Konzervativní postupy v léčbě gliomů

Souhrn

Základním léčebným přístupem v terapii gliomů je neurochirurgický výkon. Následné histologické stanovení přesné diagnózy je spolu s dalšími faktory klíčové pro určení pooperační léčby. Mezi základní konzervativní postupy patří radioterapie a chemoterapie. U pacientů v dobrém celkovém stavu se tyto léčebné metody s úspěchem kombinují při indikaci konkomitantní chemoradioterapie v pooperační léčbě glioblastoma multiforme. Předkládaný přehledový článek popisuje tyto nejčastěji používané léčebné modality. Závěr je věnován několika postřehům z letošního mítinku Neuroonkologické společnosti, který proběhl v listopadu 2012 ve Washingtonu.

Klíčová slova gliomy * radioterapie * chemoterapie * standardy Summary

Slampa, P., Kazda, T. Conservative modalities in treatment of gliomas The basic therapeutic approach for treatment of gliomas is neurosurgery. The postoperative treatment is adjusted based on precise histological verification of the diagnosis and on the other important factors. The principal conservative therapeutic modalities include radiotherapy and chemotherapy. Concurrent chemo-radiotherapy is indicated for adjuvant treatment of glioblastoma multiforme for patients in a good performance status. This review article describes the most common treatment methods.
At the end, there are a few notes on the meeting of The Society for NeuroOncology, SNO, November 2012, Washington, D. C.

Key words gliomas * radiotherapy * chemotherapy * guidelines

Základním léčebným přístupem u všech mozkových nádorů je neurochirurgický zákrok. Radikalita výkonu je rozhodujícím prognostickým faktorem zvláště u high-grade gliomů. Parciální výkon má vždy horší léčebné výsledky. Bezpečnost radikální operace je zvýšena při použití nových technologií – rozšířené verze magnetické rezonance (funkční MR, spektroskopie, difúzně vážené zobrazení, MR angiografie) nebo 3D UZ vyšetření prováděné během výkonu, dále stereotaktická navigace, peroperační elektrofyziologie (monitorace evokovaných potenciálů), fluorescence a traktografie. U nádorů lokalizovaných v řečové oblasti lze také využít techniky s probuzením nemocného během operace se sledováním řeči (awake surgery). Nelze opomenout nutnost pooperační kontrolního CT vyšetření (lépe časného MR vyšetření) lůžka tumoru ihned po operaci (do 48-72 h) z důvodu rozlišení event. zbytku nádoru od pooperačního hematomu a edému.(1, 2, 3, 4) Histologické ověření nádoru je pro stanovení další léčebné strategie rozhodující i při neradikálním výkonu. Nádor musí být histologicky verifikován operačním způsobem nebo stereotaktickou biopsií. U pacientů dětského věku je nutné i cytogenetické vyšetření. Problematická a často nemožná je verifikace nádorového ložiska v oblasti mozkového kmene nebo ložiska umístěného v oblasti s rizikem krvácejících komplikací (v těchto případech je nutné ke stanovení charakteru léze využít také možností speciálních MR vyšetření). Jen ve výjimečných případech lze onkologickou terapii (radioterapii, event. chemoterapii) indikovat u neověřených tumorů, např. při neúnosném riziku plynoucím z punkce v oblasti mozkového kmene.
Léčebná strategie, zvláště pooperační a léčba recidiv, musí být určena multidisciplinárním týmem, zpravidla ve složení -neurochirurg, radiační a klinický onkolog, radiodiagnostik a neurolog – a řešena s přihlédnutím ke všem rizikovým faktorům včetně celkového stavu pacienta a předcházející terapie. Celkový stav pacienta musí zajistit přiměřenou spolupráci na ozařovně.
Mezi základní konzervativní postupy v léčbě gliomů patří radioterapie a chemoterapie.(1 5)

