Kongres Evropské kardiologické společnosti v Mnichově

Výroční kongres Evropské kardiologické společnosti (ESC) byl letos uspořádán ve dnech 28. 8.-1. 9. v bavorském Mnichově. Během těchto pěti dnů kongres navštívilo necelých 20 tisíc kardiologů, ostatních lékařů, vědců, zdravotníků a dalších návštěvníků…

28. srpen-1. září 2004

Klíčová slova

postkontrastní nefropatie • pozitivně inotropní látky • arytmie • spánková apnoe

Výroční kongres Evropské kardiologické společnosti (ESC) byl letos uspořádán ve dnech 28. 8.-1. 9. v bavorském Mnichově. Během těchto pěti dnů kongres navštívilo necelých 20 tisíc kardiologů, ostatních lékařů, vědců, zdravotníků a dalších návštěvníků. Město bylo na přijetí tolika návštěvníků nadmíru dobře připraveno, včetně speciálních kongresových jízdenek na městskou dopravu, vstupenek, informačních letáků, ubytování atd. Samotný kongres a většina souvisejících akcí se konala na ploše bývalého mnichovského letiště, kde vyrostl obrovský výstavní areál (Messe München). O jeho rozlehlosti svědčí i to, že doba potřebná k cestě z jeho západního na východní konec trvala za pomocí rychlých pojízdných chodníků něco přes 15 minut. Program kongresu byl rozdělen do několika velkých a menších sálů vybavených plně projekční technikou a audiotechnikou. Pro jednodušší orientaci byly ještě sály rozděleny do několika barevných zón, kterým pak odpovídalo i označení přednášek v oficiálním programu. Novinkou pro majitele kapesních počítačů (Palm, Pocket PC) byla místa, odkud bylo možno bezplatně pomocí infračerveného portu přímo do počítače přenést aktuální seznam přednášek a seminářů a další informace o dopravě, akcích atd. Vlastní rozdělení přednášek bylo z hlediska obsahu a zaměření rozděleno na:

Sympózia – podrobný rozbor současných témat základních i klinických vědních oborů.

Klinické semináře – zaměřené na informování nespecializovaných lékařů o pokrocích v některých klinických disciplínách.

Debaty – živé diskuse o kontroverzních tématech.

Basic Science Track – série přednášek věnovaná základním vědním oborům spojeným s fyziologií člověka nebo medicínou. Bench to Bedside – prezentující žhavé klinické implementace výzkumu do praxe.

FOCUS Cardiology Practice – semináře prezentující kazuistiky, diferenciální diagnostiku a současné terapeutické přístupy, aplikaci doporučených postupů z různých klinických pracovišť.

FOCUS Imaging Intervention – semináře zaměřené na současné katetrizační a chirurgické terapeutické postupy, neinvazívní zobrazovací metody. Prezentace živých přenosů a vyšetření z různých klinik s přímými vstupy z pléna. Z mnoha, někdy až v hektickém tempu absolvovaných přednášek, seminářů a videoseancí jsme vybrali jednu, kterou s ohledem k jejímu klinickému využití i velkému zájmu posluchačů předkládáme ve zkrácené verzi. O jejím významu svědčí i uvolnění části její prezentace na oficiálních internetových stránkách Evropské kardiologické společnosti.

Postkontrastní nefropatie – jak jí předejít?

Patogeneze: přímá tabulární toxicita, intrarenální vazokonstrikce, reaktivní kyslíkové radikály.

Léčba: není dosud známá účinná léčba rozvinuté postkontrastní nefropatie (radiocontrast induced nefropatia – RIN).

