14, 15)

Nemocní s touto chorobou vyžadují celkový přístup a péče může být teoreticky rozdělena do několika kategorií. Jde o a) léčbu farmakologickou a léčebnou rehabilitaci, b) psychosociální přístup, c) nemedicínskou podporu.

Farmakologická léčba, rehabilitace

Přes intenzívní hledání účinných léčiv a správného časování terapeutického zásahu existuje mnoho nezodpovězených otázek a naše porozumění patologickým pochodům u RSM je neúplné. Usilovný výzkum včetně studia těchto procesů na molekulární úrovni přináší nové poznatky, které spolu s výsledky farmakologických studií a klinickými zkušenostmi potvrzují nutnost komplexního pohledu a doporučují aplikovat účinnou léčbu co nejdříve. Od počátku by měla léčba RSM zahrnovat nejen protizánětlivé a imunomodulační léky, ale současně i neuroprotektivní preparáty.(16)

Jde o širokou paletu léčiv a kombinací, které podle fáze choroby a terapeutického cíle můžeme rozdělit do tří skupin: léčba akutních exacerbací, léčba se snahou o ovlivnění přirozeného průběhu choroby – DMD a léčba symptomatická. Při rozhodování o strategii léčby a výběru adekvátního léčiva či kombinace léků musíme vzít v úvahu následující faktory: typ RSM, fázi onemocnění, absolutní a relativní kontraindikace, přidružené choroby, optimalizaci dávky léku, potřebu a způsob sledování nežádoucích účinků, jejich prevenci, účinnost léčby a v neposlední řadě individualitu, spolupráci a přání nemocného. Schematický léčebný algoritmus je na Obr. 4.

Obr. 4 – Schéma léčebného algoritmu od počátku klinických příznaků, podle průběhu

Léčba akutní ataky: ataku definujeme jako výskyt nových nebo zhoršení již přítomných neurologických příznaků trvajících déle než 24 hodin, které nejsou provázeny akutní infekcí nebo zvýšenou tělesnou teplotou. Standardním postupem je podání metylprednizolonu v dávce 3-5 g intravenózně během 3-7 dnů. Je možné i podání stejné dávky léčiva perorální cestou.(17) Nemocné musíme chránit před nežádoucími účinky kortikoidní léčby. Celková dávka kortikoidů musí být modifikována u rizikových pacientů s výskytem jiných chorob, jako jsou cukrovka, prokoagulační stavy, deprese, kardiální onemocnění, těhotenství a další. V případě těžké ataky, která nereaguje na standardní léčbu, je možné využít léčebnou plazmaferézu.(18)

Léčba se snahou ovlivnit průběh onemocnění: jedná se o léčbu dlouhodobou a jejím cílem je zasáhnout různými mechanismy do imunopatogeneze choroby a na různých úrovních omezit aktivitu nemoci, zpomalit progresi onemocnění a ovlivnit trvalé následky.(19) Zásadní změna v terapeutických možnostech nastala před více než 15 lety, kdy byly do léčby remitující-relabující (R/R) formy RSM zavedeny interferon beta 1b (IFN-beta-1b), interferony beta 1a (INF-beta-1a) a glatiramer acetát (GA). Jejich efekt byl ověřen v klinických studiích. Tato léčiva pozitivně ovlivňují frekvenci a tíži relapsů, patologické změny na MR nálezech, kvalitu života nemocných a progresi invalidity.(19)

Tato léčiva zařazujeme mezi léky první volby. Kritéria k léčbě jsou stanovena na základě dohody mezi Českou neurologickou společností ČLS JEP, neuroimunologickou sekcí a zdravotními pojišťovnami. U CDMS je stále ještě vyžadován klinický průkaz diseminace v čase – 2 ataky za rok nebo 3 ataky za 2 roky. (Nestačí diseminace zánětlivých ložisek v prostoru a čase potvrzená aktivitou a progresí nálezu na MR vyšetření, což by podle nejnovějších poznatků mělo být impulsem k zahájení včasné léčby bez čekání na novou klinickou ataku.) Od května 2009 je i u nás možno včasně léčit klinicky izolovaný syndrom (CIS). Jako první byl zatím schválen IFN-beta-lb Betaferon.

