Kopřivky a angioedém (2. část)

Souhrn

Ve 2. části článku je uveden klinický obraz a vyšetření u kopřivek vyvolaných imunologickými mechanismy, urtikariální vaskulitidy, hereditárního a získaného angioedému. Je uveden přehled léků běžně u nás používaných k symptomatické léčbě kopřivek a také nestandardní terapeutické postupy vycházející z klinických zkušeností léčby kopřivek rezistentních ke zvyklým terapeutickým postupům.

Klíčová slova

kopřivka * diagnostika * léčba * alergické kopřivky * urtikariální vaskulitida * angioedém Summary

Viktorinova, M. Urticarias and angioedema (part 2)
In the 2nd part of the article, we list clinical picture and diagnostics for urticarias caused by immunological mechanism, urticarial vasculitides and both hereditary and acquired angioedema. An overview is given of all drugs commonly used for symptomatic treatment of urticarias in our country and we also present non-standard therapeutic procedures based on clinical experience with urticarias resistant to the usual therapeutic procedures.

Key words

urticaria * diagnostics * treatment * allergic urticarias * urticarial vasculitis * angioedema

Kopřivky vyvolané imunologickými mechanismy

Synonyma: alergické, anafylaktické, alergická hypersenzitivita Průběh alergické kopřivky může být akutní, akutní intermitentní nebo chronický recidivující. Příčinou může být velké množství exogenních nebo endogenních alergenů. K expozici ze zevního prostředí dochází cestou perorální (potraviny, léky), parenterální (léky v injekční formě), inhalační nebo přímým kontaktem s kůží. V patogenezi se uplatňují různé imunologické mechanismy, především anafylaktický a imunokomplexový typ přecitlivělosti, a také celá řada modulujících podnětů včetně psychogenních.(1) Důležitou roli hrají také autoimunitní mechanismy, které se prokazují u 30-50 % pacientů s chronickou kopřivkou. U většiny z nich dochází k tvorbě autoprotilátek, zejména třídy IgG1 a IgG3, proti receptoru Fc?RI? mastocytů (25-30 %), který zůstává asi v 60 % funkčně aktivní, tzn. že nebrání uvolňování histaminu. U menší části pacientů s chronickou kopřivkou se tvoří autoprotilátky proti imunoglobulinům IgE (5-7 %). U jiných nemocných mohou výsevy kopřivky souviset se současně probíhajícím jiným autoimunitním onemocněním, např. štítné žlázy, dermatomyozitidou, systémovým lupus erythematodes (SLE) aj. U nemocných s chronickou kopřivkou byla také prokázána pozitivní asociace s určitými HLA-DR a DQ alelami, které jsou nalézány u autoimunitních chorob.(2)

