Kopřivky a angioedém (1. část)

Souhrn

V článku je uveden přehled diagnostických postupů, používaných k etiopatogenetické diagnóze všech typů akutních i chronických kopřivek. V 1. části je uveden klinický obraz a přehled vyšetření ke stanovení diagnózy kopřivek kontaktních, fyzikálních a kopřivek vyvolaných neimunologickými mechanismy.

Klíčová slova

kopřivka * etiopatogeneze * diagnostika * kopřivky fyzikální * kopřivky kontaktní * kopřivky neimunologicky podmíněné

Summary

Viktorinova, M. Urticarias and angioedema (part 1)
The article gives an overview of diagnostic procedures used for etiopathogenic diagnosis of all types of acute and chronic urticarias. The 1st part lists the clinical picture and an overview of diagnostic procedures used to diagnose contact urticarias, physical urticarias and urticarias caused by non-immunological mechanisms.

Key words

urticaria * etiopathogenesis * diagnostics * physical urticarias * contact urticarias * urticarias caused by other than immunological mechanisms

Kopřivka patří mezi 20 nejčastějších kožních chorob, u 20-30 % pacientů provází výsev kopřivky angioedém. Základní eflorescencí je prchavý, plochý, svědící pupen – pomfus (urtika), v okolí pomfů bývá u některých kopřivek erytém. Vzácně se vytvoří puchýře nebo buly, zejména u dětí. Podstatou vzniku pomfů je edém papilární a retikulární vrstvy koria způsobený vazodilatací a zvýšenou permeabilitou kožních cév vyvolanou histaminem a jinými vazoaktivními nebo chemotaktickými mediátory, které se uvolňují ze specifických granulí kožních a slizničních mastocytů nebo krevních bazofilů nebo se nově tvoří po stimulaci buněk z fosfolipidové membrány. Podmínkou jejich účinku jsou volné receptory cílových buněk. rychlé odbourávání a transport mediátorů na vzdálená místa vysvětluje proměnlivou dynamiku kožních symptomů kopřivky. Edém hlubších vrstev koria a podkoží nebo submukózy se projeví angioedémem.(1) Počet eflorescencí může kolísat od několika pomfů až po hustý generalizovaný výsev, přitom pomfus má krátké trvání, mizí během několika hodin. Přetrvávání pomfů na určitém místě déle než 24 hodin signalizuje imunokomplexový typ přecitlivělosti – urtikariální vaskulitidu nebo reakce typu sérové nemoci. Velikost a tvar pomfů je variabilní, mohou být drobné do 5 mm nebo rozsáhlé, izolované nebo vytvářejí ložiska různého tvaru a velikosti. Výsev kopřivky může být provázen angioedémem v lokalizacích s řídkým podkožním vazivem (víčka, rty, genitál) nebo na sliznicích dutiny ústní, hrtanu, průdušek, trávicího traktu i kloubní výstelky. Z toho vyplývá řada nejrůznějších potíží, které kopřivku provázejí: dušnost, polykací potíže, nauzea, zvracení, kolikovité bolesti, průjmy i bolesti kloubů či bolesti hlavy. Při velkém uvolnění vazoaktivních látek se rozvíjejí příznaky anafylaktického šoku.

Etiopatogeneze a průběh kopřivky

Problematika diagnostiky spočívá v tom, že kopřivku může vyvolat velké množství faktorů zevního i vnitřního prostředí, případně jejich kombinace. Přitom tyto faktory mohou působit různými patogenetickými mechanismy (Tab. 1) spolu s modulujícími vlivy i jinými neznámými příčinami. Modulující faktory působí většinou jako provokující podněty, které zvyšují reaktivitu mastocytů k uvolňování vazoaktivních mediátorů. Protože různé imunologické i neimunologické mechanismy probíhají po stejné efektorové větvi, projeví se různé patogenetické mechanismy v konečném výsledku stejnou kožní reakcí, tj. kopřivkou nebo angioedémem. Proto má dělení kopřivek podle patogenetických mechanismů spíše didaktický a orientační význam. Přesto lze často nalézt mezi etiopatogenezí a klinickými symptomy určité vztahy.(1) V klinické praxi se obvykle používá dělení kopřivek na akutní a chronické. V Tab. 2 je uvedeno diferencovanější dělení kopřivek, a to podle průběhu, délky trvání, klinického obrazu a nejčastějších příčin.(1) Akutní kopřivka trvá obvykle několik hodin nebo dnů, často se u ní uplatňují mechanismy imunologické přecitlivělosti a s větší pravděpodobností se prokáže vyvolávající příčina. U akutní kopřivky bývají pomfy obvykle velké a kopřivka může být provázena celkovými symptomy, event. anafylaktickou reakcí. Chronická kopřivka trvá déle než čtyři týdny, může však mít protrahovaný průběh po dobu více měsíců i let, přitom mechanismy imunologické přecitlivělosti se u ní uplatňují vzácně. U chronické kopřivky bývají pomfy obvykle malé a průběh je mírný bez celkových symptomů. K výsevům chronické kopřivky dochází častěji ve večerních hodinách a v noci, pravděpodobně ve vztahu k dennímu rytmu kolísání hladiny kortizolu (nejnižší hladina nad ránem kolem čtvrté hodiny). Častěji se u ní prokazují intoleranční reakce především na potraviny nebo souvislost se současně probíhajícími jinými chorobami, u nichž se uplatňuje deregulace komplementu, cirkulující imunitní komplexy z nádorových onemocnění, autoimunitní mechanismy, infekce nebo onemocnění trávicího traktu, především chronická gastritida s pozitivním nálezem Helicobacter pylori.
Klasifikace kopřivek je obtížná, protože nelze vždy exaktně prokázat etiopatogenetické mechanismy. Dermatologové zpravidla dělí kopřivky na kontaktní, fyzikální, zprostředkované neimunologickými a imunologickými mechanismy a urtikariální vaskulitidu.

