Kožní fibróza u systémové sklerodermie a její diferenciální diagnóza

Souhrn

Autor uvádí kožní příznaky systémové sklerodermie, přehled klasifikačních kritérií systémové sklerodermie, kritérií velmi časné systémové sklerodermie a navrhovaný postup při podezření na toto onemocnění. Současně uvádí klinickou symptomatologii generalizované morfey, eozinofilní fasciitidy, skleredému, skleromyxedému a nefrogenní systémové fibrózy, které jsou charakterizované rozsáhlými oblastmi vzniku tuhé kůže a jsou tak hlavními představiteli onemocnění, které vstupují do diferenciální klinické diagnózy systémové sklerodermie.

Klíčová slova systémová sklerodermie
• kožní fibróza • diferenciální diagnóza

Sklerodermie a pseudosklerodermie v širokém slova smyslu představují velmi širokou skupinu onemocnění projevujících se vznikem tuhé kůže, jejichž diferenciální diagnóza může být obtížná (Tab. 1).(1–4) Proto v tomto přehledu uvádíme typické kožní projevy systémové sklerodermie (SSc) a hlavní představitele chorob provázené kožní fibrózou, které je tak nutné v diagnostické rozvaze odlišit: generalizovanou morfeu, eozinofilní fasciitidu, scleredema adultorum, skleromyxedém a nefrogenní systémovou fibrózu (Tab. 2).