Je stanoveno, že léčba může být zavedena, pokud první neurologické příznaky byly natolik závažné, že musely být léčeny intravenózními kortikoidy a pokud byla vyloučena jiná příčina a je vážný předpoklad, že dojde k rozvinutí CDMS. Léky druhé volby: natalizumab je léčivo s doposud nejvyšší účinností. Je určeno pro R/R typ CDMS u těch nemocných, kdy léky první volby neovlivnily četnost a intenzitu atak anebo jako prvotní terapie u RSM s vysokou frekvencí relapsů a prokázanou progresí aktivních zánětlivých změn na MR. Lék je určen jako monoterapie, nedoporučuje se kombinace s jinými imunosupresivními léky či kortikosteroidy.(2)

Od 1. 8. 2008 platí plná úhrada léčby. Dalším preparátem, který lze použít v případě špatné tolerance předchozích léčiv nebo v období přechodu onemocnění do druhotné progrese, jsou intravenózní imunoglobuliny (IVIG). Zvláštní indikací je podání po porodu, které umožňuje kojení a brání nadměrné aktivaci imunitního systému.(6) Umožňuje překlenout poporodní období do ukončení laktace a návratu k léčbě před graviditou. Přehled přípravků DMD první a druhé volby je uveden v Tab.
Do skupiny léků ovlivňujících imunitu patří skupina imunosupresivních preparátů z oblasti cytostatik. Jako první byl používán azathioprin, pak cyklofosfamid a později metotrexát.

Tab. – Přehled současných léků první a druhé volby

Tato cytostatika se používají buď v rámci kombinované terapie, nebo v době progresivní fáze RSM. Do léčby aktivní formy RSM, v poslední době také často jako léčba přídatná k DMD první volby, patří mitoxantron. Souhrnnými efekty těchto léčiv jsou antiproliferativní účinky, selektivní vliv na imunitní odpověď, jako je suprese prozánětlivé aktivity, a podpora protizánětlivé složky. Při léčbě těmito preparáty je nutné pečlivě sledovat nežádoucí vedlejší účinky, jelikož léčba může přinášet vážné až život ohrožující komplikace.

Maligní průběh RSM představuje závažný terapeutický problém, jelikož rychle narůstá trvalé neurologické postižení i přes adekvátní léčbu. V těchto případech je ke zvážení léčba tzv. vysokodávkovou imunoablací s následnou podporou autologních krvetvorných kmenových buněk. Jde o snahu eliminovat autoagresivní imunitní systém vysokou dávkou cytostatik následovanou navrácením vlastních kmenových buněk pacienta, ze kterých pak dochází k obnově méně autoagresivního imunitního systému.(21)

Nové způsoby léčby k ovlivnění průběhu RSM

V probíhajících klinických studiích fáze II a III je zkoušena řada nových látek s imunomodulačním účinkem. Jsou to další preparáty ze skupiny monoklonálních protilátek s parenterálním podáváním, jako jsou alemtuzumab, rituximab, daklizumab a další, které působí cíleně na molekulární úrovni proti určitým CD antigenům. Dále jsou zkoušeny cladribine tablety, BG-12 a řada dalších nadějných perorálních léků. Probíhá výzkum účinnosti fingolimodu (FTY20), laquinimodu a teriflunomidu. Hledají se léky účinnější než dosavadní DMD s dobrým krátkodobým i dlouhodobým bezpečnostním profilem.

Symptomatická terapie

Jde o léčebné ovlivnění jednotlivých příznaků RSM, které mohou pak – ať již izolovaně, nebo v kombinaci – významně ovlivňovat kvalitu osobního i sociálního života. Chronický průběh nemoci buď už v R/R období, nebo v době progrese přináší měnící se plejádu někdy jen nepříjemných, jindy naopak velmi těžkých symptomů. Kolísají v intenzitě, lokalizaci, frekvenci a individuálním vnímání. Nejčastěji léčíme spasticitu, senzitivní příLéčivo znaky, bolest, únavu, poruchy rovnováhy, sfinkterové obtíže, paroxyzmální projevy a mozečkové symptomy. Závažná je také problematika neuropsychiatrická – deprese, anxieta, poruchy nálad, emoční labilita, ztráta koncentrace, poruchy paměti a kognitivní dysfunkce až demence.

