Kontrola krevního tlaku v primární a sekundární prevenci cévní mozkové příhody

Souhrn

Primárně a sekundárně preventivní opatření významně snižují riziko vzniku cévní mozkové příhody. Hypertenze je jejím nejvýznamnějším rizikovým faktorem. Mírné snížení hodnot systolicko-diastolického krevního tlaku vede k 42% poklesu incidence cévní mozkové příhody. U pacientů, kteří již prodělali mozkovou příhodu, snižuje antihypertenzní léčba pravděpodobnost recidivy, a to i u těch, jejichž krevní tlak je považován za normální. Důkazy pro takovou léčbu byly získány především pro kombinaci ACE-inhibitoru s diuretikem. Použití blokátoru receptorů pro angiotenzin II v malé dávce se ukazuje jako bezpečné.

Klíčová slova

hypertenze * cévní mozková příhoda * primární a sekundární prevence

Summary

Soucek, M., Rihacek, I. Blood pressure control in primary and secondary prevention of cerebrovascular accidents
Primary and secondary preventive measures significantly reduce the risk of cerebrovascular accidents. Hypertension is the most significant risk factor for those. A moderate decrease of the systolic-diastolic blood pressure levels leads to a 42% decrease of incidence of cerebrovascular accidents. In patients who already had a cerebrovascular accident, the anti-hypertension treatment reduces the risk of relapses, including those patients who blood pressure is considered to be normal. The evidence for the efficacy of such treatment was obtained primarily for the combination of ACE-inhibitor with diuretics. Using angiotensin II receptor blockers in small doses has been shown to be safe.

Key words

hypertension * cerebrovascular accident * primary and secondary prevention

Cévní mozkové příhody (CMP) zaujímají ze všech onemocnění třetí místo v úmrtnosti a první místo v invaliditě. V České republice roste úmrtnost na cévní mozkové příhody rychleji než úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční a prevalence iktů se stále více posouvá do produktivního věku. Ischemický iktus nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA) jsou tak jedním z hlavních prediktorů recidivy CMP, souhrnné riziko se za pětileté období udává 30-40 %. Nemocní po iktu jsou rovněž ohroženi infarktem myokardu (15 %) a úmrtím z jiných vaskulárních příčin (15 %). Incidence mozkových příhod v České republice se pohybuje mezi 250-300/100 000 obyvatel. Recidiva v průběhu pěti let po první CMP se vyskytuje ve 20 %. Úmrtnost činí za tři měsíce po CMP 15-20 %. Počet invalidních lidí po CMP se pohybuje v rozmezí mezi 20-30 %.(1) Základní rizikové faktory iktu jsou uvedeny v Tab. 1.

