Komplexní péče o hematoonkologické pacienty v kritickém stavu

Hematoonkologicky nemocný je nejčastěji přijímán na jednotku intenzívní péče pro infekční komplikace. Septický šok často velmi rychle progreduje do multiorgánového selhání s nutností podpory nebo náhrady selhávajících orgánů. Proto léčebná strategie musí být velmi komplexní. Priority léčby jsou: efektivní tekutinová resuscitace, adekvátní a časná antimikrobiální léčba, kontrola homeostázy, nutrice.

Summary

Novák, I., Kroužecký, A., Raděj, J., Chvojka J, Karvunidis, T., Matějovič, M. Comprehensive care for haematooncologic patients in critical condition

Patients with haematological malignancy are usually admitted to the intensive care unit for infectious complications with rapid progression to septic shock. Septic shock in these patients very quickly leads to the development of multiorgan failure with the need to support or replace the function of failed organs (respiratory failure, haemodynamic instability, renal failure). Therefore, therapeutic strategies must be very complex. Basic priorities in treatment are: effective fluid resuscitation, adequate and early antimicrobial therapy, control of homeostasis, nutrition.

Hematoonkologicky nemocný, u kterého dochází k selhání základních životních funkcí a jehož stav si vyžádá nutnost hospitalizace na jednotce intenzívní péče (JIP), patří mezi nejkomplikoKomplexní nemocné, jejichž léčba musí být vždy velmi komplexní, razantní a i přes použití nejnovějších technologií při správném terapeutickém managementu mají tito nemocní při srovnání s ostatními nemocnými na JIP nejvyšší mortalitu. Nejčastějším důvodem k přijetí na JIP je sepse/septický šok, který vede k multiorgánové dysfunkci (MODS) nebo selhání (MOF). MOF je také nejčastější příčinou smrti.

Klinický výsledek je ovlivněn třemi základními proměnnými:
1. fyziologické rezervy – kardiovaskulární zdraví, genetický make-up a imunokompetence, nutriční stav, 2. inzult – zejména jeho intenzita a délka trvání,
3. léčba – rychlost diagnostiky, efektivita léčby v obnovení perfúze na úrovni mikrocirkulace, účinnost a včasnost antimikrobiální léčby s eradikací infekčního fokusu.

Sepse je definována jako podezřelá či prokázaná infekce, která je provázena systémovou zánětlivou odpovědí (SIRS – horečka, tachykardie, tachypnoe a leukocytóza). Těžká sepse je již sepse s přítomnou orgánovou dysfunkcí (hypotenze, hypoxémie, oligurie, metabolická acidóza, trombocytopenie). Septický šok je těžká sepse s hypotenzí, která přetrvává i přes adekvátní tekutinovou resuscitaci. Septický šok a multiorgánové dysfunkce jsou nejčastější příčiny úmrtí u pacientů se sepsí. Mortalita nemocných v septickém šoku stoupá s počtem selhávajících orgánů a je až 70%. U hematoonkologicky nemocných je mortalita ještě vyšší.(1,2)

Terapeutický management

Léčebná strategie u nemocných v septickém šoku s multiorgánovou dysfunkcí/selháním se opírá o určité prioritní postupy, které musí být provedeny rychle a efektivně.
1. Tekutinová resuscitace s cílem zajistit adekvátní krevní průtok v mikrocirkulaci (optimalizace hemodynamických parametrů preloadu – centrální žilní tlak a afterloadu – dosažení dostatečného středního arteriálního tlaku).
2. Kontrola infekce: eliminace infekčního fokusu, zahájení adekvátní antimikrobiální léčby včas, v náležité dávce a s dostatečným průnikem do infekcí postižené tkáně. Kontrola homeostázy a hemostázy: kontrola acidobazické rovnováhy, kontrola glykémie, prevence závažných iontových dysbalancí.
4. Zahájení realimentace při stabilizování nemocného.
5. Rehabilitace a fyzioterapie s ohledem na vždy více či méně vyjádřenou polyneuropatii se svalovou slabostí.
6. Minimalizovat iatrogenní poškození: špatně vedená antimikrobiální léčba, zbytečné intervence, proteinokalorický kumulativní deficit, tekutinové přetížení a extrémní pozitivní tekutinová bilance.