Strategie pooperační léčby high-grade gliomů Radioterapie

Radioterapie má v léčbě nádorů centrální nervové soustavy stále nezastupitelnou roli. Zvláště po nekompletně provedených exstirpacích významně zlepšuje léčebné výsledky u high-grade astrocytomů a glioblastomů. Pokud je stav nemocného odpovídající, je současně s radioterapií aplikována chemoterapie – viz dále. Zpravidla se aplikuje dávka záření 60 Gy/5x 2,0 Gy/týden, v délce šesti týdnů. Celkovou dávku záření je nutno upravit s ohledem na velikost ozařovaného objemu (plánovací cílový objem, PTV) a podle dávek na kritické orgány (optické dráhy, mozkový kmen aj.).
Plánování a technika radioterapie musí být minimálně 3D konformní s využitím vykrývacích lamel kolimátoru lineárního urychlovače k úpravě tvaru pole (Obr. 1). Moderní lineární urychlovače pak využívají kontrolu polohy pacienta pomocí CT vyšetření přímo na ozařovacím stole, tzv. IGRT techniku -Image Guided RadioTherapy. Lze využít IMRT techniku radioterapie (Intensity Modulated RadioTherapy), kterou se dosáhne i konkávních tvarů izodóz a tedy většího šetření okolí cílového objemu proti záření. Nejmodernější urychlovače pak využívají ozařování IMRT techniky za rotačního pohybu hlavice lineárního urychlovače (V-MAT technika – Volumetric Modulated Arc Therapy, Obr. 2, 3). IMRT a V-MAT technikou se dosáhne vysoce konformního ozáření cílového objemu s maximálním šetřením okolních tkání.
Při eskalaci dávky nad 60 Gy či při použití hyperfrakcionace (ozařování 2krát denně) nebylo jednoznačně prokázáno prodloužení přežití, tyto režimy mají navíc vyšší toxicitu (jejich indikaci je nutno zvažovat individuálně). K plánování ozařování mít radiační onkolog k dispozici předoperační CT či MR snímky i s jejich originálními popisy. V systému pro plánování radioterapie je možné provedení fúze předoperačního obrazu s pooperačním obrazovým nálezem.
Kurativní radioterapii lze indikovat u inoperabilních gliálních nádorů, je však málo efektivní. Obvykle se aplikuje na oblast tumoru v dávce 60 Gy standardní frakcionací (5x 2,0 Gy/týden), event. akcelerovaným schématem frakcionace (podle stavu pacienta; např. 5x 2,3-3,0 Gy/týden) s ekvivalentní radiobiologickou efektivitou k dávce 60 Gy standardní frakcionací. U pacientů v přiměřeném celkovém stavu (výkonnostní stav vyjádřený Karnofského indexem KI 70 % a výše) lze zvážit současné podání chemoterapie – konkomitantní chemoradioterapii.
V případě reziduálního tumoru u pacienta v dobrém stavu (min. KI 70 %) po ukončení kurativní radioterapie lze zvážit cílené ozáření rezidua (boost) stereotaktickou radioterapií. Paliativní radioterapie je indikována u pacientů se závažnými interkurentními chorobami, v horším celkovém stavu, KI 60-70 % (přiměřená spolupráce pacienta na ozařovně je však podmínkou). U těchto pacientů se provádí radioterapie na oblast lůžka tumoru nebo na vlastní nádor v akcelerovaném režimu – dávka a frakcionace je volena individuálně (14-16x 2,5 Gy, 10-12x 3,0 Gy, 5x 4,0 Gy, 1x 6-8 Gy).
U malých nádorů nebo u pooperačních reziduí (o průměru 1-5 cm), především dobře diferencovaných histologických typů, je vhodné konzultovat stereotaktický radioterapeutický zákrok (jednorázový radiochirurgický zákrok nebo frakcionovanou stereotaktickou radioterapii – radiochirurgii) (Obr. 4).(1-6) Cílové objemy u high-grade gliomů: díky zlepšeným a v centrech dostupným diagnostickým možnostem a konformnímu plánování radioterapie se v současnosti pooperačně ozařuje lůžko high-grade gliomu zpravidla s 2-2,5 cm lemem. Ke zjištění přesného rozsahu pooperačního lůžka tumoru či rezidua, zejména v případech maligních gliomů, jsou používána FLAIR a T1 vážená kontrastní zobrazení při MR vyšetření. FLAIR a T2 sekvence rovněž slouží k zobrazení edému v okolí reziduálního nádorového ložiska. Edém má být zahrnut do cílového objemu, neboť často obsahuje maligní nádorové buňky. Standardně tyto lemy nezasahují za anatomické hranice (tj. kostěné struktury lebky), přes které je šíření tumoru nepravděpodobné. Kostěné části lebky jsou zahrnuty do cílového objemu pouze v případě, že je prokázáno jejich postižení. Rovněž nebývá v případě supratentoriálních tumorů nutné přecházet hranice kompartmentů, tj. rozšiřovat cílový objem do kontralaterální hemisféry, do zadní jámy lební či mozkového kmene. Některé práce, studie a doporučení nezahrnují celý objem edému do cílových objemů.(2, 5, 6, 7) Konkomitantní chemoradioterapie Současná aplikace radioterapie a p. o. chemoterapie s temozolomidem (TMZ) významně zlepšuje léčebné výsledky u pacientů s high-grade gliomy, ale také až 4krát zvyšuje riziko tzv. pseudoprogrese. U pacientů s diagnózou glioblastoma multiforme v přiměřeném klinickém stavu (KI min. 70 %) je doporučena konkomitantní chemoradioterapie s následným adjuvantním podáním dalších sérií temozolomidu (6-9 sérií) po ukončení ozařování. Dávka záření činí 54-60 Gy v závislosti na velikosti ozařovaných objemů a dávce v kritických orgánech, 5krát v týdnu jedenkrát denně (celkem 6 týdnů) je aplikována dávka 1,8-2,0 Gy; současně – konkomitantně je podáván temozolomid 75 mg/m2 (den 1.-42., denně včetně víkendů), pak adjuvantně půl roku 150 (až 200) mg/m2 den 1.-5., interval 28 dní. (Obr. 5 ).
U pacientů, u kterých byl po operaci podáván temozolomid celkem 42 dní současně (konkomitantně) s radioterapií, bylo v pilotní studii zjištěno zvýšené riziko vzniku pneumonie způsobené Pneumocystis carinii. Proto je nutné zvážit uvedené riziko u každého pacienta, zvláště má-li také současně nasazenu antiedematózní terapii kortikoidy a nižší hodnoty leukocytů, a u těchto rizikových pacientů provádět profylaxi pneumonie způsobené Pneumocystis carinii aplikací kombinace sulfamethoxazolu a trimethoprimu (např. Biseptol tbl., Cotrimoxazol tbl., Bismoral tbl., Sumetrolin tbl. aj.) nebo pentaminidu (v zahraničí, v ČR není k dispozici – jen na zvláštní dovoz).(2,5,9)

