Kontaktní ekzém a iritační dermatitida

Kontaktní ekzém tvoří 5–15 % všech dermatóz. Prevalence v populaci se pohybuje mezi 1,5–3 %, incidence 5–10 případů na 1000 osob ročně…

Doc. MUDr. Eliška Dastychová, CSc.

Masarykova univerzita v Brně, LF a FN u sv. Anny, I. dermatovenerologická klinika

Klíčová slova

kontaktní ekzém • kontaktní alergeny • iritační dermatitida • iritanty

Kontaktní ekzém tvoří 5–15 % všech dermatóz. Prevalence v populaci se pohybuje mezi 1,5–3 %, incidence 5–10 případů na 1000 osob ročně. Na ekzémových onemocněních rukou se podílí asi 25 %. Mezi kožními chorobami z povolání je kontaktní ekzém nejčastějším onemocněním, tvoří až 80 i více % všech hlášených profesionálních dermatóz(1).

Poznámky k etiopatogenezi

Náleží k zánětlivým dermatózám. Pro jeho vývin je rozhodující přítomnost kontaktního alergenu, který iniciuje „spuštění“ alergické reakce, na jejímž konci je aktivace zánětu imunologickými mechanismy. Uplatňuje se přecitlivělost IV. typu podle Coombse a Gella. Při reakcích v kůži se však uplatňují i mechanismy alergické reakce I. typu propojením zejména přes Langerhansovy buňky (LB).

Úspěch terapie tohoto častého onemocnění, které lze v jistém smyslu označit jako civilizační, spočívá tedy v odhalení kontaktního alergenu.

Kontaktní alergeny jsou většinou molekuly menší než 500 D, které penetrují přes kožní bariéru a dostávají se k živým vrstvám epidermis (která je relativně nepropustná pro velké molekuly), což je usnadněno, když je poškozena fyzikálně nebo chemicky. Dále je nezbytná vazba této molekuly – haptenu – s autologními proteiny v kůži za vzniku antigenu, jehož molekulová hmotnost je nejméně 5000 D. Ke konjugaci dochází zejména s bílkovinami buněčné membrány antigen prezentujícími LB (za vazebné místo pro některé alergeny jsou považovány např. e-aminoskupina lyzinu a sulfhydrylové skupiny cysteinu a cystinu), případně dochází k vazbě s fibrózními bílkovinami prokeratinu, keratinů, prokolagenů a kolagenů membrán epidermálních buněk nebo sérových bílkovin.

Schematicky lze průběh kontaktní alergické reakce vyjádřit ve dvou fázích, tj. indukční a efektorové. V indukční fázi dochází k průniku alergenu přes stratum corneum. Následuje specifická interakce s buňkami, které zachytí a fagocytují antigen s následnou expresí antigenu na povrchu především LB, prezentace antigenu Th-lymfocytům v kůži, aferentních lymfatických cévách a regionálních lymfatických uzlinách.

Vazba LB s Th-lymfocyty se uskutečňuje prostřednictvím adhezívních molekul. Aktivované LB exprimují ICAM-1, odpovídající ligand na Th- -lymfocytech je LFA-1 za spoluúčasti dalších adhezívních molekul.

Iniciace alergické reakce může souviset se snížením exprese E-kadherinu na LB, což může ulehčit migraci LB z epidermis. E-kadherin je hlavní adhezívní molekula adherentních spojení keratinocytů a LB. Důležitou úlohu v aktivaci a migraci LB hrají interleukin-1ß (IL-1ß) a tumor necrosis factor a (TNF-a), které se syntetizují v LB. Průnik LB přes bazální membránu epidermis umožňují kolagenázy LB.

Jako antigen prezentující buňky se mohou uplatnit také keratinocyty, které navíc zesilují intenzitu alergické reakce produkcí interferonu g, a to již 4 hodiny poté, co antigen, na který je organismus senzibilizován, pronikl do kůže. Keratinocyty tedy působí jako antigen prezentující buňky a dovedou zvýšit intenzitu alergické reakce.

Efektorová fáze kontaktní alergie začíná proliferací specifického klonu efektorových T-lymfocytů. Následuje migrace efektorových T-lymfocytů do místa vniknutí alergenu, cytotoxické působení efektorových T- -lymfocytů provázené uvolněním mediátorů a spuštěním kaskády faktorů nespecifické imunity vyúsťující v zánět, který se klinicky jeví jako kontaktní ekzém.

Modulace kontaktní alergické reakce probíhá na cytokinové úrovni. Jedním z nejvýznamnějších inhibičních cytokinů je IL-10.

Nejkratší doba senzibilizace je 5–14 dnů, což souvisí přibližně s dobou migrace LB do uzliny, která trvá asi 5–24 hodin, proliferace T-lymfocytů trvá 5–10 dnů. Většinou se však senzibilizace vyvíjí po měsících až letech po opakovaných expozicích alergenu. Při již vytvořené senzibilizaci dochází k manifestaci ekzému do 1–2 dnů(2, 3, 4, 5).

Genetické faktory

Vznik a vývoj kontaktní senzibilizace je ovlivněn geneticky. Zdá se, že existuje asociace s určitým HLA fenotypem, i když jednoznačné potvrzení dosud chybí. Byly zjištěny častější asociace s lokusy HLA B 7, B 27, B 12, Bw 22, B 35, B 40, DR 4, Drw 6.

Faktory ovlivňující kontaktní přecitlivělost

Věk

Nejčastěji se vyvíjí ve středním věku. V dětském věku je menší expozice kontaktním alergenům, jakož i slabší imunitní odpověď.

Ve stáří je vývin kontaktní přecitlivělosti méně častý vzhledem k relativnímu imunodeficitu. Trvání přecitlivělosti je ovlivněno délkou přežívání paměťových T-lymfocytů, jakož i charakterem alergenů. Může přetrvávat měsíce, roky i celý život, v pozdním věku může vyhasnout. U ubikvitárně se vyskytujících alergenů může být trvalá.

