Komplexní přístup k léčbě spasticity po iktu

Souhrn

Cévní mozková příhoda je celosvětově nejčastější příčinou invalidity. Určující pro výsledný funkční deficit po iktu jsou především negativní příznaky syndromu horního motoneuronu (oslabení, ztráta zručnosti a rychlá unavitelnost), nicméně významnou roli hraje i spasticita. Prevalence postiktální

spasticity se pohybuje mezi 20–40 %. Spasticita po iktu představuje významný medicínský a socioekonomický problém. Komplexní terapie spasticity vyžaduje multidisciplinární přístup. Aplikace botulotoxinu typu A ve spojení s rehabilitací je v současnosti považována za léčbu první volby u postiktální spasticity. Bezpečnost a účinnost terapie botulotoxinem byla opakovaně ověřena řadou klinických studií. Kromě periferní denervace v místě aplikace působí botulotoxin na různých úrovních CNS včetně mozkového kortexu, což prokazují recentní studie s využitím funkční magnetické rezonance.

Klíčová slova

cévní mozková příhoda • spasticita • botulotoxin Summary

Veverka, T., Kanovsky, P. Complex approach to treatment of spasticity after ictus Stroke is the leading cause of disability worldwide. Negative signs of upper motor neuron syndrome (weakness, loss of dexterity and increased fatigability) are crucial for determining post-stroke functional deficit, nevertheless, spasticity may also play an important role. Prevalence estimates of post-stroke spasticity (PSS) range from 20 to 40%. PSS poses a substantial medical and socioeconomic burden. Comprehensive treatment of spasticity requires multidisciplinary approach. The application of botulinum toxin type A in association with physiotherapy is currently considered the first-line therapy of PSS. The safety and efficacy of botulinum toxin treatment have been repeatedly confirmed in number of clinical trials. In addition to the peripheral action, botulinum toxin affects various levels of the CNS including cerebral cortex, as demonstrated by recent studies using functional magnetic resonance imaging.

Key words stroke • spasticity • botulinum toxin Cévní mozková příhoda – definice, incidence a mortalita

Cévní mozková příhoda (CMP) je podle Světové zdravotnické organizace (WHO) definována jako klinický syndrom charakterizovaný rychle se vyvíjejícími klinickými známkami ložiskové (nebo globální) poruchy mozkové funkce, se symptomy trvajícími déle než 24 hodin nebo vedoucími ke smrti, bez jiné zjevné příčiny než cévní.(1) CMP je celosvětově nejčastější příčinou invalidity a jednou z nejčastějších příčin úmrtí.(2) Incidence CMP v Evropě se pohybuje od 2,0–2,5 na 1000 obyvatel v západní Evropě po 3,0–5,0 na 1000 obyvatel ve východní Evropě.(3) Vlivem demografických změn se ve vyspělých zemích předpokládá nárůst incidence CMP o 1–1,5 % za rok.(4) Navzdory významným pokrokům v organizaci péče o pacienty s CMP a úspěchům na poli akutní rekanalizační terapie je stále velká část pacientů po prodělaném ischemickém iktu propouštěna ze zdravotnického zařízení s neurologickým deficitem.(5) Nejčastější lokalizací mozkového infarktu je povodí a. cerebri media (ACM), proto je u více než 2/3 pacientů po prodělané CMP přítomna porucha funkce horní končetiny s těžším postižením akra ve srovnání s ramenním pletencem.(6, 7)

Spasticita po iktu

Výsledný funkční deficit v chronické fázi po iktu je podmíněn především svalovou slabostí, nicméně významnou roli hrají i ostatní symptomy postižení horního motoneuronu, především spasticita.(8, 9) Spasticita působí problémy v běžných denních aktivitách, hygieně, ošetřovatelské péči a fyzioterapii.(10) U přeživších pacientů po iktu působí spasticita často kromě zhoršení hybnosti i bolesti, neléčená vede ke kontrakturám, což může představovat limitaci pro fyzioterapii.(11) Průzkumem mezi pacienty se spasticitou bylo zjištěno, že pro 89 % z nich znamená spasticita částečnou či úplnou diskvalifikaci v profesním životě.(12) Odhlédneme-li od samotných pacientů, znamenají různé projevy spasticity enormní zátěž pro pečovatele. Nezanedbatelná je také socioekonomická zátěž spojená se spasticitou. Náklady na zdravotní péči o pacienty po CMP s manifestní spasticitou jsou čtyřnásobné ve srovnání s pacienty

bez spasticity.(13) Nejčastěji citovaná definice charakterizuje spasticitu jako formu svalového hypertonu, způsobenou na rychlosti závislým zvýšením tonických napínacích reflexů na podkladě abnormálního zpracování proprioceptivních impulzů na míšní úrovni.(14) Recentnější definice z roku 2005 popisuje spasticitu jako poruchu senzomotorické kontroly na pokladě léze horního motoneuronu, manifestující se intermitentní nebo trvalou mimovolní svalovou aktivací.(15) Na zvýšení odporu při pasivním pohybu se kromě složky neuronální (snížení prahu napínacího reflexu, zvýšení jeho aktivity) podílí i faktory non-neuronální (změny viskoelastických vlastností svalových vláken, fibrotizace

atd.).(16, 17)