Chemoterapie

Chemoterapie (především standardně používaná aplikace temozolomidu) a nově do studií zařazovaná cílená léčba (antiangiogenní preparáty, např. bevacuzimab) zlepšují léčebné výsledky především u high-grade gliomů. Cílená léčba však zatím nepatří mezi standardní postupy. Možnosti chemoterapie jsou limitovány přítomností hematoencefalické bariéry, která umožňuje prostup pouze lipofilních látek do mozkového parenchymu. Transport ostatních molekul je limitován přítomností specifických membránových transportních kanálů. Adjuvantní chemoterapie je doporučována u pacientů v dobrém klinickém stavu (KI min. 70 %). Pro léčebný efekt temozolomidu je důležitý prognostický faktor metylace promotoru MGMT – methylguanin DNA metyltransferázy. Metylace MGMT promotoru u gliomů s vysokým stupněm malignity je příznivým prognostickým faktorem. Nádory s metylovaným MGMT promotorem odpovídají lépe jak na radioterapii samotnou, tak na kombinovanou léčbu TMZ + radioterapie. Aktivitu MGMT lze stanovit testem PCR. Další místo má chemoterapie v paliativní léčbě rekurencí nebo progrese reziduálních nálezů. Aplikuje se zpravidla temozolomid nebo deriváty nitrosourey, které se více používají až ve druhé linii po aplikaci temozolomidu (karmustin, lomustin). V ČR zatím nepraktikovanou metodou je peroperační umístění destičky impregnované karmustinem (BCNU-Gliadel) do lůžka tumoru u high-grade gliomů.(10-17)

