Kontrastní látkou indukovaná nefropatie

Kontrastní látkou indukovaná nefropatie (či zkráceně kontrastní nefropatie) představuje v současné době běžně se vyskytující klinický problém, který se vyznačuje významnou morbiditou a mortalitou. U hospitalizovaných nemocných je kontrastní nefropatie třetí nejčastější příčinou akutního selhání ledvin a v poslední době je zřejmá její vzrůstající incidence.

Souhrn

Jedním z důvodů jsou stále častěji indikovaná diagnostická a intervenční radiologická vyšetření, při kterých se používají kontrastní látky. Mimo vlastní nefrotoxicity kontrastních látek se na rozvoji kontrastní nefropatie uplatňuje i celá řada dalších faktorů, z nichž prokazatelně nejdůležitější je aktuální stav hydratace, případně přítomná dehydratace. Mezi další patří seniorský věk, současné užívání léků s nefrotoxickým potenciálem a přítomnost diabetes mellitus. I přes různé zprávy o protektivním vlivu řady látek na rozvoj kontrastní nefropatie (např. acetylcystein) se zdá, že jediným opatřením, které skutečně může snížit její frekvenci výskytu, je adekvátní a včasná hydratace nemocných a racionální indikování a provádění intervenčních výkonů.

Summary

Rychlík, I., Verešová, J., Nehézová, K., Ryšavá, R. Contrast-induced nephropathy

Contrast-induced nephropathy is a common clinical problem associated with significant morbidity and mortality. It is the third leading cause of acute renal failure in hospitalized patients. Most recently, the incidence of contrast-induced nephropathy is even on increase. One of the possible explanations for this fact is the increasing number of different diagnostic and interventional contrast procedures. In addition to the “self-toxicity” of the used contrast media, development of CIN is augmented by several other factors, the most important being the current hydration of the patient, or the presence of dehydration. Other risk factors represent senior age, concomitant use of drugs with a renal toxicity potential and the presence of diabetes mellitus. There are many reports concerning several substances and their protective effects on the development of CIN (e.g. acetylcysteine); however, application of adequate and well-timed hydration regime and reasonable indication and performance of interventional contrast procedures seem to be the only preventive measures, which really have the potential to reduce the presence of CIN.

Kontrastní látkou indukovaná nefropatie (contrast-induced nephropathy – CIN) označujeme stav, kdy dojde k akutnímu zhoršení renální funkce, které je definované buď absolutním zvýšením hodnoty sérového kreatininu o více než 44,2 µmol/l, či jeho relativním zvýšením o alespoň 25 % oproti vstupní hodnotě. Z časového hlediska k tomuto zhoršení funkce ledvin dochází v průběhu 48–72 hodin po podání kontrastní látky (KL), ale tento stav může trvat ještě dalších 3–5 dní. Vždy musí být vyloučeny jiné možné příčiny vedoucí k renálnímu selhání.

Epidemiologická data popisující incidenci CIN nejsou jednoznačná, především proto, že často zůstává CIN nerozpoznána pro svůj asymptomatický průběh. Často se však za příčinu zhoršení renální funkce považuje i jiná noxa, navíc průběh CIN může být ovlivněn i typem a množstvím podané KL, typem proběhlého vyšetření a způsobem vyhodnocování dat o aktuální úrovni renální funkce (prospektivní/retrospektivní). U běžné populace se vstupním kreatininem pod 135 µmol/l se výskyt CIN udává kolem 0,6–2,3 %,(1) reálné odhady však udávají incidenci kolem 8 %.(2) U skupiny rizikových nemocných stoupá incidence CIN na 20–38 %(3) a u pacientů se vstupním kreatininem nad 440 µmol/l dokonce až na 50 %.(2) V důsledku CIN je léčeno některou z náhrad funkce ledvin průměrně 0,4–0,8 % nemocných. Akutní renální selhání je u těchto nemocných spojeno s vyšší mortalitou v průběhu hospitalizace i v dalším období (během hospitalizace až 15krát větší mortalita, v průběhu 5letého sledování je mortalita trojnásobná).(4)