Spasticita po CMP má fokální charakter s hemilaterálním postižením antigravitačních svalů, což jsou flexory horních končetin, extenzory dolních končetin a erektory trupu. Výsledný klinický obraz tzv. Wernicke-Mannova držení tvoří flekční spasticita prstů ruky s pronační flexí v lokti, addukcí paže a vnitřní rotací v rameni. Na dolní končetině je charakteristická pronační spasticita bérce s ekvinózním, inverzním postavením planty. Trup je vychýlen mimo osu, což vede k nestabilitě a pádům.(18)

Etiopatogeneze spasticity a syndromu horního motoneuronu

Spasticita spolu s dalšími symptomy, které interferují s volní hybností a vedou k invaliditě, tvoří syndrom horního motoneuronu (Upper Motor Neurone syndrome, UMN).(19) Příznaky syndromu horního motoneuronu se dělí na negativní a pozitivní. Negativními příznaky jsou oslabení, ztráta zručnosti a rychlá unavitelnost. Pozitivní příznaky zahrnují kromě spasticity, šlachovou hyperreflexii, patologické kožní reflexy (Babinského příznak), spastickou dystonii, flexorové spazmy a klonus.(20–22) Horní motoneuron zahrnuje inhibiční a excitační dráhy, které přes míšní interneurony kontrolují míšní reflexy. Čisté postižení pyramidové dráhy (tractus corticospinalis) vede jen k mírnému neurologickému postižení, přičemž spasticita chybí.(23) Pozitivní příznaky syndromu horního motoneuronu jsou podmíněny především lézí tzv. parapyramidových drah, které se zakončují na tělech interneuronů v předních rozích šedé hmoty míšní. Tyto interneurony mají inhibiční vliv na alfa-motoneurony a také na gama-motoneurony inervující intrafuzální vlákna. Ztráta inhibice gama-motoneuronů vede k excesivní impulzaci a hyperkontrakci intrafuzálních vláken, což zpětnovazebně vyvolává excesivní impulzaci alfa-motoneuronů (navíc také zbavených inhibičního vlivu interneuronů) a hyperkontrakci extrafuzálních vláken, včetně typických spastických odpovědí.(24) Hlavní drahou, která inhibuje míšní reflexní aktivitu, je tractus reticulospinalis dorsalis s počátkem ve ventromediální retikulární formaci, probíhající v těsné blízkosti tractus corticospinalis lateralis. Proto jednotlivá léze většinou postihuje obě dráhy a vede k rozvoji typického syndromu horního motoneuronu. Nejdůležitější excitační drahou je tractus reticulospinalis medialis, která začíná v bulbopontinním tegmentu. Vestibulospinální dráha má také excitační vliv na míšní reflexy, ale pravděpodobně nehraje tak zásadní roli v rozvoji spasticity. Dalšími drahami, jejichž léze se manifestuje spastickou parézou, jsou tractus olivospinalis, tractus tectospinalis a pravděpodobně i tractus rubrospinalis.(25) Ventromediální retikulární formace, jako začátek nejdůležitější inhibiční dráhy. je pod kortikální kontrolou. Dostává projekce z premotorických oblastí frontálního laloku (premotorický kortex, suplementární motorická oblast). Tyto projekce procházejí převážně cestou crus anterior capsulae internae. Kortikální či kapsulární léze těchto kortikobulbárních drah, které facilitují descendentní inhibici, vedou k porušení rovnováhy inhibičních a excitačních vlivů na míšní reflex, směrem k převaze excitačních vlivů, což vede k rozvoji pozitivních příznaků syndromu horního motoneuronu.

Prevalence spasticity po iktu

V současnosti stále chybí dostatečně robustní epidemiologická data stran výskytu spasticity po iktu. Odhadovaná prevalence se proto mezi jednotlivými klinickými studiemi poměrně významně liší. Ve studii autorů Sommerfeld et al. se v prvním týdnu po iktu rozvinula spasticita u 21 % pacientů, po třech měsících bylo spastických 19 % pacientů.(26) V jiné studii byla spasticita přítomna u 24,5 % pacientů dva týdny po iktu, přičemž po 6 týdnech se procento spastických pacientů zvýšilo jen mírně, na 26,7 %.(27) V práci autorů Urban et al. mělo 6 měsíců po iktu spasticitu 42,6 % pacientů.(28) V prospektivní studii se 106 pacienty byla prevalence spasticity jeden rok po iktu 27 %.(29) Interval mezi CMP a rozvojem spasticity je vysoce variabilní, nicméně spasticita se rozvíjí zejména v prvních třech měsících

po iktu.(30)

Prediktory rozvoje významné spasticity jsou nižší index Barthelové sedmý den po iktu, levostranná hemiparéza a anamnéza kouření.(31) Ve studii autorů Urban et al. došlo častěji k rozvoji spasticity u pacientů s těžším motorickým deficitem, hemihypestézií a nižším indexem Barthelové.(28) Obdobně se u pacientů s NIHSS ? 10 (tedy s teritoriálním infarktem) častěji rozvine spasticita, navíc pacienti bez spasticity reagují lépe na rehabilitaci.(32)