Prevence: hydratace fyziologickým roztokem je jediné (?) efektivní opatření k prevenci postkontrastní nefropatie. Autor přehledně citoval několik prací zabývajících se různými postupy a metodami prevence podle dostupných pramenů. Využívá se zejména N-acetylcysteinu (antioxidant), fenoldopamu (stimulans DA1-receptorů), izoosmolárního radiokontrastního média, hemodialýzy, hemofiltrace a hydratace normálním (0,9%) nebo polovičním (0,45%) fyziologickým roztokem. Stručně k jednotlivým metodám: Použití N-acetylcysteinu (N-AC) vychází z hypotézy, že tato látka funguje jako vychytávač volných kyslíkových radikálů. Pro užití této látky v prevenci hovoří studie na zvířatech a dále i několik menších randomizovaných a kontrolovaných studií srovnávajících podání fyziologického roztoku s N-AC vůči samotnému fyziologickému roztoku (FR) s placebem. Výsledky ukázaly, že ve skupině s N-AC došlo ke zvýšení hladiny S-kreatininu ve 2 % vs. 21 % (Tepel, 2000). Dále se zdá, že se zvyšující se dávkou N-AC se protekce ještě zlepšuje (225 pacientů, S-Krea >1,5 mg/dl, poloviční FR + + 600 mg N-AC, nebo + 1200 mg N-AC, výsledek: zvýšení S-Krea o 0,5 mg/dl za 48 h, 11 % vs. 3,5 % – Briguori, 2002). Hladiny cystatinu S však zůstávají na rozdíl od kreatininu neovlivněny, je tedy možné spekulovat, že N-AC stimuluje tubulární transport kreatininu. Fischbane v J Am Soc Nefrology uvádí, že podle rozdílných výsledků různých publikovaných studií je velmi těžké sestavit „evidence based“ doporučení pro použití N-acetylcysteinu kpr evenci postkontrastní nefropatie, ale N-AC je běžný, levný, dobře snášený a tolerovaný a zatím nemáme jiný lék. Jasnější situace je u fenoldopamu. Hypotéza, že stimulace DA1-receptorů fenoldopamem sníží pokles renálního průtoku, je sice logická a vyzkoušená na zvířecích modelech, ale rozsáhlá srovnávací studie s 315 pacienty neprokázala protektivní efekt fenoldopamu (315 pacientů, clearance kreatininu 25 % zvýšení sérového kreatininu u 33,6 % vs. 30,1 % – Stone, 2003). Izoosmolární kontrastní látky (iodixanol 290 mOsm/kg, Visipaque) oproti nízkoosmolárním (iohexol 780 mOsm/kg, Omnipaque) mají jasně lepší výsledky. Ve studii provedené Chalmersem (1999) bylo zařazeno 124 pacientů se zvýšenou hodnotou sérového kreatininu, z nichž bylo 30 % diabetiků. Pacienti byli vystaveni stejným dávkám kontrastní látky. Následovalo zvýšení (> 25 %) sérového kreatininu u 3,7 % pacientů (iodixanol) vs. u 10 % pacientů (iohexol). Na základě těchto a podobných zjištění Asif doporučil, aby u pacientů s velkým rizikem vzniku postkontrastního selhání ledvin nebo rizikem výrazného zhoršení funkce ledvin (např. diabetici s renální insuficiencí) byla kminimalizaci tohoto rizika používána izoosmolární kontrastní média. Naproti tomu u pacientů s normálními renálními funkcemi je zřejmě rovnocenné, vzhledem kriziku vývoje postkontrastní nefropatie, použití nízkoa izoosmolární kontrastní látky. Profylaktická hemodialýza se v zabránění vzniku nefropatie indukované podáním kontrastní látky ukázala jako neúčinná, a to jak po jejím podání, tak i při dialýze během výkonu (Vojt, 2001, Frank, 2003). Naopak izotonická hydratace a hemofiltrace zlepšují koncentraci S-kreatininu a S-urey. Rozdíl mezi rehydratací plným 0,9% nebo polovičním 0,45% fyziologickým roztokem hovoří podle Muellera jasně ve prospěch plného fyziologického roztoku – incidence kontrastní nefropatie je více než o polovinu nižší než při rehydrataci polovičním FR. Na základě prezentovaných faktů a vlastních zkušeností formuloval Ritz z Heidelbergu následující doporučení: 1. vysadit diuretika 1-2 dny před intervencí, 2. nepoužívat NSAID a nefrotoxická antibiotika, 3. hydratovat normálním FR (individuální otázkou zůstává časování, rychlost, monitorování CVP podle potřeby), 4. vyvarovat se akutního použití furosemidu, 5. nedialyzovat. Celý seminář byl zakončen velmi trefným a celkem vše vystihujícím sloganem: „Never late to rehydrate.“