Pseudoprogrese

Pseudoprogrese vzniká na základě nekrózy nádoru, postradiačního zánětu v okolí a na podkladě poškození endotelu cév (změna permeability). Výsledkem je enhancement v MR a CT obrazu. Vyskytuje se až ve 20 % případů „progredujícího“ onemocnění. Pseudoprogrese se zpravidla objevuje 2-6 měsíců po ukončení konkomitantní chemoradioterapie a je ve většině případů asymptomatická. V diferenciální diagnostice se doporučuje využívat pravidelné MR kontroly (zpočátku 1krát za 3 měsíce), nejlépe spektrální MR vyšetření či PET vyšetření s 11C-methioninem.
Metody pozitronové emisní tomografie s 11C-methioninem mohou, kromě jiných diagnostických možností, do jisté míry rozlišit recidivu nádoru CNS od časných (tzv. pseudoprogrese) i pozdních postradiačních nekrotických ložisek v mozkové tkáni (pozn.: nejvíce užívané PET vyš. s 18F-fluorodeoxyglukózou není tak přínosné v diagnostice změn v centrální nervové

soustavě).(18-21)

Strategie léčby low-grade gliomů

Jednoznačně doporučená strategie léčby low-grade gliomů nebyla doposud definována. Nejdůležitější diagnostickou a léčebnou modalitou je neurochirurgický zákrok. Cílem chirurgie je odběr vzorku ke stanovení přesné diagnózy a gradingu. Kompletní excize tumoru může snížit riziko budoucí maligní transformace. Maximální zmenšení nádorové masy zvyšuje efekt pooperačních léčebných modalit. Význam radikality chirurgického výkonu je však stále nejasný a zůstává nadále předmětem klinického zkoumání. V současné době je standardem léčby nízce maligních gliomů pokus o kompletní excizi vedený v zásadách „maximálně bezpečné resekce“, tedy takové operace, která nevyvolá neurologický deficit a nevede ke zhoršení kvality života.
Následné rozhodnutí o aplikaci pooperační radioterapie u low-grade gliomů je rovněž nevyřešenou otázkou. Kontroverzní je především správné načasování radioterapie. Radioterapie může být zahájena „okamžitě“ po chirurgickém zákroku nebo může být „odložena“ a zahájena až v případě progrese či recidivy. Rozhodující je přítomnost níže uvedených rizikových faktorů. Po subtotální resekci s makroskopickým reziduálním nálezem a neurologické symptomatologii je indikováno ozáření lůžka tumoru, včetně rezidua.
1. Volba sledování a odklad radioterapie až na dobu případné progrese či recidivy je možná u vybraných pacientů s příznivými prognostickými faktory: a) při totální resekci, věku 40 let, b) při totální resekci, věku 40 let, nízkém riziku ( 2 nepříznivé

prognostické faktory), c) lze zvážit u inkompletní resekce nebo biopsie u tumorů malé velikosti a při nepřítomných symptomech (s výjimkou dobře kontrolované epilepsie).
2. Volba okamžité pooperační radioterapie: a) při inkompletní resekci nebo biopsii, věku 40 let nebo přítomných symptomech (včetně nekontrolované epilepsie), b) při totální resekci, věku 40 let, vysokém riziku ( 3 nepříznivé prognostické faktory).
Nepříznivými prognostickými faktory jsou věk 40 let, histologicky čistý astrocytom, velikost tumoru 6 cm, tumor překračující střední čáru, neurologický deficit přítomný před operací. Pacienti s nízkým rizikem mají méně než dva ( 2) nepříznivé prognostické faktory. Pacienti s vysokým rizikem mají 3 nepříznivé prognostické faktory.
Také cílové objemy u low-grade gliomů se optimálně určují plánovacím MR vyšetřením. Ke zhodnocení případného rozsahu rezidua tumoru a stanovení nádorového objemu (GTV) jsou vážené sekvence nebo FLAIR. Klinický cílový objem (CTV) je tvořen lemem 1,5-2 cm okolní tkáně a lem plánovacího cílového objemu (PTV) je dalších 5 mm. Při plánování by měla být maximální snaha o snížení dávek na okolní tkáně a orgány s použitím technik 3D konformní radioterapie nebo pokročilejších metod radioterapie, jako je IMRT či VMAT. Standardní dávka používaná u nízce maligních gliomů se pohybuje v rozmezí 45 až 54 Gy při 1,8-2,0 Gy na frakci. Zpravidla doporučená dávka je 54 Gy, 5x 1,8 Gy/týden.(5,7,8,9,22,23) Chemoterapie nepatří k základním léčebným modalitám low-grade gliomů. Chybí randomizované klinické studie. Data pro její indikaci se opírají především o retrospektivní studie, v poslední době byl např. popsán určitý efekt temozolomidu v adjuvantním podání u nízce maligních gliomů. Chemoterapie má význam především při progresi nebo recidivách, zejména u oligodendrogliomů, které mohou být chemosenzitivní. Zvláště oligodendrogliomy s mutací 1p19q jsou vysoce citlivé na alkylační cytostatika (režimy s temozolomidem, BCNU, CCNU, PCV, platinové režimy; zpravidla kombinace prokarbazin, CCNU a vinkristin).(1,6,19,22,23) U inoperabilních low-grade astrocytomů je někdy obtížné zvolit správnou dobu (timing) provedení radioterapie z důvodů rizika vzniku chronických změn u normální mozkové tkáně po ozáření. U asymptomatických pacientů lze se zahájením radioterapie vyčkávat (při kontrolované epilepsii je indikace radioterapie kontroverzní, u pacientů starších 40 let se ozáření obvykle doporučuje).(1,5,6)