Přehled diagnostických postupů

K diagnostickým postupům používaným u kopřivky patří anamnéza, klinické vyšetření, laboratorní vyšetření, fyzikální kožní testy, kožní testy s alergenem, alergologické vyšetření in vitro, eliminační a provokační testy, diagnostické diety, histologické a imunofluorescenční vyšetření a další doplňující vyšetření. Prospektivní studie prokazují, že k etiopatogenetické diagnóze není primárně nutné podrobné laboratorní a alergologické vyšetření. Srovnatelných výsledků lze dosáhnout s omezeným počtem vyšetření, která jsou však provedena cíleně, na základě podrobných anamnestických údajů a klinického vyšetření se zaměřením na vzhled a dobu trvání kožních projevů.(2) Anamnéza musí být zaměřena na začátek onemocnění a vztah k možným vyvolávajícím příčinám, na délku trvání kopřivky, latenci výsevu, přetrvávání pomfů na urTab. čitém místě těla a intenzitu svědění. Dále zda výsevům kopřivky předcházelo nějaké onemocnění a užívání léků. V osobní anamnéze je třeba zjistit závažnější choroby v průběhu celého života, údaje týkající se alergií, přítomnosti atopických chorob v rodině, pracovní anamnézy apod.
Klinické vyšetření ověří, zda je kopřivka lokalizovaná jen na určitém místě těla nebo generalizovaná, provázena angioedémem nebo celkovými symptomy, např. dušností nebo poklesem krevního tlaku. Z průběhu kopřivky, její lokalizace a morfologie pomfů (velikost, tvar, barva) lze někdy usuzovat na vyvolávající příčinu především u kopřivek fyzikálních. Laboratorní vyšetření by mělo být prováděno vždy cíleně podle údajů zjištěných z anamnézy a klinického vyšetření. Podrobnější vyšetření vyžadují nemocní s kopřivkou, kde příčina není dosud objasněna, a všichni pacienti s chronickou kopřivkou. S výjimkou základního laboratorního vyšetření – sedimentace, krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem, moče a cíleně prováděných biochemických vyšetření, by měl tato vyšetření indikovat dermatolog, v případě potřeby ve spolupráci s alergologem.
Fyzikální kožní testy slouží k potvrzení diagnózy fyzikální kopřivky, patří sem vyšetření dermografismu, test tlakový, námahový, chladový, tepelný a biodóza. Při negativních fyzikálních testech se provádějí expoziční testy.
Kožní testy s alergenem slouží k potvrzení imunologické přecitlivělosti časného anafylaktického typu přecitlivělosti – otevřený epikutánní test s odečtením za 20 minut používají k potvrzení kontaktní kopřivky dermatologové, různé modifikace intrakutánních testů (test vetřením, prick, injekční intradermální). Měly by se provádět cíleně podle anamnézy a klinického obrazu kopřivky.
Imunologické vyšetření – specifické IgE protilátky, protilátky k průkazu autoimunitních chorob (např. systémového lupus erythematodes – SLE), antinukleární protilátky (ANA), protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA), test aktivace bazofilů aj. Pro diagnostiku lékové přecitlivělosti také test blastické transformace lymfocytů (LTT) nebo inhibice migrace makrofágů (MIF).
Eliminační a provokační testy při podezření na potravinovou nebo lékovou alergii nebo intoleranci a při podezření na výskyt alergenu v domácím či pracovním prostředí. K průkazu potravinové alergie se používá také dvojitě slepý placebem kontrolovaný provokační test. Pozor na provokační testy při alergii na léky, mohou vyvolat těžké anafylaktické reakce!
Diagnostické diety – karenční, vzestupná, eliminační, provokační (nárazová), ev. dietní deník. Používají se k průkazu přecitlivělosti nebo intolerance na potraviny. Patří mezi složitější, náročné a dlouhodobé diagnostické postupy, které při špatné spolupráci s pacientem nevedou k žádoucímu cíli, tzn. ke zjištění potraviny, která je příčinou obvykle dlouhodobé recidivující kopřivky.
Histologické a imunofluorescenční vyšetření v rámci diferenciální diagnózy jiných onemocnění (multiformní erytém, dermatitis herpetiformis Duhring, pemfigoid), u chronických kopřivek s pomfy přetrvávajícími déle než 24 hodin k potvrzení diagnózy urtikariální vaskulitidy a při podezření na urticaria pigmentosa. Novější poznatky ukazují, že je vhodné kožní biopsie provádět také u chronických „idiopatických“ kopřivek, kde se nepodaří objasnit vyvolávající příčinu a přitom kopřivka nereaguje na zvyklé léčebné postupy.(3) V těchto případech histologické vyšetření rozdělí kopřivky na dvě skupiny, které jsou odlišné jak délkou trvání kožních lézí, tak i reakcí léčbu: LPU (perivascular lymphocyte-predominant urticaria) s perivaskulární lymfocytární infiltrací, kožní léze obvykle přetrvávají méně než 24 hodin. Tato kopřivka bývá vyvolána převážně exogenními příčinami (potraviny, léky) a terapeuticky obvykle stačí odstranění vyvolávající příčiny a dlouhodobá profylaxe antihistaminiky.
PPU (perivascular polymorphonuclear-predominant urticaria) s perivaskulární infiltrací neutrofily, ojedinělými eozinofily nebo mononukleáry, klinicky kožní léze často přetrvávají déle než 24 hodin. Tyto kopřivky bývají rezistentní k léčbě antihistaminiky a často je nutné použít celkovou léčbu kortikosteroidy. V těchto případech je třeba hledat spíše endogenní příčinu a přítomnost autoprotilátek. Bioptický průkaz polymorfonukleárů u chronických kopřivek víceméně odpovídá laboratornímu průkazu autoimunity – protilátky proti IgE, autoprotilátky IgG1 a IgG3 proti receptoru Fc?RI? na mastocytech jsou charakteristické především u PPU kopřivek s neutrofilní (nikoli eozinofilní) perivaskulární infiltrací.
Další doplňující vyšetření – mikrobiologická a sérologická vyšetření k potvrzení různých infekcí, vyšetření stolice na parazity, sonografické a rtg vyšetření při pátrání po fokálních ložiscích infekce a malignitách aj.
Diagnóza ex iuvantibus je terapeuticko-diagnostický pokus, spočívající v léčbě antihistaminiky 2. generace po dobu 2-3 týdnů. Vymizení nebo oslabení kopřivkových výsevů naznačuje, že se v etiologii potíží může uplatňovat histamin, neúspěch vliv jiných patogenetických mechanismů.