Akutní kopřivky
Nejčastějšími příčinami jsou léky a potraviny, reakce na pobodání hmyzem, infekce a u atopiků také inhalované alergeny. Kopřivka při alergii na léky postihuje především dospělé. U malých dětí jsou nejčastější příčinou alergie na potraviny.(1) Alergická reakce na léky se obvykle projeví akutním výsevem kopřivky (Obr. 1), který může být provázen i celkovými symptomy, včetně anafylaktického šoku. Tyto perakutní reakce lze nejspíše očekávat při parenterální aplikaci léků. Jindy mají projevy alergie na léky klinický obraz sérové nemoci – kopřivka bývá provázena horečkou, bolestmi a otoky kloubů, proteinurií a zduřením lymfatických uzlin. Prakticky každý lék může vyvolat alergickou lékovou reakci, nejčastější příčinou u nás jsou antibiotika (peniciliny, amoxicilin, méně často cefalosporiny a tetracyklin), sulfonamidy s trimethoprimem, prokainová anestetika, analgetika obsahující kyselinu acetylsalicylovou, nesteroidní antiflogistika indometacin a diklofenak. Mezi penicilinem a amoxicilinem, event. cefalosporiny 1. generace, je častá zkřížená přecitlivělost. Dalšími alergeny mohou být cizorodá séra, diagnostické nebo terapeutické alergenové extrakty a hormony (inzulíny včetně humánního inzulínu, ACTH, TSH, progesteron). Antihypertenzíva ze skupiny ACE-inhibitorů vyvolávají angioedém.
U alergické reakce na potraviny dochází k výsevu rychle, několik minut po jídle, a může být provázen angioedémem. Jindy dochází ke generalizovanému výsevu a zažívacím potížím (nauzea, pocit tlaku v břiše, nadýmání, průjmy, event. zvracení a kolikovité bolesti břicha). Méně časté jsou potíže dýchací (kýchání, ucpaný nos, pocit „knedlíku“ v krku, dušnost s hvízdavým dýcháním) nebo oční (překrvení spojivek, slzení). Imunologicky podmíněná pravá potravinová alergie – alergická hypersenzitivita – přitom může být zprostředkována IgE nebo jinými protilátkami (non-IgE). Pokud se imunologické mechanismy nezjistí, používá se dnes pro dřívější označení intolerance název nealergická potravinová hypersenzitivita.(3) U kopřivky vznikající po požití mořských ryb (především makrela, treska, tuňák) je třeba diferenciálnědiagnosticky odlišit scombroid syndrom, který je způsobený účinky histaminu.(1) Přestože existují stovky nejrůznějších potravin, jen relativně velmi malý počet z nich vyvolává alergické reakce. V zastoupení jednotlivých potravinových alergenů hrají roli věk a stravovací zvyklosti v určité oblasti světa, kde člověk žije. V Tab. 1 je uveden seznam potravin a jedné přídatné látky, které bývají častou příčinou alergických reakcí. Pacienti s alergií zprostředkovanou IgE protilátkami jsou ohroženi alergickou reakcí po požití velmi malého (i stopového) množství potraviny. Proto podle směrnice Evropské unie, která platí od roku 2005, musí být tyto potraviny a výrobky z nich uvedeny na obalu vždy, bez ohledu na jejich množství.(4) Po požití potravin může dojít k anafylaktické reakci včetně anafylaktického šoku, smrtelné potravinové anafylaxe jsou uváděny především u dětí a dospívajících. Mezi nejčastější potraviny vyvolávající anafylaktické reakce patří arašídy, ořechy, mořské ryby a vaječný bílek. Je třeba si dávat také pozor na tzv. skryté alergeny, které by mohly vyvolat neočekávaně silnou alergickou reakci. Mohou být v pizze, müsli, dresincích, kečupech, různých omáčkách podávaných jako přílohy k masu, v rostlinných olejích a tucích (arašídový olej), v pečivu (ořechy, mák, kůra citrusových plodů), v ovocných čajích, v pivě (alergie na ječmen), v sušené smetaně do kávy (vaječný bílek) apod. Rizikovým faktorem pro potravinovou alergii jsou nesteroidní antiflogistika, která zvyšují propustnost sliznic pro potravinové alergeny.
Vzácnou příčinou alergické kopřivky jsou inhalační alergeny. Je uváděna po pšeničné mouce, dřevném prachu, skořicové silici, prachu z chlupů kočky nebo koně a latexu (přírodní kaučuk), který je výchozí surovinou při výrobě gumy. Latex může vyvolat kontaktní kopřivku, generalizovanou kopřivku i celkové reakce včetně anafylaktického šoku. K senzibilizaci časného typu dochází nejen kontaktem s gumovými předměty, ale také inhalací částeček latexu navázaných na pudr z latexových rukavic, event. uvolněných třením z gumových pásů ve výrobě nebo z pneumatik.(5) U atopiků s pylovou alergií se může sekundárně vyvinout zkřížená přecitlivělost na biologicky a botanicky příbuzné potraviny, tj. ovoce a zeleninu, nejznámější je zkřížená přecitlivělost mezi pylem břízy a jablky. Klinicky probíhá obvykle pod obrazem tzv. orálního alergického syndromu. Po velmi krátké latenci několika minut po požití potraviny rostlinného původu dochází k pálení a svědění rtů, patra a jazyka s následným otokem sliznice dutiny ústní a poruchou polykání. Teprve později se objeví kopřivka, někdy provázena angioedémem, případně i celková anafylaktická reakce. Orální alergický syndrom je výraznější v době kvetení stromů a trav. Varem se část těchto potravinových alergenů zničí, proto někteří nemocní, kteří jsou přecitlivělí na čerstvou zeleninu a ovoce, je po uvaření tolerují.
Jako latexo-ovocný syndrom jsou popisovány zkřížené alergické reakce mezi latexem a některými druhy ovoce a zeleniny. Patří mezi ně avokádo, banány, vlašské ořechy, brambory, rajčata, kiwi, jedlé kaštany aj. Pozitivita v testech se však nemusí vždy projevit klinicky. Patří sem také námahou indukovaný anafylaktický syndrom, který vzniká zejména u mladých sportovců po fyzické námaze spojené s předcházejícím požitím jídla. Nejčastěji je popisován v souvislosti s pečivem obsahujícím pšeničnou mouku, s rybami a celerem.
Příležitostně mohou být příčinou akutní alergické kopřivky různá infekční onemocnění, avšak častěji provázejí některé infekce kopřivku chronickou. Nejčastějším spouštěcím faktorem bývají virové infekce – respirační vyvolané adenoviry (především malé děti), infekční mononukleóza, infekční hepatitida typu B, méně často typu A. Mezi další patří infekce bakteriální (pyogenní streptokoky, chlamydie, mykoplazmata, Helicobacter pylori), parazitární (oxyuriáza a toxokaróza), protozoární (Giardia lamblia) a kvasinkové.
Chemické látky vyvolávají především kontaktní alergický ekzém nebo kontaktní kopřivku. Jsou však popisovány recidivy kopřivky po niklu v potravě u nemocných s přecitlivělostí na nikl a pozitivním perorálním provokačním testem se síranem nikelnatým. Dieta bez obsahu niklu může navodit dlouhodobou remisi chronické kopřivky i ekzému. Podobná zjištění platí i pro peruánský balzám, který obsahuje kyselinu benzoovou, skořicovou, jejich sloučeniny a vanilín.(1)