Mortalita nemocných se srdečním selháním a pozitivně inotropní látky

V současné době již máme dostatek důkazů pro tvrzení, že účinky některých pozitivně inotropních látek mají negativní vliv na dlouhodobou mortalitu pacientů se srdečním selháním. Nepříznivý vliv na dlouhodobou prognózu má často používaný dobutamin. Otázkou je, který jiný lék můžeme pacientům s akutní indikací k pozitivně inotropní podpoře nabídnout místo dobutaminu nebo inhibitorů fosfodiesterázy? Již ukončené studie a práce s kalciovým senzitizérem levosimendanem (LIDO, RUSSLAN) ukázaly možnou alternativu k léčbě dobutaminem. Poslední studie s tímto preparátem CASINO hodnotila bezpečnost a účinnost léčby levosimendanem oproti dobutaminu a placebu. Zařazeni byli pacienti s chronickým srdečním selháním NYHA IV, EF levé komory pod 35 %. Původním záměrem bylo zařazení 600 pacientů, avšak studie byla předčasně ukončena po zařazení 299 pacientů pro jasný profit na šestiměsíční mortalitu pacientů ve skupině s levosimendanem (mortalita 15,3 % pro levosimendan versus 39,6 % pro dobutamin; p = 0,0001, versus pro placebo; p = 0,04). Stávající doporučení ESC pro léčbu pacientů se srdečním selháním uvádí, že levosimendan je v léčbě těchto pacientů bezpečnější oproti dobutaminu. V současné době jsou v běhu další studie s levosimendanem SURVIVE a REVIVE, které by měly ještě více říci kléčbě srdečního selhání s nízkým minutovým výdejem pomocí levosimendanu. Několik přednášek během kongresu ESC v Mnichově bylo věnováno problematice ischemické choroby srdeční u žen. Je známo, že u žen dochází kmanifestaci této nemoci o šest až deset let později, je rovněž známo, že u žen jsou převládajícími rizikovými faktory diabetes a hypertenze. Je však již méně známo, že ženy mají při při akutním koronárním syndromu na EKG častěji zachyceny deprese ST nebo nespecifické změny ST-T, tedy se u nich častěji vyskytuje nestabilní angina pectoris nebo akutní infarkt bez elevací ST úseků (studie GUSTO IIb, TIMI IIIb, Euro Heart Survey). Je rovněž prokázáno, že ženy jsou méně intenzívně vyšetřovány a léčeny. V běžné praxi se obvykle předpokládá, že ischemická choroba srdeční je především mužským onemocněním. Jednou z příčin menší radikálnosti léčby u žen s ischemickou chorobou srdeční může být i vlastní nález na koronárním řečišti, který je u žen všeobecně méně vhodný pro revaskularizaci (častěji difúzní postižení, vlastní věnčité cévy jsou gracilnější než u mužů). Poměrně velkým překvapením byla analýza účastníků studie TACTICS – TIMI 18, která ukázala, že u žen docházelo méně často ke vzestupu troponinů. Jednou z možných příčin může být skutečnost, že sledovaná populace žen ve studii měla celkově nižší kardiovaskulární riziko (častěji normální koronarogram). Další možné vysvětlení souvisí s tím, že nízké hodnoty troponinu nemusejí být projevem nekrózy myocytů, ale že jde o uvolnění troponinů z volného cytosolového poolu. Tyto troponiny tak mohou prostupovat membránou dříve, než dojde k dezintegraci kontraktilního aparátu. Pokud je masa kontraktilní svaloviny u mužů vyšší, lze předpokládat, že u mužů dochází s větší pravděpodobností kdetek ci malé koncentrace troponinu v séru. Dalším možným vysvětlením pro méně častou pozitivitu troponinů u žen může být zjištění, že u žen je častější patofyziologickou příčinou akutního koronárního syndromu eroze koronárních plátů oproti častější ruptuře u mužů, která vede k distálním embolizacím, a tím květší pravděpodobnosti nekrózy myocytů a zvýšení hladiny troponinu v séru. Studie TACTICS ale také ukázala, že i ženy profitují z časné (do 48 hodin) koronární intervence v případě zvýšené hladiny troponinu. Naopak negativní troponiny jsou stejně důležité jako varování pro situace, ve kterých by příliš agresivní postup mohl být škodlivý (častější výskyt komplikací u žen během perkutánních koronárních intervencí včetně krvácivých).