Tekutinová resuscitace

Základním léčebným opatřením při těžké sepsi nebo septickém šoku je efektivní tekutinová resuscitace s cílem stabilizovat hemodynamické parametry odstraněním tekutinového deficitu, který vzniká sekvestrací tekutiny v intersticiu v důsledku zvýšené endoteliální permeability. Kapilární recruitment a udržování patřičného průtoku krve v mikrocirkulaci dosáhneme dostatečným přívodem krystaloidů a koloidů v iniciální fázi septického šoku -hyperdynamická a vazoplegická fáze. Riversova studie prokázala efektivitu takového postupu u nemocných v těžké sepsi nebo septickém šoku a vedla ke snížení mortality. Tekutinová resuscitace byla vedena podle protokolu v průběhu prvních 6 hodin od přijetí. Krystaloidy byly podávány v takovém objemu, aby se centrální žilní tlak (CVP) udržoval v rozmezí 8 až 12 mmHg. Vazopresorické látky byly přidány, pokud střední arteriální tlak (MAP) byl menší než 65 mmHg po odstranění tekutinového deficitu. Tento algoritmus se dostal i do doporučení pro léčbu sepse mezinárodních odborných společností (European Society of Intensive Care Medicine – ESICM, Society of Critical Care Medicine – SCCM).(3)

V současné době nejsou k dispozici dostatečně silná data, která by preferovala pro tekutinovou resuscitaci krystaloidy nebo koloidy. Obvyklý postup je zatím v kombinaci obou typů náhradních roztoků s tím, že se musí kalkulovat s maximálně možným množstvím koloidů na 24 hodin (hemodiluční efekt, riziko koagulopatie), u krystaloidů není množství nijak omezeno. Při masivním přívodu krystaloidů je však vysoké riziko hyperhydratace a velké pozitivní kumulativní bilance tekutin, což je prognosticky nepříznivý faktor.(4) Tekutinová resuscitace by měla být vedena podle hemodynamických parametrů v nezbytně nutném množství k udržení oběhové stability.

Ventilace

Vedle akcentu na adekvátní tekutinovou resuscitaci je kladen důraz na náležitou výměnu krevních plynů (oxygenace, eliminace CO2). Respirační systém je nejčastější a nejdříve postižený orgán při vzniku septického šoku. Postižení plic je buď primární (pneumonie, absces), nebo sekundární při infekčním fokusu mimo plíce (intraabdominální sepse, urosepse). K respiračnímu selhání s poruchou výměny krevních plynů (hypoxémie, tachypnoe) dochází při ALI/ARDS (acute lung injury). Včasné zahájení umělé plicní ventilace (UPV) při rozvoji respiračního selhání je důležitou komponentou komplexního terapeutického managementu. Vlastní ventilační režim má zajistit dostatečnou saturaci krve O2, eliminaci CO2 a současně se musí zabránit mechanickému poškození plicní tkáně vysokými inspiračními tlaky. Takové poškození může potencovat systémovou inflamaci a zhoršit šanci nemocného na přežití (ventilator induced lung injury – VILI).(5)

Velký dechový objem (Vt), nízký pozitivní end-exspirační tlak (PEEP) a vysoký inspirační tlak (PIP) vedou k opakovanému otevírání a zavírání alveolů během UPV, což vede k přímému poškození plicní tkáně. Jako protektivní ventirežim při UPV je konsenzuálně na základě výsledků experimentálních a klinických studií považován režim s parametry: Vt 6 ml/kg (nebo pouhých 4 ml/kg, pokud inspirační plató je vyšší než 30 cm H2O).(6) Způsob nastavení optimálního PEEP je dosud nevyřešený problém, v klinické praxi převažuje postupné zvyšování PEEP s monitorací oxygenace a eliminace CO2. Nejčastěji se u nemocných ve floridní fázi ARDS nastavuje mezi 10 až 20 cm H2O.(7) Nemocní s MOF, kteří jsou ventilováni, vyžadují obvykle analgosedaci nutnou k toleranci tracheální rourky v dýchacích cestách. Je třeba se vyhnout, pokud to stav nemocného dovolí, hluboké analgosedaci a zejména myorelaxaci. Přetrvávající farmakologicky navozený útlum a polyneuropatie se svalovou slabostí prodlužují délku UPV, pobyt na JIP a zvyšují riziko infekčních komplikací (ventilátorová pneumonie – VAP). Analgosedace by se měla přerušovat, sledovat stav vědomí nemocného a udržovat její dávku na nejnižší účinné, která ještě je schopna zajistit toleranci UPV.(8, 9)

Antimikrobiální léčba

Velmi důležitou součástí komplexního terapeutického managementu je časná adekvátní antibiotická léčba. Výsledky studií prokázaly, že nejen správná volba antibiotika, antimykotika, ale i časné podání významným způsobem ovlivňují konečný klinický výsledek.(10-13) Tento velmi důležitý fakt vede lékaře k zahájení léčby velmi účinnými širokospektrými antibiotiky. Na druhou stranu je nutno konstatovat podle recentních epidemiologických dat, že jejich frekventní užívání je dáváno do souvislosti s prudkým nárůstem rezistence – chinolony, cefalosporiny III. generace.