Chronické kopřivky
Chronická kopřivka může trvat měsíce i léta, mívá mírnější průběh s občasnými rozsáhlými výsevy, ale obvykle bez celkových příznaků (Obr. 2). Výsev může být provokován interkurentní infekcí (obvykle horních cest dýchacích), stresem nebo nesteroidními protizánětlivými léky. Kopřivka bývá často lokalizovaná v místech tlaku prádla, na dlaních nebo ploskách, což jsou typické lokality tlakové kopřivky. Svědění bývá provokováno teplem, silnější je ve večerních hodinách, takže ruší spánek. K ústupu svědění pomáhá nemocnému spíše tření kůže než škrabání, proto na rozdíl od atopické dermatitidy nebývají na kůži exkoriace. V současné době se předpokládá, že nejčastějšími příčinami chronických kopřivek jsou autoimunitní mechanismy, méně často reakce na potraviny a potravinářská aditiva. Etiopatogenetické mechanismy však zůstávají často neobjasněny a také symptomatická léčba chronické kopřivky nebývá vždy úspěšná.
Příčinou chronické kopřivky mohou být umělá sladidla, chinin z tonikových nápojů, kvasinky v čerstvém pečivu, víně, octě, pivě nebo mléčných výrobcích a také nežádoucí kontaminanty potravin – antigeny stafylokoků, plísní nebo antibiotik, např. stopové množství penicilinu v mléce, mléčných výrobcích a mase.
Z léků bývají vyvolávajícím faktorem zejména analgetika, sedativa, hypnotiTab. ka a laxantia, jejichž opakované užívání pacient v anamnéze obvykle spontánně neudává. Nejčastější příčinou jsou však zřejmě intoleranční reakce po kyselině acetylsalicylové a nesteroidních antiflogisticích, event. intoleranční reakce na histamin, kde se uplatňují mechanismy nealergické. U nemocných s idiopatickou chronickou kopřivkou jsou uváděny exacerbace po požití léků obsahujících kyselinu acetylsalicylovou u 20-40 % nemocných – tzv. aspirinem indukovaná chronická kopřivka.(1) Akutní infekcí chronická kopřivka často začíná. Kopřivka může předcházet nebo navazovat na sérovou hepatitidu nebo infekční mononukleózu, může provázet také chlamydiové infekce. Další infekce, které mohou provázet chronickou kopřivku, jsou uvedeny výše u akutní kopřivky. Mezi další příčiny chronické kopřivky patří:
chronická zánětlivá onemocnění (fokální infekce) – zubní granulomy, chronická tonzilitida, záněty paranazálních dutin, žlučníku, apendixu, prostaty, vaječníků;
maligní choroby – viscerální karcinomy, leukémie, lymfomy, Snitzlerův syndrom (monoklonální IgM gamaObr. patie provázena často lymfomy) – tzv. urticaria paraneoplastica;
autoimunitní choroby – SLE, revmatoidní artritida, dermatomyozitida, autoimunitní progesteronová kopřivka;
minimálně u 30 % nemocných s chronickou kopřivkou jsou prokazatelné autoprotilátky proti vysoce afinnímu receptoru Fc?RI? na kožních mastocytech nebo protilátky proti IgE – autoimunitní kopřivka;
endokrinní poruchy – autoimunitní choroby štítné žlázy, diabetes mellitus;
psychogenní faktory – stres, úzkost a deprese jsou mnohem častější u nemocných s chronickou kopřivkou ve srovnání se zdravými jedinci. Na druhé straně mohou psychogenní faktory u nemocného s kopřivkou působit jako faktory provokující. Diagnóza tzv. psychogenní kopřivky má své oprávnění až po vyloučení jiných příčin po podrobném vyšetření pacienta.
Etiopatogenetická diagnóza je obvykle snadná u akutní alergické kopřivky, obtížná u chronických kopřivek. Nejdůležitější je anamnéza, zaměřená na léky, potraviny, infekce a další onemocnění, která mohou s výsevy kopřivky souviset. Podle anamnestických údajů a výsledků klinického vyšetření se provádějí cíleně laboratorní, mikrobiologická a sérologická vyšetření, kožní testy, eliminační a provokační testy, případně histologické vyšetření. U pacientů s chronickou kopřivkou je vhodné nejdříve vyloučit fyzikální kopřivku pomocí fyzikálních kožních testů.
Při podezření na potravinovou alergii a vyloučení intolerance se vyšetřují specifické IgE protilátky, kožní prick testy, event. se syrovou zeleninou nebo ovocem dvojitý prick test, diagnostická eliminační dieta a expoziční (provokační) testy jednoduché nebo dvojitě slepý placebem kontrolovaný test. Při dobré spolupráci s pacientem lze doporučit také dietní deník.
Diagnostika autoimunitních kopřivek je v klinické praxi nemožná, protože intradermální test s autologním sérem se zatím běžně v praxi neprovádí. Klinicky jsou neodlišitelné od jiných chronických kopřivek, mívají však tendenci k těžšímu průběhu a jsou rezistentní k léčbě antihistaminiky. Histologické a imunofluorescenční vyšetření kožních lézí vylučuje vaskulitidu.
Diagnóza chronické idiopatické kopřivky je oprávněná až tehdy, když opakovaná anamnéza a podrobné vyšetření neprokáží žádnou vyvolávající příčinu a v případech, kdy i po odstranění prokázaných nebo pravděpodobných příčin trvají výsevy kopřivky dále. Její incidence ve starší literatuře je uváděna v širokém rozmezí 45-79 %. Novější poznatky o autoimunitních kopřivkách toto procento snižují.(1)

Hereditární a získaný angioedém (angioneurotický edém)