1. Spasticita – jde o příznak poškození centrálního motoneuronu, který výrazně omezuje hybnost, celkovou lokomoci a aktivní pohyblivost nemocného. Svalové napětí může být zvýšeno trvale – tonická spasticita – nebo má charakter bolestivých křečí – fázická spasticita. Svalový tonus je reflexně ovlivňován z povrchových i vnitřních receptorů a proto je nutné eliminovat ty podněty – spouštěče, kterými je svalový tonus zvyšován. Jsou to urogenitální infekty, náplň močového měchýře nebo obstipace, bolest vycházející z kožních defektů nebo ulcerací. Také febrilní stavy nebo metabolické – iontové dysbalance mohou vyvolávat zvýšenou spasticitu. Z farmak používáme centrální myorelaxancia – např. baklofen, tizanidin, tolperison nebo thiokolchikosid, méně často benzodiazepiny, dantrolen.

Fázická spasticita může být příznivě ovlivněna antiepileptiky – gabapentin, levetiracetam. V klinických studiích byl zkoušen efekt kanabinoidů ve formě ústního spreje a v některých zemích Evropské unie je jejich používání schváleno. U těžších paréz umožňuje současná spasticita opornou funkci například při stoji nebo chůzi, takže při významnějším snížení svalového tonu by došlo ke zhoršení lokomoce. V léčbě fokální spasticity je úspěšná lokální aplikace botulotoxinu A. Pro rezistentní a těžkou spasticitu především spinálního původu se zavádí intratékální baklofenová pumpa a byla zkoušena intratékální aplikace triamcinolon-acetonidu. V nejtěžších případech je nutno zvážit neurochirurgické nebo ortopedické korekční výkony.(22) Nezastupitelnou úlohu má rehabilitační léčba s fyzioterapií a ergoterapií a antispastickými procedurami.

2. Únava – postihuje asi 75 % nemocných a může být tak intenzívní, že významně redukuje denní aktivity nemocného. Jde o subjektivní pocit nedostatku fyzické a psychické energie. Předpokládá se multifaktoriální imunitní původ a mimo strukturální postižení CNS, poruchy neuroendokrinní regulace, jsou i poruchy cirkulace neurotransmiterů a cytokinů. Lékové ovlivnění lze jen částečně – zahrnuje amantadin, modafinil, 4-aminopyridin a většinou jsou potřebná i antidepresiva. Nefarmakologická léčba obsahuje především režimová opatření, pravidelná cvičení, chladící procedury a tzv. strategie konzervace energie. Tato spočívá v pravidelných přestávkách během dne s odpočinkem a relaxací, v úpravě vlastní pohybové aktivity, v přizpůsobení vlastního životního prostředí a životního stylu. Důležitá je odpovídající spánková hygiena a přiměřené psychorehabilitační programy.

3. Bolest – téměř 90 % nemocných s RSM trpí v určitém období bolestí, která je způsobena poškozením nervových struktur především centrálních senzitivních systémů. Může jít o bolesti chronické (primární) – jako jsou centrální neuropatická bolest, talamická bolest, palčivé dysestézie, bolesti viscerální, nebo bolesti chronické (sekundární) – vycházející z postižení jiných systémů např. při patologickém stereotypu chůze dysfunkcí muskuloskeletální, při osteoporóze, spasticitě a u dekubitů, bolesti paroxyzmální – neuralgie trojklanného nervu, migréna, bolestivé spazmy, Lhermitteův příznak, bolesti akutní – při optické neuritidě nebo přeplněném močovém měchýři a bolest způsobená aplikací DMD – jako vedlejší projev podkožní, svalové nebo nitrožilní aplikace.

Léčba se liší podle typu a charakteru bolestí, u chronických stavů podáváme antikonvulzíva, nesteroidní antiflogistika, byly zkoušeny kanabinoidy, někdy jsou nutné i opioidy, ale důležitou složkou jsou také antidepresiva. Podobně postupujeme i u sekundárních chronických bolestí. Akutní bolest při optické neuritidě a stejně tak neuralgická bolest trojklanného nervu jako příznak relapsu ustoupí po pulzní dávce kortikoidů. Při paroxyzmálních bolestech pomáhají antineuralgika, antimigrenika a antikonvulzíva – karbamazepin, gabapentin, baklofen, lamotrigin, topiramát, valproáty, pregabalin a další. Bolesti způsobené injekčním podáním DMD se dají tišit současným užitím ibuprofenu, paracetamolu, chladnými obklady a správnou technikou aplikace.