Přehled diagnostických postupů u jednotlivých typů kopřivek

Kontaktní kopřivky
Kontaktní kopřivka probíhá jako krátkodobá akutní nebo akutní recidivující kopřivka, vyvolávající příčina je často známá nebo se předpokládá. Je ohraničená na místo kontaktu kůže se zevně působícím vyvolávajícím faktorem. K výsevu dojde, jakmile exogenní podnět pronikne ke kožním mastocytům, většinou za několik minut, a přetrvává několik hodin nebo dnů. V případě velkého uvolnění mediátorů mohou následovat generalizovaný výsev kopřivky, edém laryngu, kolaps i anafylaktický šok. Nejčastější vyvolávající příčiny jsou uvedeny v Tab. 3.(4) V patogenezi se mohou uplatnit imunologické typy přecitlivělosti, neimunologické mechanismy nebo jejich kombinace.
Anamnéza musí být zaměřena na kontakt s různými kontaktními příčinami (Tab. 3). Obtížná může být etiologická diagnóza kontaktních alergenů chemické povahy, které jsou přítomné v obrovském množství předmětů denní potřeby, takže člověk se s nimi setkává neustále.
Klinické vyšetření – je nutné si všímat lokalizace a vzhledu kopřivky, uspořádání pomfů, event. nálezu centrálních drobných hemoragií nebo krustiček při reakci na hmyz sající krev (Obr. 1). Angioedém se často vyskytuje jako reakce po píchnutí včelou nebo vosou (Obr. 2).
Otevřeným epikutánním testem lze potvrdit podezření na kontaktní alergeny chemické povahy, zevní léky, kosmetické přípravky, syrové ovoce, zeleninu aj. (Klasický uzavřený epikutánní test je negativní, pokud ovšem pacient nemá současně pozdní kontaktní přecitlivělost ekzémového typu.) Test vetřením se používá při podezření na nativní antigeny, např. chlupy zvířat, rostliny, syrovou zeleninu, je však nutné použít čerstvý materiál.
Provokační (expoziční) test se provádí v případech negativního otevřeného epikutánního testu a přetrvávajícího podezření na kontaktní příčinu (Obr. 3).
Specifické IgE protilátky mohou potvrdit podezření na anafylaktický typ přecitlivělosti na latex, mohou však být falešně negativní nebo falešně pozitivní.