Podstatou je nedostatečný útlum aktivace klasické cesty komplementu (C1, C2, C4) vyvolaný snížením aktivity inhibitoru C1-esterázy (C1-INH), a to poruchou jeho tvorby, funkce, event. dalšími i neznámými vlivy. Vlivem různých provokačních faktorů dochází k nekontrolované aktivaci C1 složky s uvolňováním vazoaktivních peptidů (bradykininu) a rozvoji angioedému. Může být hereditární nebo získaný, vyvolaný různými patogenetickými mechanismy. Klinicky se projevuje náhle vzniklými, nezánětlivými masivními otoky kůže nebo sliznic dýchacího, trávicího či močového traktu. Otok dosahuje maxima během několika hodin a ustupuje spontánně během jednoho až tří dnů, chybí svědění a současný výsev pomfů na jiných místech těla. Obvykle je lokalizovaný v obličeji a na končetinách, může být provázen zažívacími potížemi, které mohou napodobit akutní břišní příhodu. Může také dojít k otoku rtů, jazyka a hrtanu, a tak vyvolat život ohrožující reakci.(6) K provokaci angioedému dochází v souvislosti s drobnými traumaty, během intubace před chirurgickým zákrokem, po extrakci zubu, při menstruaci, po namáhavé práci nebo při stresu, ale také po hormonální antikoncepci obsahující estrogeny, které snižují hladinu C1-INH.(7) Vysoká letalita (25-30 %) souvisí s akutním edémem laryngu a následnou asfyxií. Přestože patří mezi vzácná onemocnění, je důležité znát jeho symptomatologii z důvodů diferenciální diagnostiky a léčby angioedému provázejícího akutní kopřivku zprostředkovanou jinými patogenetickými mechanismy. Přehled diferenciální diagnózy různých typů angioedému spolu s doporučenou profylaktickou léčbou je uveden v Tab. 2.(5, 6) Ke stanovení etiopatogenetické diagnózy je důležitá podrobná osobní anamnéza zaměřená na recidivující otoky kůže, na opakované otoky dutiny ústní vyvolávající hvízdavé dýchaní a na operace v dutině břišní, kdy se nenašla předpokládaná příčina. Pátrá se po různých faktorech, které předcházely vzniku angioedému (provokující faktory). U získaného angioedému musí být zaměřená na hematologická, autoimunitní a onkologická onemocnění.
Rodinná anamnéza je důležitá u hereditárního angioedému, údaje však bývají nepřesné, mladší příbuzní mohli zemřít v souvislosti s akutní gastrointestinální příhodou nebo při edému laryngu bez stanovení správné diagnózy. Je však možná i spontánní mutace genu pro tvorbu C1-INH.
Farmakologická anamnéza musí být zaměřena především na léky ze skupiny inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), které se používají k léčbě hypertenze. Nejčastěji je uváděn v souvislosti s kaptoprilem, enalaprilem a lisioprilem, které se používají nejdéle. Izolovaný periorbitální angioedém je popisován také u atopiků jako projev intoleranční reakce na kyselinu acetylsalicylovou. Alergologická anamnéza je u hereditárního a získaného angioedému negativní. V praxi lze provést laboratorní vyšetření koncentrace C1-INH v plazmě, celkové hemolytické aktivity komplementu (CH50), C2, C4, C3, a případně C1q složky komplementu. V klinickém obraze je důležité, že angioedém neprovází svědění ani současný výsev kopřivky na jiných místech těla. Nereaguje na léčbu antihistaminiky a nedostatečně na celkovou aplikaci kortikosteroidů.
Nejdůležitější je od hereditárního a získaného angioedému odlišit angioedém provázející kopřivku na jiných místech těla. Bývá růžově červené barvy nebo je obklopený erytémem a svědí (Obr. 3). Rychle reaguje na léčbu antihistaminiky nebo celkovou aplikaci kortikosteroidů. Nejčastěji je zprostředkován IgE protilátkami proti lékovým, potravinovým nebo infekčním antigenům, může jít také o lokální reakci na pobodání hmyzem nebo tlakovou kopřivku. Někdy je také nutné odlišit jiné choroby, zejména v jejich počáteční fázi – erysipel, flegmónu, při lokalizaci v obličeji akutní kontaktní dermatitidu, herpes zoster, syndrom Melkerson-Rosenthal, otoky obličeje jiného než kožního původu (zánět paranazálních dutin, periostu, bledý otok dolních víček při onemocnění ledvin), vrozený lymfedém dolních končetin aj.(6)

Urtikariální vaskulitida

Urtikariální vaskulitida nejmenší kožní cévy – kapiláry a postkapilární venuly. Vyskytuje se asi u 1-5 % pacientů s chronickou kopřivkou, častěji u žen. Je prakticky neodlišitelná od chronické kopřivky, pomfy však bývají sytě červené, indurované a přetrvávají na kůži delší dobu – více než 24 h, někdy i několik dnů (Obr. 4). Může být provázena purpurou s následnými hyperpigmentacemi (Obr. 5), subjektivně mírně svědí, pálí nebo bolí. Kožní projevy mohou provázet celkové příznaky – bolesti a otoky drobných kloubů, bolesti břicha, hlavy, zvětšení lymfatických uzlin, zvýšená teplota i glomerulonefritida. Průběh je obvykle chronický, záleží na jiných současně probíhajících chorobách.(8) Ke stanovení diagnózy je důležitá anamnéza a typický klinický obraz s dlouho přetrvávajícími pomfy a špatnou odpovědí na antihistaminika, které odlišují projevy urtikariální vaskulitidy od chronické idiopatické kopřivky (Tab. 3). Je nutné pátrat po současně probíhajících systémových nebo jiných chorobách, které mohou urtikariální vaskulitidu provázet – infekce (chlamydie, yersinie, hepatitida B nebo C, infekční mononukleóza aj.), aplikace léků a cizorodých proteinů, systémová onemocnění pojiva (systémový lupus erythematodes, dermatomyozitida, Sharpův syndrom, revmatoidní artritida), kryoglobulinémie a neoplazie (leukémie nebo karcinomy vnitřních orgánů). Často se však nepodaří vyvolávající příčinu objasnit – idiopatická urtikariální vaskulitida.
Při laboratorním vyšetření bývá zvýšená sedimentace, někdy zvýšené hladina cirkulujících imunitních komplexů a snížené hladiny C3 složky komplementu. Podle hladiny komplementu v séru se rozlišují dvě formy urtikariální vaskulitidy. Normokomplementemická je prognosticky příznivější, bývá většinou lokalizovaná pouze na kůži, má minimální nebo žádné systémové projevy. Hypokomplementemická bývá častěji provázena systémovým autoimunitním onemocněním, pacienti mívají nízké nebo neměřitelné hladiny C1q složky komplementu a zvýšené koncentrace protilátek proti C1q, asi u poloviny se uvádí pozitivní test na antinukleární protilátky. Další vyšetření se vztahují k možným přidruženým chorobám – sérologická vyšetření k průkazu infekčních chorob, kryoglobuliny, protilátky ANA, ANCA, revmatoidní faktory, nádorové antigeny aj.
Histologické vyšetření časných lézí urtikariální vaskulitidy, trvajících méně než 24 h, prokazuje neutrofilní infiltrát s invazí neutrofilů do cévní stěny, leukocytoklazii a depozita fibrinu. V ložiscích urtikariální vaskulitidy, trvající 120 hodin, je stěna kožních kapilár a postkapilárních venul infiltrována eozinofily, neutrofily nebo lymfocyty a monocyty. V infiltrátu kolem kožních cév převažují lymfocyty. Při imunofluorescenčním vyšetření lze prokázat v cévní stěně depozita C3, C4 a C1q složky komplementu, imunoglobulinů IgG, IgM a fibrinu. C1q bývá kolem povrchových cév, C3 a C4 v místech leukocytárních infiltrátů. V diferenciální diagnostice je nutné odlišit urtikariální vaskulitidu od idiopatické kopřivky a co nejdříve ji adekvátně léčit.(