Lokalizace

Intenzita kontaktní přecitlivělosti je ovlivněna i lokalizací. Významnou roli hraje místní sekrece potu a síla rohové vrstvy. Méně vnímavá je kůže hlavy, plosek, dlaní. Snadněji se vyvíjí v oblasti obličeje, zvláště na očních víčkách, na krku, dorzech rukou a volárních stranách předloktí. Intenzívnější ekzémové reakce bývají v místě původního kontaktu (možná existence selektivního klonu v dermis, který po reexpozici proliferuje nebo perzistence reziduí hapten-proteinového konjugátu).

Latentní přecitlivělost

Jako latentní přecitlivělost označujeme stav, kdy proběhla pouze fáze indukční, nikoli fáze efektorová. Bývá zjištěn náhodně pozitivní epikutánní test na alergen, který se v klinickém obraze kontaktního ekzému neuplatnil.

Regulace kontaktní alergické rekace

Imunitní děj IV. typu podléhá regulačním mechanismům. Zjednodušeně řečeno, převáží-li aktivita efektorových T-lymfocytů, dochází ke vzniku kontaktní přecitlivělosti, převáží-li aktivita supresorických T-lymfocytů, dochází k částečné nebo úplné toleranci alergenu.

Intenzitu alergické reakce je možno terapeuticky ovlivnit na různých úrovních – snížením počtu T-lymfocytů, LB a jejich funkcí účinkem kortikoidů, působením UVA, UVB. Imunosupresi lze navodit blokátory nebo modifikátory adhezívních molekul a cytokinů (např. monoklonální protilátky proti ICAM-1, leukotrienům), aplikací IL-2, IFN-a, IFN-g, IL-10 apod. Lze využít i nespecifických mediátorů zánětu např. látky ovlivňující histaminové receptory nebo stabilizátory mastocytů a další(6).

Histologický obraz

Akutní kontaktní ekzém je charakterizován v histologickém obraze rozšířením cév ve stratum papillare a horním stratum reticulare dermis, perivaskulárním edémem zvláště v papilách, s celulární zánětlivou reakcí s nahromaděním lymfocytů, monocytů, méně polynukleárních neutrofilů a eozinofilů. Exsudativní reakce vede v epidermis k intercelulárnímu edému – spongióze a vcestování lymfocytů do intercelulárního prostoru. Rozrušení intercelulárních desmosomálních spojení vede k vývoji intraepidermálních puchýřků. Při regeneraci je patrno přechodné rozšíření epidermis (akantóza) a porucha rohovatění (parakeratóza).

Chronický kontaktní ekzém má více vyjádřeny infiltrativně zánětlivé pochody s výraznou akantózou a hyperkeratózou.

Klinický obraz

Souvisí se stupněm senzibilizace pacienta, což je ovlivněno senzibilizačním potenciálem kontaktního alergenu daným jeho chemickou strukturou, místem lokalizace ekzému v souvislosti s anatomicko-fyziologickými poměry v daném místě. V průběhu času dochází v klinickém obraze k dynamickému vývoji.

Při vysokém stupni senzibilizace vzniká po kontaktu s alergenem obraz kontaktního ekzému akutního, který je charakterizován papulami, vezikulami, event. mokváním, erytematózními plochami, edémy (při perakutním průběhu a při lokalizaci např. v obličeji, zvláště kolem očí). Schematicky lze rozlišovat: stadium erytematózní a edematózní – papulózní – vezikulózní a bulózní – madidující – krustózní – skvamózní. Typické je neostré ohraničení ploch, subjektivně svědění.

Obraz chronického kontaktního ekzému může vzniknout po opakovaném kontaktu s alergenem s nízkým senzibilizačním potenciálem nebo ekzém klinicky akutní přechází do chronicity (v případech, kdy alergen není zcela odstraněn nebo je ekzém udržován nespecifickými faktory). Jedná se o chronicko-zánětlivé postižení kůže s erytematoskvamózními plochami, s plochami lichenifikovanými s ragádami. Mohou být nalezeny eroze, krusty, arteficiální změny vyvolané škrábáním, subjektivně svědění. Mezi obrazem ekzému akutního a chronického je řada dalších stupňů.

Obě formy ekzému mohou být lokalizovány v místě původního kontaktu s alergenem, mohou se šířit, může dojít i ke vzniku generalizovaného ekzému (ekzémová erytrodermie)(7, 8).

Diagnostika

Anamnéza s ohledem na přítomnost kontaktních alergenů v prostředí domácím i pracovním, primární lokalizace, průběh, remise, exacerbace.

Klinický obraz – určení fáze onemocnění, účast složky mikrobiální, event. houbové, zhodnocení celkového stavu kůže, event. kožních adnex, zaměření na přítomnost znaků atopie (podle Hanifina a Rajky).

Podle lokalizace úvaha o možných vyvolávajících alergenech, event. působení nespecifických faktorů zevního prostředí.