Primární prevence CMP

Vysoký krevní tlak (TK) je nejzávažnějším rizikovým faktorem ischemické i hemoragické CMP. V roce 2007 jsou vydána nová doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti, která přináší nová data o vztahu léčby vysokého TK k prevenci CMP.(2) Terapie hypertenze vede podle metaanalýz placebem kontrolovaných studií ke 42% snížení všech fatálních a nefatálních CMP u systolicko-diastolické hypertenze a 30% snížení u izolované systolické hypertenze.(2) S rostoucím věkem se zvyšuje význam hodnoty systolického TK, který odpovídá až za 60 % celkového rizika. Větší užitek z léčby mají starší nemocní a pacienti s cukrovkou.(1, 2) Přehled největších studií systolicko-diastolické hypertenze a izolované systolické hypertenze u starších osob je uveden v Tab. 2. Je třeba poznamenat, že na snížení výskytu iktu má vliv i léčba vysoce rizikových nemocných (věk nad 55 let, diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin a stav po CMP) s normálním výchozím TK, jak to bylo prokázáno ve studiích HOPE a pro sekundární prevenci ve studii PROGRESS.(3, 4) Ve studii HOPE byl přidán ke standardní léčbě ramipril 10 mg 1krát denně nebo placebo. V léčené skupině byl snížen výskyt všech CMP o 33 %. Studie prokázala význam poklesu TK i u vysoce rizikových normotoniků v primární prevenci CMP. Z metaanalýz klinických studií vyplývá, že užitek ze snížení TK nastupuje rychle již během prvních tří let od zahájení léčby.(5) Pomocí 24hodinového monitorování bylo prokázáno, že jedinci s výrazným ranním vzestupem TK mají významně zvýšené riziko iktů: Kario et al. sledovali 519 starších hypertoniků po dobu více než tří let. Ti z nich, kteří měli nejvyšší vzestup TK v průběhu dvou hodin po probuzení ve srovnání s tlakem během noci, měli významně vyšší výskyt CMP během doby sledování.
Podle doporučení „Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi“ je obecným cílem snížit riziko vzniku KV příhod. Co se týká cílového TK, je obecnou zásadou jej snížit pod hodnotu 140/90 mmHg u všech pacientů s hypertenzí.(6) Je zdůrazněna léčba izolované systolické hypertenze. Preferována jsou antihypertenzíva s 24hodinovým účinkem podávaná 1krát denně. Je kladen důraz na včasné zahájení terapie, kombinační léčbu a dosažení cílových hodnot.(2, 6) Otázka, zda snižováním TK na velmi nízké hodnoty můžeme nemocnému zvýšit riziko KV příhod – tzv. fenomén J křivky, zůstává předmětem diskusí. Tento jev je nejpravděpodobnější u nemocných s pokročilou aterosklerózou, kde teoreticky hrozí hypoperfúze koronárního řečiště, avšak ani u těchto nemocných nejsou výsledky studií jednoznačné.(7, 8) Optimální cílový TK z hlediska výskytu CMP byl ve studii HOT (Hypertension Optimal Treatment) u hypertoniků průměrného věku 65 let 142 mmHg systolický a pod 80 mmHg diastolický.(9) U starších nemocných a u jedinců se závažným aterosklerotickým postižením mozkových tepen je nutno myslet na možnost ortostatické a epizodické noční hypotenze. Terapie by měla být šetrná, nižšími dávkami a TK by měl být snižován postupně. Nevhodné jsou medikamenty vyvolávající posturální hypotenzi (prazosin, guanetidin, příTab. vazodilatátory, vysoké dávky diuretik) a léky zhoršující kognitivní funkce (centrální ?2-agonisté).