Pod selekčním tlakem antibiotik se velkým problémem na JIP stávají některé multirezistentní bakteriální kmeny a jejich rostoucí incidence u kriticky nemocných: methicilin rezistentní stafylokoky – MRSA, vankomycin rezistentní enterokoky – VRE, multirezistentní gramnegativní kmeny: Pseudomonas, E. coli, Acinetobacter, Klebsiella. Proto vždy při rozhodování o antibiotické léčbě je nutno vzít v úvahu, zda se jedná o nozokomiální nebo komunitní infekci (rozdílná etiologická agens s různou citlivostí na antibiotika), jaká je aktuální epidemiologická situace v nemocnici, na JIP a jaký je vývoj rezistence k antibiotikům. Vlastní zahájení antimikrobiální léčby u kriticky nemocných v těžké sepsi nebo septickém šoku se nesmí oddalovat čekáním na výsledky mikrobiologických vyšetření. Odběr biologického materiálu ke kultivačnímu vyšetření před podáním antibiotika je nezbytně nutný a musí být cílený s ohledem na potenciální zdroj (krev, výpotky, sputum, moč, likvor). Výsledky kultivačních vyšetření představují velmi účinnou zpětnou vazbu, která nám umožní antimikrobiální léčbu upřesnit, respektive deeskalovat a bránit tak nárůstu rezistence.

Kontrola homeostázy

Akutní selhání ledvin (AKF – acute kidney failure), vyžadující podporu nebo náhradu funkce ledvin (RRT – renal replacement technique), má nejvyšší frekvenci u kriticky nemocných na JIP a nejčastěji k němu dochází v rámci MOF, kdy spouštěcím mechanismem je těžká sepse/septický šok. Ledviny hrají nezastupitelnou roli v udržování acidobazické rovnováhy (ABR) a porucha jejich funkce vede k poruše eliminace dusíkatých katabolitů, ke zvýšené retenci tekutin, k iontovým dysbalancím a k metabolické acidóze. Metabolická acidóza (zejména protrahovaná) je nepříznivý prognostický faktor, který snižuje citlivost na katecholaminy a je i zároveň silným katabolickým inzultem. Na zákla3. dě současných aktualizovaných doporučení je u nemocných s AKF preferováno v klinické praxi u hemodynamicky nestabilních používání kontinuálních eliminačních technik (CRRT – continuous renal replacement technique) spíše než intermitentních technik (IHD – intermittent hemodialysis).

Paralelní vzestup katabolitů (urea, kreatinin), oligurie/anurie jsou významné signály, kdy je nutno o náhradě funkce ledvin uvažovat. Terapeutický management by se měl vždy opírat o snahu kontrolovat homeostázu kriticky nemocných. V těchto klinických situacích je výhodné poškozeným ledvinám pomoci a kontrolovat stav vnitřního prostředí včasnou indikací eliminačních technik (renal replacement technice – RRT).(14) Hypermetabolická stresová odpověď, která následuje po jakémkoli inzultu, je provázena hyperglykémií a inzulinorezistencí (stresový diabetes). U kriticky nemocných i bez předchozí poruchy glukózové tolerance je redukována utilizace glukózy v periferních inzulín-senzitivních tkáních, zatímco endogenní produkce glukózy – glukoneogeneze – je zvýšená. Výsledkem je při souběžně zvýšené plazmatické hladině kontraregulačních hormonů (glukagon, katecholaminy – zvýšení glykogenolýzy, kortizol – zvýšení glukoneogeneze) hyperglykémie. Jedná se o adaptivní metabolickou odpověď na inzult s cílem přesunout energetické substráty – glukózu – k životně důležitým orgánům.