Epikutánní testy – testování lze provádět po odeznění akutní fáze onemocnění (prevence vzniku falešně pozitivních reakcí a zhoršení stávajícího onemocnění). Základem je vyšetření standardní sadou kontaktních alergenů. Toho času je u nás k dispozici Evropská standardní sada fy Chemotechnique Diagnostics AB, která obsahuje 25 kontaktních alergenů (a 1 test kontrolní): niklsulfát 5% vaz., Peru balzám 25% vaz., fragrance-mix 8% vaz., kalafuna 20% vaz., kobaltchlorid 1% vaz., formaldehyd 1% aqua, parafenylendiamin 1% vaz., kaliumdichromát 0,5% vaz., kathon CG 0,01% aqua, N-izopropyl-N‘-fenylparafenylendiamin 0,1% vaz., alkoholes adipis lanae 30% vaz., thiuram-mix 1% vaz., parabeny-mix 16% vaz., seskviterpenolaktony-mix 0,1% vaz., neomycinsulfát 20% vaz., merkapto-mix 2% vaz., benzokain 5% vaz., epoxidová pryskyřice 1% vaz., quaternium- -15 1% vaz., clioquinol 5% vaz., paratertiarybutyl-fenolformaldehydová pryskyřice 1% vaz., merkaptobenzothiazol 2% vaz., primin 0,01% vaz., bunesonid 0,01% vaz., tixokortol-21-pivalat 0,1% vaz. (kontrola – vazelína). Testování se provádí běžně na kůži zad. Předpokladem je, aby kůže zad byla minimálně 2 týdny, lépe 1 měsíc bez projevů ekzému. V ostatních lokalizacích nesmí být obraz ekzému akutního. Testovat lze tedy v době, kdy je ekzém zcela v regresi. Vyloučí se tak bouřlivé reakce (tj. prudké exacerbace v původní lokalizaci, event. s dalším rozšířením) a také reakce nespecificky pozitivní (při akutním onemocnění může při testování dojít, i při dodržení alergologických koncentrací, ke vzniku erytému v místě aplikovaných alergenů – „angry back“). Kůže zad nesmí být čerstvě osluněna. Užívání antihistaminik a steroidů do dávky 10 mg prednizonu (či jiných v porovnatelné dávce) není na závadu provedení epikutánních testů. Před aplikací epikutánních testů se plocha zad odtuční alkoholem, při zvýšeném ochlupení se oholí elektrickým strojkem. K testování se používají testovací náplasti, tj. náplasti vhodně upravené s nosičem alergenu, který je z různého materiálu podle výrobku. Je možno použít např. Testflaster a Leukotest fy Beiersdorf, Dermatest fy Chemopharma Ústí, Finn Chambers, Curatest fy Lohmann.

Doba aplikace epikutánních testů je běžně 48 hodin (předpokládáme-li vysoký stupeň přecitlivělosti možno zkrátit na 24 hodin). Odečítání se provádí po sejmutí, za 72 hodin, doporučuje se i za 96 hodin, případně po týdnu (pozdní nástup alergických reakcí u alergenů s velkou molekulou – např. neomycin). Hodnocení alergických reakcí:

+ erytém s lehkou elevací

++ růžově červené papulky v centru nahloučené

+++ vezikuly v centru nahloučené na zanícené bázi

++++ vezikuly, buly, mokvání na zanícené bázi

Alergická reakce je neostře ohraničená, pacient pociťuje v místě testu svědění.

Epikutánní testy speciální s kontaktními alergeny z domácího i pracovního prostředí se provádějí podle anamnézy jednotlivých pacientů v případech, že příčina ekzému není objasněna provedením standardní sady, a v případech, že je podezření ještě na účast dalších kontaktních alergenů, které nejsou součástí této sady.

Příprava speciálních testů: zásada – nikdy se netestují látky neznámé chemické povahy!

Volba vhodné koncentrace – možno nalézt v alergologických tabulkách některých dermatologických monografií (není-li testovaná látka v alergologických tabulkách obsažena, volí se koncentrace podle chemické struktury, srovnáním s látkou příbuznou – vyšetřují pouze vysoce erudovaní pracovníci v této problematice). Je možno zvolit také titrovaný způsob testování od koncentrace 0,01 % nejdříve v otevřeném testu na předloktí, dále podle výsledku zvýšení koncentrace na 0,1 %, event. výše, po vyvolání lehké iritace se testuje v 10krát nižší koncentraci.

Volba vhodného nedráždivého vehikula – nejčastěji voda, vazelína, olej, alkohol (podle rozpustnosti látky).

Další postup je identický, jak je uvedeno u testů standardní sady.

Testy speciální jsou prováděny nejčastěji při vyšetřování pacientů při podezření na profesionální ekzém, tedy s látkami z pracoviště. Látky k testování musí pracovníkovi vydat bezpečnostní technik závodu nebo technolog výroby s označením názvu, chemického složení a koncentrace.

Interpretace testů vzhledem k současnému klinickému obrazu – zjištění pozitivity v epikutánním testu nemusí být relevantní se současným onemocněním. Může se jednat o reakci „anamnestickou“ nebo projev zatím latentní přecitlivělosti. O výsledku testování je třeba pacienta písemně poučit a současně upozornit na výskyt alergenu (písemně, nejlépe formou připravených osvětových „letáčků“).

Nejčastější alergeny

v některých pracovních odvětvích

Kovoprůmysl: konzervantia olejů, mycích past, kovy – chrom, nikl (z obráběných legovaných ocelí, z chromočiněné kůže pracovních rukavic), gumárenské chemikálie (hadice, držadla, gumové rukavice).

Zdravotnictví: dezinfekční prostředky, guma (pryžové chirurgické a pracovní rukavice), léčiva (lokální anestetika, antibiotika), akryláty (stomatologie).

Stavebnictví: chrom (stopy v cementu, chromočiněná kůže pracovních rukavic).

Chemický průmysl: plastické hmoty: epoxidové, fenolformaldehydové, polyesterové pryskyřice, akryláty.

Zemědělství: živočišná výroba: guma (holínky, hadice, rukavice), dezinfekční prostředky, srst; rostlinná výroba: pesticidy, rostliny (možná účast fotosložky).

Nejčastější kontaktní alergeny podle lokalizace kontaktního ekzému:

Obličej: kosmetické přípravky, respektive jejich obsahové součásti, oční kapky, obruby brýlí, výpary na pracovišti, rostlinné alergeny, laky na nehty.

Krk: bižuterie, nejčastěji nikl, barvy na vlasy.

Axily: kosmetické přípravky, spray, barvy textilií.

Ruce: alergeny z domácího a pracovního prostředí – široká škála, ochranné pracovní rukavice, obsahové součásti kosmetických přípravků.

Nohy: obuv – guma, chromočiněná kůže, obsahové součásti dermatologických extern (kosmetických přípravků) při ošetřování např. dermatomykóz.

Bérce: guma (holínky), barvy textilií, obsahové součásti dermatologických extern při ošetřování ulcerací apod.

Trup: barvy textilií, obsahové součásti kosmetických přípravků.