Recidiva gliálních nádorů

Při recidivě gliálních nádorů mozku se volí postup dle věku, celkového stavu, primární histologie, předchozí odpovědi na léčbu, doby od původní diagnózy a rozsahu recidivy (nejlépe při týmové multidisciplinární rozvaze). U lokálních tumorů je na prvním místě chirurgie, u inoperabilních recidiv se zvažuje systémová terapie či případná reiradiace, u rozsáhlých onemocnění je doporučena systémová léčba. V řadě případů však není další protinádorová léčba indikována a na místě je symptomatická a ošetřovatelská péče.
Indikaci reiradiace je třeba individuálně a pečlivě zvážit. Důležité je, v jaké oblasti recidiva vznikla, jaký je celkový stav pacienta, jaká byla předchozí aplikovaná dávka a jakou dávku z předchozí radioterapie obdržela oblast mozku se současnou recidivou, kritické orgány a struktury. Dávka a frakcionace je volena individuálně. Z možností léčby zářením lze uvést: – zevní standardní radioterapie, event. IMRT technika, V-MAT

technika, – radiochirurgie (SRS) – u pacientů mladých s KI větší než 70 %, recidiva do velikosti 3 cm, fixace v rámu, dávka dle předchozí radioterapie 15-20 Gy zpravidla na 80 % izodózu, – stereotaktická radioterapie (SRT) – pacienti s KI větší než 70 %, i starší pacienti, tumor do 4 cm, fixace v masce, dávka dle předchozí radioterapie 5x 5 Gy, 5x 6 Gy, 5x 4 Gy.(5, 6, 7, 8)

Neurologické sledování

V průběhu léčby gliomů mozku radioterapií a chemoterapií (a také po ukončení léčby) je nutné sledování na neurologické ambulanci. Odborným lékařem-neurologem je zpravidla upravena antiedematózní terapie, event. nasazena či upravena antiepileptika a stanoven plán dlouhodobého neurologického

