Komplikované truchlení a jeho léčba

Souhrn

Kolem 9–20 % pozůstalých rozvine dlouhodobý a komplikovaný proces truchlení, který vede k narušení fungování a významnému stresu v prožívání. Na rozdíl od ostatních, kde probíhá truchlení přirozeným způsobem, komplikované truchlení je porucha projevující se prodlouženým zármutkem doprovázeným některými příznaky stresové reakce.
Zdroje pro tento souborný článek byly čerpány z databáze National Library of Medicine PubMed a Web of Science, vydané mezi lety 1991 až 2011. Další informace byly získány procházením odkazů přehledů důležitých článků.
Popisují se čtyři základní typy komplikovaného truchlení – chronické truchlení, hypertrofované truchlení, odložené truchlení a traumatické truchlení. Rozvoj komplikovaného smutku souvisí se zážitky z dětství, podílejí se na něm poruchy vztahové vazby. Na rozdíl od nekomplikovaného truchlení, které obvykle nevyžaduje pomoc od psychiatra či psychologa, je u komplikovaného smutku intervence žádoucí. K léčbě lze použít řadu strategií, běžně používaných v kognitivně behaviorální nebo interpersonální psychoterapii. Farmakoterapie je namístě v případě komorbidní jiné úzkostné poruchy nebo pokud dojde k rozvoji deprese či posttraumatické stresové poruchy.
Komplikovaný zármutek zasahuje do mnoha oblastí lidského života a významně jej omezuje. Jeho léčbě by tedy měla být věnována dostatečná pozornost.

Klíčová slova komplikovaný zármutek • teorie vztahové vazby • léčba komplikovaného zármutku • kognitivně behaviorální terapie • model duálního procesu

Summary

Prasko, J., Kamaradova, D., Sandoval, A., Havlikova, P., Sigmundova, Z. Complicated grief and its treatment Roughly 9–20 % of bereaved people develop a long-term and complicated process of mourning which leads to serious disruptions in their daily lives and routines and to significant amounts of stress. In contrast to people in whom mourning takes a “natural” course, the complicated grief diagnosis is characterised by excessively prolonged sadness, accompanied by some symptoms of a stress reaction.
The resources for this literature review were retrieved from the National Library of Medicine PubMed database and Web of Science, using sources published between the years 1991–2011. Additional references were obtained by following the bibliographies of the most important articles.
Four basic types of complicated grief are described in the literature – chronic grief, hypertrophied grief, deferred grief and traumatic grief. The development of complicated grief is related to childhood experiences, with attachment disorders playing a role. Complicated grief usually requires help of an expert – a psychologist or a psychiatrist – unlike “normal” or “uncomplicated” grief, with which people can generally deal without any necessity of professional intervention. A wide range of cognitive behavioural or interpersonal psychotherapy strategies can be used for treatment of complicated grief. Pharmacotherapy is indicated in cases of comorbidity with anxiety disorder, posttraumatic stress disorder or depression. Complicated grief interferes with many areas of a patient’s life and can cause serious limitations for the patient, in his or her day-to-day existence. Therefore, appropriate attention should be given to its treatment.

Keywords complicated grief • attachment theory • complicated grief treatment • cognitive behavioural therapy • dual process model

Ztráta blízkého člověka úmrtím je jedním z nejbolestivějších zážitků v životě, protože jde o ztrátu definitivní. Proto i emoce spojené s touto ztrátou jsou přirozeně se rozvíjející hluboký smutek a zármutek, pocit opuštěnosti, zoufalství a bezmoc, někdy vedoucí až k pocitu, že život ztratil smysl. Nicméně, většina lidí se traumatu z úmrtí blízké osoby přizpůsobí a jsou schopni pokračovat v dalším plnohodnotném a uspokojujícím životě. Takto postižení lidé prožívají krizi, při které se může objevit řada negativních emocí – od smutku přes obavy, nejistotu, hněv, vztek až agresi, pocity viny a „pocity viny za přežití“. Často je tento proces provázen i řadou tělesných příznaků úzkosti, proto je někdy chybně považován za nemoc. Přizpůsobení se takové ztrátě je samozřejmě obtížné a někteří lidé se adaptivním způsobem přizpůsobit nedokážou. Místo toho se u nich rozvíjí komplikované truchlení se syndromem chronické stresové reakce (Horowitz, 1976; Langner a Maercker, 2005). Lidé mohou komplikovaný zármutek prožívat celé roky i desetiletí. Celá řada prací naznačuje, že komplikované truchlení prožívá menší část truchlících (9–20 %), kteří zažívají ztrátu příbuzného nebo jiné důležité osoby s příznaky neodeznívajícího komplikovaného procesu spojeného s významným stresem a postižením, s vysokým rizikem rozvoje deprese, úzkostných poruch, závislosti na alkoholu a suicidálním rizikem (Prigerson et al., 1995; Prigerson et al., 1996; Horowitz et al., 1997; Prigerson et al., 1997; Boelen et al., 2003; Boelen a van den Bout, 2008; Dillen et al., 2008; Prigerson et al., 2009). Komplikovaný zármutek se projevuje přetrvávajícím pocitem truchlení po zemřelé osobě, potížemi s přijetím ztráty, trpkostí, nedostatkem důvěry a ztrátou smyslu v životě, které trvají nejméně 6 měsíců po úmrtí (Prigerson et al., 1995; Zhang et al. 2006). Komplikovaný zármutek je spojen s negativními psychickými a somatickými důsledky (Boelen and van den Bout, 2008; Boelen et al., 2003a; Prigerson et al., 1995, 2008). Formální diagnostická kritéria pro komplikovaný zármutek (nebo prodlouženou poruchu truchlení) byla navržena do DSM-V (Prigerson et al., 2008). Mezi kritérii, která určují diagnózu komplikovaného zármutku, se musí objevovat dlouhodobé a handicapující truchlení, chřadnutí, touha po zemřelém a musí se objevovat následujících 8 příznaků několikrát denně nebo musí mít výrazně stresující závažnost: 1. potíže smířit se s úmrtím, 2. od úmrtí neschopnost důvěřovat druhým,3. nadměrná hořkost související s úmrtím, 4. pocity stísněnosti při změnách, 5. odcizení od dříve blízkých osob, 6. pocit, že život bez zemřelého ztratil