Hodnocení spasticity

Ke kvantifikaci svalového tonu slouží řada hodnotících škál.(22) Zlatým standardem je stále originální pětibodová Ashworthova škála z roku 1964.(33) V běžné klinické praxi nejužívanější je tzv. modifikovaná Ashworthova škála (MAS), která má na rozdíl od klasické Ashworthovy škály 6 stupňů od 0 do 4, přičemž mezi stupněm 1 a 2 je mezistupeň 1+.(34) MAS oproti originální škále umožňuje přesněji kvantifikovat klinicky detekovatelné změny svalového tonu především u méně vyjádřené spasticity. MAS je dostatečně spolehlivá a poskytuje dobrou klinickou informaci lékařům různých odborností a fyzioterapeutům.(35) Jiným klinickým nástrojem ke kvantifikaci spasticity je Tardieuho škála, která hodnotí svalový tonus při různých rychlostech pasivního protažení svalu, a proto více koreluje s Lanceho definicí spasticity. Podle některých studií je Tardieuho škála ve srovnání s MAS citlivější při hodnocení změn navozených terapií botulotoxinem.(36) Na rozdíl od MAS, která hodnotí kombinaci spasticity, kontraktur a spastické dystonie, Tardieuho škála posuzuje čistě neurální složku spasticity.
Tone Assessment Scale (TAS) hodnotí skóre celkové spasticity, jež zahrnuje odpověď na pasivní pohyb, klidovou posturu a asociované reakce. TAS je jedinečná v tom, že hodnotí, jak abnormální svalový tonus ovlivňuje funkci. V současnosti nicméně chybí důkazy o spolehlivosti na větším vzorku pacientů.(35) Mimo klinické skórovací systémy existují elektrofyziologické, biomechanické a MRI metody ke kvantifikaci spastických poruch hybnosti, nicméně užívány jsou prakticky jen v experimentu. Výše uvedené skórovací systémy podávají informaci pouze o stupni spasticity, nikoli o jejím vlivu na celkový funkční stav pacienta, respektive na aktivity denního života. Právě ke zhodnocení funkčního postižení u pacientů se spasticitou horní končetiny po cévní mozkové příhodě slouží Disability Assessment Scale (DAS).(37) Tato škála s vysokou mírou spolehlivosti odráží funkční zlepšení při terapii spasticity. Vhodně tedy doplňuje MAS, neboť redukce svalového hypertonu v MAS může být korelována s redukcí funkční disability v DAS. Škála má čtyři stupně od 0 (žádná disabilita) do 3 (těžká disabilita), přičemž se hodnotí čtyři oblasti: hygiena, oblékání, pozice končetiny a bolest.

Terapie spasticity

Úspěch terapie spasticity po CMP se odvíjí od komplexního vyšetření pacienta, stanovení reálných cílů a integrace terapeutických modalit. Bylo prokázáno, že stanovení reálných cílů, které odrážejí očekávání jak samotných pacientů, tak pečovatelů, zlepšuje motivaci, spolupráci a příznivě ovlivňuje výsledek terapie.(38) Užitečným klinickým nástrojem v kontextu stanovení a dosažení cílů v terapii spasticity po iktu může být Goal Attainment Scale (GAS). GAS je hodnotící škála založená na stanovení vhodného cíle a následném hodnocení dosažení daného cíle na pětibodové škále od -2 do +2. GAS se v současnosti používá k hodnocení účinnosti farmakoterapie spasticity.(39) Existují určité rozdíly v terapeutickém přístupu k postižení horní a dolní končetiny. Cílené terapeutické ovlivnění spasticity horní končetiny je důležité především z následujících důvodů. Úprava funkce ruky, tj. úchop, držení a manipulace s předměty, vyžaduje komplexní zapojení svalů od ramene až po prsty – na rozdíl od postižení dolní končetiny, kde často i minimální zlepšení umožní bipedální lokomoci. Dosažení a uchopení předmětu jsou nezbytnou součástí mnoha úkonů denního života, proto zhoršení funkce horní končetiny vede k nesoběstačnosti. Neléčené postižení horní končetiny vede k dalším komplikacím, jako jsou subluxace ramenního kloubu, bolestivé rameno, komplexní regionální bolestivý syndrom, změny měkkých tkání, které dále ztěžují rehabilitaci plegické či paretické horní končetiny. Na dolní končetině může být určitá míra spasticity užitečná, neboť umožňuje stabilní stoj při těžkém paretickém postižení.(40) Terapie pacientů se spasticitou musí být individualizována a vyžaduje multidisciplinární přístup, založený na týmové spolupráci neurologů, rehabilitačních lékařů, ortopedů, fyzioterapeutů, zdravotních sester, pečovatelů a samotných pacientů. Terapie sestává z nefarmakologické intervence a farmakoterapie.

NEFARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE

Protahování svalů (strečink) je široce používaným terapeutickým přístupem. Obecným cílem této rehabilitační metody je zlepšení viskoelasticity svalového vlákna a snížení excitability motoneuronu. Existuje řada variant svalového strečinku, přičemž hlavními modalitami jsou polohování, pasivní a aktivní strečink, izotonický a izokinetický strečink. U mnohých pacientů je vhodná kombinace strečinku s dalšími postupy, jako je dlahování, užití ortéz apod.(41) Trénink svalové síly. Svalová slabost je hlavní součástí syndromu horního motoneuronu a přímým důsledkem léze kortikospinální dráhy. Tíže svalové slabosti významně koreluje se stupněm invalidizace pacienta. V minulosti rozšířený názor, že posilování svalů postižené končetiny zhoršuje spasticitu, se ve studiích neprokázal. Autoři Moris et al. provedli metaanalýzu studií, které hodnotily efekt PRST (Progressive Resistence Strength Training) u pacientů po iktu, a nenalezli důkazy o tom, že by trénink svalové síly zhoršoval spasticitu či rozsah kloubní pohyblivosti na postižené končetině.(42) Výsledky jiné metaanalýzy potvrdily, že metody jako PRST či svalová reedukace zlepšují svalovou sílu, aktivitu a nezhoršují spasticitu.(9) Ačkoliv v současnosti neexistuje žádný zlatý standard stran tréninkového protokolu, je trénink svalové síly integrální součástí rehabilitace pacientů se spasticitou.
Metody fyzikální terapie, např. transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS), léčba rázovou vlnou, termoterapie, kryoterapie, vibrační terapie, jsou dle některých prací přínosné, nicméně je potřeba dalších studií ke stanovení jejich efektivity.(41) Nejrozšířenější rehabilitační postupy užívané v ČR k ovlivnění postiktální spastické hemiparézy jsou Bobath koncept, cvičení dle Kabata (proprioceptivní nervosvalová facilitace) a Vojtův princip reflexní lokomoce.(43) • Metoda manželů Bobathových (Bobath concept, NDT = NeuroDevelopmental Treatment) byla primárně vyvinuta pro děti s dětskou mozkovou obrnou, ale rychle se rozšířila do terapie pacientů po CMP.(44) Metoda vychází ze systematického vyšetření pacientů v základních polohách, zjištění patologických polohových reflexů a pohybových vzorců. Při vlastní léčbě se pacient uvádí do inhibičních poloh, které tlumí spasticitu a patologické reflexy. Cílem individualizovaného přístupu je nácvik základních poloh, chůze a běžných denních činností. Přes její velkou popularitu chybí důkazy, že by metoda byla účinnější než jiné užívané rehabilitační postupy.(45) • Metoda proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF), v našem písemnictví také označovaná jako „cvičení dle Kabata“, vychází z představy, že přirozený pohyb probíhá současně ve všech třech rovinách.(46) Fyzioterapeut tedy provádí s pacientem pohyby horních nebo dolních končetin v diagonálách. Při pohybu, který terapeut vede a dává odpor, se paretické svaly facilitují plným protažením a reflexní synergií se svaly méně postiženými. Později byla tato metoda doplněna ontogenetickou vývojovou řadou hybnosti, která umožňuje nácvik zaujímání jednotlivých poloh.
• Vojtova metoda (metoda reflexní lokomoce) je soubor technik, které objevil a rozvinul český neurolog prof. Vojta na základě znalosti vývojové kineziologie. Metoda je založena na aktivaci vrozených pohybových programů CNS stimulací spoušťových zón v modelech reflexní otáčení a reflexní plazení.(47) Přestože byla tato metoda původně vyvinuta pro rehabilitaci pohybových poruch v dětském věku, našla své místo i v rehabilitaci dospělých (např. stavů po CMP).

FARMAKOTERAPIE

Farmakologická léčba spasticity zahrnuje centrálně působící svalová relaxancia a léky s periferním mechanismem účinku.

Centrálně působící svalová relaxancia

Ze skupiny orálně podávaných léků jsou v současnosti doporučeny pouze baklofen a tizanidin. Oba léky snižují svalový tonus v Ashworthově škále, ovšem chybí důkazy o příznivém vlivu na disabilitu spojenou se spasticitou. Ostatní léky (benzodiazepiny, gabapentin a dantrolen) nejsou v této indikaci doporučeny. Pro možné vedlejší účinky, jako jsou např. sedace nebo snížení záchvatového prahu, je orální terapie centrálními myorelaxancii u pacientů s postiktální fokální spasticitou léčbou druhé volby.(48) Efekty užívání cannabis na spasticitu byly studovány u pacientů s roztroušenou sklerózou. Terapie cannabis příznivě ovlivňuje subjektivní symptomy spojené se spasticitou, ovšem pravděpodobně nemá přímý vliv na svalový tonus v objektivních měřeních.(49) Baklofen podávaný intratekálně programovatelnou pumpou je účinnou léčebnou modalitou zvláště u pacientů s roztroušenou sklerózou a míšním poraněním. Hlavní indikací je generalizovaná, jinak neřešitelná spasticita dolních končetin a trupu, která interferuje s posturou, chůzí, soběstačností, ošetřováním nebo vede k bolestivým spazmům.(48)

Léky s periferním mechanismem účinku (chemodenervace)

Perineurální injekce alkoholu či fenolu snižují spasticitu mechanismem ireverzibilní neurolýzy. Z důvodu četných nežádoucích efektů je tato léčebná modalita v současnosti zcela vytlačena botulotoxinem (BoNT), kterému bude věnována následující samostatná kapitola.