(10) V terapii hypertenze je možno použít všech pět základních tříd léků (diuretika, beta-blokátory, blokátory kalcia, ACE-inhibitory, sartany) nebo jejich kombinaci s přihlédnutím k přidruženým onemocněním a specifickým doporučením. Podle metaanalýz klinických studií srovnávajících jednotlivé skupiny léků je patrné, že v prevenci CMP nezáleží na volbě jednotlivého typu léku, ale na absolutní hodnotě poklesu TK dosaženého léčbou.(1, 11) Na druhé straně bylo prokázáno, že jednotlivé skupiny léků mají své specifické vlastnosti, které mohou být výhodné pro určité nemocné. Staessen et al. provedli metaanalýzu všech studií u hypertenze, kde byly srovnány jednotlivé skupiny léků. Prokázal, že v prevenci mozkových příhod jsou nejúčinnější blokátory vápníku, které snižují výskyt CMP asi o 10 % více než klasická antihypertenzíva (diuretika a beta-blokátory). Bohužel tento účinek je vyvážen vyšším rizikem srdečního selhání, kterému je naopak předcházeno klasickou léčbou. Jasné však je, že kombinační léčba preparáty z různých skupin antihypertenzív má své výhody: příznivé účinky jednotlivých léků se mohou doplňovat, a tím můžeme snáze dosáhnout normalizace TK. Studie ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiovascular Outcomes Trial) přinesla stran kombinační léčby významné výsledky.(12) Hlavním úkolem bylo srovnat klasickou kombinaci beta-blokátor + diuretikum s kombinací blokátor vápníkového kanálu + ACE-inhibitor. Do studie bylo zařazeno přes 19 000 hypertoniků s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod – kromě vysokého TK měli ještě nejméně tři další rizikové faktory – a byli randomizováni buď na léčbu atenololem, ev. thiazidovým diuretikem, nebo na léčbu amlodipinem, ev. perindoprilem. Studie byla předčasně zastavena pro zjištění, že kombinace novějšími látkami vedla k významnému snížení kardiovaskulární úmrtnosti oproti klasické skupině. Významný rozdíl byl zjištěn také při vyhodnocení výskytu cerebrovaskulárních příhod, kdy léčba novějšími látkami měla riziko o 23 % nižší. Menší účinnost klasické kombinace se dává za vinu především beta-blokátoru: atenolol se ukázal jako méně účinný než jiná antihypertenzíva již ve starších studiích, a to zvláště u hypertenze ve vyšším věku. Na základě těchto studií můžeme říct, že novější antihypertenzíva, a navíc v kombinaci, jsou nejlepší volbou u nemocných s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Cukrovka zvyšuje riziko CMP 2,5-4krát oproti populaci bez poruchy glycidového metabolismu. Antihypertenzní léčba diabetika přináší výrazně větší užitek než léčba nediabetika.(13, 14) Cílový TK je doporučován okolo 130/80 mmHg.(6) Všichni, i normotenzní diabetici s mikroalbuminurií a/nebo proteinurií, by měli být léčeni ACE-inhibitory. ACE-inhibitory, případně sartany jsou také lékem první volby u diabetika s hypertenzí, případně jejich kombinace s malou dávkou diuretika nebo kalciového blokátoru u nonrespondentů.(2, 3) Ve studii UKPDS se nepodařilo těsnou kontrolou glykémie snížit výskyt CMP, prokázáno bylo významné snížení rizika mikro- a makrovaskulárních komplikací.(14) Zdá se, že noční hypoglykémie mohou způsobovat poruchu cirkadiánního rytmu hodnot TK ve smyslu snížení dippingu, a mít tak negativní vliv na kardiovaskulární onemocnění.(15) Podle výsledků mnoha studií s ACE-inhibitory, sartany, ale i blokátory kalciového kanálu se prokázalo, že léčba hypertenze k cílovým hodnotám snižuje výskyt nově zjištěného diabetu.