smysl, 7. pocit, že budoucnost bez zemřelého

nenabízí nic k naplnění, 8. od úmrtí pocity napětí a lítostivosti. Jak již bylo řečeno, příznaky musí přetrvávat nejméně 6 měsíců a významně narušovat fungování člověka v důležitých oblastech.
Komplikovaný zármutek se může objevit společně s dalšími poruchami, jako jsou deprese nebo posttraumatická stresová porucha, a je spojen se suicidalitou a sebepoškozováním (Zhang et al., 2006), nicméně zdá se, že jde o odlišnou poruchu, která vyžaduje jiné léčebné strategie.
Truchlící osoby se zážitkem komplikovaného truchlení zažívají trvalou neschopnost zpracovat smrt blízkého, zažívají intenzívní touhu po osobě, která zemřela, mají pocity viny, hněvu a hořkosti vztahující se ke ztrátě, jsou zaujati myšlenkami a představami ohledně zemřelého, mívají pocity odcizení, osamělosti a jsou omezováni svým vyhýbavým chováním (Horowitz, 1997; Prigerson et al., 1995–6).
Přesto, že truchlení a smutek po ztrátě blízké osoby mají individuální rysy a reakce na ztrátu blízké osoby souvisí s osobností člověka, s předchozí životní zkušeností, osobním významem ztráty, jeho zdravotní situací, dostupnou sociální sítí, celkovou životní situací a dalšími okolnostmi ztráty, lze v tomto procesu najít určité zákonitosti. Truchlení lze rozčlenit do několika fází: (Špaténková et al., 2004; Kosová a Praško, 2008): • Počáteční šok a otřes, popírání ztráty, její nepřijetí, které se objevují zpravidla bezprostředně po ztrátě. Pozůstalí si připadají zmatení, otupělí, omráčení. Tento stav může trvat minuty, dny až týdny a může se projevovat protestováním, nevěřícností nebo „očekáváním návratu“ zemřelého.
• Fáze sebekontroly se objevuje zpravidla do večera dne pohřbu, kdy příprava pohřbu znemožňuje pozůstalým prožít plně zármutek.
• Přechodné období akutní nepohody a sociální izolace, trvající týdny až měsíce, ve kterém se postižený často vrací ve vzpomínkách k zemřelé osobě, izoluje se částečně od světa, vlnovitě přicházejí tělesné příznaky distresu, objevuje se hněv, podrážděnost, pocity viny, neklid až agitovanost, ztráta dalších cílů a motivace; přítomna bývá regrese – truchlící pláčou, někdy jsou apatičtí, úzkostní, zoufalí, nejsou schopni se zařadit do pracovního procesu, někdy trpí poruchami spánku a nechutenstvím.
• Adaptace, restituce a reorganizace vlastního života, která může trvat měsíce až roky, během kterých se postižení loučí se starou rolí a nacházejí si novou, vrací se potěšení v životě, opět se zapojují do plných sociálních kontaktů. Tato fáze trvá různě dlouhou dobu, obvykle odeznívá do roka, pozůstalí získávají ztracenou sebekontrolu, začínají zvládat nároky běžného života a smiřují se s tím, co se stalo, i když nezapomínají.
Celé období truchlení bývá spojeno s vyšší morbiditou a mortalitou.
Ztráta partnera nebo dítěte představuje pro jedince těžkou traumatickou situaci. Protože smrt je jasná danost a nemožnost cokoli proti tomuto faktu podniknout, vyvolává pocit vlastní bezmocnosti. Největší šok způsobuje taková situace, kdy se ztráta nepřibližuje postupně (např. u chronického onemocnění), ale přijde náhle a nečekaně (např. náhlá smrt, autonehoda). I nekomplikované truchlení postižený člověk prožívá komplexně. Lze vysledovat projevy na úrovni emocí, vzpomínek, myšlení a chování. Pro emoční reakce je typický smutek, zármutek, žal, hoře, pocity sklíčenosti, vymizení radosti, pocity ustrnutí, trvající hodiny a dny, doprovázené depersonalizací a derealizací, objevuje se touha hledat ztracenou osobu. Jindy člověk cítí nutkání se pohybovat, něco provádět, připadá si, jako by byl někam hnán, navzdory únavě špatně usíná a brzy se budí, objevuje se strach, že vše nezvládne, že je odkázán jen sám na sebe, připomíná se vlastní smrtelnost. Může prožívat úzkost, trvalý pocit psychického napětí, pocity bezmoci a beznaděje (ze zármutku se „nikdy nemohou dostat“, „život ztratil smysl“, „už nikdy nebudou šťastní“). Tyto silné emoce jsou střídány obdobími vytěsňování smutku, snahy odvést se činností od bolestných emocí, soustředěním se na řešení životní situace. Otupělost a vnitřní prázdnota, útlum, omámení jsou běžnými obrannými mechanismy před hrozícím zhroucením. Někdy se mohou objevit i pocity vysvobození, zejména po smrti tyrana nebo nevyléčitelně nemocného, pozůstalý si však někdy (určitě to tak není ve všech případech!) tento pocit zakazuje nebo se za něj stydí. Základním pocitem při truchlení je osamělost, a to i v případě, že truchlí více osob. Dalším je opuštěnost, pocit, který vzniká hlavně po ztrátě životního partnera (neumí si představit, že by si našli někoho jiného, bojí se, že to sami nezvládnou). V době vzplanutí silných emocí se může objevit také hněv, pocity vzteku na sebe za nemožnost zabránit smrti, strach z neschopnosti představit si svůj další život. Pro pomoc je důležité pozůstalému normalizovat i pocity hněvu na zemřelou osobu (označit je za přirozené), včetně přesunu hněvu proti jiným osobám, jako jsou zdravotní personál, příbuzní nebo Bůh. Někdy se také objeví žárlivost a závist, zejména na druhé, kteří mluví hezky o zemřelém, zatímco postižená osoba se jen těžko svěřuje, zůstává sama. Časté jsou i pocity viny z chvílemi nedostatečně prožívaného smutku. Fungování je však omezeno jen částečně. Toto omezení nebrání každodennímu fungování, soběstačnosti ani starání se o blízké.
Na tělesné úrovni se může objevit řada vegetativních příznaků, jako jsou třes, pocit sevřeného hrdla, objevuje se změna intonace (zejména když se mluví o zemřelém), dušnost a dechová nedostatečnost, svalová ochablost, únava, pocit úbytku energie. Někdy je patrná zpomalenost v pohybech, svírání u srdce, přecitlivělost v reakci na senzorické podněty, nespavost, nechutenství, jindy naopak přejídání. Objevují se i poruchy imunity. Z dalších projevů to mohou být mdloby, poruchy vidění, zvýšená potivost, svědění, vyrážky, gastrointestinální poruchy, ztráta sexuální apetence, změny krevního tlaku, alergické reakce, padání vlasů, poruchy krevního oběhu, studené ruce a nohy a neobratnost, kdy dochází snadno ke zranění.
V myšlení se objevuje řada intruzívních automatických myšlenek. Objevují se depresivní myšlenky („Už mě nikdo nepotřebuje!“, „Bez něho nedokážu žít“), odmítání skutečnosti s myšlenkami na to, že to byl omyl, někdy krátkodobé pocity chaosu a dezorientace, zabývání se představou zemřelého. Také se mohou objevit pocity přítomnosti zemřelého až iluzorní nebo pseudohalucinatorní zážitky, které jsou většinou příjemné, a dotyčný si uvědomuje jejich nereálnost. Časté mohou být sny o zemřelém. Zdá se, že trauma ze ztráty může být pohlavně různě prožíváno. Ženy zpravidla snáze a rychleji projevují svoje pocity, zatímco muži se snaží co nejdéle pocitům nepodlehnout, nepřipustit si je a nedovolit ztrátu kontroly nad sebou, kterou by bolestné emoce vyvolaly. To může být spojeno s kulturními očekáváními (Ruppert, 2008).
V chování se může objevit celá řada změn. Častý je pláč. Typické je vzdychání, hledání a volání (i v duchu), mohou se objevit maladaptivní únikové reakce (alkohol, drogy, léky, denní snění, hyperaktivita, náboženské zanícení a mystika, únik do nemoci nebo krajní forma úniku – sebevražda). Bývají také změny v sexuálním životě, může dojít ke ztrátě apetence, ale i promiskuitě. Poměrně častá bývá rezignace na sociální kontakty. Také se objevuje záměrné vyhýbání se vzpomínkám na zemřelého, související jak s bolestí ze ztráty, tak s ambivalentními nebo negativními emocemi k zemřelému. V chování se může objevit jak rychlé zbavování se věcí zemřelého, tak vyhledávání míst nebo předmětů, které zemřelého připomínají. Někteří postižení si z bytu dělají muzeum zemřelého, nosí jeho oblečení, spí v jeho posteli, nechávají pokoj zemřelého beze změn apod. Ztrátu může doprovázet změna stravovacích návyků, není pro koho vařit, předplacení obědů jinde, změna jídeln
íčku apod.
Kromě přirozeného procesu truchlení se mohou objevit komplikované procesy truchlení: • Chronické truchlení se objevuje častěji v případech, kdy vztah mezi truchlícím a zemřelým byl velmi těsný, ambivalentní nebo závislý nebo když chybí truchlícímu podpůrná sociální síť.
• Hypertrofované truchlení vzniká nejčastěji po náhlé, nečekané smrti blízkého, kdy projevy smutku jsou extrémně intenzívní. Tradiční smuteční rituály nejsou schopny ztišit úzkost a projevy distresu. Hypertrofovaný smutek u jednoho člena rodiny může výrazně narušit její stabilitu.
• Odložené truchlení se projevuje chybějícím nebo inhibovaným procesem smutnění, což je výsledek dlouhodobého vyhýbání se bolestným emocím nebo popření. Hněv a pocity viny se však objevují často a komplikují průběh. • U traumatického truchlení je smutek jak hypertrofický, tak chronický. Typické je popírání smrti blízkého, úzkostné příznaky, intruzívní zabývání se zemřelou osobou a okolnostmi úmrtí, to se střídá s vyhýbáním se bolestnými emocím a depersonalizací, objevují se zvýšená vulnerabilita, dysforie. Tyto projevy jsou neúměrně intenzívní a trvají dlouhou dobu, narušují fungování postiženého, často vedou k sociální izolaci a znemožňují plně vykonávat každodenní činnosti.
Na udržování maladaptivního stavu se podílí hlavně selektivní pozornost, pokusy o vyhnutí se negativním emocím a kognitivní vyhýbání, které vedou ke zpomalení komplexního propracování zraňující události.
U komplikovaně truchlících osob se objevuje nesoulad mezi mentálními reprezentacemi o sobě, zesnulé osobě, světě a o realitě úmrtí. Tato diskrepance mezi zavedenými mentálními reprezentacemi vztahových vazeb a realitou úmrtí souvisí se zintenzívněním intruzívních myšlenek a pozornosti k událostem týkajícím se ztráty (Dalgleish a Power, 2004; Boelen and Huntjens, 2008; Prigerson et al., 2008).