Léčba spasticity botulotoxinem

V současnosti se za terapii první volby u fokální, respektive multifokální spasticity po iktu považuje aplikace botulotoxinu typu A (BoNT-A) v kombinaci s neurorehabilitací (Ward et al., 2003; Wissel, et al., 2009; Štětkářová, Ehler a Jech, 2012; Ehler, 2013). V EU jsou aktuálně pro léčbu spasticity horní končetiny po iktu registrovány tři různé typy BoNT-A: onabotulinumtoxin A (BOTOX®; Allergan, Inc., Irvine, CA, USA), abobotulinumtoxin A (Dysport®; Ipsen, Paříž, Francie) a inkobotulinumtoxin A (Xeomin®; Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt, Německo). Efektivita a bezpečnost BoNT-A v terapii spasticity horní končetiny byla prokázána řadou randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných klinických studií.(54–56) Jediným registrovaným botulotoxinem B (BoNT-B) je rimabotulinumtoxin B (Myobloc®/Neurobloc®; Solstice Neurosciences, San Francisco, CA), který má však malou účinnost v terapii spasticity. Brashear et al. publikovali studii, ve které rimabotulotoxin B aplikovaný pacientům se spasticitou horní končetiny po iktu nevedl k signifikantní redukci svalového tonu.(57) Mechanismus působení BoNT na nervosvalové ploténce je dobře popsán.(58) BoNT se váže svým těžkým řetězcem na presynaptickou membránu. Poté dochází mechanismem exocytózy k internalizaci toxinu do buňky. Vlastní toxický efekt lehkého řetězce je podmíněn enzymatickým rozštěpením membránových proteinů, které jsou nezbytné pro uvolnění acetylcholinu do synaptické štěrbiny. Všechny sérotypy BoNT fungují jako Zn-dependentní proteázy, jejichž působením dochází k destrukci systému, který umožňuje splynutí membrány acetylcholinových vezikul s presynaptickou membránou, a tím uvolnění acetylcholinu do synaptické štěrbiny. BoNT-A selektivně štěpí protein SNAP-25 (SyNaptosomal Associated Protein), BoNT-B štěpí VAMP (Vesicle-Associated Protein). Spojení BoNT s presynaptickou membránou je ireverzibilní. Přesto dokáže axon převážně mechanismem „axonal sprouting“ („pučení“) vytvořit nová nervosvalová spojení a obnovit svalovou sílu.(59) Klinický efekt aplikace BoNT-A se objevuje po několika dnech s maximem účinku po 3–4 týdnech a odeznívá za 3–4 měsíce. Proto většina pacientů vyžaduje opakovanou aplikaci BoNT-A, přičemž mezi jednotlivými sezeními je doporučován alespoň tříměsíční odstup.(51) Efekt BoNT-A na svalový tonus a svalovou sílu je závislý na dávce, proto je nutno zvláště u pacientů s nekompletním syndromem horního motoneuronu vytitrovat adekvátní dávku, která povede k žádoucí redukci svalového tonu bez významné svalové slabosti, a tím ztráty funkce. (60, 61) Současný konsenzus pro celkovou dávku BoNT-A injikovaného během jednoho sezení do spasticitou postižených svalů horní končetiny doporučuje nepřekračovat dávku 600 U BOTOX® nebo 1500 MU Dysport®.(51) Příznivé efekty aplikace BoNT-A zahrnují, mimo primární redukci svalového tonu, redukci bolestivých stavů, prevenci rozvoje deformit, zlepšení v aktivitách denního života (oblékání, hygiena) a snížení zátěže pečovatelů. U řady pacientů vede terapie BoNT-A ke zlepšení funkce spastické horní končetiny.(62) Terapie BoNT-A by měla být zahájena v okamžiku, kdy se spasticita stane symptomatickou, vede k bolestivým stavům, zhoršuje disabilitu, je překážkou ve fyzioterapii či ergoterapii. Existují ovšem názory, zda je nutno čekat na rozvoj symptomatické spasticity, respektive zda neléčit již rozvíjející se spasticitu v období do tří měsíců po iktu, a tím minimalizovat či dokonce zabránit rozvoji významné spasticity s komplikacemi.(40) S postupujícím poznáním možných pozitivních vlivů aplikace BoNT-A na neuronální plasticitu se první aplikace BoNT-A posunuje již do časného postiktálního období, zvláště u pacientů s časnou spastickou dystonií.(63)

Centrální účinky botulotoxinu

Kromě dobře popsaného periferního působení BoNT na nervosvalové ploténce v místě aplikace se rozšiřují důkazy o vzdálených respektive centrálních účincích BoNT. Centrální efekt BoNT je možno vysvětlit buď přímým působením toxinu na vzdálených synapsích, kam je transportován neurálním transportem, nebo nepřímo indukcí určité formy centrální reorganizace.

