Koncepce andrologie

Definice andrologie je velmi široká. Pro současnou andrologii není zcela vyhovující, vznikla před řadou let. Andrologie se dynamicky rozvíjí…

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.

Centrum andrologické péče, České Budějovice

GEST, Centrum reprodukční medicíny, Praha

Klíčová slova

mužská infertilita • speciální diagnostické a ošetřovací postupy • sexuální dysfunkce • andrologická endokrinologie a stárnutí

Definice andrologie ve znění Mezinárodní andrologické společnosti (ISA = International Society of Andrology) zní:„Andrologie je definována jako odvětví vědy a medicíny, zabývající se mužskými (samčími) reprodukčními orgány u člověka i u zvířat, a jejich onemocněními. V této definici jsou zahrnuta všechna příbuzná odvětví vědy“.

Definice andrologie je velmi široká. Pro současnou andrologii není zcela vyhovující, vznikla před řadou let. Andrologie se dynamicky rozvíjí. Budeme-li odvozovat náplň andrologie od jejího názvu (andros = muž, ř.), měla by se zabývat zdravotním stavem muže. Nabízí se analogie s gynekologií, tedy s péčí zejména o pohlavní orgány a jejich funkce. Tato analogie neodpovídá skutečnosti, potřebám oboru, potřebám mužů – pacientů – a potřebám lékařů – andrologů.

Gynekologie se kromě péče o pohlavní orgány ženy zabývá také porodnictvím, prenatální péčí o plod a měla by se zabývat i péčí o sexuální funkce ženy.

Všechny obory medicíny (operační i neoperační, tzv. velké i malé) vzaly během svého vývoje na vědomí, že péče o ženu v rámci jejich oboru má svá specifika a že je musí při svém postupu respektovat. V péči o muže tomu tak není.

Andrologie má za úkol péči o reprodukční a sexuální funkce a celkový zdravotní stav muže, který je s těmito funkcemi spojen. Jde o obor medicíny, který se vyvíjí, vychází z několika oborů stávajících a v budoucnu bude nesporně samostatným oborem. Zabývá se i sexuálními funkcemi ženy ve spojitosti s cévním zásobením a inervací ženského genitálu, aktivitou svalstva dna pánevního, hormonálním stavem a neuroendokrinními funkcemi.Hledá navazující spojitosti mezi organickými a psychicko-emocionálními faktory u obou pohlaví (páru).

Tím doplňuje v pozitivním smyslu chybějící úhel pohledu na péči o ženy ze strany gynekologie a sexuologie. Umožňuje i srovnání ženských a mužských sexuálních funkcí, vycházející z hlediska embryologického.

Nemoci vedoucí k signifikantně kratší době očekávaného dožití mužů („life expectancy“) jsou zejména choroby kardiovaskulární. Poměr úmrtí na tyto choroby u mužů v poměru k ženám je 2,9 : 1. Doba očekávaného dožití je u muže o 6 až 7 let kratší než u žen. Souhrn faktorů vedoucích k dřívějšímu úmrtí mužů oproti ženám se nazývá androtropie.

Dosud neznámé souvislosti a propojování částí klasických medicínských oborů vytvářejí obory nové. Nové obory vždy staví na těch, z nichž vyšly. Často staví jen na jejich základech, berou si z jiných oborů jen to, co potřebují. Přesahy do různých oborů jsou zde nutné a musí být integrující (integrace ve prospěch pacienta a oboru), nikoli limitující.

Sexuální aktivita a fertilita je párovou záležitostí, proto se zájem andrologie orientuje na problémy u mužů i u žen v kontextu jejich celkového zdravotního stavu. Sexuální dysfunkce u žen (Female Sexual Dysfunction = FSD) byla tématem evropských a světových andrologických konferencí v r. 1998 (Amsterdam), 1999 (Paříž) a 2000 (Perth), 2001 (Montreal), 2002 (Hamburk), 2003 (Istanbul). Evropská společnost pro sexuální medicínu ESSM (European Society for Sexual Medicine) má komisi pro FSD. Přináší zejména urologické, psychologické a endokrinologické pohledy na problém a mění tak některá stávající hlediska sexuologická, urologická a gynekologická. Umělá hranice mezi „organickou a neorganickou medicínou“ škodí věci. Neuroendokrinní aktivita ovlivňuje organické i psychické funkce lidí a jejich partnerské vztahy. Ty se promítají i do rovin kulturních a socioekonomických. Obor se zabývá i sexuálními dysfunkcemi u homosexuálních a transsexuálních pacientů.