Behaviorální model komplikovaného truchlení založený na teorii vazby

U komplikovaného smutku ze ztráty jde o to, že člověk postižený smrtí důležité osoby ztrácí vazbu, která pro něj byla důležitá. Truchlení je proces, který vyplývá ze ztráty vazebné postavy (Shear et al., 2007). Zranitelnost ke komplikovanému smutku souvisí s poruchami vztahové vazby (Silverman et al., 2001; Fraley a Bonanno, 2004; Wijngaards-de Meij et al., 2007; Vanderwerker et al., 2006). Podle výše uvedených studií komplikovaný smutek v dospělosti významně souvisí se zneužíváním, opuštěností, dětskou separační úzkostí nebo primárním narušením vazby v dětství. Chování související se vztahovou vazbou, s vyhledáváním mateřské blízkosti a silnou reakcí na separaci je typické pro kojence i savce všeho druhu (Prigerson et al., 1995). V dospělé formě se objevuje nadměrná a často zneschopňující forma stresu v situacích očekávání odloučení od důležitých osob (Silove et al., 2007). Pacienti s komplikovaným truchlením mají vyšší frekvenci separační úzkosti v dospělosti a vyšší komorbiditu s depresivní poruchou (Dell´Osso et al., 2011). Podle některých autorů je teorie vazby založena na dvou základních principech (Bretherton a Munholland, 1999; Waters and Waters, 2006): • Dobře fungující vztahová vazba poskytuje bezpečnou základnu, která slouží k optimalizaci autonomie a zacílení aktivity, poskytuje podporu a bezpečí v době stresu.
• Vztahové vazby jsou internalizovány ve formě pracovních modulů mysli, které tvoří bezpečnou základnu. Vazbové figury lze spolehlivě identifikovat jako jedince, ke kterým se snažíme být blízko, když jsme v nouzi, od kterých se nechceme separovat a u kterých můžeme získat podporu a povzbuzení pro objevování světa a zvládání nových výzev (Fraley a Davis, 1997). Ztráta takové osoby vede k velkému narušení, které lze snadno rozpoznat jako akutní zármutek. Odeznění akutního žalu vyžaduje úspěšné přizpůsobení se, které přesahuje samotnou fyzickou ztrátu a pokud neproběhne bez závad, objevují se významné praktické a psychologické aspekty komplikovaného smutku.
Pro pochopení komplikovaného truchlení je potřeba pochopit čtyři důležité principy (Shear et al., 2007.): 1. Vztahová vazba podporuje adekvátní

psychofyziologické fungování.
2. V době stresu jsou aktivována schémata, která řídí automatická očekávání od důležité osoby (například očekávání pomoci, rady apod.).
3. Stres aktivuje vyhledávání blízkosti, dochází k vyhledávání bezpečí, zatímco exploratorní aktivity jsou inhibovány. 4, Péče (tzn. pocit bezpečí) je u dospělých hodnocená jako stejně důležitá nebo dokonce důležitější než přijetí.
Bowlbyho koncepce zvnitřnělých pracovních modulů mysli byla vytvořena v době vzniku kognitivních neurověd. Předpokládá, že reprezentace vztahové vazby jsou speciální formou organizované v dlouhodobé paměti k regulaci afektů a očekávání od sebe a ostatních. Tyto moduly pak fungují mimo vědomí (Waters and Waters, 2006) a slouží internalizovaným regulačním funkcím (Hofer, 1996), které ovlivňují celou řadu psychických funkcí. Pracovní modul poskytuje prostředky, které umožňují člověku vytvářet smysluplnou vztahovou vazbu, včetně pocitů sounáležitosti, i v době, kdy osoba není fyzicky přítomna. Bowlby vyvozoval, že pracovní modul by mohl zahrnovat také změny v procesu asimilace, které mohou stát proti informacím, které jsou nejčastější a konzistentní. Pokud k tomu dochází a změna je zřejmá a zásadní, jako je ztráta blízké osoby, je potřeba dostatek času na asimilaci, než dojde k začlenění do pracovního modulu. Potřebná doba může být zkrácená, pokud jde o očekávané úmrtí, ale i v tomto případě je potřeba nějakého času, než je ztráta plně přijata a zapracována do pracovního modulu. Bezprostředně poté, co blízká osoba zemře, musí se pozůstalí vyrovnat s informacemi, které nejsou slučitelné s dosavadním fungujícím modelem této osoby, přičemž tento model funguje především nevědomě. Výsledkem jsou proto pocity nedůvěry, zmatenosti a dezorientace.

Truchlení, vztahová vazba a poskytování péče

Bowlby předpokládal existenci instinktivního systému poskytování péče nastavené na citlivější a vnímavější úsilí chránit fyzickou a emocionální pohodu druhé osoby (Bowlby, 2010). Během raného dětství je pečování poskytováno rodiči směrem k potomkům. Jádrem instinktivního systému vztahové vazby jsou kognitivně afektivní okruhy, které Bowlby nazval „pracovní předlohou“. Tento modul pravděpodobně obsahuje elementy jak explicitní (na faktech založené, narativní, sémantické a na pravidlech založené), tak implicitní (procedurální a motorické) paměti. Narativní a faktické informace o důležitých osobách si ukládáme v průběhu celého života s nimi. Vytváříme si pravidla, která formují základ našeho intuitivního porozumění milovaným osobám, které pak používáme k predikci a která řídí naše očekávání od těchto důležitých osob (Shear, 2010). Také si o nich vytváříme implicitní zkušenosti. V kognitivně behaviorální terapii (KBT) mluvíme o kognitivních a emocionálních schématech (Praško et al., 2007). Implicitní a explicitní paměť se liší ve způsobu, jakým asimilují nové informace. Narativní informace se lidé učí rychle, zejména pokud jsou velmi význačné. Déle trvá učení se novým pravidlům. Pravidla jsou odvozena z opakovaných zkušeností a odolávají změně, pokud se objeví nová informace. Implicitní paměť potřebuje opakované tělesné nebo imaginativní zážitky. Pokud se objeví nesoulad mezi zkušeností a důležitými pravidly, lidé zpočátku mají tendenci odmítnout spíše zkušenost než změnu pravidla. Co se stane, když zemře důležitý člověk? Narativní paměť rychle začlení nový fakt o smrti, jak k tomu došlo a další kontextuální informace. Sémantický a implicitní paměťový systém potřebuje na rozvoj nových pravidel delší čas. To znamená, že po určité období po úmrtí přetrvávají stále stará pravidla o vztahu. Například člověk stále očekává, že se milovaná osoba vrátí. To vysvětluje situaci, kdy truchlící lidé zažívají to, že nemohou uvěřit, že jejich blízký zemřel a při každém zazvonění zvonku mají pocit, že přichází apod. Připomínání a znovu představování si okolností smrti a života se zemřelým mohou významně pomoci implicitnímu učení. Trávení času přemýšlením o současnosti i budoucnosti, o světě bez milovaného člověka, to vše pomáhá přepracovat „pracovní předlohu“. Tato revize dále částečně přebudovává i kapacitu pro obnovení dobrého cítění se, satisfakce, radosti a pohody.
V dospělosti dochází k vzájemnému poskytování a přijímání péče ve vztahových vazbách. Jeden z nedávných článků naznačuje, že v dospělosti může být pocit být dobrým pečovatelem důležitější než zážitek být dobře opečováván (Deci et al., 2006). Proto je smrt vazbové figury navíc vnímána jako selhání péče. Pocit selhání v roli pečovatele může vyvolat depresi. Sebeobviňování nebo pocity viny z přežití mohou vést k omezení určitých druhů aktivit proto, aby bylo možné zabránit prožívání pocitů viny. U pozůstalých není neobvyklé, že se kárají za to, že nezabránili smrti nebo ji neulehčili. Vina pozůstalých, spuštěná z pocitu radosti, že zůstali naživu, může být provázena pocitem selhání z poskytování péče. Dalším motivem také může být vyhýbání se příjemným aktivitám a opětovnému zapojení se do uspokojivých vztahů.