V patogenezi CIN se uplatňuje celá řada faktorů, které vedou ke komplexu dějů poškozujících renální parenchym. Jedná se především o intrarenální vazokonstrikci a ischémii dřeně, přímý nefrotoxický účinek KL, oxidační stres a apoptózu. Po aplikaci KL dochází nejprve ke krátkodobé vazodilataci, která je posléze následována vazokonstrikcí na úrovni splanchnického řečiště s omezením přísunu kyslíku tubulárním buňkám s jejich hypoxémií. Vazokonstrikce způsobí i snížení perfúze glomerulů s poklesem glomerulární filtrace. Nálož osmoticky aktivní KL navíc vede ke zvýšení diurézy (osmotická diuréza), včetně zvýšeného množství profiltrovaného sodíku. Osmotická diuréza také aktivuje tzv. tubuloglomerulární zpětnou vazbu, která je významně ovlivňována adenozinem. Aktivuje-li adenozin především vazokonstrikční adenozinové receptory A1 (hlavně u onemocnění s renální dysfunkcí), vede to k prohloubení ischémie ledvin.(5)

Tubulární buňky ve snaze udržet krevní tlak a homeostázu vnitřního prostředí a za současného působení renin-angiotenzin-aldosteronového systému (aktivovaného hypovolémií a poklesem intravaskulární koncentrace sodíku) reagují urychlením zpětné resorpce vody a sodíku, což je děj energeticky velmi náročný (ATP dependentní). Tubuly jsou ale postiženy hypoperfúzí a hypoxií a nemohou adekvátně reagovat na potřeby svých buněk. Tato diskrepance mezi přísunem a potřebou kyslíku vede k selhání jejich funkce a následnému poškození. Nejvíce postiženou oblastí je zevní vrstva dřeňové části ledvin.

Oxidační stres se v patogenezi CIN uplatňuje pravděpodobně v dalším průběhu. Během delší ischémie ledvin a zvýšení intrarenálního katabolismu dochází k tvorbě volných kyslíkových radikálů. Roli zde hraje i přeměna adenozinu na xantin a další vlivy, jako jsou acidóza, volumová deplece a snížená hladina magnézia.

Často se udává, že akutní tubulární nekróza je výsledkem přímého cytotoxického poškození tubulárních buněk KL. Zdá se však, že toto poškození je jen subletální a ve skutečnosti jde o apoptózu. V experimentálních pracích bylo ukázáno, že osmoticky aktivní KL vedly k apoptóze tubulárních buněk s uvolněním některých proteinů plazmatické a mitochondriální membrány, včetně cytochromu C.(6)

Rizikové skupiny nemocných a rizikové faktory

Existuje celá řada rizikových faktorů (Tab. 1), z nichž některé jsou dané a neovlivnitelné, jiné jsou do značné míry ovlivnitelné. Mezi ty neovlivnitelné patří: – preexistující renální poškození; jakákoli příčina renálního poškození, která vede ke zvýšení sérového kreatininu nad l či k poklesu glomerulární filtrace pod 1,0 ml/s (tedy všichni nemocní s CKD 3. a vyššího stadia), – diabetes mellitus se známkami diabetické nefropatie, – známky srdečního selhávání či stavy spojené s nízkým srdečním výdejem, – věk; za jednoznačně rizikový je považován věk nad 75 let, nicméně i u nemocných starších 70 let je třeba zvýšené opatrnosti,– transplantovaná ledvina; díky chybění autoregulačních mechanismů u denervovaného štěpu je riziko vzniku CIN u těchto pacientů vyšší.

Tab. 1 – Rizikové faktory kontrastem indukované nefropatie ze strany pacienta

Mezi ovlivnitelné faktory lze zařadit: – typ podané KL a její množství (podrobnosti viz dále), – dehydratace, – hypotenze, – hypoxie a anémie, – metabolické odchylky (hyponatrémie, hypalbuminémie, hypokalémie),– nefrotoxické léky (diuretika, inhibitory ACE, aminoglykosidy, glykopeptidy, nesteroidní antiflogistika, kalcineurinová imunosupresiva, chemoterapeutika, některá antimykotika, lithium, bisfosfonáty), – další faktory; mezi další faktory můžeme přiřadit onemocnění, jejichž přítomnost může být spojena se zvýšením viskozity krve (např. polyglobulie či vysoká hladina paraproteinu u mnohočetného myelomu a jeho interakce s KL v tubulech) nebo zvýšeně zatěžuje tubulární aparát ledvin (nefrotický syndrom, jaterní cirhóza).