Andrologie se u nás, podobně jako v zemích anglosaských, vyvíjí z urologie. Tradiční zaměření urologie zahrnuje diagnostiku a terapii funkčních a organických onemocnění genitálu muže. Speciální andrologická farmakologie, operativa, endokrinologie, biochemie, genetika atd. výrazně rozšiřují a zvětšují obsah andrologie.

Andrologie není nikde na světě budována na základě demarkace od jiných oborů. Vytváří programově (dle stupně vyspělosti medicíny v dané zemi) prostor a odborné zázemí pro ty lékaře, kteří se v ní chtějí specializovat v návaznosti na svoje základní obory. Andrologie zatím není tzv. základním oborem (jako např. chirurgie), všude na nějaký základní obor navazuje. Zakotvení andrologie v urologii je v našich podmínkách z hlediska dalšího vývoje podstatné. Narůstající objem teoretického základu a praktické činnosti v andrologii však již nelze postihnout „en bloc“ spolu s dnes velmi obsáhlou urologií. Ve vztahu k výrazně technologizované a dobře etablované urologii jsou v andrologické praxi jisté odlišnosti. Větší pozornost je nutno věnovat psychickým problémům a komunikaci s pacientem. Důraz je kladen na kvalitu života s ohledem na budoucnost jedince (stárnutí), jeho partnerských vztahů, a na riziko transmise problémů (mužská infertilita) na další generaci. Speciální přístrojovou diagnostiku je nutno ovládat z jiného úhlu pohledu. Příkladem může být andrologický a urologický náhled na prostatu a její onemocnění. Náhledy se částečně překrývají, část se liší jako dva nesoustředné kruhy v průmětu.

===== Andrologie – rozsah oboru =====
Rozdělení do kapitol je pomocné, jednotlivé oblasti se přesahují. Odborná informace je předmětem připravované učebnice andrologie pro postgraduální vzdělávání lékařů. Dosud její funkci zastupuje časopis Andrologie a články v urologických, gynekologických, endokrinologických a psychiatrických časopisech. Vytvoření kvalitní, recenzované a oponované odborné andrologické publikace je zapotřebí.

Kapitoly:

I. Mužská infertilita

II. Speciální diagnostické a ošetřovací postupy

III. Sexuální dysfunkce

IV. Andrologická endokrinologie a stárnutí

Na konci každého odstavce je připojen komentář (ad I. IV.), případně kazuistika.

I. Mužská infertilita. Anatomie a fyziologie mužského a ženského reprodukčního systému. Patofyziologie mužského a ženského reprodukčního systému. Ambulantní vyšetření infertilního muže. Spermatologie, manuál WHO. Metody ošetření spermatu při asistované reprodukci. Zobrazovací metody vyšetření reprodukčních orgánů a orgánů se vztahem k reprodukčním a sexuálním funkcím u muže a ženy. Invazívní vyšetřovací metody reprodukčních orgánů u muže a ženy. Psychosexuální andrologické vyšetření, reprodukční poradenství. Andrologická imunologie a genetika v relaci k infertilitě. Endokrinologie sexuálních a reprodukčních funkcí muže a ženy. Obstrukce semenných cest – diagnostika, terapie. Varikokéla, andrologická mikrochirurgická cévní operativa. Neurogenní poruchy ejakulace, fertilita a asistovaná koncepce. Infekce mužského a ženského genitálu. Mikrochirurgická andrologická operativa chámovodů, varlat a nadvarlat: rekonstrukční, mikrochirurgické prezervující odběry zárodečné tkáně varlat, TESE, MESA. Příprava muže a ženy k asistované reprodukci. Mikromanipulace gametami. Péče o infertilní muže po asistované reprodukci. Vývoj celkového zdravotního stavu muže s poruchou spermiogeneze.