Vyhýbavé chování související se zármutkem

Podle kognitivně behaviorálních principů pro udržování komplikovaného truchlení hrají důležitou roli tři vzájemně interaktivní procesy: nedostatečná integrace ztráty s existující znalostí, maladaptivní přesvědčení a interpretace a vyhýbavé chování (Boelen et al., 2006; de Groot et al., 2007).
Truchlící lidé inklinují k opouštění činností, ve kterých se těšili se zesnulými, protože mají strach ze zesílení smutku a touhy po člověku, který zemřel (Lewis, 1961; Shear et al., 2007).
U osob, které pro komplikované truchlení vyhledávají pomoc, patří vyhýbavé chování mezi aktivity, které nejvýznamněji přispívají k funkčnímu postižení (Shear et al., 2007). U osob trpících komplikovaným truchlením patří vyhýbání spojené se smutkem, které je zaměřeno na regulaci silných emocí a vyhnutí se konfrontaci s bolestnou realitou smrti, mezi udržovací mechanismy komplikovaného smutku a vede k omezení života. Potlačování myšlenek významně souvisí se závažností komplikovaného truchlení (Boelen et al., 2003b). Langner a Maercker (2005) zkoumali charakteristiky komplikovaného truchlení pomocí dotazníku, ve kterém byly položky vztahující se k vyhýbání. Výsledky ukazují, že komplikovaný smutek souvisí s vyhýbáním se, intruzívními vzpomínkami a selháním v adaptaci, což je podobné jako PTSD, pouze zde schází zvýšené psychické vybuzení. Bonanno et al. (2005) zkoumali průběh smutku ve Spojených státech a Čínské lidové republice za 4 a 18 měsíců po ztrátě. Stupnice záměrného vyhýbání se žalu hodnotila vyhýbání se v myšlenkách, rozhovorech nebo vyjadřování pocitů o zemřelých s blízkými lidmi a přáteli. Zpracování žalu bylo v této studii také hodnoceno za použití otázek na myšlení, mluvení a vyjadřování pocitů o zemřelých, stejně jako pozitivních vzpomínek a hledání smyslu. Zpracování smutku a úmyslné vyhýbání spolu nekorelovaly. Kromě toho se zpracování smutku v průběhu doby postupně snižovalo, zatímco vyhýbání se smutku zůstávalo stabilní. Záměrné vyhýbání se po čtyřech měsících však předpovídalo horší vnímání zdraví a vyšší prožívání psychického stresu za 14 měsíců v obou zemích, což dále podtrhuje význam vyhýbání se smutku. Dohromady tyto výsledky potvrzují, že vyhýbání se je důležitou součástí komplikovaného smutku.

Úmrtí blízké osoby jako traumatická událost

Charakteristickým znakem traumatického zážitku je nesoulad mezi informacemi v pracovním modulu, základním pocitem bezpečí a realitou (Janoff-Bulman, 1992). Zpracování traumatu vyžaduje integraci různorodých informací týkajících se trápení do nového kognitivně afektivního rámce (Ehlers, 2006), v tomto případě pracovního modulu vztahové vazby. Do prožívání akutního smutku patří oscilují• informuje postiženého, co může v tomto období očekávat, které problémy se mohou objevit a co jsou přirozené reakce na ztrátu, informuje ho o procesu komplikovaného truchlení a možnostech léčby; • podporuje plné vyjádření všech emočních stavů (včetně bolesti, hněvu a ambivalentních pocitů k zemřelému) pomocí rozmluvy o zemřelém, psaním dopisů na rozloučení, hraním rolí apod; • postupně pomáhá postiženému najít novou roli v životě, vytvořit novou sociální síť a najít aktivity, které postiženému dávají smysl a potěšení.
K léčbě je používána řada strategií běžně používaných v kognitivně behaviorální nebo interpersonální psychoterapii, jako jsou psychoedukace, stanovení problémů a cílů, probírání historie vztahů, včetně zpřítomnění zážitků, obrazů, okolností úmrtí a jejich důsledků, zpracování sebeobviňování, postupné odstranění vyhýbavého chování a myšlení, použití zážitkových metod k facilitaci rozloučení se (imaginace, terapeutické dopisy, prázdná židle), zapojení příbuzných, zvýšení denní aktivity a podpora optimálních interpersonálních funkcí.
Terapeut pomáhá pacientovi přebudovat jeho vztah k zemřelému, vylíčit proces loučení, povzbuzovat vyjádření i ujasňovat emoce (včetně ambivalentních pocitů) (Kosová a Praško, 2008). Empatickým aktivním nasloucháním usnadňuje proces truchlení a pomáhá pacientovi vybudovat nové vztahy (vyplnit prázdný prostor). Podle Blumenfielda a Tiamsona (2006) můžeme smutkové práci napomoci: • Potvrzením ztráty – jako lékaři můžeme (dokonce se to od nás očekává) otevřít témata, jimž se rodina i ostatní vyhýbají. Jakmile se jednou ztráta pojmenuje, nezřídka sám pacient chce o ní začít mluvit.
• Umožnění prožívání bolesti – neměli bychom odvádět pacientovy myšlenky a pocity od bolestivých témat. Utěšovat pacienta a odvádět od smutku je typicky laický a chybný přístup, který zpracování ztráty blokuje a odkládá, udržuje napětí a nevede k úlevě, kterou pacient zpravidla potřebuje.
• Normalizace bolesti – pacienti mohou mít pocit, že se z utrpení, které prožívají, zblázní, že to nevydrží apod. To je situace, kdy je důležité je ubezpečit, že tyto pocity jsou v takové situaci normální a zcela běžné a že časem ustoupí.
• Uklidnění poukazem na minulé zkušenosti – požádejte pacienta, aby popsal nejtěžší chvíle, které musel v minulosti překonat, a jak se mu to nakonec povedlo. To mu může dodat více odvahy pro zvládnutí stávající situace. Je však třeba vyvarovat se oživení starého, nezpracovaného traumatu.
• Sledování nebezpečných signálů během smutkové práce – i když ztráta chuti k jídlu a nespavost k procesu truchlení patří, nemusí vždy znamenat depresi. Pokud ale smutek trvá několik měsíců nebo je závažný, použijeme stejnou léčbu jako při farmakoterapii deprese. Je zapotřebí opakovaně zjišťovat, zda se neobjevují suicidální úvahy nebo zda se pacient „nemedikuje“ sám – například vysokými dávkami benzodiazepinů či hypnotik, které vedou k otupělosti a vyhýbání se smutku třeba spánkem.
• Edukace rodiny – rodina někdy nedokáže pochopit proces truchlení, zejména jeho hloubku. V tomto případě je potřebné s příbuznými promluvit a vysvětlit jim, že ztráta, žal a truchlení jsou normální. Musíme myslet také na to, že i příbuzní mohou truchlit (Kübler-Ross, 1995).
Kognitivně behaviorální terapie může pomoci explorací, artikulací a zpracováním reality ztráty (Fleming a Robinson, 2001). Několik studií ukázalo, že taková léčba má významný účinek u osob trpících komplikovaným truchlením (Boelen, 2005; Wagner et al., 2006; Grott et al., 2007). K léčbě patří: 1. vytvoření terapeutického vztahu a pocitu bezpečí pacienta; 2. popis ztráty, vztahu se zemřelou osobou, analýza tohoto vztahu a popis reakce na ztrátu; 3. postupná expozice silným emocím,