Přehled léčebných postupů u kopřivek a angioedému

Při prokázaných etiologických faktorech je možná kauzální léčba, jinak je léčba kopřivky pouze symptomatická. Součástí léčby, zejména u pacientů s chronickou kopřivkou, by mělo být řádné poučení o charakteru onemocnění a doporučení jak postupovat při akutním zhoršení choroby.
Kauzální léčba předpokládá eliminaci všech prokázaných vyvolávajících příčinných faktorů ve smyslu profylaxe expozice – léků, potravin, kontaktních příčin apod. Prakticky nemožné je to u pacientů s fyzikální kopřivkou. V případech, že kopřivka je pouhým symptomem jiného onemocnění organismu, je nutné léčit všechny zjištěné patologické nálezy, tzn. cílenou léčbu infekcí antibiotiky, antimykotiky nebo antiparazitiky, sanaci fokální infekce, léčbu interních chorob, operaci nádoru atd.
U potravinové alergie je nutná dieta s vyloučením potravin, na které byla prokázána přecitlivělost. U intolerančních reakcí (tzv. aspirinové kopřivky) dieta s vyloučením potravinářských aditiv a současně všech léků obsahujících kyselinu acetylsalicylovou – tzv. bezsalicylátová dieta. U nemocných s intolerancí na histamin dieta s vyloučení potravin obsahujících větší množství histaminu a jiných vazoaktivních látek, např. tuňák, makrela, ementál, uzeniny, červené víno. Při histaminové intoleranci (defekt diaminooxidázy) se doporučuje přípravek Daosin tbl., který je u nás k dispozici jako potravinový doplněk. Při prokázané přecitlivělostí na kvasinky je vhodná dieta bez obsahu droždí a také potravin a nápojů, při jejichž výrobě probíhá kvasný proces – chléb, kynuté pečivo, plísňové sýry, ocet, pivo, víno apod. Při prokázané alergii nebo intoleranci na potraviny je vhodné poskytnout nemocnému písemný seznam zakázaných a povolených potravin a nápojů.
Pacient s prokázanou alergickou reakcí na léky by měl mít u sebe vždy kartičku, na které je uveden název léku, na který je alergický, spolu se seznamem léků, které nesmí dostat v případě akutního ošetření vzhledem k možné zkřížené nebo skupinové přecitlivělosti. Nemocní s anafylaktickým typem přecitlivělosti na léky musí být důrazně upozorněni, že nesmí užívat žádné léky při nachlazení, na uklidnění, proti bolesti nebo nespavosti bez souhlasu svého ošetřujícího lékaře.
Specifická imunoterapie má význam pouze u nemocných s prokázanou anafylaktickou přecitlivělostí na včely nebo vosy pomocí prick testů a průkazu specifických IgE protilátek. Tuto léčbu indikuje alergolog, který pacienty dispenzarizuje.(5) Symptomatická léčba je zaměřena proti efektorové složce reakce. Základním lékem jsou antihistaminika, která reverzibilně blokují H1-receptory pro histamin, a tak brání výsevu kopřivky. Léčba akutní kopřivky, jejíž příčina je známa, spočívá v eliminaci vyvolávající příčiny a krátkodobé symptomatické aplikaci antihistaminik. U chronických idiopatických kopřivek jde v podstatě o léčbu profylaktickou. Proto je důležité, aby byla dlouhodobá a denní dávka antihistaminik dostatečně vysoká, tak aby zabránila nebo alespoň zmírnila další výsevy. Klinické zkušenosti ukazují individuálně variabilní odpověď pacienta na určité antihistaminikum, proto pokud konkrétní lék nevykazuje dostatečný léčebný účinek, je nutné jej vystřídat za jiný. Jinou možností je kombinovaná léčba antihistaminiky 1. a 2. generace aj. Přehled u nás registrovaných přípravků k léčbě kopřivky a angioedému je uveden v Tab. 4.(5, 9, 10, 11, 12, 13) Klasická H1-antihistaminika 1. generace vykazují nedostatečnou selektivitu k H1-receptorům, z toho vyplývají kontraindikace léčby i nežádoucí účinky -sedativní, sucho v ústech, neostré vidění, zvýšení nitroočního tlaku, zácpa aj. Nejsou vhodná pro dlouhodobou léčbu, někdy je však výhodné je podávat ve večerních hodinách, především u pacientů trpících silným svěděním v noci.
Hydroxyzin se používá od 70. let jako silně účinné H1-antihistaminikum, v ČR byl registrován až v roce 1992 jako anxiolytikum. Má výrazný sedativní účinek, zejména v prvních dnech léčby, a výrazně ovlivňuje svědění. U pacientů s úzkostnými stavy nebo depresemi je vhodná kombinace hydroxyzinu na noc s antihistaminikem 2. generace přes den.
Zvláštní postavení má ketotifen, protože jako jediné antihistaminikum 1. generace má imunomodulační účinek, jeho příznivý efekt se projeví většinou až po několika týdnech.(10) V kombinaci s antihistaminiky 2. generace je indikován u rezistentních kopřivek. U některých pacientů může mít sedativní efekt, zejména v prvních týdnech léčby, později je snášen dobře.
Perorální H1-antihistaminika 2. generace cetirizin a loratadin mají širší antialergický účinek a významný protizánětlivý účinek při zanedbatelném sedativním efektu. Mají rychlý nástup (do 30 minut) a protrahovaný účinek, proto se podávají 1krát denně. Pro tyto vlastnosti jsou ideální pro léčbu akutních i chronických kopřivek (Tab. 4). Podle klinického stavu, a také vzhledem k hmotnosti pacienta, je možné doporučenou denní dávku antihistaminik 2. generace zvýšit na dvojnásobek,(11) při nedostatečném účinku je doporučováno v literatuře zvýšení denní dávky až na čtyřnásobek.(12) Při zvýšeném dávkování se však zvyšuje také možnost sedativního efektu. U pacientů s nedostatečnou funkcí ledvin se doporučuje redukce denní dávky cetirizinu na polovinu, u nemocných s těžkým postižením jater a dětí s těžkým jaterním a ledvinovým onemocněním se snižují denní dávky loratadinu na polovinu.