Ad I) K anatomii, fyziologii a patofyziologii: vždy je uveden mužský i ženský reprodukční systém. Pokud by se androlog zabýval jen mužským systémem, byl by ve stejné situaci, jako je nyní gynekolog specializovaný na asistovanou reprodukci. O asistované reprodukci ví mnoho. Muže vnímá většinou jen jako osobu přinášející zkumavku s ejakulátem. Více o něm často neví, o poruchách spermiogeneze, jejich příčinách a hormonálních souvislostech s celkovým zdravotním stavem muže také ne. Podle toho je také někdy muž informován: „kromě toho, že jste neplodný, jste zcela zdráv“. Dalším aspektem je to, že diagnostika a terapie ženské sexuální dysfunkce se perspektivně vyvíjí jako součást andrologie.

Spermatologie: od roku 1987 se WHO snaží opakovaným vydáváním manuálu pro vyšetření ejakulátu zvýšit kvalitu vyšetření a standardizovat toto vyšetření. Poslední 4. vydání manuálu vyšlo v roce 1999. Rezistence většiny českých pracovišť k postupu podle WHO je nebývale velká, užívají se někdy postupy staré 40 let. Stále se lze setkat s vyšetřením spermatu obsahujícím tři čísla: objem ejakulátu, koncentrace a procento pohyblivých spermií. Spermatologické vyšetření je nutno chápat jako funkční vyšetření varlat.

Endokrinologie sexuálních a reprodukčních funkcí muže a ženy, imunologie, genetika: jde o pár (muž a žena), vždy je nutné mít informace o jeho druhé polovině. Je vhodné, aby androlog kromě vlastních znalostí a zkušeností využíval spolupráce s gynekologem a endokrinologem, na něž se může spolehnout. Podobně je tomu i v oblasti genetické a imunologické diagnostiky. Závěry jednotlivých vyšetření by do sebe měly logicky zapadat, nezapadají–li, je třeba hledat příčinu. Příliš mnoho „idiopatických“ poruch nesvědčí pro dobrou diagnostiku.

Invazívní vyšetření je třeba indikovat velmi zdrženlivě, přínos musí vždy převyšovat riziko a subjektivní útrapy pacienta, diagnostika musí sloužit jako základ cílené terapii, nesbírat vyšetření „do souboru“.

Mikrochirurgické operační postupy vyžadují schopnosti, zkušenosti, trpělivost a mnoho času lékaře. Také kvalitní přístrojové vybavení. Přístroje lze koupit, trpělivost, čas a zkušenosti nikoli.

Příprava muže k asistované reprodukci, operační metodiky odběru zárodečných buněk z nadvarlete a varlete („sperm retrieval techniques“) a péče o muže po asistované reprodukci („androcheck koncepce“) jsou velmi perspektivními oblastmi andrologie, kde se názory a postupy velmi rychle vyvíjí. Čas ukazuje jejich rostoucí význam pro perspektivu andrologie a asistované reprodukce.

II. Speciální diagnostické a ošetřovací postupy. Andrologická onkologie, sexuální a reprodukční funkce. Tumory varlat. Andrologická farmakologie a gonadotoxikologie. Andrologická operativa laparoskopická a transuretrální. Andrologická invazívní sonografie – biopsie prostaty, transuretrální výkony pod sonografickou kontrolou. Kryptorchismus a preventivní pediatrická andrologie. Torze a poranění varlat. Ageneze varlat, testikulární protetika. Plastická, estetická, cévní, rekonstrukční a protetická operativa penisu. Biopsie kavernózních těles a další invazívní vyšetřovací metody: farmakoangiografie, kavernózografie. Induratio penis plastica. Priapismus. Operační konverze pohlaví M/F, F/M, pooperační péče a dispenzarizace.

Ad II) Kazuistika (srpen 2000): muž ve věku 27 let, pro nález azoospermie plánován operační odběr zárodečných buněk z varlete (TESE) k následné případné ICSI. Urologem, který měl provést odběr, konstatována klinicky výrazná hypoplazie varlat, bez dalšího vyšetření. Manželka (farmaceutka) přivádí muže k andrologickému vyšetření. Dopplerovskou sonografií zjištěno ložisko ve tkáni testis, hypoechogenní, průměru 9x 7 mm, se zvýšením arteriální perfúze, velmi suspektní tumor. Po orchiektomii histologicky odečten seminom.

Idem: infertilní muže je nutno řádně vyšetřovat, pátrat po etiopatogenezi stavu. Poddiagnostikování infertilních mužů je velmi časté, asistovaná reprodukce často nebere budoucnost zdravotního stavu infertilního muže v úvahu.