Kontrolovat glykémii (7-10 mmol/l) u kriticky nemocných se ukázalo jako prospěšné s ohledem na výsledky klinických studií, protože to vedlo ke snížení jejich morbidity a mortality.(15-17) Kromě kontroly vlastní glykémie je důležité zabránit velké variabilitě glykémie v průběhu hospitalizace, zejména v prvních dnech hospitalizace.(18) Nejvíce jsou poškozovány právě inzulín non-dependentní tkáně (neutrofily, endotel, tuInzerce buňky). Kontrola metabolismu glukózy je bezesporu důležitou součástí kontroly homeostázy.

Nutriční strategie

Nemocný při přijetí na JIP je v určitém výchozím nutričním stavu, jenž je sám o sobě nezávislý prediktivní faktor konečného klinického výsledku. Realimentace je také nedílnou součástí terapeutického managementu a měla by být zahájena v okamžiku dosažení hemodynamické stabilizace preferenčně cestou funkčního gastrointestinálního traktu (GIT). Špatný nutriční stav při přijetí a nedostatečná realimentace zvyšují riziko úmrtí.(19) Přítomnost nutrientů v GIT vždy indukuje proporcionálně zvýšenou hemodynamickou odpověď (zvýšení srdečního výdeje) jak na lokální, tak na globální úrovni, jež vede k hyperémii střevní mukózy. Dobrá perfúze splanchniku a intraluminální přítomnost nutrientů jsou základní protektivní stimuly pro udržení funkční a anatomické integrity střevní bariéry.

Naopak nepřiměřeně vysoká dávka nutrice ve stavech nízkého srdečního výdeje může paradoxně kompromitovat perfúzi střevní mukózy, zhoršit dysfunkci GIT a v nejtěžších případech může vést až k nekróze střeva. Hypoperfúze splanchniku, starvace a oxidační stres při septickém inzultu snižují funkčnost bariéry gastrointestinální traktu (GIT). Translokace baktérií a toxinů z lumen GIT jsou pak potenciálními patogeny, které komplikují další průběh hospitalizace nozokomiálními infekty (nozokomiální pneumonie, uroinfekty). Gastrická nebo postpylorická výživa jsou preferované pro realimentaci. Při velmi často dysfunkčním GIT se však nemusí během několika dnů dosáhnout adekvátního objemu výživy, pak je zřejmé, že deficit by měl být pokryt parenterální cestou. Riziko kumulativního proteinokalorického deficitu se nesmí podcenit a cílem byl měl adekvátní nutriční objem do pátého dne od přijetí. Současná doporučení pro adekvátní nutriční režim u nemocných jsou formulována v ESPEN guidelines 2009.(20) * Enterální nutrice (EN) sondou je preferovaným způsobem vedení nutriční intervence.

* EN by měla být podána všem nemocným na JIP, u kterých nepřepokládáme plný per os příjem do 3 dnů.
* Pokud je pacient ve stabilizovaném stavu, mělo by být zahájení EN během prvních 24 hodin za použití běžných preparátů.
* V akutní fázi onemocnění je cíl energetického příjmu 2025 kcal/kg/den.
* Ve fázi zotavení cíl 25-30 kcal/kg/den.
* Podání doplňkové parenterální nutrice (PN) je indikováno pouze tam, kde není možné požadovaných energetických cílů dosáhnout za pomoci EN.
* Podání TPN je indikováno jen v menšině případů. V iniciální fázi onemocnění u nemocných bez výživového deficitu použít hypokalorickou PN s vypuštěním tuků.
* Je vhodné zvážit podání glutaminu.

Výživa u kriticky nemocných je prostředek k udržení energetické bilance a významná součást komplexního terapeutického managementu. Použití výživy musí být vedeno správně – může nemocnému významně pomoci, ale také uškodit.

Závěr

Optimální terapie hematoonkologických nemocných v kritickém stavu se v základních principech neliší od jiných nemocných na JIP. Tekutinová resuscitace, optimalizace hemodynamiky, protektivní ventilační režim, kontrola homeostázy a náležitá realimentace jsou neopominutelné součásti komplexní terapie, která může vést ke zvládnutí kritického stavu.

Podpořeno výzkumným záměrem MSM 0021620819 (Náhrada a podpora funkce některých životně důležitých orgánů).


O autorovi: MUDr. Ivan Novák, MUDr. Aleš Kroužecký, Ph. D., MUDr. Jaroslav Raděj, MUDr. Jiří Chvojka Jr., MUDr. Thomas Karvunidis, prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, I. interní klinika, JIP
e-mail: novaki@fnplzen.cz

Ohodnoťte tento článek!