K odhadu rizika vzniku CIN lze použít skórovacího systému, který některým rizikovým faktorům přiděluje body a podle jejich součtu pak vyhodnocuje pravděpodobnost vzniku CIN (Tab. 2).( Kontrastní látky jsou klasifikovány podle svých fyzikálních vlastností, z nichž rozhodující je jejich osmolalita vůči krevní plazmě, viskozita a schopnost ionizace. Osmolalita do značné míry předurčuje nefrotoxicitu kontrastních látek. Nejvíce toxické jsou hyperosmolální látky, méně nízkoosmolální (např. iohexol) a za nejbezpečnější se považují látky izoosmolální (např. iodixanol). Viskozita KL rozhoduje především o kvalitě rentgenologického zobrazení, kterého se dosáhne při jejich použití. Čím je KL viskóznější, tím je zobrazení obvykle horší, protože průtok KL cévami je horší. Stručně lze říci, že platí nepřímá úměra mezi osmolalitou a viskozitou, tedy čím je vyšší osmolalita, tím nižší je viskozita (a lepší zobrazení).

Tab. 2 – „CIN risk score“ – schéma pro odhad rizika CIN

Pokud jde o schopnost ionizace, tak ionické látky neaktivují krevní destičky, zatímco neionické látky mají určité vlastnosti aktivující destičky, čímž mírně zvyšují riziko náhlého cévního uzávěru.(7, 8) Na druhé straně, neionické kontrastní látky prokazují signifikantně méně nekardiálních nežádoucích účinků, včetně nižšího rizika CIN. Výše osmolality KL je dána v závislosti na poměru počtu atomů jódu na počet osmoticky aktivních částic. Vysokoosmolální kontrastní látky (cca 1400–3000 mOsm/kg) jsou v porovnání s plazmou značně hyperosmolální. Označují se také jako „látky poměru 1,5“ („ratio 1,5 agents“), protože na 3 atomy jódu připadá disociace na dvě osmoticky aktivní částice. Takzvané nízkoosmolální látky mají osmolalitu 400–850 mOsm/kg, a tak jsou stále ještě hyperosmolální vůči krevní plazmě.

Označují se také „látky poměru 3“ („ratio 3 agents“) (3 atomy jódu na každou osmoticky účinnou částici). Rozdělují se dále na neionické monomery (poměr 3 : 1) a ionické diméry (poměr 6 : 2). Za nejbezpečnější se považují látky izoosmolální, protože mají stejnou osmolalitu jako krevní plazma (290 mOsm/kg; např. iodixanol). Jsou neionické a vyskytují se na rozdíl od předchozích dvou skupin ve formě neionických dimerů s poměrem 6 : 1 („látky poměru 6“, „ratio 6 agents“). Přehled kontrastních látek používaných při angiografických vyšetřeních a porovnání jejich vlastností je uvedeno v Tab. 3.

Tab. 3 – Přehled kontrastních látek používaných při angiografických vyšetřeních

Mimo nefrotoxicity jsou nežádoucí účinky KL vzácné. Nejzávažnější je alergická reakce (i ve formě anafylaktického šoku), ale většinou jsou nežádoucí účinky omezené na kožní vyrážky a/nebo nevolnost (zvracení). U pacientů s anamnézou nežádoucích účinků po podání KL lze tyto eliminovat podáním při opakovaném kontrastním vyšetření (i. v. steroidy, H1/H2 blokátory).(9) Výběr KL není tak zásadní u elektivních pacientů s normální funkcí ledvin, kteří mají po aplikaci všech aktuálně dostupných KL nízké riziko nežádoucích účinků, včetně CIN. Otázka výběru KL je však mnohem zásadnější u pacientů s akutními koronárními syndromy s porušenou funkcí ledvin, zejména pak u diabetiků. Pro tyto vysoce rizikové pacienty by se měly používat kontrastní látky neionické nízkoosmolální nebo nejlépe izoosmolální.