H1-antihistaminika se zvýrazněným imunomodulačním účinkem lze charakterizovat zlepšením parametrů účinnosti a bezpečnosti a dalším zvýšením a rozšířením antialergického a protizánětlivého působení.(10) Patří sem desloratadin a levocetirizin (jsou zdokonalenou formou nejvíce používaných antihistaminik 2. generace – loratadinu a cetirizinu, přitom denní dávka je poloviční, tj. 5 mg), fexofenadin, rupatadin(9) a nedávno u nás registrovaný bilastin.(13) Tricyklické antidepresivum amitriptylin se používá jako alternativní léčba chronických kopřivek, především fyzikálních, které jsou rezistentní k léčbě H1-antihistaminiky. Proti psychiatrickým indikacím stačí nízké počáteční denní dávky (25-50 mg, max. 75 mg) a plný terapeutický efekt nastupuje rychle – do 24 hodin. Podle individuální terapeutické odezvy i snášenlivosti (útlum zejména v prvním týdnu léčby) lze denní dávku postupně po 2-3 týdnech snižovat. Víceleté zkušenosti ukázaly, že lék je nutné užívat pravidelně a denní dávku snižovat postupně. Nevýhodou léčby amitriptylinem je řada kontraindikací, které je nutné respektovat, a také nežádoucí účinky, především sedativní efekt (může přetrvávat až 24 h) a suchost v ústech, vzácně ortostatická hypotenze, sinusová tachykardie, přírůstek hmotnosti, poruchy akomodace, zácpa nebo třes končetin.(5) Antileukotrieny potlačují časnou i pozdní fázi alergické reakce, příznivý léčebný efekt byl prokázán u nemocných s chronickou idiopatickou kopřivkou nereagující na antihistaminika, kortikosteroidy, kombinaci H1- a H2-antihistaminik a cyklosporin A.(5) I když nejsou kopřivky u nás v indikacích antileukotrienů uvedeny, osvědčily se především v případech, kde se v etiopatogenezi uplatňuje zánětlivá složka. Většinou se antileukotrieny používají v kombinované léčbě s antihistaminiky 2. generace. Věkové omezení montelukastu je u dětí do 3 let, k dispozici je také ve formě žvýkacích tablet, ale je vázán na předpis alergologů a klinických imunologů.
Systémová léčba kortikosteroidy v injekční formě je indikována u generalizovaných akutních kopřivek a při symptomech anafylaxe. Obvykle stačí aplikace intramuskulární, tj. 1. den 4krát 100 mg hydrokortizonu po 6 hodinách, v dalších dnech se denní dávka postupně snižuje na 300, 200, 100 mg/den a léčba se co nejdříve ukončí. Perorální kortikosteroidy se používají u těžkých forem idiopatické kopřivky po vyloučení infekčních příčin a v případech, že průběh onemocnění ukazuje na imunokomplexový typ přecitlivělosti nebo současně probíhající autoimunitní choroby. Zpočátku se podávají vysoké dávky, u prednisonu až 1 mg/kg hmotnosti (u dospělého obvykle 60-80 mg denně), rozdělené do tří dávek během 24 h. Při zlepšení klinických symptomů se denní dávka snižuje, zpočátku až o 10 mg po třech dnech léčby, později podle klinických symptomů obvykle o 5 mg a léčba by měla být co nejdříve ukončena. Nízké dávky (10-30 mg prednisonu denně), spolu cetirizinem nebo amitriptylinem, jsou indikovány k léčbě těžkých forem tlakové kopřivky s celkovými příznaky. Dlouhodobá léčba chronické idiopatické kopřivky kortikosteroidy je odmítána pro riziko všeobecně známých nežádoucích účinků. Není zdůvodnitelné indikovat nízké dávky prednisonu u chronických idiopatických kopřivek bez důkladného vyšetření pacienta.
Další léčebné postupy vycházejí většinou z klinických zkušeností léčby určitého typu kopřivky, rezistentní na obvyklou léčbu. Nejsou to standardní terapeutické postupy, některé se provádějí pouze na specializovaných klinických pracovištích, jiné jsou ve fázi experimentálního ověřování. Patří mezi ně antimalarika (Plaquenil tbl.) a fototerapie PUVA u rezistentní solární kopřivky, dapson nebo sulfasalazin u rezistentní tlakové kopřivky a urtikariální vaskulitidy, nimesulid v kombinaci s ketotifenem u tlakové kopřivky, metotrexát nebo kolchicin u urtikariální vaskulitidy, vysoké dávky intravenózních imunoglobulinů u chronických kopřivek vyvolaných autoimunitními mechanismy, plazmaferéza k léčbě těžké solární kopřivky a chronických autoimunitních kopřivek i monoklonální anti IgE protilátka omalizumab u těžké cholinergní kopřivky.
U angioedému se v rámci první pomoci doporučuje aplikace adrenalinu a hydrokortizonu. Při akutní atace u pacienta s hereditárním a získaným angioedémem lze použít infúze zmražené plazmy nebo purifikovaný koncentrát lyofilizovaného inhibitoru C1 složky komplementu (Berinert P inj.), rekombinantní preparát conestat alfa (Ruconest inj.), event. antagonistu bradykininového receptoru B2 icatibant (Fyrazyr inj.). U počínajícího edému laryngu, při dušnosti a stridoru je nutné ihned provést endoskopicky kontrolovanou intubaci nebo tracheostomii k zabránění mozkové hypoxie a smrti. V dlouhodobé profylaxi hereditárního angioedému se nejlépe osvědčuje syntetický androgen danazol (Danoval tbl.), který zvyšuje syntézu C1-INH v játrech, je však kontraindikován v graviditě a u dětí před pubertou. U získaného angioedému se udává lepší profylaktický účinek po antifibrinolyticích – kyselině tranexamové (Exacyl tbl., inj.).
Zevní léčba kopřivky je pouze symptomatická, je vhodná u akutních, zejména kontaktních kopřivek, protože přechodně zlepšuje svědění a má významný psychoterapeutický efekt. Používají se tekuté pudry s obsahem mentolu, lokální antihistaminika dimetinden (Fenistil gel), difenylhydramin (Psilo-balsam gel) nebo kortikosteroidní externa ve formě lotia, např. triamcinolon (Triamcinolon lotio) nebo hydrokortizon butyrát (Locoid Crelo).(5)