(64–66)

Hypotéza centrální reorganizace po léčbě svalového hypertonu BoNT byla formulována na základě výsledků neurofyziologických a zobrazovacích studií u pacientů s fokální dystonií. BoNT působí nejen na extrafuzální, ale i na intrafuzální vlákna svalových vřetének. Tím dochází k omezení abnormální aferentace do vyšších struktur CNS. Je pravděpodobné, že tímto zpětnovazebným mechanismem dochází k dynamickým změnám na různých úrovních CNS včetně kortexu. Jinak řečeno, působení BoNT na nervosvalovou ploténku mění rovnováhu mezi aferentací ze svalových vřetének a motorickou kortikální eferentací, čímž vede ke změnám kortikální excitability.
Podobným mechanismem jako u fokálních dystonií BoNT-A pravděpodobně působí také u spasticity po iktu. Bylo publikováno několik fMRI studií, které prokázaly, že aplikace BoNT-A do spastických svalů respektive komplexní terapie spasticity vede ke změnám na úrovni senzomotorického kortexu.(

67–72)

Tato práce vznikla za grantové podpory IGA MZ ČR číslo NT13575-4/2012.
Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovali s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. WHO MONICA Project Principal Investigators. The World Health Organization MONICA Project (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease): a major international collaboration. J Clin Epidemiol,1988, 41, p. 105–114.
2. LOPEZ, AD., MATHERS, CD., EZZATI, M., et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet, 2006, 367, p. 1747–1757. 3. BRAININ, M., BORNSTEIN, N., BOYSEN, G., DEMARIN, V. Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol, 2000, 7, p. 5–10.
4. LLOYD-JONES, D., ADAMS, RJ., BROWN, et al. Heart disease and stroke statistics – 2 010 update: a report from the American Heart Association. Circulation, 2010, 121, e46–e215.
5. HENDRICKS, HT., VAN LIMBEEK, J., GEURTS, AC., ZWARTS, MJ. Motor recovery after stroke: a systematic review of the literature. Arch Phys Med Rehabil, 2002, 83, p. 1629–1637.
6. COLEBATCH, JG., GANDEVIA, SC. The distribution of muscular weakness in upper motor neuron lesions affecting the arm. Brain, 1989, 112, ( Pt 3), p. 749–763. 7. JORGENSEN, HS., NAKAYAMA, H., RAASCHOU, HO., et al. Outcome and time course of recovery in stroke. Part I: Outcome. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil, 1995, 76, p. 399–405.
8. KAMPER, DG., FISCHER, HC., CRUZ, EG., RYMER, WZ. Weakness is the primary contributor to finger impairment in chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil, 2006, 87, p. 1262–1269.
9. ADA, L., O’DWYER, N., O’NEILL, E. Relation between spasticity, weakness and contracture of the elbow flexors and upper limb activity after stroke: an observational study. Disabil Rehabil, 2006, 28, p. 891–897.
10. BARNES, MP. Medical management of spasticity in stroke. Age Ageing, 2001, 30(Suppl. 1) p. 13–16.
11. DUNCAN, PW., ZOROWITZ, R., BATES, B., et al. Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: a clinical practice guideline. Stroke, 2005, 36, e100–e143.
12. WEMOVE_Spasticity_Research_Report_6_2009.pdf (Internet). (cited 2013 May 18);Available from: http://www.wemove.org/survey/WEMOVE_Spasticity_ Research_Report_6_2009.pdf.
13. LUNDSTRÖM, E., SMITS, A., BORG, J., TERÉNT, A. Four-fold increase in direct costs of stroke survivors with spasticity compared with stroke survivors without spasticity: the first year after the event. Stroke, 2010, 41, p. 319–324.
14. LANCE, JW. Symposium synopsis. In Spasticity: Disordered Motor Control. Chicago: Yearbook Medical Publishers, 1980.
15. PANDYAN, AD., GREGORIC, M., BARNES, MP., et al. Spasticity: clinical perceptions, neurological realities and meaningful measurement. Disabil Rehabil, 2005, 27, p. 2–6.
16. OLSSON, MC., KRÜGER, M., MEYER, LH., et al. Fibre type-specific increase in passive muscle tension in spinal cord-injured subjects with spasticity. J Physiol (Lond), 2006, 577, Pt 1), p. 339–352.
17. FRIDÉN, J., LIEBER, RL. Spastic muscle cells are shorter and stiffer than normal cells. Muscle Nerve, 2003, 27, p. 157–164.
18. WARD, AB. A literature review of the pathophysiology and onset of post-stroke spasticity. Eur J Neurol, 2012, 19, p. 21–27.
19. MAYER, NH., ESQUENAZI, A., CHILDERS, MK. Common patterns of clinical motor dysfunction. Muscle Nerve Suppl, 1997, 6, S21–S35.