O možném rozvoji CIN rozhoduje i množství podané KL. Za bezpečné se považuje množství do 70 ml na provedený výkon. V rutinní praxi je obtížné toto množství dodržet a průměrné dávky aplikované kontrastní látky v praxi se obvykle pohybují kolem 125 ml/výkon. Rizikové pro vznik CIN je i opakované podání KL v krátkém časovém období (např. následné vyšetření po 2 dnech). Freeman a spol.(10) představili jednoduchý vzorec na výpočet maximální dávky KL (maximum contrast dose, MCD): MCD = 5x tělesná hmotnost [kg]/kreatinin [mg/dl]. Dávka KL představovala nejvýznamnější nezávislý prediktor nutnosti dialyzační léčby po provedení perkutánní koronární intervence (PCI). Hospitalizační mortalita byla výrazně vyšší u pacientů, jež překročili MCD, v porovnání s pacienty, kteří MCD nepřesáhli.

Gadolinium u nemocných s CKD

Použití KL na bázi gadolinia při vyšetření magnetickou rezonancí bylo považováno po dlouhou dobu za bezpečnou alternativu u nemocných s CKD 3. a vyššího stadia. Prokázalo se však, že použití gadolinia u nemocných se stejnými rizikovými faktory jako u CIN je rovněž spojeno s vysokou incidencí akutního renálního selhání (3,5–9,5 %, podle některých zdrojů až dokonce 12,1 %).(11) Mimoto je použití gadolinia svázáno s rizikem vzniku nefrogenní systémové fibrózy (či nefrogenní systémové dermopatie), pro kterou je typické ukládání pojivové tkáně v pokožce či vnitřních orgánech, což může vyvolat až jejich selhání.

Tab. 4 – Konsenzus panel: a) praktická doporučení pro CIN(54); b) Executive summary(55)

Klinický průběh a diferenciální diagnostika

Průběh CIN bývá ve většině případů asymptomatický a reverzibilní. Spíše výjimečně dochází ke snížení diurézy, většinou jde o neoligurické selhání. Většina forem CIN je mírná a dochází ke spontánní reparaci renální funkce k původním hodnotám během 5–7 dní. Přesto CIN nelze považovat za benigní komplikaci, protože jistý stupeň zbytkového poškození ledvin byl zaznamenán u 30 % osob postižených CIN.(12) Podobně je úzký vztah mezi rozvojem CIN a nežádoucími účinky PCI.(13) Z celkového počtu 1826 pacientů, kteří podstoupili PCI, byla dialýza zahájena u 0,8 %. Perzistentní renální selhání vyžadující trvalou dialýzu se vyvinulo u 13 % pacientů akutně indikovaných k dialýze.(4) U pacientů s diabetem a těžkým selháním ledvin podíl dialýzy stoupl na 12 %.(8) CIN je asociována s prodloužením doby hospitalizace a vzestupem léčebných nákladů.

Vznik CIN vede ke zvýšení morbidity (zejména kardiovaskulární) a zvýšení hospitalizační i dlouhodobé mortality.(14–18) V diferenciální diagnostice CIN je nutné vyloučit působení jiných nefrotoxických či renální funkci snižujících látek (např. nefrotoxické léky, glykoly, těžké kovy). Velmi častou komplikací intervenčních výkonů, zejména u skupiny nemocných s generalizovanou aterosklerózou, je ateroembolizace do renálního řečiště. K potvrzení této diagnózy může přispět výskyt známek embolizace cholesterolových krystalů do kůže na končetinách a trupu (livedo reticularis), eozinofilie a eozinofilurie, přechodná hypokomplementémie. Může se objevit nově i erytrocyturie a zvýšení hladiny laktátdehydrogenázy. Ke známkám renálního selhávání zde dochází s delší časovou prodlevou a velmi často je poškození ireverzibilní.

Preventivní opatření a léčba

Preventivní a léčebná opatření lze rozdělit do čtyř základních skupin.