Farmakologická léčba arytmií

Z pohledu arytmologického byla na kongresu prezentována řada zajímavých informací týkajících se diagnostiky nebo léčby arytmií. Zmíníme se o významné nové možnosti ve farmakologické léčbě arytmií. Prof. Dr. S. Hohnloser prezentoval výsledky studie EURIDIS a ADONIS. Jednalo se o prospektivní dvojitě slepé randomizované studie, ve kterých byl posuzován dronedarone vs. placebo u pacientů s paroxyzmálním flutterem/fibrilací síní nebo perzistentní fibrilací síní po verzi na sinusový rytmus. Obě výše jmenované studie měly stejný protokol. Studie ADONIS probíhala na americkém kontinentě, v Africe a Austrálii a studie EURIDIS v Evropě. Celkově bylo do obou studií zařazeno 1237 pacientů s průměrným věkem 61 let, 30 % tvořily ženy a v 70 % šlo o paroxyzmální fibrilaci síní. Primárním cílem studie bylo prodloužení doby od randomizace do rekurence fibrilace síní. Z prezentovaných výsledků byl zřejmý klinicky signifikantní efekt léčby dronedaronem, který byl superiorní proti placebu. Dronedarone signifikantně prodloužil dobu do první rekurence fibrilace síní, a to jak asymptomatické, tak symptomatické, a dále byla prokázána signifikantně pomalejší srdeční frekvence při rekurenci fibrilace síní. Během této studie byla též prokázána bezpečnost léčby dronedaronem, protože nebyl statisticky významný rozdíl v nežádoucích účincích sledovaného léku proti placebu a nebyl pozorován proarytmický efekt nebo poškození štítné žlázy. Pokud shrneme výsledky výše uvedených studií, lze říci, že dronedarone je účinné a bezpečné antiarytmikum, které je dobře tolerováno. Výhodou proti amiodaronu se zdá být nepřítomnost vedlejšího účinku na štítnou žlázu a plicní parenchym. Další zajímavou sekcí v arytmologii byl seminář o syndromu krátkého QT. Jedná se o primárně elektrické onemocnění, které bylo poprvé popsáno v roce 1999 a jehož podkladem je genetická mutace KCNQ1, KCNH2. Z elektrofyziologické charakteristiky dominuje přítomnost krátké síňové a komorové refrakterní periody (120-150 ms), z čehož vyplývají i následné klinické důsledky onemocnění. QT interval je minimálně vázán na srdeční frekvenci. Prevalence tohoto syndromu je v intervalu 0,11-2,5 %. Pro stanovení syndromu krátkého QT jsou zatím přijímána tato kritéria: QT méně než 300 msec a QTc méně než 310 ms, někdy je přítomna deprese PR úseku v inferiorních svodech, v rodinné anamnéze přítomnost náhlé smrti, synkopy a fibrilace síní u pacientů pod 40 let věku. Klinicky se manifestuje v 63 % palpitacemi, v 42 % synkopami, v 37 % náhlou smrtí a v 10 % je zcela bez jakýchkoliv symptomů. Závažným klinickým problémem je jistě náhlá smrt, která je až ve 20 % prvním projevem onemocnění. V léčbě syndromu krátkého QT zatím nebyla nalezena shoda pro zatím relativně krátkodobé zkušenosti na malém souboru nemocných. Jsou uváděna jednotlivá, téměř až kazuistická data o jednotlivých antiarytmicích. Jistě je ale shoda v nefarmakologické léčbě těchto pacientů, kdy u vysoce rizikových je akceptována indikace implantace implantabilního kardioverteru-defibrilátoru. U pacientů se syndromem krátkého QT je častěji pozorována inadekvátní terapie, proto byl vysloven požadavek na použití sofistikovanějších implantabilních kardioverterů-defibrilátorů s algoritmem zabraňujícím falešným výbojům. Další zajímavou problematikou, které není v České republice věnována dostatečná pozornost, je syndrom obstruktivní spánkové apnoe ve vztahu ke kardiovaskulárním chorobám. Byla prokázána asociace mezi kardiovaskulární morbiditou a přítomností syndromu spánkové apnoe. Pacienti s prokázanou ischemickou chorobou srdeční a syndromem spánkové apnoe mají horší prognózu. Tento syndrom je též nezávislým rizikovým faktorem rekurence paroxyzmů fibrilace síní. U pacientů s tímto syndromem byla signifikantně nižší rekurence fibrilace síní během 12 měsíců, pokud byli nemocní adekvátně a účinně léčeni. Z léčebných postupů je t. č. nejúčinnější léčba CPAP, jejíž úskalí spočívá zejména v compliance pacienta. Podle prezentovaných zkušeností je dobrá compliance pouze u nemocných s výraznou symptomatologií syndromu spánkové apnoe. Zajímavá data byla prezentována z epidemiologických šetření ve vztahu k životnímu stylu a fibrilaci síní. Bylo prokázáno zvýšení rizika vagově spouštěné fibrilace síní u aktivně sportujících mužů. Prezentovaná rozsáhlá dánská studie (Danis Diet, Cancer and Health Study) s 47 989 respondenty prokázala nepřítomnost konzumace kávy či čaje jako rizikového faktoru vzniku fibrilace či flutteru síní.