Aktuální kontaktní alergeny

Stále je nejvýznamnější nikl, a to zvláště u ženské populace. Ve více než 80 % nesouvisí s výkonem povolání. Senzibilizace vzniká nejčastěji v souvislosti s nošením ozdobných předmětů z bižuterie a z poniklovaných součástí oděvů. Z bižuterie se nejčastěji podílejí na vzniku senzibilizace náušnice (klipsy). Ženy, které používají tento typ náušnic, jsou senzibilizovány na nikl 4krát častěji než ženy, které náušnice nenosí. Při vývinu senzibilizace hraje roli tlak a mikrotraumatizace, z téhož důvodu se často také uplatňují poniklované přezky na hodinkách. Kontaktní ekzém vyvolaný senzibilizací na nikl se klinicky jeví jako forma erytematoskvamózní, může mít dále formu dysidrotickou nebo pruriginózní (tzv. „niklový svrab“). Často je pozorovaná senzibilizace na nikl u pacientů se základní dg eczema atopicum („minorkritérium“ atopické konstituce podle Hanifina a Rajky). S profesionální senzibilizací se setkáváme nejčastěji u galvanizérů, kadeřnic, zdravotních sester, pokladních, švadlen a krejčích. Je možná sdružená přecitlivělost s kobaltem (udává se až u 30 % pacientů), rovněž s chromem, mědí a paladiem. Exacerbace ekzému, zvláště u silně senzibilizovaných, jsou časté, neboť nikl se vyskytuje ubikvitárně. V evropských zemích se pohybuje frekvence senzibilizace mezi 6,2–18,5 %. V ČR je pozorována stoupající tendence, poslední údaje z let 1997–2001 13,8 %, u žen je udávána kolem 17 %, u mužů asi 5 %.

Významným alergenem zejména u mužské populace zůstává chrom. Vlastním alergenem je chrom trojmocný, který prakticky nepenetruje do kůže. Dobře proniká chrom šestimocný, který je na trojmocný redukován. Klinicky se ekzém vyvolaný senzibilizací na chrom často projevuje formami numulárními. Senzibilizace je možná z různých zdrojů; např. z cementu, v němž se obsah chromu pohybuje, jak bylo zjištěno analýzami v různých evropských zemích, od 35 do173 mg na gram cementu. Častěji dochází k senzibilizaci u zedníků, kteří pracují s cementem za vlhka, než u dělníků zaměstnaných při jeho výrobě. V současné době je pozorován v celé Evropě postupný pokles senzibilizace na chrom u pracovníků ve stavebnictví, neboť řada činností je v tomto oboru již automatizovaná, tj. bez přímého kontaktu pracovníka s cementem. Z dalších zdrojů je významná chromočiněná kůže s možností senzibilizace jak u dělníků ve výrobě, tak i u uživatelů při určité dispozici (např. zvýšená potivost nohou, dermatomykózy – možnost senzibilizace z obuvi, iritační dermatitida rukou – možnost senzibilizace z pracovních rukavic). Významné jsou také stopy chromu v řezných olejích a čistících prostředcích pro domácnost. Ekzém vyvolaný senzibilizací na chrom bývá často spojen s mikrobiální superalergizací, která může významně ovlivnit průběh onemocnění (chronicita či časté exacerbace). Sdružená alergie s kobaltem je udávána kolem 25 %. Frekvence senzibilizace se pohybuje v evropských zemích v rozmezí 3,8–9,4 %, v ČR asi kolem 5 %.

Formaldehyd je jako alergen na prvním místě mezi alifatickými sloučeninami. V první fázi působení na kůži se může uplatňovat jako iritans a vyvolat iritační dermatitidu, posléze se může uplatnit jako alergen a vést k obrazu kontaktního ekzému (dvojfázový vznik kontaktního ekzému). Často jsou pozorovány formy erytematoskvamózní nebo dysidrotické. Využití má formaldehyd velmi široké, proto ke vzniku senzibilizace může dojít jak v prostředí domácím, tak i při výkonu zaměstnání. Ve zdravotnictví se využívá v dezinfekčních prostředcích, proto se uplatňuje často jako profesionální alergen, zejména u středně zdravotnického personálu. Bývá používán také v kombinaci s glutaraldehydem a kvarterními amoniovými bázemi v prostředcích určených k vyššímu stupni dezinfekce. Používá se rovněž ke konzervaci některých kosmetických přípravků. Významnější jsou však konzervační přípravky, které formaldehyd uvolňují a kterých je přibližně kolem 20. Bývají příčinou senzibilizace pocházející z kosmetických přípravků. Při epikutánním testování můžeme zjistit pozitivní test někdy pouze na samotné konzervans, někdy současně také na formaldehyd a jsou možné i kombinace s dalšími konzervanty, které formaldehyd odštěpují. K nejvýznamnějším a nejčastěji používaným náleží bronopol, chemicky 2-brom-2-nitropropandiol (frekvence senzibilizace v Evropě 0,4–2,6 %), dále quaternium-15, chemicky N-3-(chloroalyl) hexaminiumchlorid (frekvence senzibilizace v Evropě 0,37–1,9 %, v ČR asi 0,5 %), k dalším náleží imidazolidinylurea, diazolidinylurea a DMDM-hydantoin. Konzervancia odštěpující formaldehyd se používají také v oblasti průmyslové. Se senzibilizací na tyto konzervanty se nejčastěji setkáváme v kovoprůmyslu u obráběčů kovů. Interpretace testů a určení vlastního zdroje senzibilizace na formaldehyd bývá často obtížné, stejně jako určení příčinného vztahu k výkonu zaměstnání.

Formaldehyd se využívá rovněž při výrobě plastických hmot – fenolformaldehydových pryskyřic (elektroizolační materiály, tmely, výroba slévárenských jader, lepení dřeva) a aminoplastů (lepidla, nemačkavá úprava textilií). Frekvence senzibilizace na formaldehyd se pohybuje v evropských zemích od 1,4–10,9 %, v ČR kolem 4 % (1977–2001).