které pacient potlačoval; 4. kognitivní restrukturalizace s cílem upravit maladaptivní myšlenky, pocity viny, osamělosti, obavy ze selhání v budoucnosti, korigovat kognitivní omyly a odstranit kognitivní vyhýbání; 5. posílení nebo nácvik potřebných dovedností pro další život, a tím zvýšení pocitů kompetence; 6. mobilizace či vytvoření sociální sítě. V průběhu terapie se mohou objevovat různé typy přenosových reakcí pacienta (Etchegoyen, 1991): • přenos vytěsněných vzpomínek a vazby na zemřelou osobu do terapeutické situace; • přenos charakteristik ztracené osoby nebo toho, co v životě postiženého nenaplnila, na terapeuta; • přenos psychických funkcí pacienta, které byly poškozeny následkem ztráty (s cílem jejich opětovného ozdravení) na terapeuta; • přenos role omnipotentní vševědoucí osoby na terapeuta, který by pomohl pacientovi vyřešit vše z minulosti i to, co ho čeká v budoucnosti a který mu pomůže obnovit jeho integritu. Terapeut se v průběhu terapie může cítit bezmocný vůči nepopiratelné existenci reálné ztráty, přítomna může být zlost a beznaděj vůči pacientovu lpění na ztracené osobě a nemožnosti se rozloučit a fungovat v přítomnosti, případně fantazie o omnipotenci terapeuta a o záchraně pacientovy budoucnosti.
Při léčbě komplikovaného truchlení mohou významně pomoci citlivě použité následující strategie: • Řízené truchlení Jde o variantu expozice v představách a v reálné situaci. Tato technika je zaměřena na zmírnění nadměrného smutku tím, že pacienta vedeme k opakovanému a dlouhotrvajícímu kontaktu s podněty, které v něm vyvolávají vzpomínky na zemřelého jak v představách, tak ve skutečnosti.
68letá žena se stala depresívní asi půl roku po smrti manžela, který trpěl postupující demencí. V posledních letech jeho nemoc vedla ke značné izolaci pacientky. Její symptomy byly především vše prostupující smutek, silné pocity viny a bezmocnosti. Prvním cílem terapie bylo pomoci pacientce prožít dostatečně silně ztrátu, protože proces smutku byl blokován hněvem, který vůči manželovi zároveň pociťovala. Druhým krokem bylo pomoci jí znovu vytvořit zájmy a vztahy, které by nahradily ty, které ztratila.
• Terapeutické dopisy Smyslem psaní dopisů je prožít a pochopit vlastní pocity ztráty, ujasnit si vztah se zemřelým a zvládnout silnou emoční zkušenost, která souvisí se ztrátou (Prasko et al., 2009). Důležité je převyprávění příběhu o ztrátě blízkého, který postupně vzniká v průběhu čtení a diskuse v terapeutických sezeních a samostatným psaním pacienta. Převyprávění musí být v souladu s pacientovou představou, jinak nebude mít patřičnou sílu pro změnu ve smyslu vnitřního rozloučení se zemřelým. Již jen psaním, čtením nebo diskusí o dopisu dostává pacient možnost si prožít plné emoce a postupně se rozloučit (White a Epson, 1990). Psaní dopisů umožňuje vyjádřit ztrátu navenek, konfrontovat se s ní a s novou životní situací, popsat vlastní pocity a postoje, představit si, propracovat a v následném kroku najít přijatelná řešení, která si pacient představuje a zároveň psaním upevňuje. Navíc, protože obsah dopisů je vytvářen samotným pacientem, míra sebeotevření a dávkování emocí může být postupná a přiměřená jeho zvládání (Rassmusen a Tomm, 1992). Postižený dopis napíše, přinese na sezení a čte jej terapeutovi. Smyslem zážitku v terapii je prožití a zvládnutí silné emoční zkušenosti, která souvisí se ztrátou blízké osoby a jejími životními důsledky. Propracování emočních stavů, spojených se ztrátou blízké osoby, má tři základní cíle: 1. vyvolat emoční stavy, spojené se ztrátou blízké osoby; 2. naučit pacienta v bezpečné atmosféře

s těmito emocemi zacházet; 3. přinést zážitek „rozloučení“, který umožní uvolnit svoje emoční prožívání do smysluplné budoucnosti.
Dopisy jsou zadávány jako domácí úkol a proto je dobré vědět, zda je pacient připravený je zvládnout. Někdy je však zážitek natolik emočně silný, že je lépe, když jej pacient napíše v blízkosti terapeuta. Základnou je vytvořený terapeutický vztah, ve kterém pacient prožívá s terapeutem bezpečí, přijetí a cítí se podporován. Pro samotné čtení dopisů je nezbytné mít bezpečné prostředí (včetně nevyrušování zvenčí během sezení), souhlas pacienta, dost času na zklidnění před ukončením sezení a brzký termín dalšího sezení (Tab.).
• Prázdná židle Jde o techniku původně užívanou v gestalt terapii a v psychodramatu. Na prázdné židli sedí zemřelý. Postižený pak k této prázdné židli říká nejdříve bez cenzury vše, co dotyčné osobě nestihl, zapomněl nebo potřeboval sdělit (Praško et al., 2007). Může jít o smutek, lítost, omluvu, vztek, výčitky apod. Lidé trpící komplikovaným smutkem mají někdy problém se plně otevřít, protože si myslí, že vyjádřit silné emoce k zemřelé osobě je buď „nepatřičné“, nebo „zbytečné“. Zpravidla se přitom vzplanutí svých silných emocí obávají. Proto před použitím této strategie potřebuje klient mít dostatečné bezpečí terapeutického vztahu a náležitou psychoedukaci o tom, jaký je „normální způsob“ zpracování bolestných emocí. Při snaze emoce nepotlačovat, ale postupně je kultivovat, musí být postiženému jasné, že je v pořádku, vyjádří-li jakékoliv emoce, i když jsou bolestné nebo zdánlivě společensky nepřijatelné (např. zlost na zemřelého nebo pocit úlevy z úmrtí). Že je dokonce důležité je vyjádřit a prožít a že o to má terapeut zájem, protože vyjádření a kultivace emočních stavů je jeden z cílů léčby komplikovaného truchlení. Navíc, že vyjádření emocí pomůže postiženému růst a zvládnout komplikovaný smutek. Pacient se učí v bezpečné atmosféře tyto silné emoce zvládnout, aby se jim nemusel vyhýbat podobně, jako se musí vyhýbat situacím, které by mohly tyto emoce evokovat.
• Přepis v imaginaci Během rozhovoru s klientem probíráme traumatickou ztrátu a její důsledky. Požádáme pak pacienta, aby si zavřel oči a popisoval v přítomném čase, co se dělo. Pomáháme mu, aby popisoval nejen vnější události, ale také vnitřní prožívání: myšlenky, emoce, chování i tělesné reakce. Jednotlivé prožitkové systémy opakovaně střídáme, což pomáhá k vynoření bolestných zkušeností z popření a disociace a umožňuje je dále integrovat jako vědomou součást psychiky. Následujícím krokem bývá přepracování ztráty nebo jejích důsledků tak, aby postižený zažil pocity jiného, lepšího konce. U traumatické ztráty zpravidla směřujeme k budoucím událostem, které by mohlo traumatické truchlení blokovat. Pokud je možné si představit, že pacient vyřeší situaci sám, tak jej požádáme, aby to v imaginaci zkusil novým způsobem.
Zážitek v imaginaci je znovu slovně probrán, zařazen do kontextu traumatické ztráty i přání do budoucnosti. Důležité je ocenit klienta za to, že měl odvahu do zážitku vstoupit i za to, jak se mu podařilo jej přepsat. Po rekapitulaci zážitku a posílení od terapeuta je pacient většinou zklidněn a zažívá celkovou úlevu.