Tab. 1 Potraviny vyvolávající časté alergické reakce a výrobky z nich
obiloviny obsahující gluten – pšenice, žito, ječmen, oves, pšenice špalda
korýši
vejce
ryby
arašídy
sójové boby
mléko a mléčné výrobky (včetně laktózy)
ořechy – mandle, vlašské a lískové ořechy, kešu, pekanový ořech, pistácie, para ořechy
celer
hořčičná semena
sezamová semena
oxid siřičitý v koncentraci více než 10 mg/kg nebo 10 mg/l

Tab. 2 Diferenciální diagnóza různých angioedémů
Angioedém Hereditární Získaný Při léčbě Provázející kopřivku
I. typ II. typ I. typ II. typ ACE inhibitory
incidence 85-90 % 10-15 % ? ? 0,2-1,5 % léčených 20-30 % pacientů s akutní
ACE-inhibitory kopřivkou
patogeneze nedostatečná funkční zvýšený autoprotilátky ACE-inhibitor snižuje nejčastěji IgE
tvorba C1-INH porucha C1-INH katabolismus proti C1-INH odbourávání zprostředkovaná
C1-INH nebo bradykininu přecitlivělost
spotřeba
rodinná otoky otoky negativní negativní negativní obvykle negativní
anamnéza u příbuzných u příbuzných
osobní recidivující otoky recidivující otoky lymfoproliferativní hypertenze léčená kopřivka
anamnéza kůže nebo sliznice kůže nebo sliznice nebo autoimunitní ACE-inhibitory
choroby,
maligní nádory
klinický obraz izolovaný angioedém, také edém laryngu, předchází nějaký provokující faktor, chybí svědění a kopřivka angioedém + kopřivka
na jiných místech těla v jiných lokalizacích
alergologické negativní negativní negativní negativní negativní podle typu kopřivky
vyšetření
odpověď na léčbu žádná žádná žádná žádná žádná dobrá
antihistaminiky
C1-INH v séru ve snížení max. v normě nebo snížení na 30 % norm. nebo snížení normální
srovnání s normou na 50 % vysoký, ale na 60-70 %, ale
funkčně neaktivní funkčně neaktivní
komplement C50 snížení snížení snížení snížení normální
koncentrace C3 normální normální normální normální normální
koncentrace C2, C4 snížení snížení snížení snížení normální
koncentrace C1q normální snížení normální
autoprotilátky ne ne ne IgG1 proti C1-INH ne podle typu kopřivky
profylaktická danazol danazol léčba základního kyselina při pozitivní RA antihistaminika
léčba a opatření onemocnění, tranexamová, angioedému nedávat
kyselina imunosupresiva ACE-inhibitory;
tranexamová v případě otoku během
léčby ACE-inhibitory
ihned vysadit

Tab. 3 Rozdíly mezi chronickou idiopatickou kopřivkou a urtikariální vaskulitidou
Hlavní rysy Chronická kopřivka Urtikariální vaskulitida
charakteristika pomfů
– trvání < 24 h > 24 h
– purpura*) ne ano
– pálivá bolest ne ano
– svědění ano někdy
– hyperpigmentace ne ano
celkové symptomy
– artralgie někdy ano
– horečka nebo subfebrilie*) ne ano
– bolesti břicha někdy ano
– nefritida*) ne ano
– obstrukční nemoc dýchacích cest ne ano
laboratorní nálezy
– zvýšená sedimentace někdy ano
– vzestup proteinů akutní fáze někdy ano
– snížená hladina C3 v séru*) ne někdy
– zvýšené CIK*) ne někdy
histologický obraz kůže
– edém cévní stěny někdy ano
– invaze leukocytů do cévní stěny někdy ano
– extravazace erytrocytů*) ne ano
– leukocytoklazie*) ne ano
– depozita fibrinu někdy ano
nálezy při přímé fluorescenci
– C3 složka komplementu ne ano
– imunoglobuliny někdy ano
– fibrin někdy ano
odpověď na léčbu antihistaminiky ano někdy
Pozn.: *) patří mezi hlavní diagnostická kritéria urtikariální vaskulitidy