Celoevropsky je pozorován nárůst senzibilizace na parfémy. Nejčastěji k vývinu senzibilizace vedou součásti směsi fragrance-mix (součást standardní evropské sady), obsahující eugenol, izoeugenol, skořicový alkohol, skořicový aldehyd, alfa-amyl-skořicový aldehyd, hydroxycitronellal, geraniol a oak moss absolute. Senzibilizaci na parfémy může také signalizovat pozitivní test s Peru balzámem – přírodní pryskyřice jihoamerického stromu Myroxylon pereira, používána jednak k výrobě parfémů a také pro své účinky dezinfekční, granulační a keratoplastické k hojení ran. Má společné některé obsahové součásti z fragrance-mix (eugenol, izoeugenol, skořicový alkohol, skořicový aldehyd), dále obsahuje např. vanilin, limonen, benzylalkohol a další, které se rovněž mohou uplatnit jako kontaktní alergeny (senzibilizace v ČR v letech 1997–2001 7 %). Deriváty kyseliny skořicové jsou také součástí propolisu, který je zvláště v posledních letech využíván dosti často jak v lidovém léčitelství, tak i v některých kosmetických přípravcích. Řada pacientů je senzibilizovaných současně na fragrance-mix, Peru balzám a propolis – nepravá skupinová přecitlivělost. Senzibilizace na vonné substance je udávána v evropských zemích 4,8–11,4 %, v ČR asi 5,8 % (1997–2001), vyšší frekvence senzibilizace bývá zjišťována u žen.

Stále aktuální zůstává jako alergen Kathon CG, směs 5-chloro-2-metyl-izothiazolinonu a 2-metyl-izothiazolinonu v poměru 3 : 1, používaný jako konzervans kosmetických přípravků. Izothiazolinové deriváty se používají rovněž v oblasti průmyslové (2-octyl-izothiazolin-3-on a 1,2 benzizothiazolin-3-on sodná sůl). Je mezi nimi možnost skupinové přecitlivělosti, což je významné při interpretaci výsledků epikutánních testů, event. ve vztahu k výkonu profese. V evropských zemích je udávána frekvence senzibilizace mezi 0,9–6,1 %, v ČR kolem 2 %.

V posledních letech se častěji setkáváme s kontaktní senzibilizací nebo fotosenzibilizací na ketoprofen, který je součástí některých extern s antiflogistickým účinkem. Náleží do skupiny derivátů kyseliny propionové. Je obsahovou součástí např. přípravků Fastum gel, Profenid gel, Ketonal krém. Při vzniku kontaktní přecitlivělosti na ketoprofen je v rámci skupinové přecitlivělosti možný vývin senzibilizace na další deriváty arylpropionové kyseliny, ke kterým náleží ibuprofen, naproxen, alminoprofen, fenoprofen, flurbiprofen a tiaprofenová kyselina. Další možností je skupinová přecitlivělost se sloučeninami obsahujícími molekulu benzofenonu, ke kterým náleží oxybenzon a sulisobenzon používané jako UV filtry a dále fenofibrát.

Aktuální je v současné době, nejen u nás, senzibilizace na éterické oleje, zvláště na čajovníkový olej, který je používán jednak v indikacích terapeutických (lidové léčitelství), jednak i kosmetologických. Získává se destilací vodní parou z listů stromu Melaleuca alternifolia z čeledi Myrtaceen, který roste hlavně v Austrálii, také ve Španělsku a Portugalsku. Je lipofilní směsí monoa seskviterpenů. Mezi monoterpeny je řada známých alergenů – terpineol, alfa-pinen, limonen, 1,8-cineol, delta-3-karen a další. Jako vlastní alergeny se uplatňují kromě terpenů také oxidační produkty limonenu a dále terpinen-4- -ol-peroxid. Při senzibilizaci na čajovníkový olej je možnost nepravé skupinové přecitlivělosti s dalšími látkami přírodního původu. Může vzniknout senzibilizace na terpentin (obsahuje limonen, alfa-pinen, delta-3-karen), řadu éterických olejů obsahujících alfa-pinen nebo 1,8- -cineol a také na některé rostliny z čeledi Compositae. Pacient senzibilizovaný na některou komponentu čajovníkového oleje může v dalším období reagovat vznikem kontaktního ekzému na další látky přírodního původu, přítomné např. v přípravcích kosmetických, případně farmaceutických. Naopak pacient, senzibilizovaný na některou komponentu čajovníkového oleje z jiného zdroje, může reagovat ekzémem po použití čajovníkového oleje.

Kontaktní přecitlivělost pocházející z dermatologických extern a kosmetických přípravků může být vyvolána látkami účinnými – např. antibiotiky, antimykotiky, antiflogistiky, kortikosteroidy, UV filtry, také látkami přírodní povahy, jako jsou Peru balzám, propolis, éterické oleje, nebo rostlinné extrakty. Jako kontaktní alergeny se mohou uplatnit také látky pomocné – konzervancia, antioxidanty, emulgátory a dále parfémy(9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20).

Dermatitis irritativa

Poznámky k etiopatogenezi

Dermatitis irritativa (ID) je primární neimunologická zánětlivá reakce kůže na zevní vlivy. Lze rozlišovat formu akutní a chronickou. Faktory, které vedou k vyvolání ID, možno rozdělit na exogenníendogenní.

Exogenní faktory mohou být fyzikální nebo chemické povahy, většinou se vzájemně kombinují. Účinek chemických iritantů je ovlivněn zejména jejich chemickou strukturou, dále koncentrací, ve které působí na kůži, schopností penetrace a mírou expozice. Při vývinu ID se jeví nejvýznamnější vztah výše koncentrace a délky působení. K nejvýznamnějším iritantům náleží detergenty, louhy, kyseliny, cement, vápno, s vodou mísitelné oleje, mazadla, vlasová kosmetika, minerální oleje, chladící emulze, organická rozpouštědla a další.

K fyzikálním iritantům lze počítat dráždění mechanické (tření, tlak, písek, minerální a skelná vlákna), UV záření, ionizující záření, tepelnou iritaci(21, 22).