sledování.(5, 23) Nové trendy v konzervativní léčbě gliomů

V rámci mítinku Neuroonkologické společnosti (The Society for NeuroOncology, SNO), který proběhl v listopadu 2012 ve Washingtonu, byly prezentovány předběžné výsledky studie AVAglio (Chinot O., Marseille). Jedná se o multicentrickou klinickou studii fáze III, která zhodnocuje význam přidání bevacizumabu ke standardní adjuvantní léčbě glioblastomu chemoterapií po radikální operaci a po aplikaci pooperační chemoradioterapie s temozolomidem. Definitivní výsledky studie budou zveřejněny v roce 2013. Předpokladem léčebného efektu bevacizumabu je především zvýšená neovaskularita glioblastomu. Studie má dvě ramena; jedno rameno tvoří pacienti pooperačně léčení chemoradioterapií s temozolomidem a adjuvantním podáním temozolomidu po ukončení chemoradioterapie s placebem, celkem 6 sérií, druhé rameno tvoří skupina nemocných mající adjuvantní chemoterapii doplněnu ještě o bevacizumab. V obou skupinách je necelých 500 pacientů; statisticky se jedná tedy o velice významnou studii. Medián doby bez progrese (PFS) je ve skupině s bevacizumabem významně vyšší, 10,6 měs. vs. 6,2 měs. U pacientů léčených i bevacizumabem je pozorována vyšší kvalita života, riziko závažných vedlejších účinků léčby je srovnatelné; ve skupině s bevacizumabem je zaznamenáno více trombotických komplikací a je častěji zaznamenána hypertenze.
Dále byly na mítinku prezentovány možnosti použití dalších preparátů antiangiogenní terapie – thalidomid, cilengitid, enzastaurin, AMG-102, imatinib aj. Antiangiogenní účinek se předpokládá i u metronomicky aplikované chemoterapie. V případě těchto jmenovaných preparátů probíhají klinické studie, výsledky jsou stále předběžné.
Při jednání ve Washingtonu se také řešila otázka zařazení temozolomidu do léčby glioblastomů u věkově starších pacientů. Tento problém reflektuje studie NOA-08 a jedním z možných závěrů, jak rozhodnout o indikaci léčbou temozolomidem, je ověření metylace reparačního enzymu MGMT (metylace zvyšuje účinnost temozolomidu).
Zajímavé srovnání adjuvantní aplikace chemoterapie u glioblastomů temozolomid vs. kombinace PCV (prokarbazin, CCNU-lomustin, vinkristin) k radioterapii provedl ve Washingtonu Michael Vogelbaum z Clevelandu. Jednoznačně uvedl přednost aplikace temozolomidu, jednak odbornou a jednak administrativní. Pro kombinaci PCV možná hovoří vyšší míra léčebné odpovědi, ale tato léčba znamená vyšší riziko vedlejších nežádoucích účinků (RTOG studie BR0131). Nicméně studie NOA-04 nepotvrdila u anaplastických astrocytomů lepší léčebné výsledky kombinace PCV v porovnání s temozolomidem.
V bloku přednášek věnovaných low-grade gliomům se na základě probíhajících studií ukazuje účinné zařazení temozolomidu a také bevacizumabu do pooperační léčebné strategie. Výsledky jsou však zatím předběžné.(24)

Literatura 1. ŠLAMPA, P., PETERA, J. a kol. Radiační onkologie. Praha : Galén-Karolinum, 1. vydání, 2007, s. 325-338, 413-426. 2. ŠLAMPA, P., BURKOŇ, P., KOMÍNEK, L. Glioblastom – přehled léčby. Postgrad Med, 201, 10, č. 7, s. 752-757. 3. BURKOŇ, P., LAKOMÝ, R., BURKOŇOVÁ, D., JANČÁLEK, R. Nové možnosti léčby glioblastomu. Klin Onkol, 2010, 23, s. 381-387. 4. ŠLAMPA, P., SMRČKA, M., BELAN, V., a kol. Závěry multidisciplinárního pracovního setkání, Winter Glio Track Meeting“ 2009. Klin Onkol, 22, 2009, 2, s. 80-81. 5. ŠLAMPA, P. a kol. Radiační onkologie v praxi. Třetí aktualizované vydání. Brno, Masarykův onkologický ústav, 2011, s. 201-212. 6. DOLEŽELOVÁ, H., HYNKOVÁ, L., POSPÍŠIL, P., KAZDA, T., ŠLAMPA, P., a kol. Výsledky léčby mozkových tumorů stereotaktickou radioterapií a radiochirurgií. Klin Onkol, 2012, 25, s. 445-451. 7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology v 2.2012. 8. BARETT, A., DOBBS, J., MORRIS, J., et al. Practical Radiotherapy Planning. 4th ed., 2009, Hodder Arnold, London, p. 468. 9. ŠLAMPA, P., HYNKOVÁ, L. Temozolomid. Remedia, 2007, 17, č. 2, s. 168-74. 10. LAKOMÝ, R., FADRUS, P., ŠLAMPA, P., et al. Výsledky multimodální léčby glioblastoma multiforme: Konsekutivní série 86 pacientů diagnostikovaných v letech 2003-2009. Klin Onkol, 2011, 24, s. 112-120. 11. STUPP, R., MASON, WP., van den BENT, MJ., et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med, 2005, 10, p. 987-996. 12. STUPP, R., HEGI, ME., MASON, WP. et al. Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study: 5-year analysis of the EORTC-NCIC trial. Lancet, 2009, p. 1470-2000. 13. ČESKÁ ONKOLOGICKÁ SPOLEČNOST. Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění. Masarykův onkologický ústav, 2012. 14. Van den BENT, MJ., CARPENTIER, AF., BRANDES, AA., et al. Adjuvant procarbazine, lomustine, and vincristine improves progression-free survival but not overall survival in newly diagnosed anaplastic oligodendrogliomas and oligoastrocytomas: a randomized European Organization for Research and Treatment of Cancer phase III trial. J Clin Oncol, 2006, 24, p. 2715-2722. 15. WESTPHAL, M., RAM, Z., RIDDLE, V., et al. Executive Committee of Gliadel Study Group. Gliadel wafer in initial surgery for malignant glioma: long-term follow-up of a multicenter controlled trial. Acta Neurochir (Wien), 2006, 148, p. 269-275. 16. BURKOŇ, P., LAKOMÝ R., BURKOŇOVÁ, D., FADRUS, P. Konkomitantní chemoradioterapie a cílená biologická léčba u glioblastoma multiforme. Cesk Slov Neurol N, 2010, 73/106, 5, s. 503-509. 17. LAKOMY, R., SANA, J., HANKEOVA, S., et al. MiR-195, miR-196b, miR-181c, miR-21 expression levels and MGMT methylation status are associated with clinical outcome in glioblastoma patients. Cancer Sci, 2011, 102, p. 2186-2190. 18. SLABÝ, O., LAKOMÝ, R., FADRUS, P., et al. MicroRNA-181 family predicts response to concomitant chemoradiotherapy with temozolomide in glioblastoma patients. Neoplasma, 2010, 57, p. 264-269. 19. ŠTEŇO, A., BELAN, V., KALINA, P., et al. Vplyv chirurgickej liečby na prognózu dospelých pacientov so supratentoriálnymi low-grade gliómami. Cesk Slov Neurol N, 2011, 74/ 107(3), s. 273-278. 20. BRANDSMA, D., SRALPERS, L., TAAL, L., SMINIA, P., van den BENT, MJ. et al. Clinical features, mechanism and management of pseudoprogression in malignant gliomas, review. Lancet, 2008, 9, p. 453-461 21. PRUŽINCOVÁ, Ľ., ŠTEŇO, J., SRBECKÝ, M., KALINA, P. et al. MR imaging of late radiation therapy-and chemotherapy-induced injury: a pictorial essay. Eur Radiol, 2009, 19, p. 2716-2727. 22. FADRUS, P., SVOBODA, T., NEUMAN, E., a kol. Současné možnosti léčby low grade gliomů mozku. Edukační sborník, XXXII. Brněnské onkologické dny, 2008, s. 213. 23. Národní radiologické standardy – radioterapie. Věstník MZ ČR, 9/2011, www. srobf.cz 24. 17th Annual Scientific Meeting and Education Day of the Society for Neuro-Oncology. November 15-18, 2012, Washington, DC. Abstract book (CD) a ústní sdělení.