4. Deprese – postihuje až 75 % pacientů s RSM, přičemž nejméně 50 % z nich potřebuje systematickou léčbu. Deprese je především přímým důsledkem choroby, ale může být i následkem terapie (kortikoidy, IFN-beta) nebo reakcí jedince na onemocnění a sociální situaci. Je zvýšené riziko sebevraždy. Lékem volby jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu – SSRI (citalopram, escitalopram, fluoxetin, sertralin a další) nebo duální antidepresiva – selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu – SNRI (venlafaxin), které indikujeme, je-li přítomen také fenomén únavy; při poruchách spánku potom indikujeme duální antidepresiva působící na noradrenalinové a serotoninové receptory – NaSSA (mirtazapin). Užitečná je psychoterapie, u těžkých depresí pak již další specifická psychiatrická léčba. Anxieta – je často spojena s depresí. Mimo anxiolytik (alprazolam) se více používají antidepresiva již výše uvedená.

5. Kognitivní poruchy – souhrnný název pro změny v mentálních procesech týkajících se paměti, pozornosti, percepce, soustředění, schopnosti se učit, rozhodovat a plánovat. V prvních fázích bývá hlavně zvýšená výbavnost, je narušena komplexní pozornost a vizuálně prostorové schopnosti, dále jsou i poruchy exekutivních funkcí.(22) Dobrá zkušenost, byť u malého počtu nemocných, je s kognitivy – inhibitory cholinesterázy (donepezil) – a s psychostimulancii (amantadin a metylfenidát). Stále je nutno zdůrazňovat rehabilitaci kognitivních funkcí, kognitivní trénink. Nemocný s RSM se často vyznačuje emoční labilitou, při které je porucha regulace emocí, a u pozdějších stadií choroby je typickým projevem uváděným více ve starší literatuře euforie.

6. Sfinkterové a sexuální poruchy Mikční poruchy jsou jediným počátečním symptomem u malého procenta nemocných, ale při plně rozvinuté RSM se vyskytují u asi 95 % případů. Projevují se urgencí, imperací až inkontinencí, jindy retardací mikce a retencí. Vzniká hyperaktivita detrusoru se sníženou jímací kapacitou močového měchýře, urgencí, polakisurií a inkontinencí. Dyssynergie detrusoru se vyznačuje urgencí, zpožděným vyprazdňováním močového měchýře, retencí moče a inkontinencí. Další typ neurogenní dysfunkce je hypokontraktilní detrusor. Medikamentózní léčbu představují především anticholinergní preparáty. Nadměrnou aktivitu detrusoru je možno ovlivnit intravezikální administrací botulotoxinu A. Nepostradatelná je rehabilitace. V případech retence či neúplného vyprázdnění močového měchýře s močovým reziduem je indikovaná čistá intermitentní katetrizace. Poruchy vyprazdňování stolice mají neurogenní etiologii, v literatuře i učebnicích jsou mnohem méně diskutované. Extrémní situace je při inkontinenci stolice, častěji jsou však nemocní postiženi úpornou zácpou. Také léčba je méně cílená a propracovaná, v medikaci lze použít inhibitory cholinesterázy (pyridostigmin, opioidní anticholinergika).

Sexuální dysfunkce – postihuje ženy i muže, ale klinicky je porucha více pozorována u mužů, kde může zasáhnout všechny fáze pohlavního aktu. U mužů se jedná především o erektilní dysfunkce, neurogenní poruchy ejakulace a fertility. Může být snížení až chybění libida a orgasmu. Snížená hladina testosteronu se vyskytuje u 24 % mužů s RSM, ale nebyla prokázána souvislost mezi hypotestosteronémií a sexuální dysfunkcí nebo průběhem RSM. Terapie je symptomatická, kombinace vazodilatancií, inhibitory fosfodiesterázy, intrakavernózní aplikace alprostadilu a v případě snížené hladiny testosteronu jeho suplementace. U žen se vyskytuje především porucha orgasmu, snížená vzrušivost a poruchy lubrikace v oblasti genitálu. Proto se používají lubrikancia, vazodilatancia a někdy lokální estrogenové preparáty. Významná je rehabilitace pánevního svalstva.

7. Mozečková symptomatologie – farmakologicky špatně ovlivnitelná skupina příznaků. Mozečkový třes může být v časné fázi zmírněn klonazepamem, primidonem nebo karbamazepinem, efekt se může projevit i při cerebelární artikulaci. Ataxie, dysbazie a další příznaky mohou být stabilizovány jen v rámci celkové komplexní terapie a je nutné zdůraznit léčbu rehabilitační.