Periproceduální hydratace

Základem prevence CIN je podání tekutin před, v průběhu a po kontrastním vyšetření. Profylaktickou hydratací se nejlépe zabývalo osm randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), přesto určit nejefektivnější protokol hydratace (optimální objem, časování a typ tekutiny) je obtížné, jelikož jednotlivé studie pracovaly s různými populacemi pacientů a definicemi CIN. Zásadní klinické závěry byly prokázány jen výjimečně.

První RCT hodnotící účinek hydratace na incidenci CIN byla prezentována autory Salomonem a spol.(19) Forsírovaná diuréza furosemidem nebo manitolem byla u pacientů s preexistujícím renálním postižením vyhodnocena jako méně efektivní než samotná hydratace 0,45% roztokem NaCl. Poměr CIN byl nižší také v porovnání s údaji z minulosti, kdy nebyly aplikovány žádné protokoly hydratace. Mueller a spol.(20) prokázali, že u pacientů s normální renální funkcí byl hydratační protokol s 0,9% NaCl výhodnější než protokol s 0,45% NaCl. Analýza podskupiny pacientů se signifikantní renální dysfunkcí ( > 1,6 mg dl, tj. 141 µmol/l) však neprokázala žádný rozdíl mezi těmito dvěma protokoly. Centrická RCT(21) zkoumala využití izotonického roztoku bikarbonátu sodného jako alternativu místo roztoku NaCl. Vstupní hypotéza vycházela z předpokladu, že alkalizace tubulární tekutiny eliminuje produkci volných kyslíkových radikálů, které jsou považovány za mediátory CIN.

I když bylo použití bikarbonátu sodného spojeno se signifikantními výhodami, studie měla několik metodologických problémů: 1. studie byla předčasně ukončena pro menší počet případů v bikarbonátové skupině, než se očekávalo. Nebyly předem definovány zásady pro ukončení studie a hodnota p v tom momentu byla vyšší, než je standard pro ukončení studie (p = 0,02). Následný registr 191 pacientů splňujících vstupní kritéria ale vykazoval podobincidenci CIN jako intervenovaná skupina (1,7 %). 2. pacienti měli nízký rizikový profil [jen 10 pacientů s hodnotou sérového kreatininu ? 2,5 mg/dl (221 µmol/l)]. Konečně, nekonvenční hydratační protokoly neumožňují přímé porovnání s ostatními studiemi. Protektivní účinek bikarbonátu ale nelze vyloučit a výsledek této studie byl působivý i přes metodologické pochybnosti. Po potvrzení výsledků by se tedy toto schéma mohlo stát novým zlatým standardem.

Snaha o používání ekonomicky méně náročných postupů s využitím perorálního přívodu tekutin nebo parenterálně podaného bolusu před vyšetřením přinesla rozporuplné výsledky. Intravenózně podaný bolus tekutin bezprostředně před vyšetřením, s(22) nebo bez(23) současně podaného perorálního příjmu tekutin noc před vyšetřením, se ukázal být stejně efektivní jako „Salomonův protokol“.(19) Tyto výsledky jsou však v rozporu s dalšími dvěma studiemi, které popsaly nižší renoprotekci samotné perorální hydratace(24) nebo parenterálně podaného bolusu před vyšetřením(25) v porovnání se standardní noční hydratací. Compliance pacientů s perorálním příjmem tekutin může být zvýšena podáním tablet NaCl dva dny před vyšetřením. Tento postup se prokázal být stejně účinný jako parenterální hydratace.(26)

Farmaka

Bylo provedeno několik pokusů farmakologicky zasáhnout do předpokládaných mechanismů uplatňujících se v CIN, ty ale nepřinesly dostatečně konkrétní výsledky. RCT s manitolem,(19) furosemidem,(19) dopaminem,(27) atriálním natriuretickým peptidem,(28) blokátory kalciových kanálů,(29) ATP-MgCl2,(30) L-argininem,(31) neselektivním antagonistou endotelinového receptoru(32) a fenoldopamem(33) neprokázaly prospěšný vliv těchto látek. Na rozdíl od těchto studií, recentně publikovaná metaanalýza(34) podala zprávu o protektivním účinku fenoldopamu u akutního poškození ledvin, ale studie zahrnující CIN byly z této metaanalýzy vyloučeny.
Acetylcystein: použití acetylcysteinu v prevenci CIN vzbuzuje kontroverzní názory. Přesný mechanismus možného protektivního účinku není známý, uplatnit se může jeho antioxidační a vazodilatační efekt. Nepřímo se může uplatnit indukcí syntézy glutathionu. Acetylcystein prochází rozsáhlým „first-pass“ metabolismem ve sliznici žaludku a v játrech, který má za následek velice nízkou biologickou dostupnost se značnou variabilitou mezi pacienty (3–20 %).