Farmakoterapie

Existuje otevřená pilotní post hoc studie u pacientů s traumatickým truchlením (po ztrátě člena rodiny) léčených paroxetinem. Tito byli srovnáni s dřívějším souborem pacientů léčených nortriptilinem. Oba léky byly efektivní a jejich účinnost byla srovnatelná (Zygmont et al., 1998). Forte et al. (2004) ve své souhrnné studii zkoumali 74 studií, které hodnotily výsledky léčby příznaků, které souvisí s úmrtím. Nicméně jen osm z těchto studií se věnovalo farmakoterapii a z nich jen čtyři byly srovnány s kontrolní (neléčenou) skupinou. Výsledky těchto studií prokázaly zlepšení depresivních příznaků a kvality spánku; tyto změny přetrvávaly po tu dobu, dokud pacienti užívali medikaci.
Pokud je truchlení komplikováno depresí, je na místě specifická psychoterapie a podávání antidepresiv, podobně je tomu při následné posttraumatické stresové poruše nebo při komorbidní úzkostné poruše (Kosová a Praško, 2008). Benzodiazepiny nutno vždy zvážit, podávat jen krátkodobě v případě silných úzkostných reakcí, protože za cenu okamžité krátkodobé úlevy vlastně blokují přirozenou smutkovou práci a celý proces truchlení spíše prodlouží. Závěr

Komplikované truchlení je proces spojený se závažnými změnami na úrovni emoční, tělesné, kognitivní a chování. Úkolem terapeuta je pomoci pacientovi se vyrovnat se ztrátou blízké osoby a umožnit mu další fungování v běžném životě. Důležitá je tedy nejen práce na emocionální úrovni (umožnit vyjádřit všechny pocity související se zemřelým, ať už pozitivní či negativní), ale i na úrovni kognitivní s cílem úpravy maladaptivních myšlenek (často pocitů viny či nemožnosti dalšího života bez zemřelého). Nedílnou součástí terapie pak má být práce s vyhýbavými strategiemi, které se po ztrátě často objevují, způsobují ztrátu sociálních dovedností a kontaktů, čímž znemožňují zařazení zpět do každodenního života. Farmakoterapie je namístě, pokud se jako komorbidita vyskytuje jiná úzkostná porucha, je-li stav komplikován depresí nebo pokud dojde k rozvoji PTSD.

Podpořeno grantem IGA MZ CR NT11047-4.
Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami: nespolupracuje s žádnou firmou.

Literatura

BLUMENFIELD, M., TIAMSON, MLA. Konzultačná psychiatria. Praktická príručka. Trenčín : Vydavateľstvo F, 2006.
BOELEN, PA., HUNTJENS, RJC. Intrusive images in grief: an exploratory study. Clinical Psychology and Psychotherapy, 2008, 15, p. 217–226.
BOELEN, PA., van den BOUT, J., De KEIJSER, J. Traumatic grief as a disorder distinct from bereavement-related depression and anxiety: a replication study with bereaved mental health care patients. Am J Psychiatry, 2003, 160, p. 1339–1341.
BOELEN, PA., van den BOUT, J., van den HOUT, M. The role of negative interpretations of grief reactions in emotional problems after bereavement. J Behav Ther Exp Psychiatr, 2003a, 34, p. 225–238.
BOELEN, PA., van den BOUT, J., van den HOUT, M. Negative cognitions and avoidance in emotional problems after bereavement: a prospective study. Behav Res Ther, 2006, 44, p. 1657–1672.
BOELEN, PA., van den BOUT, J. Complicated grief and uncomplicated grief are distinguishable constructs. Psychiatric Research, 2008, 157, p. 311–314.
BOELEN, PA., van den HOUT, MA., van den BOUT, J. A cognitive-behavioral conceptualization of complicated grief. Clin Psychol Sci Pract, 2006, 13, p. 109–128.
BOELEN, PA. Complicated grief: assessment, theory, and treatment. Utrecht : Paul A Boelen, 2005.
BONANNO, GA., PAPA, A., LALANDE, K., ZHANG, N., NOLL, JG. Grief processing and deliberate grief avoidance: a prospective comparison of bereaved spouses and parents in the United States and the People‘s Republic of China. J Consult Clin Psychol, 2005, 73, p. 86–98.
BONANNO, GA. Loss, trauma, and human resilience: have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? Am Psychol, 2004, 59, p. 20–28.
BOWLY, J. Vazba: teorie raných vztahů mezi matkou a dítětem. Praha : Portál, 2010.
BRETHERTON, I., MUNHOLLAND, KA. Internal working models in attachment relationships: a construct revisited. In CASSIDY, J., SHAVER, PR. (Eds), Handbook of attachment: theory, research and clinical applications. Guilford Press; New York : 1999, p. 89–114.
DALGLEISH, T., POWER, MJ. Emotion-specific and emotion-non-specific components of posttraumatic stress disorder (PTSD): implications for a taxonomy of related psychopathology. Behav Res Ther, 2004, 42, p. 1069–1088.
De GROOT M, DE KEIJSER J, NEELEMAN J, et al. Cognitive behaviour therapy to prevent complicated grief among relatives and spouses bereaved by suicide: cluster randomised controlled trial. BMJ, 2007, doi:10.1136/bmj.39161.457431.55 DECI, EL., LA GUARDIA, JG., MOLLER, AC., et al. On the benefits of giving as well as receiving autonomy support: mutuality in close friendships. Pers Soc Psychol Bull, 2006, 32, p. 313–327.
DELL’OSSO, L., CARMASSI, C., CORSI, M., et al. Adult separation anxiety in patients with complicated grief versus healthy control subjects: relationships with lifetime depressive and hypomanic symptoms. Annals of General Psychiatry, 2011, 10:29 http://www.annals-general-psychiatry.com/content/10/1/29 DILLEN, L., FONTAINE, JR., VERHOFSTADT-DENEVE, L. Are normal and complicated grief different constructs? A confirmatory factor analytic test. Clin Psychol Psychother, 2008, 15, p. 386–395.
EHLERS, A. Understanding and treating complicated grief: what can we learn from posttraumatic stress disorder? Clin Psychol Sci Prac, 2006, 13, p. 135–140. ETCHEGOYEN, HR. The Fundamentals of Psychoanalytic Technique. London : Karnac Books, 1991.