O autorovi| 1prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc., 1, 2MUDr. Tomáš Kazda 1Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Klinika radiační onkologie a Masarykův onkologický ústav, Brno 2Mezinárodní centrum klinického výzkumu, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Tato práce byla financována z institucionální podpory výzkumné organizace poskytnuté Ministerstvem zdravotnictví ČR v r. 2013 (This study was funded by Institutional Resources for Supporting the resesarch Organization provided by the Ministry of Health of the Czech Republic in 2013). Supported by European Regional Development Fund-Project FNUSA-ICRC (No. CZ.1.05/1.1.00/02.0123). Prohlášení: první autor v posledních 12 měsících v souvislosti s tématem článku nespolupracoval s žádnou farmaceutickou firmou. e-mail: slampa@mou.cz

Obr. 1 Plánování 3D konformní radioterapie pomocí fúze plánovacího MR vyšetření a plánovacího CT vyšetření
Obr. 2 V-MAT technika radioterapie (Volumetric Modulated Arc Therapy) – 3D rekonstrukce ozařování IMRT technikou za rotačního pohybu hlavice lineárního urychlovače
Obr. 3 V-MAT technika radioterapie (Volumetric Modulated Arc Therapy) – izodózní plán
Obr. 4 X-nůž (upravený lineární urychlovač) – radiochirurgie mozkové léze
Obr. 5 Soubor 86 pacientů pooperačně léčených v Masarykově onkologickém ústavě v letech 2003-2009 konkomitantní chemoradioterapií (brzdný svazek lineárního urychlovače a temozolomid) pro glioblastoma multiforme. a) Kaplanova-Meierova analýza – přežití bez progrese onemocnění (PFS); b) Kaplanova-Meierova analýza – celkové přežití (OS)(10)

Ohodnoťte tento článek!