(16) I když se zdá být otázka hypertenze a její léčba v primární prevenci CMP vyřešena, zůstává několik otázek: jednou z nich je, zahájení antihypertenzní léčby u nejstarší věkové skupiny, tj. nad 80 let, má smysl a pozitivně ovlivní prognózu. Na to odpovídají výsledky studie HYVET (HYpertension in VETerans).(17) Vstupním kritériem byl systolický TK mezi 160 a 199 mmHg a diastolický TK mezi 90 a 109 mmHg. Do studie bylo zařazeno přes 3800 nemocných průměrného věku 83,6 roku s průměrným TK 173/91 mmHg. Účastníci byli randomizování buď na aktivní léčbu, nebo na placebo. Lékem první volby bylo diuretikum indapamid s pomalým uvolňováním v dávce 1,5 mg denně a dalším lékem ACE-inhibitor perindopril v dávce 2-4 mg denně. Cílem bylo dosáhnout systolického TK 150 mmHg a diastolického TK 80 mmHg. Nemocní byli sledováni v průměru necelé dva roky; po této době byla studie ukončena z etických důvodů. Systolický TK poklesl v aktivně léčené skupině o 15 mmHg a diastolický o 6 mmHg, cílových hodnot dosáhlo 48 % nemocných v aktivně léčené skupině a 19,9 % nemocných v kontrolní skupině. Primárně sledovaný parametr byl výskyt všech cévních mozkových příhod. Ten poklesl více v aktivně léčené skupině. Významně poklesl výskyt fatálních mozkových příhod (o 39 %), celková mortalita (o 21 %) a srdeční selhání (o 64 %). Lze uzavřít, že i v této věkové skupině je léčba prospěšná, především kombinační terapie, protože 73 % nemocných bylo léčeno zároveň indapamidem a perindoprilem.
Další otázkou je, jaké jsou optimální hodnoty systolického tlaku u diabetiků ve vztahu k CMP. Evropské doporučené postupy pro léčbu hypertenze z roku 2007 uvádějí u hypertoniků s diabetem snížení systolického TK < 130 mmHg. Toto doporučení se však neopírá o žádnou randomizovanou prospektivní studii. Pouze studie ADVANCE dosáhla ve skupině léčené fixní kombinací perindopril/indapamid u diabetiků průměrných hodnot TK 135/74 mmHg, ale nedosáhla na hodnoty systolického TK < 130 mmHg.(18) Studie ACCORD pak řešila otázku, zda snížení systolického TK < 120 mmHg povede k většímu poklesu kardiovaskulárních komplikací u diabetiků oproti snížení systolického TK jen k hodnotám < 140 mmHg.(19) Snížení systolického TK < 120 mmHg (průměr v průběhu léčby 119,3/64,4 mmHg) nevedlo k významnému snížení kombinovaného primárního cílového ukazatele studie (nefatální infarkty myokardu plus nefatální cévní mozkové příhody plus kardiovaskulární úmrtí), ani k poklesu kardiovaskulární nebo celkové mortality oproti standardní léčbě (průměr TK v průběhu léčby 133,5/70,5 mmHg). Výskyt cévních mozkových příhod však významně poklesl ve skupině s cílovým systolickým tlakem < 120 mmHg (Obr. 1). Snižování systolického TK na hodnoty nižší než 130 mmHg není tedy opodstatněno u všech pacientů s diabetes mellitus 2. typu z hlediska celkové i kardiovaskulární mortality. U pacientů s vysokým rizikem cévní mozkové příhody, tj. především u starších pacientů a u osob po prodělané cévní mozkové příhodě, je vhodné snížit systolický TK < 130 mmHg.(20) Přehodnocení evropských doporučených postupů pro léčbu hypertenze, uveřejněné v roce 2009, doporučilo za cílové hodnoty systolického TK u diabetiků 130-139 mmHg, odpovídající výsledkům studie ADVANCE.(21)