Fibrilace síní

Několik velmi zajímavých sdělení bylo věnováno fibrilaci síní (FS). V Danish Diet, Cancer and Health Study, byly sledovány rizikové faktory vzniku FS nebo flutteru síní u celkem 47 989 účastníků studie po dobu 5,7 let. Častější pití kávy či čaje nebylo u žen spojeno s častějším vznikem FS či flutteru síní, u mužů byla častější konzumace kávy (> 2 denně) spojena dokonce s nižším výskytem těchto arytmií. Větší konzumace ryb naopak nebyla spojena s nižší incidencí FS či flutteru síní. FS jako prediktor morbidity a mortality byla sledována v subanalýzách velkých studií VALIANT a OPTIMAAL. U pacientů zařazených do studie VALIANT (srovnání valsartanu, kaptoprilu či jejich kombinace u pacientů s akutním IM a dysfunkcí levé komory, n = 14 703), u kterých byla v akutní či subakutní (do 5 dnů) fázi IM přítomna fibrilace síní, byla tříletá mortalita téměř dvojnásobná (31 %) oproti pacientům bez fibrilace síní (mortalita 17 %). I po zohlednění dalších rizikových pacientů s FS (byli častěji starší, ženského pohlaví, častěji se jednalo o Killip II než I) zůstala FS nezávislým prediktorem morbidity i mortality (HR pro mortalitu: 1,32; 95%CI 1,2-1,45, p

Ohodnoťte tento článek!