20. SHEEAN, G. The pathophysiology of spasticity. Eur J Neurol, 2002, 9(Suppl. 1), p. 3–9; dicussion p. 53–61.
21. KAŇOVSKÝ, P., BAREŠ, M., DUFEK, J. Spasticita: mechanismy, diagnostika a léčba. Praha : Maxdorf, 2004.
22. ŠTĚTKÁŘOVÁ, I. Mechanismy spasticity a její hodnocení. Cesk Slov Neurol N, 2013, 76, p. 267–80.
23. SHERMAN, SJ., KOSHLAND, GF., LAGUNA, JF. Hyper-reflexia without spasticity after unilateral infarct of the medullary pyramid. J Neurol Sci, 2000, 175, p. 145–155.
24. MERTENS, P. Anatomical basis of motricity for the study of spasticity. Neurochirurgie, 2003, 49(Pt 2), p. 154–162.
25. CHEN, R., YUNG, D., LI, JY. Organization of ipsilateral excitatory and inhibitory pathways in the human motor cortex. J Neurophysiol, 2003, 89, p. 1256–1264.
26. SOMMERFELD, DK., EEK, EUB., SVENSSON, AK,, et al. Spasticity after stroke: its occurrence and association with motor impairments and activity limitations. Stroke, 2004, 35, p. 134–139.
27. WISSEL, J., SCHELOSKY, LD., SCOTT, J., et al. Early development of spasticity following stroke: a prospective, observational trial. J Neurol, 2010, 257, p. 1067–1072. 28. URBAN, PP., WOLF, T., UEBELE, M., et al. Occurence and clinical predictors of spasticity after ischemic stroke. Stroke, 2010, 41, p. 2016–2020.
29. WATKINS, CL., LEATHLEY, MJ., GREGSON, JM., et al. Prevalence of spasticity post stroke. Clin Rehabil, 2002, 16, p. 515–522.
30. LUNDSTRÖM, E., TERÉNT, A., BORG, J. Prevalence of disabling spasticity 1 year after first-ever stroke. Eur J Neurol, 2008, 15, p. 533–539.
31. LEATHLEY, MJ., GREGSON, JM., MOORE, AP., et al. Predicting spasticity after stroke in those surviving to 12 months. Clin Rehabil, 2004, 18, p. 438–443.
32. RYU, JS., LEE, JW., LEE, SI., CHUN, MH. Factors predictive of spasticity and their effects on motor recovery and functional outcomes in stroke patients. Top Stroke Rehabil, 2010, 17, p. 380–388.
33. ASHWORTH, B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practitioner, 1964, 192, p. 540–542.
34. BOHANNON, RW., SMITH, MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther, 1987, 67, p. 206–207.
35. GREGSON, JM., LEATHLEY, MJ., MOORE, AP., et al. Reliability of measurements of muscle tone and muscle power in stroke patients. Age Ageing, 2000, 29, p. 223–228. 36. HAUGH, AB., PANDYAN, AD., JOHNSON, GR. A systematic review of the Tardieu Scale for the measurement of spasticity. Disabil Rehabil, 2006, 28, p. 899–907.
37. BRASHEAR, A., ZAFONTE, R., CORCORAN, M., et al. Inter- and intrarater reliability of the Ashworth Scale and the Disability Assessment Scale in patients with upper-limb poststroke spasticity. Arch Phys Med Rehabil, 2002, 83, p. 1349–1354. 38. KELLEY, RE., BORAZANCI, AP. Stroke rehabilitation. Neurol Res, 2009, 31, p. 832–840.
39. TURNER-STOKES, L. Goal attainment scaling (GAS) in rehabilitation: a practical guide. Clin Rehabil, 2009, 23, p. 362–370.
40. ROSALES, RL., KANOVSKY, P., FERNANDEZ, HH. What’s the “catch” in upperlimb post-stroke spasticity: expanding the role of botulinum toxin applications. Parkinsonism Relat Disord, 2011, 17(Suppl 1), p. S3–S10.
41. SMANIA, N., PICELLI, A., MUNARI, D., et al. Rehabilitation procedures in the management of spasticity. Eur J Phys Rehabil Med, 2010, 46, p. 423–438.
42. MORRIS, SL., DODD, KJ., MORRIS, ME. Outcomes of progressive resistance strength training following stroke: a systematic review. Clin Rehabil, 2004, 18, p. 27–39. 43. VOTAVA, J. Rehabilitace osob po cévní mozkové příhodě. Neurol Praxi, 2001, 2, p. 184–189.
44. BOBATH, B. Adult Hemiplegia: Evaluation and Treatment. Butterworth-Heinemann; 1990.
45. KOLLEN, BJ., LENNON, S., LYONS, B., WHEATLEY-SMITH, L., et al. The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation: what is the evidence? Stroke, 2009, 40, e89–e97.
46. ADLER, SS. Beckers. PNF in practice an illustrated guide (Internet). Heidelberg: Springer; 2008 (cited 2013 Aug 13). Available from: http://public.eblib.com/EBLPublic/ PublicView.do?ptiID=372514.
47. VOJTA, V., PETERS, A. Vojtův princip: svalové souhry v reflexní lokomoci a motorická ontogeneze. Grada Publ, 1995.
48. SIMON, O., YELNIK, AP. Managing spasticity with drugs. Eur J Phys Rehabil Med, 2010, 46, p. 401–410.