První skupinou, která zdokumentovala protektivní účinek acetylcysteinu (600 mg dvakrát denně den před a v den vyšetření) u CIN, byli Tepel a spol.(35) Od té doby studií o profylaktickém využití acetylcysteinu rychle přibylo, avšak s rozporuplnými výsledky nezávisle na výši použité dávky či způsobu aplikace acetylcysteinu (i. v. versus p. o.). Význam podávání acetylcysteinu v prevenci CIN tak zůstává sporný.

Teofylin: Studie zkoumající potenciální protektivní účinky teofylinu a aminofylinu vyústily bohužel ve stejně konfliktní závěry jako ty s acetylcysteinem. Byly provedeny dvě metaanalýzy zahrnující devět RCT o preventivním účinku teofylinu a aminofylinu. Teofylin by však mohl být vhodným kandidátem pro prevenci CIN u pacientů přijatých na jednotku intenzívní péče (JIP). U 150 pacientů na JIP, hydratovaných podle klinických a paraklinických pozorování, bylo profylaktické podání infúze s 200 mg teofylinu 30 minut před vyšetřením hodnoceno jako efektivnější než podání acetylcysteinu.(36) Jiná farmaka: Analoga prostaglandinů, včetně prostaglandinu I1 a prostaglandinu E1, mohou prokazovat protektivní účinek,( ale je častý výskyt závažné hypotenze (33 % pacientů), která znemožňuje jejich rutinní použití. Dalším studovaným lékem byl kaptopril.

V jedné RCT s 71 diabetiky podstupujících koronarografii(38) snížilo podávání captoprilu incidenci CIN (6 proti 29 %, p < 0,02). Jiná RCT u 80 pacientů se sérovým kreatininem pod 177 µmol/l podstupujících koronarografii(39) zaznamenala naproti tomu vyšší incidenci CIN ve skupině s captoprilem (10,4 vs. 3,1 %, p = 0,02). Kyselina askorbová (3 g minimálně 2 h před výkonem a 2 g v noci a ráno po koronarografii nebo PCI) ve studii s 231 pacienty se vstupním sérovým kreatininem minimálně 106 µmol/l redukovala riziko CIN.(40) Trimetazidin je nové farmakum působící přes různé metabolické pochody a zasahující také protektivně proti poškození ischemickou reperfúzí. V RCT s 82 pacienty ve fázi mírné chronické renální insuficience (CHRI) trimetazidin (20 mg třikrát denně po dobu 72 h počínaje 48 h před kontrastním vyšetřením) pomohl předejít vývoji CIN.(41)

Obr. – Algoritmus postupu ošetření pacienta podrobujícího se vyšetření s podáním radiokontrastní látky(56)

Periprocedurální vysazení medikace

Indikaci k podání jodované KL látky by měla předcházet klinická rozvaha, zda nevysadit chronickou medikaci, která může svým nefrotoxickým potenciálem zvyšovat riziko vzniku CIN. Bohužel, žádná RCT se dosud touto problematikou nezabývala. Nesteroidní antiflogistika: přestože neexistuje RCT, která by prokázala, že současné podávání nesteroidních protizánětlivých léků zvyšuje riziko CIN, kazuistiky(42) a klinická zkušenost každého nefrologa potvrzují tuto asociaci. Selektivní inhibitory cyklooxygenázy 2 prokazují stejně nepříznivé účinky na ledviny jako neselektivní inhibitory cyklooxygenázy a jejich podávání by mělo být také přerušeno.