Lze rozlišovat ID akutní, která se jeví jako erytém, edém, případně s tvorbou vezikul a erozí. Vzniká působením silných iritantů. Chronická ID vzniká opakovanou iritací kůže působením slabých iritantů, mnohdy se uplatňují jejich vzájemné kombinace. Zpočátku bývá klinicky inaparentní. Vyvíjí se mnohdy měsíce i léta, ve kterých se kvalita kožní bariéry postupně zhoršuje až vyústí do obrazu ID.

===== Mechanismy iritace =====
Mechanismus iritačního poškození kůže je odlišný v závislosti na chemické struktuře zevně působící látky. UV záření a záření ionizační vede k poškození DNA, organické roztoky poškozují cévy (tvorba trombů a vazodilatace), dimetylsulfoxid vede k poškození mastocytů a k porušení permeability kožní bariéry pro vodu. Podobně působí většina detergentů. Kontakt s vodou obsahující detergenty vede k poškození filmu lipidů na povrchu kůže (vznikají z mazu a epidermálních lipidů). Za určitou dobu dochází též k alteraci intercelulární lipoidní matrix stratum corneum. Permeabilita kožní bariéry pro vodu klesá, epidermis se stává suchou, dochází k jemnému olupování. K poškození dochází zpočátku v meziprstích rukou. Detergenty mohou proniknout i do hlubších partií epidermis a přímo poškodit keratinocyty.

I když mechanismy působení různých iritantů jsou rozdílné, výsledný klinický obraz bývá identický, což je podmíněno účastí zánětlivých mediátorů.

Působením iritantů dochází na keratinocytech k expresi integrinových receptorů, jako je ICAM-1, k produkci různých prozánětlivých cytokinů, dochází k vzestupu IL-6, IL-8, TNF-a, stejně jako IL-1 ß. Z řečeného je patrno, že cytokiny, které se uplatňují u kontaktního ekzému, zpočátku hrají také významnou roli u ID. Klinický obraz ID je výsledkem nespecifické imunologické odpovědi.

Faktory ovlivňující vývin ID

Lokalizace – v obličeji, na dorzálních partiích rukou a v perigenitální oblasti bývají iritační reakce vyjádřeny nejsilněji. Nejčastěji se však s ID setkáváme na rukou (nejčastější expozice iritanciím).

Exogenní faktory

Mechanické poškození kožní bariéry – tření, tlak.

Termické faktory – mohou se uplatnit přímo i nepřímo (iritační působení detergentů při zvýšení teplotě).

Klima – snadnější vývin ID při studeném a suchém počasí (častější vznik ID u obráběčů kovů v zimě).

Endogenní faktory

Při vzniku ID hraje významnou roli individuální rezistence kůže. Osoby s ekzémovou anamnézou vykazují 2krát vyšší riziko vývinu ID. Je známý snadný vývin ID u pacientů s atopickým ekzémem. Zvýšená citlivost kůže bývá pouze v případě floridního onemocnění, po delším čase po odeznění se citlivost na detergenty upravuje (nejméně 2 roky bez příznaků atopického ekzému).

Také u osob bez ekzémové anamnézy bývají nacházeny rozdílně silné reakce na iritancia. Individuální rozdílná kožní iritabilita je ovlivněna kvalitou kožní bariéry, zejména anatomickou strukturou stratum corneum. Tato zamezuje vniknutí rozpuštěných látek do hlubších partií epidermis. Nedokonalá kožní bariéra umožňuje penetraci vody a v ní rozpuštěných látek. Významnou roli pro bariérovou funkci má síla stratum corneum.

Uplatňují se i vlivy genetické.

Etnická příslušnost může mít ke vzniku ID rovněž vztah (černá rasa – větší tloušťka stratum corneum, rozdílné i fyziologické faktory – nižší transepidermální ztráta vody než u bílých, rozdílné termoregulační mechanismy).

Věk

Kůže dětí je k iritantům citlivější, mezi 18.–50. rokem života již rozdíl ve vnímavosti k iritantům nebyl prokázán.

Základem individuální diferencované iritability kůže by mohly být rozdílné fyziologické reakční mechanismy. Tyto jsou ovlivňovány individuálně různou skladbou epidermálních lipidů, stejně jako individuálně odlišnou produkcí cytokinů, která je odpovědí na působení iritantů(21).

Akutní iritační dermatitida

Intenzita poškození kůže je ovlivněna chemickou strukturou noxy, její koncentrací a délkou působení na kůži, do určité míry též individuálními faktory určitého regionu kůže (tj. tloušťka rohové vrstvy, neutralizační kapacita kožního povrchu). Dochází k poškození buněk epidermis, případně koria s obrazem akutního zánětu kůže. Zpravidla vzniká dříve než za 24 hodin po působení noxy, při působení silných iritancií (louhy, kyseliny) se vyvíjí v průběhu několika minut.

Chronická iritační dermatitida

Vyvíjí se po dlouhodobém nebo opakovaném působení primárně netoxických látek (často soubor fyzikálně chemických faktorů) u disponovaných jedinců. Ve vývinu chronické iritační dermatitidy má význam:

– neutralizační kapacita kožního povrchu (tzv. kyselý kožní plášť – pH kolem 5,7). Slabě alkalické roztoky stejně jako slabě koncentrované roztoky kyselin mohou být neutralizovány. Je-li neutralizační schopnost opakovanou zátěží vyčerpána, dochází k poškození epidermis a k vyvolání zánětlivých změn;

– hydratace rohové vrstvy je ovlivněna obsahem hydrofilních a lipofilních substancí vznikajících při procesu rohovatění – keratinizaci. Jsou odpovědny za stupeň hydratace rohové vrstvy. Při jejich nedostatku (působením iritancií, např. minerální oleje, nafta, benzín) klesá hydratace rohové vrstvy s obrazem suché, olupující se epidermis;

– lipoidní film na kožním povrchu vzniká produkcí mazových žláz a z epidermálních lipidů, mísí se s potem za vzniku emulzí. Iritancia – mycí prostředky, tenzidy, apod., vedou k odtučnění, projevující se suchostí a olupováním.