8. Epileptické záchvaty a jiné paroxyzmální jevy
Epileptický záchvat mají asi 4 % nemocných s RSM a většinou jde o ojedinělý záchvat v možné souvislosti s kortikosubkortikální lézí. Léčba je symptomatická, antiepileptika podle charakteru záchvatů, ale často není potřebná trvalá medikace.
Migréna – je častější u pacientů s RSM než v běžné populaci. Účinná jsou běžná antimigrenika a v preventivní léčbě ordinujeme antiepileptika (valproát, topimarát a karbamazepin).
Neuralgie trojklanného nervu – pokud vzniká v rámci relapsu, jsou účinné kortikoidy a léčba ataky, v preventivní léčbě jsou ordinována antineuralgika, antiepileptika (blíže v odstavci bolest).
Tyto izolované paroxyzmální jevy mohou být první manifestací RSM a výjimečně také dlouhodobě jediným symptomem, prezentujícím se v průběhu ataky.

9. Kardiovaskulární symptomy – diagnostika je složitá, autonomní a centrální řídící okruhy nejsou plně definovány. Může jít o ortostatickou hypotenzi, poruchy srdečního rytmu, kardioinhibiční syndrom. Léčba je řízena internistou, není výjimečná situace, kdy pacient musí mít kardiostimulátor.

10. Dysautonomní poruchy – vyskytují se méně časté vegetativní obtíže, které mohou souviset s neurogenními poruchami u RSM. Může to být dysfagie, vestibulární dysfunkce, poruchy vazomotoriky nebo složité poruchy řízení endokrinních systémů. Léčba je vedena symptomaticky.

Nefarmakologický přístup, režimová opatření

Nemocným jsou doporučována režimová opatření vyplývající z autoimunitní povahy nemoci a ze současného neurologického nálezu. V době zvýšených výskytů infektů je vhodná prevence omezením pobytu v rizikovém prostředí a podáváním antivirotik, nejčastěji je to amantadin. Podstatné je důsledné doléčení i běžných onemocnění včetně dodržování klidového režimu s dostatečným přísunem vitamínů. Dlouhodobou imunosupresivní léčbou může být obranná reakce organismu na infekci nedostatečná, proto je důležitá adekvátní a správně načasovaná antibiotická terapie.

V rámci symptomatické léčby RSM je nepostradatelná komplexní rehabilitace. Lze si představit, že udržování fyzické kondice s posilováním stavu psychiky působí na imunitní okruhy, a tímto zpětně na příznivou hladinu protizánětlivých cytokinů a hormonů. Pravidelné fyzické cvičení s udržováním rozsahu pohybů, systematické posilování zachovalých motorických funkcí a prevence vzniku kontraktur přináší užitek a stabilizaci stavu. Přínosem jsou také pravidelné rekondiční pobyty nebo lázeňská léčba, které znamenají užitečný sociální kontakt, změnu prostředí a možnost společenských aktivit. Velmi užitečné jsou rehabilitačně-společenské rekondice pořádané pacientskými sdruženími, jako je Unie Roska. Tyto aktivity přinášejí fyzické i psychické osvěžení a obnovení sil.

Nemedicínská podpora, závěr

RSM je onemocnění, které doposud nelze vyléčit, má chronický průběh a první klinické příznaky se objevují v mladém věku. Nemocného většinou doprovází od dětství nebo rané adolescence celým produktivním obdobím života. Pokroky v léčbě přináší zlepšení kvality života, zpomalují průběh onemocnění, částečně eliminují trvalé následky a oddalují invaliditu. Přesto většinou nedokážeme pozvolnou progresi v neurologických příznacích zastavit. Po aktivním období v rodinném i pracovním životě se stává, že nemocný potřebuje pomoc a sociální podporu. Vyžaduje sociální výhody, prostředky a pomůcky nutné k úspěšnému životu v domácím prostředí. Pro pacienta je velmi důležitý pocit jistoty, že mu společnost poskytne komplexní péči nejen na úrovni medicínské, ale i socioekonomické.

O autorovi: MUDr. Olga Zapletalová
Fakultní nemocnice Ostrava, Neurologická klinika, Centrum pro diagnostiku a léčbu demyelinizačních onemocnění

e-mail: olgazapletalova@centrum.cz

Ohodnoťte tento článek!