Fyzikální kopřivky
Fyzikální kopřivka patří mezi dlouhodobé akutní nebo chronicky recidivující kopřivky s incidencí až 20 % všech kopřivek. Jsou charakterizovány řadou zvláštností, kterými je lze odlišit od kopřivek nefyzikálního, endogenního původu (Tab. 4).(1) Pozornost upoutá forma, uspořádání, lokalizace nebo velikost pomfů, které bývají nápadně monomorfní na rozdíl od chronických kopřivek nefyzikálního původu, a s výjimkou tlakové kopřivky neúspěšná léčba celkově aplikovanými kortikosteroidy. Podle latence výsevu po vyvolávajícím fyzikálním podnětu může být časná, kdy k výsevu kopřivky dochází během několika minut (max. 30 minut) po působení fyzikálního podnětu nebo pozdní s latencí výsevu půl hodiny až 48 hodin, např. urticaria factitia tarda a tlaková kopřivka. Většinou je omezena jen na místa přímého kontaktu kůže s fyzikálním podnětem – kontaktní typ. Vzácně působí fyzikální podnět i na místa vzdálená a může vyvolat i generalizovaný výsev – reflexní typ, např. cholinergní a reflexní chladová kopřivka.
Fyzikální kopřivka může být provázena angioedémem, celkovými příznaky i reakcí anafylaktického typu, jindy se projeví jen erytémem nebo svěděním, např. akvagenní nebo cholinergní pruritus. Určitý pacient může mít současně více typů, nejznámější je kombinace cholinergní se získanou kontaktní chladovou kopřivkou, urticaria factitia s tlakovou nebo chladovou kopřivkou.
V Tab. 5 je uveden přehled hlavních typů fyzikálních kopřivek spolu s provokujícími faktory, latencí výsevu a přetrváváním pomfů, typickým klinickým obrazem, frekvencí výskytu, diagnostickými testy, event. dalším nutným vyšetřením, diferenciální diagnózou a nejčastějšími léčebnými postupy.(5) U všech pacientů s podezřením na fyzikální kopřivku je nejdůležitější anamnéza, zaměřená na vyvolávající podněty a charakteristický klinický obraz (Obr. 4, 5). Potvrzení se provádí fyzikálními nebo expozičními kožními testy uvedenými v Tab. 5.