Po vyčerpání obranných schopností kožního povrchu mohou i slabě koncentrované noxy proniknout do hlubších vrstev epidermis a vyvolat chronický zánět.

Klinický obraz

Akutní iritační dermatitida

Klinicky jde o zánětlivě-exsudativní reakci lokalizovanou v místě působení noxy, projevující se erytémem a edémem kůže, podle intenzity noxy, event. s puchýřky až bulami. Po stržení puchýřů či bul vznikají eroze, mokvání, dále dochází k tvorbě krust, následná regenerace epidermis je spojena s olupováním. Všechna stadia nemusí být vyjádřena. Subjektivně je přítomno pálení až bolest.

Chronická iritační dermatitida

Nejčastěji plochy suché olupující se kůže, event. ragády. V meziprstích rukou zánětlivě zarudlé plochy, event. s puchýřky, klinicky odpovídají termínu dermatitis irritativa subacuta. Na volárních stranách předloktí bývají erytematoskvamózní plochy.

Histologický obraz

Akutní iritační dermatitida

Akutní zánět s intercelulárním edémem (spongióza) a intraepidermální tvorba puchýřků, v horním koriu rozšíření kapilár, perivaskulární edém, kulatobuněčná infiltrace s exocytózou do epidermis, často s hojnou přítomností neutrofilních leukocytů.

Chronická iritační dermatitida

Akantóza, hyperkeratóza, podle klinického obrazu může být v epidermis spongióza, v koriu lehká papilomatóza se zánětlivou převážně perivaskulární lymfohistiocytární infiltrací(22, 23).

Epidemiologická data

Přesná epidemiologická data týkající se ID je těžké získat. V mnohých studiích není rozlišováno mezi alergickou a iritační kontaktní dermatitidou. Švédští autoři udávají roční prevalenci kolem 11 %. Ženy podle jejich studie byly postiženy 2krát častěji než muži. ID se ve statistických údajích objevuje méně často, neboť část pacientů přichází k vyšetření až v období kontaktní senzibilizace, tj. s obrazem kontaktního ekzému, kterému ve velké většině případů ID předchází (dvojfázový vznik ekzému). V klinické studii provedené švédskými autory, která se týká epidemiologie ekzémových onemocnění, byla nejčastějším onemocněním ID – ve 35 %, atopický ekzém byl zjištěn u 22 %, kontaktní ekzém u 19 % pacientů (n = 1385). Nejčastěji byly ID postiženy osoby pracující ve vlhkém prostředí (uklízečky, pracující v potravinářství, holičství a ve zdravotnictví). V mnohých případech se může jednat o smíšené formy ekzémových onemocnění, tj. např. ID modifikovaná kontaktním ekzémem či atopický ekzém s ID. Stanovit nejvýznamnější příčinu stávajícího onemocnění může být obtížné, neboť mezi jednotlivými formami ekzému jsou plynulé přechody(21).

Klinický obraz onemocnění profesionálních – jak ekzémů, tak dermatitid – se neliší od klinického obrazu onemocnění neprofesionálních. Na profesionalitu může upozornit lokalizace – nejčastěji jsou postiženy ruce, předloktí, event. obličej (výpary), a pracovní anamnéza. Nedostaví-li se pacient k odbornému vyšetření zavčas, může dojít ke generalizaci.

Léčba kontaktních ekzémů

a iritačních dermatitid

Předpokladem úspěšné terapie ekzému je včasné zjištění alergenu, v případě iritačních dermatitid detekce vyvolávajících iritancií a jejich eliminace. Terapie zohledňuje klinický obraz, fázi onemocnění, lokalizaci a musí odpovídat účelné farmakoterapii.

Prognóza

Kontaktní ekzém: prognóza souvisí s charakterem vyvolávajícího kontaktního alergenu, jeho senzibilizačním potenciálem daným chemickou strukturou (možnost vzniku skupinové přecitlivělosti – např. paraaminosloučeniny), mírou rozšíření alergenu v životním prostředí a se včasným či pozdním zjištěním příčiny kontaktního ekzému epikutánními testy.

Je-li alergen vyvolávající kontaktní ekzém zjištěn krátce po vzniku ekzému a jedná-li se o alergen, kterému se lze snadno vyhnout v běžném denním životě (např. epoxidové pryskyřice), ekzém se většinou zhojí (nedojde-li navíc k senzibilizaci na antigeny mikrobiální), i když senzibilizace je většinou celoživotní (tzn. ekzém může i po letech při setkání s příslušným alergenem recidivovat).

V případě kontaktních alergenů běžně rozšířených (např. nikl, chrom, guma) lze očekávat recidivy.

Je-li provedeno vyšetření epikutánními testy opožděně, je častěji možnost přechodu onemocnění do chronicity s rizikem vzniku senzibilizace na další alergeny v pracovním nebo domácím prostředí, na obsahové součásti dermatologických extern a kosmetických přípravků a na antigeny mikrobiální. V těchto případech může ekzém probíhat chronicky nebo recidivovat a být udržován i vlivy nespecifickými (mytí, tření apod.)

Dermatitis irritativa acuta: po odstranění příčiny, která je u akutní dermatitidy vždy známá, dochází ke zhojení. Je-li vyvolána akutní iritační dermatitida iritanciemi se silným senzibilizačním potenciálem, může vyvolat v ojedinělých případech senzibilizaci a v dalším průběhu recidivy kontaktního ekzému, při kontaktu s tímto alergenem v koncentracích, které již nevedou ke vzniku iritační dermatitidy, ale postačí k vyvolání kontaktního ekzému.

Chronická iritační dermatitida se při vhodně zvolené terapii a za dodržování preventivních opatření (např. ochranné pracovní rukavice), může zcela zhojit.

Možné komplikace – senzibilizace na mikrobiální alergeny a vznik mikrobiálního ekzému často s úpornými recidivami, vznik kontaktní senzibilizace na alergeny z pracovního nebo domácího prostředí, event. na obsahové součásti terapeutik, kde již prognóza souvisí s charakterem alergenů.