49. LAKHAN, SE., ROWLAND, M. Whole plant cannabis extracts in the treatment of spasticity in multiple sclerosis: a systematic review. BMC Neurol, 2009, 9, p. 59. 50. WARD, AB., AGUILAR, M., DE BEYL, Z., et al. Use of botulinum toxin type A in management of adult spasticity – a European consensus statement. J Rehab Med, 2003, 35, p. 98–99.
51. WISSEL, J., WARD, AB., ERZTGAARD, P., et al. European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity. J Rehabil Med, 2009, 41, p. 13–25. 52. EHLER, E. Použití botulotoxinu v neurologii. Cesk Slov Neurol N, 2013, 76/109, s. 7–21.
53. ŠTĚTKÁŘOVÁ, I., EHLER, E., JECH, R. Spasticita a její léčba. Maxdorf, 2012.
54. ROSALES, RL., CHUA-YAP, AS. Evidence-based systematic review on the efficacy and safety of botulinum toxin-A therapy in post-stroke spasticity. J Neural Transm, 2008, 115, s. 617–623.
55. SIMPSON, DM., GRACIES, JM., GRAHAM, HK., et al. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2008, 70, p. 1691–1698.
56. ELIA, AE., FILIPPINI, G., CALANDRELLA, D., et al. Botulinum neurotoxins for post-stroke spasticity in adults: a systematic review. Mov Disord, 2009, 24, p. 801–812. 57. BRASHEAR, A., MCAFEE, AL., KUHN, ER., FYFFE, J. Botulinum toxin type B in upper-limb poststroke spasticity: a double-blind, placebo-controlled trial. Arch Phys Med Rehabil, 2004, 85, p. 705–709.
58. HALLETT, M., GLOCKER, FX., DEUSCHL, G. Mechanism of action of botulinum toxin. Ann Neurol, 1994, 36, p. 449–450.
59. ROSALES, RL., DRESSLER, D. On muscle spindles, dystonia and botulinum toxin. Eur J Neurol, 2010, 17(Suppl 1), p. 71–80.
60. SLOOP, RR., ESCUTIN, RO., MATUS, JA., et al. Dose-response curve of human extensor digitorum brevis muscle function to intramuscularly injected botulinum toxin type A. Neurology, 1996, 46, p. 1382–1386.
61. BAKHEIT, AM., ZAKINE, B., MAISONOBE, P., et al. The profile of patients and current practice of treatment of upper limb muscle spasticity with botulinum toxin type A: an international survey. Int J Rehabil Res, 2010, 33, p. 199–204.
62. SHEEAN, G., LANNIN, NA., TURNER-STOKES, L., et al. Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international consensus statement. Eur J Neurol, 2010, 17(Suppl 2), p. 74–93.
63. ROSALES, RL., KONG, KH., GOH, KJ., et al. Botulinum toxin injection for hypertonicity of the upper extremity within 12 weeks after stroke: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair, 2012, 26, p. 812–821.
64. GARNER, CG., STRAUBE, A., WITT, TN., et al. Time course of distant effects of local injections of botulinum toxin. Mov Disord, 1993, 8, p. 33–37.
65. ANTONUCCI, F., ROSSI, C., GIANFRANCESCHI, L., et al. Long-distance retrograde effects of botulinum neurotoxin A. J Neurosci, 2008, 28, p. 3689–3696.
66. VEVERKA, T., HLUŠTÍK, P., KAŇOVSKÝ, P. Post-stroke spasticity as a manifestation of maladaptive plasticity and its modulation by botulinum toxin treatment. Cesk Slov Neurol N, 2014, 77, p. 295–301. 67. SENKÁROVÁ, Z., HLUSTÍK, P., OTRUBA, P., et al. Modulation of cortical activity in patients suffering from upper arm spasticity following stroke and treated with botulinum toxin A: an fMRI study. J Neuroimaging, 2010, 20, p. 9–15.
68. TOMASOVÁ, Z., HLUSTÍK, P., KRAL, M., et al. Cortical Activation Changes in Patients Suffering from Post-Stroke Arm Spasticity and Treated with Botulinum Toxin A. J Neuroimaging, 2013, 27, p. 337–344.
69. MANGANOTTI, P., ACLER, M., FORMAGGIO, E., et al. Changes in cerebral activity after decreased upper-limb hypertonus: an EMG-fMRI study. Magn Reson Imaging, 2010, 28, p. 646–627.
70. DISERENS, K., RUEGG, D., KLEISER, R., et al. Effect of repetitive arm cycling following botulinum toxin injection for poststroke spasticity: evidence from FMRI. Neurorehabil Neural Repair, 2010, 24, p. 753–762.
71. VEVERKA, T., HLUŠTÍK, P., TOMÁŠOVÁ, Z., et al. BoNT-A related changes of cortical activity in patients suffering from severe hand paralysis with arm spasticity following ischemic stroke. J Neurol Sci, 2012, 319, p. 89–95.
72. VEVERKA, T., HLUSTIK, P., HOK, P., et al. Differences in the Modulation of Cortical Activity in Patients Suffering from Upper Arm Spasticity Following Stroke and Treated with Botulinum Toxin A. Cesk Slov Neurol N, 2013, 76/109, p. 175–182. e-mail: tomas.veverka@fnol.cz

O autorovi| MUDr. Tomáš Veverka, Ph. D., prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Neurologická klinika

Ohodnoťte tento článek!