Tab. 4 Přehled přípravků k léčbě kopřivky a angioedému
Účinná látka Výrobní názvy přípravků Indikace
H1-antihistaminika 1. generace
bisulepin Dithiaden tbl., inj. akutní kopřivky – injekční přípravky u generalizovaných projevů,
cyproheptadin Peritol tbl. perorální večer u pacientů s výraznými potížemi v noci
dimetinden Fenistil gtt., Fenistil 24 retard cps.
promethazin Prothazin tbl., inj.
hydroxyzin Atarax tbl. v kombinaci s cetirizinem u rezistentních chronických kopřivek,
zejména fyzikálních
ketotifen Ketof sir., Ketotifen AL cps. v kombinaci s cetirizinem nebo loratadinem k profylaxi kopřivek
po potravinách a rezistentních fyzikálních
H1-antihistaminika 2. generace
cetirizin Zyrtec tbl., gtt., sol., Alerid tbl., akutní i chronické kopřivky, dlouhodobá profylaktická léčba
Analergin tbl., Apo-cetirizin tbl., Cerex tbl., fyzikálních a chronických idiopatických kopřivek
Cetirizin Ratiopharm tbl., Cetixin tbl.,
Letizen tbl., Reactine tbl., Zodac tbl., gtt., sir.
loratadin Claritine tbl., sir., Flonidan tbl., distab, sus., akutní i chronické kopřivky
Loratadin Ratiopharm tbl.

H1-antihistaminika 2. generace s imunomodulačním účinkem
desloratadin Aerius tbl., Azomyr tbl., Desloratadin+ chronické rezistentní kopřivky
Pharma tbl., Desloratadin Zentiva sol., tbl.,
Desloratadin Actavis tbl., Desloratadin
Ratiopharm tbl., Jovesta tbl., sol.
levocetirizin Xyzal tbl., Cezera tbl., Contrahist tbl., chronické rezistentní kopřivky
Levocetirizin Actavis tbl., Levocetirizin
Biofarm tbl., Levocetirizin Ratiopharm tbl.,
Volnostin tbl., Zenaro tbl.
fexofenadin Ewofex tbl., Fexigra tbl., akutní i chronické kopřivky
bilastin Xados tbl. akutní i chronické kopřivky
rupatadin Tamalis tbl. akutní i chronické kopřivky

H2-antihistaminika
famotidin Apo-famotidine tbl., Famosan tbl., V kombinaci s H1-antihistaminiky léčba chronických rezistentních
Quamatel tbl., inj., Ulfamid tbl. kopřivek zejména u pacientů s GI chorobami a pozitivním nálezem
ranitidin Ranisan tbl., Ranital inj. Helicobacter pylori
Tricyklická antidepresiva
amitriptylin Amitriptylin-Slovakofarma tbl. alternativní léčba chronických rezistentních, zejména fyzikálních
kopřivek
Antileukotrieny
montelukast Apo-Montelukast tbl., Castispir tbl., Milarust tbl., chronická autoimunitní kopřivka a intoleranční „aspirinová“ kopřivka
Monkasta tbl., Montecon tbl., Montelar tbl.,
Montelukast Actavis, Bluefish, Mylan, Orion,
Stava nebo Teva tbl., Singulair tbl., gra.

Kortikosteroidy
hydrokortizon Hydrocortison Valeant inj. akutní generalizované kopřivky, anafylaktické reakce
prednizon Prednison tbl. urtikariální vaskulitida, reakce typu sérové nemoci, rezistentní
Medrol tbl. chronické, tlaková kopřivka
metylprednizolon Solu-medrol inj. akutní generalizované kopřivky, anafylaktické reakce
Jiná léčba kopřivek a angioedému
kromoglykát sodný Nalcrom cps. léčba a profylaxe alergických kopřivek po potravinách
cyklosporin A Ciclosporin Mylan tbl., Cyclaid tbl., Equoral cps., chronické rezistentní kopřivky včetně autoimunitních
Sandimmun Neoral cps., sol.

**

Fotodokumentace je z archívu Kliniky chorob kožních a pohlavních LF UP a FN Olomouc.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura
1. VIKTORINOVÁ, M. Kopřivky vyvolané imunologickými mechanizmy. Dermatol praxi, 2008, 2, s. 218–222.
2. GREAVES, MW. Chronická idiopatická kopřivka. Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS, 2004, 1, s. 38–42.
3. FUCHS, M. Potravinová alergie. Causa Subita, 2003 6, s. 274–279.
4. ETTLEROVÁ, K. Potravinová anafylaxe a označování balených potravin. Alergie, 2004, 6, p. 248–252.
5. VIKTORINOVÁ, M. Algoritmus vyšetření a léčby kopřivky a angioedému. Samostatná příloha časopisu Trendy v medicíně, 2003, 4, s. 32.
6. VIKTORINOVÁ, M. Diferenciální diagnostika a léčba angioedému. Dermatol praxi, 2009, 3, s. 204–208.
7. DAŇKOVÁ, E., HAVRANOVÁ, M., KOUBOVÁ, J., et al. Hereditární angioedém s pozitivitou protilátek. Alergie, 2003, 5, s. 159–161.
8. VIKTORINOVÁ, M. Urtikariální vaskulitida. Dermatol praxi, 2010, 4, s. 139–141.
9. SÚKL. Databáze léků. Aktualizace 1. března 2013, www.sukl.cz.
10. BYSTROŇ, J. Léčba alergických onemocnění. Med Praxi, 2011, 8, s. 364–369.
11. VERNEROVÁ, E. Současné možnosti léčby urtikarie. Remedia, 2009, 19, s. 176–182.
12. SCHAEFER, P. Urticaria: Evaluation and treatment. Am Fam Physician, 2011, 83, p. 1078–1084.
13. ČÁP, P., DOLEŽAL, T. Bilastin. Farmakoterapie, 2012, 8, s. 49–52.
Další literatura u autorky.

O autorovi| Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. e-mail: marie.viktorinova@volny.cz

1 Akutní kopřivka po penicilinu
Obr. 2 Chronická kopřivka
Obr. 3 Angioedém u pacientky s akutní kopřivkou
Obr. 4 Urtikariální vaskulitida
Obr. 5 Urtikariální vaskulitida u pacienta se SLE

Ohodnoťte tento článek!