Sekundární prevence CMP

V rámci sekundární prevence, tj. po prodělané CMP, je zapotřebí taktéž důsledně léčit hypertenzi, protože se odhaduje, že asi 7 % nemocných po prodělané CMP nebo tranzitorní mozkové ischémii má recidivu do jednoho roku.
Již „Doporučení ESH-ESC 2007“ přineslo důkazy, že antihypertenzní terapie je prospěšná u pacientů, kteří prodělali příhodu nebo TIA.(2) To vycházelo z výsledků dvou dvojitě slepých a placebem kontrolovaných studií – PATS, kde byl použit indapamid(22) a studie PROGRESS, kde byl podáván ACE-inhibitor perindopril v základní dávce 4 mg často v kombinaci s indapamidem.(4, 23) V obou studiích došlo k 30% snížení recidivy mozkové příhody v aktivně léčeném rameni. Studie dále prokázaly, že prospěch z léčby měli nejen pacienti s hypertenzí, ale i pacienti normotenzní. Do studie PROGRESS bylo zařazeno přes 6000 nemocných po prodělané CMP. Průměrná doba sledování byla čtyři roky. Pokud nemocný užíval nějakou antihypertenzní léčbu, pak testovaná léčba byla podávána navíc ke stávající medikaci. U aktivně léčených jedinců se vyskytlo o 28 % méně recidiv CMP než v kontrolní skupině. Tento pokles byl zaznamenán jak u nemocných, kteří podle vstupního TK byli klasifikování jako hypertenzní, tak u těch, kteří měli TK v normálním rozmezí. Pokles rizika byl největší pro hemoragické cévní příhody, protože tyto jsou nejvíce závislé na TK. Na základě těchto poznatků platná doporučení pro léčbu arteriální hypertenze doporučují, aby antihypertenzní terapie u pacientů po CMP, kteří ji tolerují, začala při hodnotě > 130/85 mmHg. Pro nižší hodnoty neexistuje jednoznačné doporučení, především kvůli obavám z hypotenze. Doporučení české společnosti pro hypertenzi z roku 2012 uvádí, že nemocní po prodělané CMP mají výrazný prospěch z přísné kontroly TK.
Předpokládáme, že cílová hodnota se pohybuje kolem 130/80 mmHg.(6) Pokud nemocný dobře snáší léčbu ACE-inhibitory, má být vždy zvažováno časné zahájení kombinační terapie s diuretikem. Taktéž studie HOPE prokázala účinnost léčby ACE-inhibitory ve srovnání s placebem v podskupině pacientů, kteří prodělali CMP.(3) Od vydaných doporučení v roce 2007 se objevily další důkazy, které objasňují roli antihypertenzní terapie u pacientů s cerebrovaskulárním postižením. Další analýza studie PROGRESS ukazuje, že příznivý dopad léčby hypertenze zahrnuje jak pacienty s ischemickou, tak s hemoragickou CMP a že rozsah poškození je úměrný velikosti poklesu krevního tlaku.(23) V této studii kombinace perindoprilu a indapamidu snížila krevní tlak o 12,3 mmHg a incidenci CMP o 43 % (36 % ischemická CMP a 76 % hemoragická CMP), zatímco perindopril samostatný způsobil pouze malé snížení systolického krevního tlaku a nesignifikantní snížení CMP o 5 %. Kam až by měl být krevní tlak antihypertenzní terapií snižován, aby se dosáhlo maxizda málního účinku, není přesně známo, ale v této subanalýze studie PROGRESS se předpokládá cíl pod 130 mmHg v systole. V současné době máme také data o vlivu AT1-blokátorů. V podskupině studie SCOPE se ukázalo signifikantní snížení CMP a kardiovaskulárních příhod u pacientů s prodělanou CMP, kteří byli randomizováni pro léčbu kandesartanem ve srovnání s kontrolní skupinou na placebu.(24) Ve studii MOSES(25) u hypertenzních pacientů po prodělané cerebrovaskulární příhodě incidence kardiovaskulárních příhod poklesla o 31 % při léčbě AT1-blokátorem eprosartanem ve srovnání s blokátorem kalciového kanálu nitrendipinem, ale snížení výskytu recidivy CMP o 12 % nedosáhlo hladiny statistické významnosti. Ve studii PRoFESS byl použit telmisartan v dávce 80 mg denně proti placebu.(26) V této studii byly také souběžně testovány dvě možnosti antiagregační léčby: buď dvakrát denně podávaná kombinace 25 mg aspirinu a 200 mg dipiridamolu, nebo jednou denně podaný klopidogrel v dávce 75 mg. Základním kritériem pro zařazení byla prodělaná recentní CMP ischemického původu. Celkem bylo zařazeno 20 332 nemocných. Jedinci byli sledováni v průměru po dobu 30 měsíců. Na konci sledování užívalo studijní medikaci více než 70 % nemocných v obou větvích. Rozdíl v systolickém TK mezi těmito dvěma skupinami byl 5,4 mmHg po měsíci léčby a 3,8 mmHg v jednom roce. Primárním cílem studie bylo snížení pravděpodobnosti recidivy cévní mozkové příhody. Pokles relativního rizika fatální nebo invalidizující CMP byl v aktivně léčené větví 33 %, ischemická CMP poklesla o 24 %, hemoragická o 50 % a všechny CMP o 28 %. Rozdíl mezi oběma větvemi nebyl statisticky významný. Studie PRoFESS tedy přinesla určité zklamání. Podstatným rozdílem mezi studií PROGRESS a PRoFESS je délka trvání studie. Studie PRoFESS trvala v průměru 2,5 roku, studie PROGRESS čtyři roky. Vzhledem k tomu, že ani ve studii PROGRESS nebyl žádný efekt aktivní léčby ve výskytu CMP v prvních šesti měsících, je doba sledování zásadní, protože preventivní účinek léčby se projeví teprve po delší době léčby. Přestože význam snížení krevního tlaku se jeví velice dobře prokázán, srovnatelný efekt léčby různými antihypertenzívy v prevenci recidivy CMP vyžaduje další data. Dlouhodobá hypertenze akceleruje také aterosklerotický proces s remodelací cév, a tím přispívá k tvorbě asymptomatických lézí v bílé hmotě a vzniku lakun. Hypertenze také akceleruje tvorbu mikroaneuryzmat a indukuje časné kognitivní postižení. Asistuje také při vzniku ischemického nebo hemoragického iktu, ale demence. V poslední verzi České společnosti pro hypertenzi se objevuje pojem subklinická orgánová poškození, kde je vymezen i vztah hypertenze k mozkové tkáni (Obr. 2).