Andrologická farmakologie má svá specifika, využívají se někdy léky, které byly původně vyvíjeny za jiným účelem (sildenafil – koronární onemocnění, tamoxifen – karcinom ženského prsu), nebo se využívá vedlejších účinků léků s jinou primární indikací (SSRI – antidepresíva prodlužující ejakulační latenci). Některé léky je nutno titrovat, tj. dávku přizpůsobit pacientovi (PGE-1, yohimbin, SSRI).

Všechny uvedené diagnostické a léčebné postupy jsou časově náročné, nutno s tím počítat.

III. Sexuální dysfunkce. Biochemie a neurotransmitery kavernózní svaloviny. Farmakologie kavernózních těles. Neuroendokrinologie sexuálních funkcí. Ambulantní vyšetření pro mužskou sexuální dysfunkci. Erektilní dysfunkce – diagnostika, terapie. Ejakulatorní dysfunkce – diagnostika, terapie. Ženská sexuální dysfunkce – diagnostika, terapie. Orgastická dysfunkce – diagnostika, terapie. Partnerský nesoulad – diagnostika, terapie. Základy psychiatrické sexuologie (sexuální identifikace, deviace, transsexualismus). Dopplerovské vyšetření genitálu muže a ženy, farmakodynamické vyšetření.

Ad III) Medikace vychází ze znalostí vztahů mezi neurotransmitery a jejich cílovou tkání a znalosti efektu podávaného farmaka ve fyziologické kaskádě. Velmi často se podávají léky do chronicky ischemizované tkáně, hodnocení nutrice tkání pak musí předcházet farmakoterapeutické rozvaze. Sexuální reakce mají svůj původ v CNS, který je ovlivňován hormonálně, emocionálně a lze jej ovlivnit farmakologicky. Léčba se týká celého člověka a jeho partnera, ne jen pohlavních orgánů.

Ambulantní vyšetření je základem ošetření pacienta (pacientky) se sexuální dysfunkcí. Význam prostředí, komunikačních schopností lékaře a klidu je psychoterapeutický sám o sobě. Vyšetření má být co nejméně nepříjemné fyzicky i psychicky. Má být neinvazívní (např. správně provedená intrakavernózní injekce není invazívní výkon) a má přinést informace pro cílenou individualizovanou terapii. Je časově náročné a pro lékaře často značně namáhavé komunikačně, psychicky i fyzicky.

IV. Andrologická endokrinologie a stárnutí. Androgenní deficience, hormonální dysbalance u muže. Vztah k infertilitě a sexuální dysfunkci. Diagnostika a terapie. Hormonální prostředí muže, benigní hyperplazie prostaty a karcinom prostaty. Nádory prsu a hypofýzy u muže. Metabolismus androgenů, lipidový metabolismus a cévní systém, osteoporóza a pohybový aparát. Relace imunologické a hematologické. Estrogenní deficience, hormonální dysbalance u ženy. Onkologická onemocnění dělohy, adnex, prsu a hypofýzy. Senescence muže a ženy, vztah sexuálního a celkového zdraví. Změny kognitivních a dalších funkcí mozku v senescenci. Estetická a plastická chirurgie v senescenci. Kvalita života.

Ad IV) Vyšetření a léčba by měly vždy sledovat nejen aktuální problém a jeho řešení, ale souvislost s budoucím stavem pacienta. Jde o celkový stav pacienta v perspektivě jeho individuálního stárnutí. Erektilní dysfunkci lze velmi úspěšně léčit symptomaticky řadou metod a farmak. Účinek symptomaticky působících farmak je vždy časově omezen („it is no cure“ = není to vyléčení). Pokud pacient s úspěšně zvládnutou poruchou erektivity odchází z ordinace s nediagnostikovaným základním onemocněním (diabetem, karcinomem prostaty či androgenní deficiencí), byl léčen špatně. Zvláště erektilní dysfunkce má souvislost s generalizovaným arteriálním postižením, včetně postižení cévního zásobení varlat, mozku a myokardu.

Andrologie se vyvine v samostatný obor. Kdy, záleží částečně na nás, více na našich následovnících. Je třeba jim připravit cestu.