Antihypertenzíva: podávání těchto preparátů by v principu nemělo být přerušeno, jelikož řada z výše uvedených profylaktických hydratačních schémat může potenciálně působit vzestup krevního tlaku, popř. až vznik plicního edému u pacientů se sníženou funkcí levé komory srdeční. Nicméně je nutná jistá obezřetnost u nespolupracujících pacientů. Náhlé důsledné podávání nepravidelně užívaných antihypertenzív může vyústit v hypotenzi v průběhu kontrastního vyšetření, což může zhoršit CIN.(43) Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE-i) a blokátory AT1-receptoru pro angiotenzin II (ARB): dostupná data ohledně podávání ACE-i či ARB neumožňují zhodnotit účinek jejich periprocedurálního vysazení. Výsledky výše uvedených RCT, které hodnotily preventivní podávání captoprilu, jsou rozporuplné.(38, 39) Dvě observační studie(44, 45) zaznamenaly, že podávání ACE-i je rizikovým faktorem pro CIN, přičemž v jiné(46) byl pozorován jejich protektivní efekt u pacientů s CKD. V současné se jeví jako nejvhodnější jejich podávání i v době kontrastního vyšetření.

Metformin: retence metforminu v organismu při akutním renálním selhání může navodit vznik laktátové acidózy. Na druhé straně nekontrolovaný diabetes může indukovat objemovou depleci, a tím zvýšit riziko CIN. Metformin má plazmatický poločas 1,5–4,9 h a jeho podávání do nočních hodin před vyšetřením je tedy bezpečné.(47) Někteří autoři dokonce doporučují nevysazovat metformin v případě, že renální funkce jsou normální, obvykle se však doporučuje jeho vysazení v den vyšetření a nenasazovat jej, dokud není zřejmé, že nedošlo k vývoji CIN.

Diuretika: profylaktická forsírovaná diuréza pomocí kličkových diuretik zvyšuje riziko CIN.(19) Přestože neexistují studie zabývající se vysazením udržovací diuretické terapie před podáním KL, jejich další podávání při současném zvyšování efektivního krevního objemu solí se zdá být nevhodné. Většina autorů doporučuje ukončit podávání diuretik 24 h před výkonem a jejich znovunasazení 24 h po výkonu. Pacienti by měli být pečlivě monitorováni z hlediska rozvoje oběhové dekompenzace.
Manitol: profylaktická forsírovaná diuréza manitolem je škodlivá.(19) Přerušení chronické terapie manitolem u neurochirurgicObr. pacientů je ale složitý problém. Doporučení založená na názorech (opinion-based) navrhují vysazení manitolu po dobu několika hodin před a po kontrastním výkonu, s pečlivým vyhodnocením stavu hydratace pacienta.(43)

Léčba mimotělními metodami náhrady funkce ledvin

Hlavním podkladem pro preventivní využití mimotělních metod náhrady funkce ledvin po expozici KL je předpoklad, že rychlé odstranění KL z organismu působí preventivně proti CIN. Zahájení hemodialýzy po podání kontrastní látky u pacientů s preexistujícím poškozením ledvin ale neprokázalo snížení incidence CIN.(48–51) V jedné RCT(51) byli pacienti léčení profylaktickou hemodialýzou dokonce více náchylní k poklesu renálních funkcí a potřebě další dialýzy.

Marenzi a spol.(52, 53) ve dvou RCT pozitivně vyhodnotili použití preventivní hemofiltrace u populace s vysokým rizikem rozvoje CIN podstupující koronární angiografii nebo PCI. Jako nejefektivnější postup se ukázala metoda(53) kombinující preprocedurální a postprocedurální hemofiltraci. Tento fakt byl primárně přičítán zlepšení hemodynamické stability preprocedurální hemofiltrací. Odůvodněnost profylaktické hemofiltrace je však stádobě le předmětem diskuse vzhledem k řadě dal
ších používaných opatření (např. pozitivní efekt antikoagulační léčby, včasné řešení oligurie, na druhou stranu rizika invazívního výkonu, obtížná dostupnost atd.).

Doporučení

Algoritmus doporučených postupů aplikovaných u pacienta, který se podrobuje vyšetření s podáním KL, je uveden v Obr. Podrobněji lze opatření rozdělit na obecná doporučení a další opatření dle tíže rizika pacienta.