Závěr

Prevence CMP se opírá zejména o léčbu hypertenze. Léčebné úsilí se posouvá již do prevence subklinických orgánových poškození mozku, který je nejčastěji poškozen hypertenzí ve srovnání s ostatními cílovými tkáněmi. Nejde jen o snížení následného výskytu CMP, ale i ovlivnění kognitivních funkcí a demence. V primární prevenci je třeba zvýšit úsilí o dosažení cílového tlaku, protože v žádné intervenční studii se nepodařilo snížit hodnotu systolického TK pod 140 mmHg (kromě studie ADVANCE). Lepší situace je v ovlivnění diastolického TK. V sekundární prevenci je třeba zahájit léčbu antihypertenzívy již v pásmu normotenze. Snahou je snížení TK, aby bylo dosaženo normalizace TK, která je nejdůležitější v prevenci CMP. Jednotlivé skupiny antihypertenzív mají své specifické vlastnosti, které mohou být výhodné pro určitý typ pacientů, jak to vyplývá z uvedených studií. Důležité je využívat kombinační léčby k dosažení cílových hodnot.

Tab. 1 Základní rizikové faktory cévní mozkové příhody
Neovlivnitelné Ovlivnitelné
věk hypertenze
pohlaví cukrovka
rasa hyperlipoproteinémie
dědičnost fibrilace síní
předchozí CMP nebo TIA zúžení krkavic
kouření
nadměrná konzumace alkoholu
nízká vytrvalostní fyzická zátěž
srdeční onemocnění

2 Přehled největších studií léčby hypertenze starších osob
a její dopad na fatální a nefatální CMP
Studie Fatální CMP Všechny CMP
EWHPE -43 % -38 %*
STOP -73 %* -46 %*
MRC -12 % -25 %*
SHEP -29 % -38 %*
SYST-EUR – -42 %*
statisticky významné změny
Upraveno podle(9)

**

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura
1. KALITA, Z., et al. Akutní cévní mozkové příhody. Praha : Maxdorf, 2006, 623 s.
2. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens, 2007, 25, p. 1105-1187.
3. BOSCH, J., YUSUF, S., POGUE, J., et al. On behalf of the HOPE Investigators. Use of ramipril in preventing stroke: double blind randomised trial. Br Med J, 2002, 324, p. 699-702.
4. Progress Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood pressure lowering regiment among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet, 2001, 358, p. 1033-1041.
5. NEAL, B., MacMAHON, J., et al. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood pressure lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet, 2000, 356, p. 1955-1964.
6. FILIPOVSKÝ, J., WIDIMSKÝ, J. Jr., CERAL, J., a kol. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék, 2012, 58, s. 785-801.
7. SIMON, G. Why do treated hypertensives suffer strokes? An internist’s perspective. J Clin Hypertens, 2002, 4, s. 338-344. 8. WIDIMSKÝ, J., et al. Hypertenze. 2. přepracované vydání. Praha : Triton 2004, 590 s.
9. HANSSON, L., ZANCHETTI, A., CARRUTHERS, SG., et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose of aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet, 1998, 351, p. 1755-1762.
10. EZEKOWITZ, JA., STRAUS, SE., MAJUMDAR, SR. Stroke: strategies for primary prevention. American Family Physician, 2003, 68, p. 2379-2386.
11. STAESEN, JA., WANG, JG., THIJS, L. What can be expected from optimal blood pressure control? J Hypertens, 2003, 21(Suppl. 2), S3-S9.
12. DAHLÖF, B., SEVER, PS., POULTER, NR., et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controled trial. The Lancet, 2005, 366, p. 895-906.
13. SOUČEK, M. Diabetes mellitus a cévní onemocnění mozku. Vnitř Lék, 2003, 49, p. 916-920.
14. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS. BMJ, 1998, 317, p. 713-721.
15. MALION, JM. Blood pressure variations troughout sleep. XIVth European Meeting on Hypertension, Paris, June 13-17, 2004, paper.
16. STANĚK, V. Prevence mozkových cévních příhod. MedEvent-Hypertension Prague 2002. Praha Publishing s. r. o., 2002, s. 56-60.
17. BECKETT, NS., PETERS, R., FLETCHER, AE., et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med, 2008, 358, p. 1-12.
18. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet, 2007, 370, p. 829-840.
19. ACCORD Study Group, CUSHMAN, WC., EVANS, GW., BYINGTON, RP., et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med, 2010, 362, p. 1575-1585.
20. WIDIMSKÝ, J. Jaké jsou optimální hodnoty systolického tlaku u diabetiků? Studie ACCORD Blood Pressure dokončena. Cor Vasa, 2010, 52, s. 700-705.
21. MANCIA, G., LAURENT, S., AGABITI-ROSEI, E., et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens, 2009, 27, p. 2121-2158.
22. PATS Collaborative Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. Chin Med J, 1995, 108, p. 710-717.
23. ARIMA, H., CHALMERS, J., WOODWARD, M., et al. PROGRESS Collaborative Group. Lower target blood pressures are safe and effective for the prevention of recurrent stroke: the PROGRESS trial. J Hypertens, 2006, 24, p. 1201-1208.
24. TRENKWALDER, P., ELMFELDT, D., HOFMAN, A., et al. The study on cognition and prognosis in the elderly (SCOPE) – major cardiovascular events and stroke in subgroups of patients. Blood Press, 2005, 14, p. 31-37.
25. SCHRADER, J., LUDERS, S., KULSCHEWSKI, A., et al. Morbidity and mortality after Stroke. Eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention: principal result of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke, 2005, 36, p. 1218-1226.
26. YUSUF, S., DIENER, HC., SACCO, RL., et al. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. NEJM, 2008, 359, p. 1225-1237.

O autorovi| Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., MUDr. Ivan Řiháček, Ph. D. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, II. interní klinika e-mail: miroslav.soucek@fnusa.cz

Obr. 1 ACCORD – jednoznačně potvrdila význam snižování sTK v prevenci CMP. Podle N Engl J Med, 2010, www.nejm.org
Obr. 2 Výskyt typů orgánových poškození Podle HENSKENS, J. Hypertens, 2009, 27, p. 846-853.

Ohodnoťte tento článek!