Kopřivky vyvolané neimunologickými mechanismy
Synonyma: pseudoalergické, anafylaktoidní, intoleranční, nealergická hypersenzitivitaPrůběh kopřivky může být akutní intermitentní nebo chronicky recidivující. klinické příznaky jsou stejné jako u kopřivek vyvolaných mechanismy imunologické přecitlivělosti, chybí však u nich senzibilizační fáze, symptomy mohou vzniknout u disponovaných osob již při prvním kontaktu s vyvolávající látkou (Tab. 6).(6)
V etiopatogenezi se uplatňují různé neimunologické (farmakologické) mechanismy a jejich kombinace spolu s modulujícími vlivy (Tab. 7). Nejčastějšími příčinami pseudoalergických kopřivek jsou potraviny, méně často perorálně nebo parenterálně aplikované léky, v některých případech fyzikální faktory,(5) zevně aplikované léky a chemické látky nebo reakce na pobodání hmyzem.(4) Kopřivky vyvolané přímou aktivací mastocytů mají obvykle obraz krátkodobé akutní nebo akutní intermitentní kopřivky při opakované nárazové expozici vyvolávající příčiny. Při intoleranci na histamin dochází během 10-30 minut po jídle k silnému svědění kůže, bolesti hlavy, event. k výsevu kopřivky, gastrointestinálním potížím i dušnosti. Často tito lidé udávají nesnášenlivost červeného vína.
akutní intoleranční reakce po kyselině acetylsalicylové a nesteroidních protizánětlivých lécích začíná obvykle po latenci 30 minut až 2 hodin svědícím erytémem kštice, obličeje a krku (Obr. 6). Zvláštní jsou plošné, polokulovité, tužší, oválné a ve srovnání s jinou příčinou i déle trvající pomfy na krku. Někdy je provázena nástřikem spojivek a sekrecí z nosu. Z celkových projevů bývá dráždivý kašel, edém hrtanu, dechové potíže, někdy tachykardie a křečovité bolesti břicha. U atopiků je popisován jako projev intoleranční reakce také izolovaný periorbitální angioedém. U nemocných s astmatem může kyselina acetylsalicylová provokovat záchvat, tzv. aspirinové astma. Pro tuto kopřivku se doporučuje používat název „Aspirinem indukovaná kopřivka (AIU)“. Častěji dochází po požití kyseliny acetylsalicylové k výsevu kopřivky u nemocných s chronickou idiopatickou, event. cholinergní nebo mechanickou kopřivkou, přičemž kyselina acetylsalicylová působí pravděpodobně jako provokující faktor. Dalším příkladem by mohly být kopřivky navazující na virové infekce léčené Acylpyrinem nebo jinými nesteroidními protizánětlivými léky. Častější je výskyt této kopřivky udáván nemocnými s atopickou diatézou.(6)
Exacerbace intoleranční kopřivky mohou vyvolat některé z přídatných látek – potravinářských aditiv. Odhaduje se, že příčinou intoleranční reakce u určité osoby může být více než 80 chemicky různých látek. Přítomnost aditiv v potravině musí být uvedena na obalu, označuje se názvem látky nebo číselného kódu E, tj. kódu, pod kterým je přídatná látka označována v číselném systému Evropské unie. Patří k nim především konzervační látky (kyselina sorbová, benzoová a jejich sloučeniny), syntetická potravinářská barviva, antioxidanty, siřičitany, látky zvyšující aroma (perubalzámová a skořicová silice, vanilin) a chuť (glutamáty). Většinou intoleranční kopřivka probíhá jako dlouhotrvající chronická recidivující kopřivka s mírnějšími výsevy, trvajícími několik dnů a následným krátkým obdobím bez příznaků. Postihuje především dospělé, ale pacient si často není vědom vyvolávající příčiny – anamnéza je negativní.
Pro stanovení diagnózy intoleranční kopřivky jsou nejdůležitější pečlivá anamnéza a vyšetření zaměřené na léky a potraviny a na vyloučení kopřivek vyvolaných mechanismy imunologické přecitlivělosti pomocí prick testů a specifických IgE protilátek. Důležitý je časový sled mezi možnými příčinami a klinickými symptomy.
Ke stanovení diagnózy intoleranční kopřivky po potravinách mohou přispět eliminační a provokační diety, případně tzv. dietní deník. Intoleranční kopřivku lze potvrdit pouze provokačním testem. K vyvolání anafylaktické kopřivky stačí desetina terapeutické dávky kyseliny acetylsalicylové nebo jiných nesteroidních antiflogistik, zatímco intoleranční se objeví až po mnohem vyšší dávce. Vyšetření in vitro nedává spolehlivé výsledky, je drahé a časově náročné, v praxi se nepoužívá.

Tab. 1 Etiopatogeneze kopřivky a angioedému
Patogeneze Typ kopřivky
imunologické mechanismy IgE zprostředkovaná alergie, časná i pozdní fáze akutní kopřivka, event. provázená angioedémem
(anafylaktický typ přecitlivělosti) i anafylaktickým šokem
non-IgE zprostředkovaná alergie
(imunokomplexový typ přecitlivělosti) reakce typu sérové nemoci,
deficit v komplementovém systému – inhibitoru urtikariální vaskulitida
C1 složky komplementu (C1-INH) hereditární a získaný angioedém
neimunologické mechanismy histamin exogenního původu kopřivka po potravinách a některých kontaktních
faktorech
substance působící jako histaminoliberátory kopřivka po potravinách, lécích a některých
kontaktních faktorech
genetická porucha kontroly metabolismu intoleranční kopřivky
kyseliny arachidonové
autoimunitní mechanismy autoprotilátky IgG1 a IgG3 proti receptoru chronická kopřivka nereagující na antihistaminika
Fc?RI? na mastocytech, autoprotilátky třídy
IgG proti IgE
modulující faktory porucha rovnováhy mezi adrenergním
a cholinergním systémem;
dlouhotrvající psychická zátěž, emocionální
podněty, stres;
opakované infekce, zejména virové;
zvýšená dilatace cév a pocení vyvolané alkoholem,
teplem, fyzickou námahou nebo horečkou;
endokrinní poruchy;
substance P, vazoaktivní intestinální peptid (VIP) aj.