Možnosti prevence

Používání ochranných pracovních pomůcek – pracovní rukavice (podle charakteru práce kožené nebo gumové, podvlékané nitěnými) při práci s iritanciemi jak v domácím prostředí (tenzidy – tj. mycí, prací prostředky, leštěnky, pasty na parkety apod.), tak při výkonu profese (vápno, cement, tenzidy, dezinfekční prostředky, odmašťovadla, rozpouštědla, deriváty ropy).

Ochranné pracovní rukavice též při práci s alergeny při výkonu profese (epoxidové pryskyřice, fenolformaldehydové, akryláty, dezinfekční prostředky, rostliny, pesticidy a další).

Používání ochranných pracovních krémů ke zlepšení funkční zdatnosti kožní bariéry.

Výběr pracovníků do profesí se zvýšeným rizikem z dermatologického hlediska (práce s iritanciemi, alergeny) s ohledem na dermatologickou anamnézu pacienta (např. pro pacienty s atopickým ekzémem v anamnéze není vhodná práce s iritanciemi, alergeny, s nutností častého mytí a razantního čistění kůže, pro pacienty s tinea pedum nevhodná práce v gumové obuvi, dermatitis seborrhoica faciei – nevhodná práce s iritanciemi).

Informace pacienta o rizikových faktorech jeho pracovního prostředí a ochrany před nimi.

Včasné odhalení a vyšetření již počínajícího poškození kůže.

V zaměstnání spolupráce – lékař závodní péče – hygienik práce – bezpečnostní technik – technolog výroby. Automatizace provozů, klimatizace, hermetizace provozů (silná iritancia, alergeny).

Významná je diferenciální diagnostika kontaktního ekzému a iritační dermatitidy v podmínkách současné chemizace životního a pracovního prostředí s ohledem na prevenci recidiv onemocnění, často spojených s pracovní neschopností.

Literatura

1. Frosch, Pj., Rustemeyer, T., schnuch, A. Kontakt-dermatitis. Hautarzt, 1996, 47, S. 874–882.

2. Rietschel, RL., Fowler, JF., jr. Fischer’s Contact Dermatitis. 5th ed., USA, Philadelphia : Lippincott Williams-Wilkins, 2001, p. 1–7.

3. Merk, jf. Allergisches Kontaktekzem. Z Hautkr, 2002, 77, S. 466–472.

4. Frosch, Pj., Rustemeyer, T., schnuch, A. Kontakt-dermatitis. Hautarzt, 1996, 47, S. 874–882.

5. Arenberger, P. Kontaktní alergický ekzém. Dermatologie – o čem se hovoří, 1997, s. 9–62.

6. Merk, jf. Allergisches Kontaktekzem. Z Hautkr, 2002, 77, S. 466–472.

7. Braun-Falco, O., Plewig, G.,volff, hh.Dermatitída a ekzémové ochorenia. Osveta : Dermatológia a venerológia, 2001, s. 363–399.

8. Orfanos, CE., Garbe, C. Terapie der Hautkrankheiten. Springer, 1995, S. 1226–1240.

9. Frosch, Pj., Rustemeyer, T., schnuch, A. Kontakt-dermatitis. Hautarzt, 1996, 47, S. 945–961.

10. Rietschel, RL., Fowler, JF., jr. Fischer’s Contact Dermatitis. 5th ed., USA, Philadelphia : Lippincott Williams-Wilkins, 2001, pp. 212–215, 223–225, 228–229, 236, 343–350, 363–366, 608–649.

11. Dickel, H., Taylor, JS., Bickers, DR., et al. Patch testing with a standard series. Dermatosen, 1998, 46, p. 234–243.

12. Goossens, A., Cleas, L., Drieghe, J., et al. Antimicrobials: preservatives, antiseptics and desinfectants. Contact Dermatitis, 1997, 39, p.133.

13. Held, E., Johanses, JD., Agner, T., et al. Contact allergy to cosmetics: testing with patient’s own products. Contact Dermatitis, 1999, 40, p. 310–315.

14. Pecquet, C., Bayrou, O., Leynadier, F., et al. Prevalence of positive patch tests with preservatives. Contact Dermatitis, 2002, 46, Suppl. 4, p. 58.

15. Machovcová, A., Košťálová, D., Dastychová, E., et al. Patch test results in the Czech Republic: 5 years’ experience with European standard test series. JEADV, 2002, vol. 16, Suppl. 1, p. 176.

16. Wilkinson, JD., Shaw, S., Andersen, KE., et al. Monitoring levels of preservative sensitivity in Europe. Contact Dermatitis, 2002, 46, p. 207–210.

17. Dastychová, E., Nečas, M., Semrádová, V., et al. Frequency of contact hypersensitivity to preservatives, emulsifiers and antioxidants. JEADV, 2003, vol. 17, Suppl. 3, p. 217–218.

18. Dastychová, E. Kontaktní senzibilizace na některé obsahové součásti dermatologických extern a kosmetických přípravků. Čs Derm, 1999, 74, s. 118–121.

19. Dastychová, E., Semrádová, V. Frekvence kontaktní senzibilizace na alergeny Evropské standardní sady Trolab u ekzematiků v letech 1997–1999. Čs Derm, 2000, 75, s. 219–229.

20. Dastychová, E., Nečas, M., Pěnčíková, K., et al. Kontaktní ekzém obličeje – vyvolávající alergeny. Derma 3. tisícročia, 2003, 1, s. 4–8.

21. Löffler, H., Effendy, i., happle, r. Die irritative Kontakt-dermatitis. Hautarzt, 2000, 51, S. 203–218.

22. Braun-Falco, O., Plewig, G.,volff, hh. Dermatitída a ekzémové ochorenia. Dermatológia a venerológia, Osveta, 2001, s. 363–399.

23. Orfanos, CE., Garbe, C. Terapie der Hautkrankheiten. Springer, 1995, S. 1226–1240.

e-mail: eliska.dastychova@fnusa.cz

Ohodnoťte tento článek!