FLEMING, S., ROBINSON, P. Grief and cognitivebehavioral therapy: the reconstruction of meaning. In STROEBE, MS., HANSSON, RO., STROEBE, W., SCHUT, H. (Eds), Handbook of bereavement research. Consequences, coping and care. Washington DC : American Psychological Association, 2001, p. 647–670. FORTE, AL., HILL, M., PAZDER, R., FEUDTNER, C. Bereveament care interventions: a systematic review. BMC Palliative Care, 2004, 3, p. 3.
FRALEY, RC., DAVIS, K. Attachment formation and transfer in young adults‘ close friendships and romantic relationships. Pers Relationship, 1997, 4, p. 131–144.
HOFER, MA. On the nature and consequences of early loss. Psychosom Med, 1996, 58, p. 570–581.
HOROWITZ, MJ., SIEGEL, B., HOLEN, A., et al. Diagnostic criteria for complicated grief disorder. Am J Psychiatry, 1997, 154, p. 904–910.
HOROWITZ, MJ. Title Stress response syndromes. Oxford, England : Jason Aronson, 1976.
JANOFF-BULMAN, R. Shattered assumptions. New York : Free Press, 1992.
KOSOVÁ, J., PRAŠKO, J. Poruchy přizpůsobení. In SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HORÁČEK, J., HOSCHL, C. Postupy v léčbě psychických poruch. Praha : Amepra, 2008, s. 330–341.
KÜBLER-ROSS, E. On death and dying. What the dying have to teach doctors, nurses, clergy, and their own families. growth house. New York : Macmillan Publishing, 1995.
LANGNER, R., MAERCKER, A. Complicated grief as a stress response disorder: evaluating diagnostic criteria in a German sample. J Psychosomatic Res, 2005, 58, p. 235–242.
LEWIS, CS. A grief observed. New York : HarperCollins, 1961.
PRASKO, J., DIVEKY, T., MOZNY, P., SIGMUNDOVA, Z. Therapeutic letters – changing the emotional schemas using writing letters to significant caregivers. Act Nerv Super Rediviva, 2009, 51, p. 163–167.
PRAŠKO, J., MOŽNÝ, P., ŠLEPECKÝ, M. Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Praha : Triton, 2007.
PRIGERSON, HG., BIERHALS, AJ., KASL, SV., et al. wmorbidity. Am J Psychiatry, 1997, 154, p. 616–623.
PRIGERSON, HG., FRANK, E., KASL, SV., et al. Complicated grief and bereavement-related depression as distinct disorders: preliminary empirical validation in elderly bereaved spouses. Am J Psychiatry, 1995, 52, p. 22–30.
PRIGERSON, HG., HOROWITZ, MJ., JACOBS, SC., et al. Prolonged grief disorder: psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. Plos Med 2009, 6:e1000121.
PRIGERSON, HG., MACIEJEWSKI, PK., REYNOLDS, CF.3rd, et al. Inventory of Complicated Grief: a scale to measure maladaptive symptoms of loss. Psychiatr Res, 1995, 59, p. 65–79.
PRIGERSON, HG., MONK, TH., REYNOLDS, CF., et al. Lifestyle regularity and activity level as protective factors against bereavement-related depression in late life. Depression, 1995, 3, p. 297–302.
PRIGERSON, HG., VANDERWERKER, LC., MACIEJEWSKI, PK. Prolonged grief disorder: a case for inclusion in DSM-V. In STROEBE, MS., HANSSON, RO., SCHUT, H., STROEBE, W. (Eds), Handbook of Bereavement Research and Practice: Advances in Theory and Intervention. American Psychological Association, Washington DC, 2008, p. 165–186.
RASSMUSEN, PT., TOMM, K. Guided letter writing: A long brief therapy method whereby clients carry out their own treatment. J Strategic and Systemic Therapies, 1992, 11, p. 1–18.
RUPPERT, F. Trauma a rodinné konstelace. Praha : Portál, 2008.
SHEAR, K., MONK, T., HOUCK, P., et al. An attachment-based model of complicated grief including the role of avoidance. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2007, 257, p. 453–461.
SHEAR, K. Complicated grief treatment: the theory, practice and outcomes. Bereave Care, 2010, 29, p. 10–14.
SILOVE, D., SLADE, T., MARNANE, C., et al. Separation anxiety in adulthood: dimensional or categorical? Compr Psychiatry, 2007, 48, p. 546–553.
SILVERMAN, GK., JOHNSON, JG., PRIGERSON, HG. Preliminary explorations of the effects of prior trauma and loss on risk for psychiatric disorders in recently widowed people. Isr J Psychiatry Relat Sci, 2001, 38, p. 202–215. STROEBE, M., SCHUT, H. The dual process model of coping with bereavement: rationale and description. Death Stud, 1999, 23, p. 197–224.
ŠPATÉNKOVÁ, N., et al. Krizová intervence pro praxi. Praha : Grada Publishing, 2004, s. 13–147.
VANDERWERKER, LC., JACOBS, SC., PARKES, CM., PRIGERSON, HG. An exploration of associations between separation anxiety in childhood and complicated grief in later life. J Nerv Ment Dis, 2006, 194, p. 121–123.
WAGNER, B., KNAEVELSRUD, C., MAERCKER, A. Internet-based cognitivebehavioral therapy for complicated grief: a randomized controlled trial. Death Stud, 2006, 30, p. 429–453.
WATERS, HS., WATERS, E. The attachment working models concept: among other things, we build script like representations of secure base experiences. Attach Hum Dev, 2006, 3, p. 185–197.
WHITE, M., EPSON, D. Narrative means to therapeutic ends. New York : Norton 1990.
WIJNGAARDS-DE MEIJ, L., STROEBE, M., SCHUT, H., et al. Patterns of attachment and parents’ adjustment to the death of their child. Pers Soc Psychol Bull, 2007, 33, p. 537–548.
WINSTON, A., PINSKER, L., McCULLOUGH, L. A review of supportive psychotherapy. Hosp Community Psychiatry, 1986, 37, p. 1105–1114.
ZHANG, B., EL-JAWAHRI, A., PRIGERSON, HG. Update of bereavement research: evidence-based guidelines for the diagnosis and treatment of complicated grief. Journal of Palliative Medicine, 2006, 9, p. 1188–1203. ZYGMONT, M., PRIGERSON, HG., HOUCK, PR., et al. A post hoc comparison of paroxetine and nortriptyline for symptom sof traumatic grief. Journal of Clinical Psychiatry, 1998, 59, p. 241–245.
e-mail: prasko@fnol.cz