2 Dělení kopřivek podle klinického obrazu, průběhu a nejčastějších příčin
Kopřivka Klinický obraz Průběh a trvání Příčina
krátkodobá akutní výrazné projevy, také několik hodin nebo dní kontaktní příčiny, léky, virové infekce,
celkové příznaky potraviny
krátkodobá chronická mírné projevy, do 4 týdnů potraviny, léky
bez celkových symptomů
akutní intermitentní výrazné projevy, také výsev v atakách, dlouhé intervaly nárazová expozice: potraviny, léky,
celkové příznaky bez kopřivky (týdny, měsíce) pylové alergeny + ovoce
dlouhodobá akutní výrazné projevy déle než 4 týdny, krátké intervaly intoleranční kopřivka: kyselina
recidivující bez projevů (několik dnů) acetylsalicylová, nesteroidní antiflogistika,
salicyláty a benzoáty nebo vazoaktivní
látky v jídle
dlouhodobá chronická mírné projevy déle než 4 týdny, časté recidivy, fyzikální, potravinářská aditiva,
recidivující krátké intervaly bez projevů endogenní příčiny, chronické infekce
dlouhodobá chronická mírné projevy měsíce i léta, nové výsevy denně endogenní, fyzikální
kontinuální

Tab. 3 Vyvolávající příčiny kontaktní kopřivky
rostliny kopřiva dvoudomá (Urtica diodica) a jiné kopřivovité žahavé rostliny, primule, lišejníky, některé mořské řasy,
kůra pomerančů, citrónů, grepů a mandarinek, dekorativní rostliny rodu Spathiphyllum aj.
bodavý hmyz vosy, včely, sršni, čmeláci, některé druhy mravenců
parazitující hmyz blechy, štěnice, komáři, ovádi
sající krev
mořští živočichové medúzy, sasanky
zevní léky antibiotika: penicilin, neomycin, bacitracin, vzácně chloramfenikol nebo gentamycin;
peruánský balzám, resorcin, benzokain, vitamín E, chlorhexidin, jódpovidon
ovoce a zelenina broskev, jablko, kiwi, jahody, syrové brambory, chřest, artyčoky, čekanka, fazole, pálivá paprika, mrkev, hlávkový salát
maso, ryby maso hovězí, vepřové, kuřecí, krůtí, skopové a srnčí, játra, mořské ryby, korýši
a jiné plody moře
jiné potraviny mouka, rýže, sojové boby, vejce, pivo, mléko, sezamová a slunečnicová semínka; také zrní, krmivo pro dobytek aj.
koření skořice, kmín
cizorodé proteiny chlupy nebo sliny zvířat (pes, kočka, morče), hovězí proteiny (krev, amniotická tekutina, placenta), sekrety švábů,
proteiny spermatu (postkoitální kopřivka žen)
latex (přírodní kaučuk)1) výrobky z gumy: chirurgické i pracovní rukavice, lékařské pomůcky, kondomy,
gumové hračky, šidítka, pneumatiky a mnoho dalších
kyselina sorbová, peruánský balzám, mýdla, šampony, zubní pasty, dermatologická externa, kosmetické krémy aj.
benzoová a skořicová
skořicový aldehyd skořice, peruánský balzám, zubní pasty, ústní vody, mýdla, parfémy, žvýkačky aj.
textilie vlna, hedvábí, nylon
soli kovů: hliník, nikl, amalgám, zubní protézy, chirurgické implantáty a svorky, pacemakery;
měď, kobalt, rhodium, kobalt obsahují barvy na sklo a k tetování
platina2)
chemické látky formaldehyd (bavlněné nebo kožené oděvy), kalafuna (letování), amonium persulfát (odbarvovače v kadeřnictví) aj.
Poznámky:
1) Kontaktní alergický ekzém vyvolávají chemické látky používané při výrobě gumy, tj. akcelerátory a antioxidanty.
2) Časnou přecitlivělost vyvolávají kovy ve formě solí v roztocích. Tzv. nerezavějící ocel obsahuje chrom, nikl a někdy kobalt, vlivem potu nebo tekutin v těle
dochází k částečné korozi a uvolnění solí kovů, např. síranu nikelnatého.