Obecná doporučení

Nesteroidní antiflogistika a diuretika by měla být vysazena 24 h před vyšetřením a mohou být znovu podávána 24 h po výkonu. Podávání metforminu by mělo být přerušeno ráno v den vyšetření, znovu může být podáván v případě, že se nerozvine CIN. Pokud dojde k vzestupu sérového kreatininu po vyšetření, další kontrastní vyšetření by mělo být odloženo. Po kontrastním vyšetření by měla být hladina sérového kreatininu u pacientů se středním nebo vysokým rizikem sledována po dobu 48–72 h.

Skupina pacientů s nízkým rizikem

Všichni pacienti podstupující kontrastní vyšetření by měli být poučeni vypít minimálně 500 ml vody nebo jiných tekutin před vyšetřením a 2500 ml v průběhu 24 h po vyšetření. V případě, že je nutné ponechat pacienty nalačno, doporučuje se podání fyziologického roztoku (FR) rychlostí 1,0 ml/kg tělesné hmotnosti za hodinu (maximálně 100 ml/h), podávání zahájit 4 h před aplikací kontrastní látky a pokračovat po dobu 24 h po vyšetření.

Skupina pacientů se středním rizikem

U pacientů s dehydratací, oběhovým selháváním nebo městnavým srdečním selháním by mělo být kontrastní vyšetření odloženo do doby úpravy hemodynamické nestability. Intravenózní hydratace FR v průběhu 24 h, se začátkem 12 h před nebo ráno v den vyšetření rychlostí 1,0 ml/kg tělesné hmotnosti za hodinu, představuje „zlatý standard“. U pacientů s rizikem převodnění je použití 0,45% NaCl vhodnější. V případě, že intravenózní hydratace po dobu alespoň 6 h před vyšetřením není z různých důvodů proveditelná,(26) je doporučena kombinovaná hydratace p. o. příjmem a i. v. aplikací tekutin vysokou rychlostí (3,0 ml/ kg tělesné hmotnosti za hodinu, max. 300 ml/h),(21, 22) se začátkem podávání 1 h před kontrastním vyšetřením. Intravenózní hydratace by měla být podávána běžnou rychlostí 1,0 ml/kg tělesné hmotnosti za hodinu po dobu minimálně 12 h po výkonu. Množství podané kontrastní látky by mělo být omezené na minimum a použita by měla být nízkoosmolální nebo izoosmolální kontrastní látka. I když je tato otázka diskutabilní, doporučuje se podání 1200 mg acetylcysteinu dvakrát denně v den kontrastního vyšetření a den před vyšetřením. Pro akutní výkony může intravenózní bolus 1200 mg acetylcysteinu nahradit první perorální dávku.

Skupina pacientů s vysokým rizikem

U této skupiny je vhodné před vyšetřením provést nefrologické konzilium. Hydratační protokol je nutný, ale obvykle je potřebné vytvořit individuální schéma hydratace pro riziko převodnění. Dále by i v této skupině měly být aplikovány všechny postupy uvedené pro pacienty se středním rizikem. U pacientů neschopných přijímat přiměřenou hydrataci a/nebo přijatých na může být obhájeno i podání 200 mg teofylinu 30 min před vyšetřením.

Závěr

Závěrem lze konstatovat, že kontrastní látkou indukovaná nefropatie představuje běžně se vyskytující klinický problém, sice s řadou dobře definovaných rizikových faktorů, ale s přetrvávající významnou morbiditou. Nejdůležitějším preventivním opatřením vzniku CIN je adekvátní a včasná hydratace nemocných a racionální indikování a provádění intervenčních výkonů. Nadále zůstává nejistá úloha různých preventivních farmakologických režimů.


O autorovi: 1, 2Doc. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., 2MUDr. Jana Verešová, 2MUDr. Katarína Nehézová, 3doc. MUDr. Romana Ryšavá, CSc.
1Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, II. interní klinika

2Dialyzační středisko Fresenius Medical Care-DS, s. r. o., Praha 10 – Královské Vinohrady

3Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Klinika nefrologie

e-mail: rychlik@cesnet.cz

Ohodnoťte tento článek!