**

Tab. Dopis zemřelému dítěti Ahoj Broučku, já jsem Tvoje maminka. Tvého tatínka jsem poznala před třemi lety a na první pohled jsme se do sebe zamilovali. Byla to ta „velká opravdová láska“. Všechno jsme spolu dělali, plánovali, zařizovali si byteček, aby i pro Tebe byl útulný. A ještě tady na světě by Tě čekal bráška Kája, kterému je skoro šest a za chvíli půjde do školky. Už se na Tebe moc těší. Tvůj tatínek se jmenuje Pavel a je to skutečně nejlepší člověk na světě, kterého jsem kdy potkala. Už cítím Tvoje pohyby, jak mě začínáš pěkně kopat do břicha a vždycky volám tatínka i Tvého brášku, aby Tě chytili za nožičku. Už Ti zařizujeme pokojíček a určitě se Ti tady bude moc líbit. Podnikáme společné výlety, pouštíme Ti hudbu, co říkáš tatínkovým Pink Floyd? Čas běží tak rychle a ty už se nám za dva měsíce narodíš a mně se splní můj největší sen… za chvilku mám úplnou rodinu. Co se to dnes děje? Pořád mě bolí břicho a Ty se tam také nehýbeš jako každý den. Večer už jsem pěkně nervózní, začínám i nepatrně krvácet a to už neváhám ani minutu a Tvůj tatínek mě veze do nemocnice. Mám hrozný strach. Něco není v pořádku. V nemocnici jsme museli spolu zůstat, protože Ty jsi se rozhodl, že už se Ti u mě nelíbí a chce se Ti předčasně ven. Ale páni doktoři to vyřešili – zašili mě. Abych Tě neztratila. Tak tady musíme nějakou dobu ležet. Ale to zvládneme. Už ale nejsem zdaleka tak klidná jako dříve. Všichni mě sice uklidňují, že by Tě stejně zachránili. Moc se na tebe těším, ale prosím Tě, ještě tak moc nepospíchej. Takhle prožíváme v nemocnici už více než 14 dní, stýská se mi po Tvém tatínkovi a bráškovi. Sice za námi chodí na návštěvu každý den, ale bylo by nám lépe doma. Zase mám špatný myšlenky. Mám pocit, že se stane něco špatného. Tvůj táta je taky nějaký divný. Už nechodí každý den jako ze začátku a já mám najednou hrozný STRACH. STRACH, který mne úplně ovládá a nemůžu se ho zbavit. Bojím se o Tebe, o sebe. Mám také zvláštní pocit, že Tvůj tatínek přestává tuto situaci zvládat. Bože, jestli tam nahoře jsi, pomoz mi, ať to všechno dobře dopadne. Je 20. září 1988 a já se probouzím zpocená, celá se klepu, nemůžu ani vstát z postele. Tak hrozně mne ovládá strach. Najednou. Úplně ze všeho. Jak budeme žít dál? Co když se něco stane? Tvůj tatínek už pět dní nebere telefon a ani se na nás nepřišel podívat. Nevím, co se děje. Jeho sestra mi do telefonu řekla, že odjel do Mariánských Lázní. Kdy se vrátí prý neví. KDE JE, KDYŽ TEĎ MÁ BÝT TADY S NÁMI. Tolik ho potřebuji a tolik to bolí. Tvůj bráška je u babičky. Celý den brečím a brečím a čekám, že se otevřou dveře, uvidím ten jeho krásný úsměv a řekne: „Už jsem u vás, nemáte se čeho bát!“. Pavle, proboha, kde jsi?? Už je kolem osmé večer. Mám šílený klep a nemůžu to zastavit. Co se to děje? Začínám mít břicho jako kámen a bolesti do zad. Volám sestru a jsem tak vyděšená, že jí ani nemohu říct, co se děje. Přichází doktor a napojuje mi monitor. Začínají sledovat, jak jsi na tom Ty, maličký. Začínám se trošku zklidňovat, když vím, že jsi v pořádku. Ale začínám mít porodní stahy, které se už zastavit nedají. Sestřička se mě ptá, jestli má zavolat tatínka. Bylo by skvělé, kdyby ho mohla zavolat, ale kam, když ani nevím, kde je. Ležím sama na pokoji, který není moc útulný a moje myšlenky běhají tak rychle, až mě to děsí…. „ Pavle, miláčku, prosím tě, moc tě potřebujeme, kde jsi? Vždyť ani nevím, jestli jsi v pořádku a nic se ti nestalo“. Přichází doktor a jedeme na sál. Tak ses rozhodl, že mi v břiše už nezůstaneš. Pořád brečím, nemohu ovládnout tělo ani mysl. Mám pocit, že tohle nepřežiju. Co sis to vymyslel? Zrovna teď, když ani nevím, kde je Tvůj táta. Budeš v pořádku? Co když je nějaký důvod, proč chceš tak brzy ven. Zavírají mě na porodním sále a všichni odcházejí. KAM VŠICHNI JDETE, BUĎTE TADY NĚKDO SE MNOU! JÁ SE STRAŠNĚ BOJÍM!! NEVYDRŽÍM TO! Asi za půl hodiny přichází doktor a že jdeme rodit. TAK JO. Je 22.15. Jdeme na to a děj se vůle boží. Porod byl bez komplikací, rychlý. Ale CO SE TO ZASE DĚJE? Někam Tě odnášejí a ani jsem Tě neslyšela plakat. Sestro, co se stalo? Kde mám dítě? Žije? Je v pořádku?. Za chvilku přijela sestřička a už jsem tě viděla!!! Ale nemohla jsem si Tě ani pohladit, byl jsi v inkubátoru. Jsi krásný, ale tak hrozně malinký. Ale sestra mě uklidňuje, že to všechno zvládneš. A budu Ti říkat HONZÍČEK. Tab. pokračování Ptám se sestřičky, jestli sehnala Tvého tatínka, ale bohužel. Prosím tedy sestru, aby alespoň zavolala Tvojí babičce a dědovi. Začínám hrozně brečet. Nedá se to zastavit. Klepu se po celém těle, ale tak hrozně, že nadskakuji na posteli. Volám sestru, ta doktora. Ale prý to jsou nervy a tak mě nechávají ležet. V kaluži slz a klepající se a opět všichni odchází…. Nakonec asi vysílením usínám. Probouzím se celá bolavá s pocitem, že včerejšek byl jen zlý sen. Vůbec mi tě nepřivezli ani ukázat. Přijdu si hodně slabá, ale jdu se podívat na kojenecké oddělení. Jsi tak hrozně maličký a bezbranný. Teď musím být moc silná, abych Ti mohla dát všechno, co budeš potřebovat. Snažím se také dovolat tatínkovi, ale nedaří se mi to. Už mám opravdu strach, zda se mu něco nestalo. On takový není. Nikdy neodešel, aby se neozval. A v této situaci, kdy ví, že jsme oba v nemocnici.. Z mého rozjímání mne vyrušila sestřička. Přinesla velké prostěradlo, které mi začala omotávat kolem mých prsou a utahuje tak silně, že nemohu dýchat. „Proč tohle?“ ptám se. „Nebudete kojit a musíme zastavit laktaci“. Tečka a konec. Opět se s tím srovnej sama. Už nemám sílu, nemůžu to všechno vydržet. Volám na sestru, ať mi zavolá alespoň pediatra. V životě jsem necítila takovou bezmoc. Ležím v posteli, ovázané prostěradlo kolem sebe a po tvářích mi tečou slzy. Na dveře někdo ťuká. Pediatr. Ale jeho tvář nevypadá vesele, neusmívá se. V tváři má neklid a já okamžitě cítím, že se něco děje. Co se stalo? Kde jsi můj broučku? Jsi tak malinký a tolik bys potřeboval maminku a skoro mě k tobě ani nepustí. Doktor si sedá vedle mne na židli.“ Je mi to moc líto, ale váš syn to nezvládl a dnes odpoledne ve 14 hodin zemřel“. ……………… T I CH O……………… T M A……………… K O N E C Nevím, co dál povídal, někdo mi píchá injekci na uklidnění. Cítím hrozný strach, zmatek, bolest, utrpení, NEMŮŽU UŽ VŮBEC DÁL… zhroutil se mi svět, tak strašně to bolí. HONZÍČKU, HONZÍČKU, zlatíčko moje…….. proč, proboha, PROČ??? Probouzím se, asi je druhý den, nevím. Mám horečku a chce se mi zvracet. U postele sedí moje máma. Podívám se na ni a vím, že jí nemusím nic říkat. Zase ten hrozný příval slz, který nejde vůbec zastavit. Je večer a já pořád nechápu, co se vlastně stalo. Cítím jen hrozné prázdno a NIC, vůbec NIC VÍC. Přichází Pavel po třech dnech od Honzíčkovy smrti. Všechno ví od doktora. Sedl si k mé posteli a snaží se omlouvat, že musel pracovně odjet a podobně. Nechci ho vidět. Nechci s ním mluvit. NECHCI HO UŽ NIKDY ANI VIDĚT ANI SLYŠET. „ Jdi pryč a už se nevracej!“ a tak se u dveří zastavil a otočil a já viděla, že má v očích slzy. Nezajímá mě to! Měl jsi syna, už ho nemáš! Kde jsi byl, celou tu dobu?? Měl jsi sakra být tady, potřebovali jsme tě. Je to hrozný běh myšlenek, ale ani jednu nemohu vyslovit nahlas. „JDI PRYČ!!“ Ráno mi řekli, že můžu jít domů, ještě vyřídit prý formality s úmrtím. Připadám si jako robot – co mi kdo řekne, udělám. Nemyslím, nežiji. Pavel pro mne přijíždí a já si připadám jak ve špatném filmu. Funguji jak na baterky a čekám, kdy se vybijí. Mám se prý dát do kupy. Hezky řečeno. Ale jak se to dělá? Nemůžu ven. Viděla bych kočárky a miminka a to vím, že bych neunesla. Doma se den co den hádáme nebo na sebe nemluvíme. Oba se bojíme dotknout se jakkoli té události. Uzavírám se do sebe. Nechci nikoho vidět. Začínají mi vadit lidi. Děti mi vadí. Pavlovi dávám pořád za něco vinu. Ale vlastně za co? Nemohl to ovlivnit. Pomalu začínám fungovat, syna vodím do školky, chodím do práce, tam mi je lépe než doma. Jde to pomalu, ale jde to. Po třech měsících nabírám sílu a snad i chuť do života. Vánoce byly smutné, ale zvládli jsme je díky synovi. Pavel se také snažil. Byla jsem z něj překvapená. Koncem ledna se Pavel vrátil nečekaně dříve z práce. Jsem moc ráda. „ Přišel jsem si pro věci. Stěhuji se pryč. Moc mě to mrzí, ale mám jinou ženu. Neplánoval jsem to, ale musím odejít.“ NECHÁPU! Co je zase tohle? Ptám se ho, proč musí odejít. „ Mám vás moc rád, ale mám jinou ženu a ona čeká dítě a je moje povinnost se o ni postarat.“ A tak jsem zůstala se synem a s bolestí sama.

O autorovi| Prof. MUDr. Ján Praško, CSc., MUDr. Dana Kamarádová, MUDr. Aneta Sandoval, MUDr. Petra Havlíková, MUDr. Zuzana Sigmundová, Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Klinika psychiatrie

Ohodnoťte tento článek!