Tab. 4 Základní rozdíly mezi fyzikální kopřivkou a endogenní kopřivkou
Kopřivka Fyzikální Endogenní
lokalizace přesně ohraničená na místa vystavená fyzikálnímu podnětu vždy exantematický výsev
(exantematická jen u reflexního typu)
nové výsevy v noci téměř nikdy velmi časté
provokační testy vždy pozitivní ne vždy pozitivní
odpověď na kortikoidy žádná (s výjimkou tlakové kopřivky) prakticky vždy

Tab. 5 Charakteristika hlavních typů fyzikálních kopřivek
Fyzikální Provokující Lokalizace, Přetrvávání Klinický obraz Frekvence Diagnostické Diferenciální Léčba
kopřivka faktory latence výsevu projevů výskytu testy, vyšetření diagnóza
urticaria factitia škrábání a tření kůže, časná kontaktní, latence 1-3 hodiny intenzívní svědění kůže -–› kopřivka velmi častá plastický dermografismus vrozený plastický antihistaminika (AH)
(dermografická tah nebo tlak tvrdého několik minut s erytémem v místech škrabání – svědění -–› kopřivka dermografismus – 2. generace, amitriptylin
kopřivka) tupého předmětu, nebo tření kůže, uspořádání pomfů nesvědí!, tlaková kopřivka,
u. factitia tarda tlak prádla, tření pozdní kontaktní, 1-2 dny v pruzích v dosahu rukou pacienta vzácná latence plastického Darierův příznak
ručníkem apod. latence 1-8 hodin dermografismu 1-8 h u urticaria pigmentosa
urticaria mechanica delší působení pozdní kontaktní, 24 hodin-1 týden, tuhý červený otok, subjektivně pálení vzácná, tlakový test (sledovat až 12 h), urticaria factitia tarda, AH 2. generace,
(tlaková kopřivka) plošného tlaku větší latence 3-12 hodin potom někdy nebo bolest; také subfebrilie častěji ženy expoziční test, test angioedém hereditární amitriptylin;
intenzity (dlouhá chůze, refrakterní fáze a celkové symptomy podobné s prednisonem; vyšetření SE, a získaný u těžkého průběhu
nesení těžkých až týden chřipce (může vést až k invaliditě) KO nízké dávky prednisonu
břemen apod.)
chladová kopřivka – chladné předměty, led, časná kontaktní, 1-2 hodiny kopřivka nebo angioedém častá chladové testy – s ledem odlišení idiopatické od AH 2. generace,
idiopatická studená voda, chladný latence do 30 minut v místech expozice chladu; a vodou 10 °C (individuální); symptomatické formy amitriptylin, ketotifen,
a symptomatická vítr při vlhkém počasí; také mírné celkové příznaky; expoziční testy; vždy ev. kombinace
(bakteriální a virové vzácně studené nápoje kolaps nebo symptomy vyloučení infekcí cetirizinu s ketotifenem;
infekce, nebo zmrzlina anafylaktického šoku při náhlém (infekční mononukleóza aj.), indukce tolerance
hematoonkologické ochlazení celého těla; otok rtů hematologické vyšetření, k chladu; léčba jiných
a autoimunitní choroby) a jazyka po studených nápojích chladové protilátky, kryoglobuliny prokázaných nemocí
reflexní chladová celkové působení chladu časná reflexní generalizovaná, drobné pomfy, při anafylaktické reakci
kopřivka na organismus také celkové symptomy adrenalin, inj. kortikoidy,
i anafylaktická reakce vzácná antihistaminika
familiární chladová pobyt venku pozdní kontaktní, 1-2 dny kopřivka, subjektivně pálení, velmi vzácná expoziční test – chladný kontaktní chladová stanazolol, dlouhodobá
kopřivka v chladném počasí -–› latence 1-3 h někdy petechie, také celkové vzduch 20-30 minut; kopřivka léčba je limitována NÚ
přechod do tepla symptomy pozitivní RA
cholinergní kopřivka fyzická námaha časná reflexní, 1-2 hodiny, potom drobné, folikulárně vázané častá provokační testy – námahou indukovaný cetirizin, loratadin,
spojená s pocením, latence 2-30 minut refrakterní fáze pomfy (2-4 mm) + erytém v dospívání cvičení nebo teplá anafylaktický syndrom amitriptylin,
pasivní přehřátí (koupel, 8-24 hodin v okolí – trup, končetiny, nikdy a u mladých koupel (fyzická námaha po jídle) ev. v kombinaci
sauna), silné emoce dlaně a plosky, vzácně symptomy dospělých s ketotifenem
anafylaxe
tepelná kontaktní teplé předměty časná kontaktní, 1-1 hodinu drobné pomfy s erytémem, velmi vzácná tepelný test, expoziční test cholinergní AH 2. generace,
kopřivka > 39 °C, sálavé teplo latence minuty i ložiska, také celkové symptomy a akvagenní kopřivka indukce tolerance
solární kopřivka, světlo různé časná kontaktní, 1-3 hodiny, drobné pomfy + erytém, také vzácná fototesty, expoziční test; symptomatická – AH 2. generace,
i symptomatická forma vlnové délky latence minuty pak tolerance celkové symptomy vyšetření porfyrinů, OA: léky, fotosenzibilizující látky, amitriptylin,
12-24 hodin i anafylaktická reakce tonikové nápoje erytropoetická antimalarika, PUVA
protoporfyrie
akvagenní kopřivka delší kontakt časná kontaktní, 1-1 hodinu, pak perifolikulární drobné pomfy, velmi vzácná provokační testy: voda 36 °C, cholinergní a kontaktní AH 2. generace,
s vodou jakékoliv latence 2-30 minut refrakterní fáze event. jen svědění mokrý obvaz tepelná kopřivka natrium bikarbonát
teploty přidaný do vody
vibrační jízda na motocyklu časná, 1-8 hodin angioedém na horních velmi vzácný vířivá vibrace předloktí jiné příčiny angioedému eliminace provokace,
angioedém práce s vibrujícími latence 1-5 minut končetinách po dobu 5 minut antihistaminika –
nástroji variabilní odpověď