===== Návrh na specializaci v andrologii – odborná kritéria =====

Požadavky: Lékař velmi dobře zná normální a patologickou anatomii, histologii, embryologii, fyziologii a patologickou fyziologii pohlavního ústrojí muže a ženy. Zná současné diagnostické, diferenciálně diagnostické a terapeutické možnosti andrologie a racionálně indikuje diagnostické a terapeutické výkony podle současných možností oboru s cílem optimálního efektu pro pacienta. Umí provést a sám provádí andrologické vyšetření pro erektilní, ejakulatorní a obecně sexuální dysfunkci muže včetně farmakodynamických testů. Umí provést a sám provádí andrologické vyšetření pro mužskou infertilitu. Zná možnosti asistované reprodukce a indikace k asistované reprodukci pro mužský i ženský faktor infertility. Umí provést a sám provádí andrologické vyšetření pro ženskou sexuální dysfunkci. Má možnost stanovení hormonálních hodnot nejméně v rozsahu: celkový testosteron, LH, FSH, prolaktin, SHBG, tPSA, f/tPSA, 17-beta-estradiol, progesteron, kortizol, tyroxin, DHEA či DHEAs. Zná důsledky dlouhodobého působení změn hormonálních hladin na organismus muže a ženy, umí léčit endokrinně podmíněná andrologická onemocnění. Umí provést syntézu z výše uvedených analytických vyšetření u konkrétního pacienta s indikací dalších vyšetření, terapie a sledováním pacienta. Respektuje v diagnostice a terapii riziko „poddiagnostikování“ příčiny onemocnění (ateroskleróza, poruchy metabolismu lipidů, cholesterolu a glukózy, hormonální postižení, onemocnění prostaty, genetické postižení, cévní postižení varlat, neurologické a osteologické postižení), zná psychické a socioekonomické relace andrologických onemocnění. Zná psychoterapeutické postupy, umí je použít a sám je používá u andrologických pacientů. Aktuální teoretický základ andrologie aktivně doplňuje o nové poznatky. Je schopen provádět a sám provádí veškerá andrologická vyšetření, vede konzervativní terapii, indikuje a provádí operační výkony. U výkonů, které jsou v andrologii prováděny s menší četností (např. laparoskopické operace pro kryptorchismus, konverze pohlaví u transsexualismu, cévní operace penisu), má možnost, pokud tyto operace sám neprovádí, spolupracovat se zkušeným operatérem a být účasten operací. Má možnost provádět, umí provádět a sám provádí mikrochirurgické operace genitálu s pomocí zařízení umožňujícího nejméně 5násobné zvětšení (optimálně více než 8násobné). Má možnost provádět, umí provádět a sám provádí dopplerovská vyšetření cévní perfúze genitálu na přístroji umožňujícím kvantitativní a kvalitativní hodnocení perfúze. Má možnost provádět, umí provádět a sám provádí andrologickou sonografii genitálu včetně sonografie transrektální. Má možnost provádět a zná teoreticky i prakticky metodiku spermatologického vyšetření v rozsahu splňujícím základní požadavky WHO. Pokud je neprovádí sám, pak je provádí kvalifikovaná osoba pod jeho vedením a podle jeho metodiky. Má možnost spolupráce s pracovištěm asistované reprodukce, sám provádí mikrochirurgické odběry zárodečných buněk u muže se zpětnou vazbou na embryologa. Je sám schopen vést individuální a vyváženou diagnostiku a léčbu organickou a psychoterapeutickou. Nejméně jednou ročně prezentuje výsledky své práce v odborném tisku nebo na odborných akcích České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Odborná společnost má právo aktualizovat odborná kritéria pro andrologii podle vývoje oboru.

U výkonů označených „sám provádí“ nelze delegovat provedení výkonu na jiného lékaře (např. na radiodiagnostika u dopplerovského vyšetření). Výkon je součástí andrologického klinického vyšetření. Někdy je dopplerovské vyšetření penisu či varlat provedeno podobně jako rtg plic, tj. „na žádanku“. Pokud použijeme tohoto příměru, je to podobné, jako kdyby mikční cystouretrografii či retrográdní ureteropyelografii prováděl rentgenolog.

Naplnění této koncepce bude jistě vyžadovat určitý čas. Nulla dies sine linea.

e-mail: kubicekmudr@iol.cz

**

Ohodnoťte tento článek!