Tab. 6 Charakteristika alergické a pseudoalergické reakce
Reakce Alergická (anafylaktická) Pseudoalergická (anafylaktoidní)
klinický obraz kopřivka, angioedém, celkové symptomy, šok
reakce při 1. kontaktu ne ano
latence po 1. kontaktu ano ne
latence po požití 5-30 minut 30 minut – 2 hodiny
závislost na dávce ne ano
incidence < 5 % > 5 %
průběh akutní, akutní intermitentní akutně nebo chronicky recidivující
riziko recidiv vysoké střední
mechanismus imunologická přecitlivělost neimunologický
nejčastější příčiny u dospělých léky kyselina acetylsalicylová a nesteroidní antiflogistika,
potravinářská aditiva
nejčastější příčiny u malých dětí potraviny, infekce potravinářská aditiva, intolerance na vazoaktivní látky
diagnóza anamnéza, specifické IgE, prick test anamnéza, provokační test
vliv psychiky slabý silný

Tab. 7 Etiopatogeneze pseudoalergických kopřivek
Patogenetické Potraviny Perorální nebo parenterální léky Zevní léky a jiné
mechanismy a diagnostika
histamin a jiné mořské ryby, některé druhy sýrů, dihydralazin, isoniazid, promethazin, kyselina žahavé rostliny, medúzy,
vazoaktivní látky nebo salámy, šunka, párky, klobásy, klavulánová, verapamil, acetylcystein, sasanky, některé druhy
inhibitory kyselé zelí, špenát, kukuřice, ambroxol aj. mravenců aj.
diaminooxidázy feferonky, rajčata, banány, grepy,
vlašské ořechy, ananas, avokádo,
fíky, červené víno, pivo aj.
nespecifické jahody, rajčata, některé druhy vína kodein, morfin, některá anestetika, chinin, neomycin, polymyxin B,
histaminoliberátory i destiláty, vepřové maso, korýši, thiamin, dextran, kontrastní látky melitin z včelího jedu
vaječný bílek, kakao (čokoláda), obsahující jód aj.
špenát, ananas
genetická porucha salicyláty nebo benzoáty v jablkách, kyselina acetylsalicylová a jiná salicyláty a barviva v zubních
metabolismu kyseliny banánech, borůvkách, hrášku, nesteroidní antiflogistika pastách a ústních vodách;
arachidonové grepech, koření, pivě, červeném víně aj.; salicylová vazelína
potravinářská aditiva –
konzervační látky a barviva

Literatura 1. VIKTORINOVÁ, M. Kopřivka a angioedém. Praha : Galén, 2001, 140 s. 2. VIKTORINOVÁ, M. Algoritmus vyšetření a léčby kopřivky a angioedému. Trendy v medicíně, Suppl., 2003, 4, 32 s.

3. FUCHS, M. Chronická kopřivka a angioedém. Alergie, 2002, 4, s. 230-241. 4. VIKTORINOVÁ, M. Kontaktní kopřivky. Dermatol praxi, 2008, 2, s. 16-18. 5. VIKTORINOVÁ, M. Fyzikální kopřivky. Dermatol praxi, 2008, 2, s. 114-119. 6. VIKTORINOVÁ, M. Kopřivky vyvolané neimunologickými mechanizmy. Dermatol praxi, 2008, 2, s. 167-170.

Další rozsáhlá literatura je k dispozici u autorky a v jejích citovaných pracích.

Fotodokumentace je z archivu Kliniky chorob kožních a pohlavních LF UP a FN Olomouc

O autorovi| Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. e-mail: marie.viktorinova@volny.cz

Obr. 1 Reakce na blechu
Obr. 2 Angioedém po píchnutí včelou
Obr. 3 Pozitivní expoziční test s latexovou rukavicí
Obr. 4 Urticaria factitia
Obr. 5 Cholinergní kopřivka
Obr. 6 Intoleranční reakce po kyselině acetylsalicylové

Ohodnoťte tento článek!