Systémová sklerodermie

Rozlišujeme sklerodermie lokalizované (syn. morfea, sclerodermia circumscripta), které postihují pouze kůži, a sklerodermii systémovou, postihující i jiné orgány kromě kůže. Systémová sklerodermie (SSc) je autoimunitní onemocnění nejasné etiologie charakterizované mikroangiopatií vedoucí k obliterující vaskulopatii, aktivaci imunitního systému s tvorbou autoprotilátek a chronickou tvorbou profibrotických mediátorů spojenou s nadměrnou tvorbou kolagenu aktivovanými fibroblasty v kůži a vnitřních orgánech. Fibróza kůže představuje hlavní příznak onemocnění, který vedl i k jeho názvu (skleros – tuhý, derma – kůže).(5) Kožní fibróza je jedním z hlavních příčin morbidity SSc a rychlý rozvoj difúzního postižení je spojen s časnějším postižením vnitřních orgánů a mortalitou.(6) Rozsah kožního postižení je hlavním hlediskem klasifikace SSc rozlišujícím limitovanou a difúzní formu (Obr. 1). Limitovaná SSc (dříve označovaná též jako acrosclerosis) je charakterizována fibrotickou indurací kůže prstů (případně až po lokty či kolena), které předchází roky trvající Raynaudův fenomén, je provázena častějším vznikem plicní hypertenze a častější pozitivitou anticentromerových protilátek (ACA). Difúzní SSc je určována fibrózou kůže paží a trupu včetně aker s krátkou anamnézou Raynaudova fenoménu, s časnějším postižením vnitřních orgánů a s tvorbou antinukleárních autoprotilátek (ANA) zejména proti DNA topoizomeráze I, označované též jako anti-Scl70, a RNA topoizomeráze III.(5) Obě formy SSc postihují kůži obličeje. Vzhledem k častému, většinou částečnému, ústupu tuhé kůže je důležitá klasifikace nemoci v prvních letech onemocnění.(7) Vzhledem k pestrým příznakům SSc byla stanovena klasifikační kritéria tohoto onemocnění, která umožňují porovnávat jeho klinické obrazy. Nejužívanější kritéria, která byla vypracována v r. 1980 (Tab. 3), však obtížně postihují méně vyPostiženíjádřené klinické obrazy, a proto byla navržena kritéria velmi časné SSc (Tab. 4).(8, 9) Příznaky SSc mohou být součástí překryvných syndromů onemocnění pojiva (smíšené onemocnění pojiva, sclerodermatomyositis…) a nediferencovaných onemocnění pojiva. „Sclerodermia systemica sine sclerodermia“ je relativně vzácná forma limitované SSc projevující se typickým „sklerodermickým“ orgánovým postižením s minimálními nebo žádnými kožními změnami, z nichž některé se však u většiny dostaví v dalším průběhu. CREST syndrom (kalcinóza, ezofageální dysmotilita, Raynaudův fenomén, sklerodaktylie, teleangiektázie) se neuvádí jako zvláštní forma a je klasifikován dle rozsahu kožního postižení.
Hlavním kožním příznakem je zpravidla symetrické akrální zatuhnutí kůže, které se projeví její ztíženou zřasitelností. Stupeň jejího postižení lze stanovit pomocí modifikovaného Rodnanova hodnocení („score“), které zahrnuje 17 oblastí těla: prsty rukou, hřbety rukou, předloktí, paže, nohy, bérce, stehna, přední partie břicha a hrudníku, obličeje (bodové hodnocení: 0 – kůže je normální, 1 – je tužší, ale uchopitelná sevřením prstů v řasu, 2 – kůže vytváří řasu, ale nelze ji uchopit, je jednoznačně tužší, 3 – je výrazně tuhá, nelze vyzdvihnout v řasu). K hodnocení hloubky indurace kůže je možné využití vysokofrekvenční sonografie a přístrojů hodnotících biomechanické vlastnosti kůže např. durometrů.
Typickým a častým kožním příznakem je symetrická sklerodaktylie, která vzniká v důsledku fibrózy, tuhé kůže (nutno odlišit edém), a může vést k flekčnímu postavení prstů až kontraktury s obrazem drápovité ruky (Obr. 2). Termín proximální sklerodermie představuje symetrická sklerodaktylie s tuhou kůží přesahující proximálně metakarpofalangeální klouby a představuje důležité klasifikační kritérium SSc (Tab. 3). Na bříškách prstů rukou, které někdy vykazují zmenšení objemu, jsou velmi důležitým znakem jamkovité jizvičky, nejčastěji představované „dolíčky jakoby po otisknuté hlavičce špendlíku“, kterým někdy předchází tvorba rohových zrn (Obr. 3). Zhrubělá drsná kůže s těmito projevy někdy postihuje hrany prstů, zejména palcovou hranu 2. prstu. Nehtové kutikuly někdy přerůstají nehtové ploténky, na prstech rukou bývá i okem viditelný abnormální vzhled distální řady kapilár proximálních nehtových valů, který lze ozřejmit kapilaroskopicky (typické jsou zejména ektatické kapiláry, gigantické kapiláry, redukce počtu kapilár, avaskulární úseky, hemoragie) pomocí kapilaroskopu, stereomakroskopu, USB mikroskopem, případně lupou, oftalmoskopem či dermatoskopem, jejichž nález je důležitým diagnostickým vodítkem (Obr. 4). V okolí nehtů vznikají často silně bolestivé ulcerace tvořené drobnými krustami či černými escharami, jež někdy postihují kostní a kloubní prominence rukou (nohou) a loktů, které často předchází bolestivý červený edém daného okrsku kůže. Trofické ulcerace představují velmi častou komplikaci, která vede k výraznému snížení kvality života nemocných V těchto místech je možné někdy pozorovat i tvrdé bělavé útvary různé velikosti, které představují kalcifikace.
Častým nálezem jsou barevné změny rukou podmíněné Raynaudovým fenoménem, který je klasicky trifázický (záchvaty zbělení, zfialovění a zčervenání) a je nutno jej odlišit především od akrocyanózy, jež není záchvatovitá a projevuje se chladnýma, fialovýma a potivýma rukama. Jeho přítomnost společně s prosáknutím prstů jsou považovány za varovné příznaky velmi časné systémové sklerodermie (Tab. 5).(9) Častý je nález teleangiektázií na obličeji, rukou aj. Hypopigmentace a hyperpigmentace jsou často patrné na kloubech a kostních výčnělcích. Někdy u nemocných dochází k celkovému difúznímu ztmavnutí kůže (jakoby opálení sluncem). Nad klíčními kostmi bývá patrné bělavé, někdy mírně tužší, „náhrdelníkovité“ proužkování. Obličej může být hypomimický, s parestéziemi, s pocitem stahující kůže se zmenšením schopnosti plně otevřít ústa, kůže bývá méně zřasitelná či posunlivá (nejčastěji nad zygomy), může být patrné periorální radiální rýhování, úzké rty, mikrostomie, zkrácené frenulum pod jazykem. Na přední straně krku bývají až u 90 % pacientů při maximálním záklonu zřejmé podélně prominující tužší kožní řasy (tzv. „neck sign“).
K ozřejmení diagnózy biopsie kůže není vždy nutná, je však přínosná zejména u ne zcela jasných klinických obrazů (např. k vyloučení mucinózy typu scleroedema adultorum či skleromyxedému, kdy je nutný i požadavek barvení na mucin, dále sklerodermiformní projevy boreliózy, lichen sclerosus, nefrogenní systémová fibróza aj.), v případě potřeby potvrzení přítomnosti kožní sklerózy. Při podezření na hluboké postižení (fasciitis eosinophilica) je k histologickému průkazu nutné zahrnout fascii, biopsie by však vždy měla zavzít i podkožní tukovou tkáň.
Histopatologický obraz postižené kůže u lokalizované i systémové sklerodermie je obdobný. U systémové sklerodermie nejsou oproti lokalizované formě zánětlivé změny zpravidla zastiženy či jsou malé. Nález neodlišuje jednotlivé formy systémové sklerodermie. V časné fázi nacházíme v koriu perivaskulární infiltráty, které v přilehlém podkoží vyvolávají až obraz lymfocytární panikulitidy se ztluštěním a sklerotizací vazivových sept tukové tkáně. V pozdějších fázích, s ubývajícím infiltrátem, dochází ke zhrubění až homogenizaci kolagenu, rozšíření koria a k zániku kožních adnex – kromě potních žláz, které jsou těsně sevřené okolním vazivem. Odlišení od jiných stavů spojených se sklerotizací vaziva může být obtížné.

Generalizovaná morfea

Morfea (lokalizovaná sklerodermie) představuje onemocnění projevující se tuhou kůží bez postižení vnitřních orgánů. Morfea má různé formy, z nichž většina se projevuje okrskovitým fibrotickým zatuhnutím kůže, a proto nepředstavuje diferenciálnědiagnostické potíže (Tab. 6).(10, 11) Generalizovaná morfea však představuje stav, který může symetricky postihovat rozsáhlé oblasti tělesného povrchu, může být provázen celkovými příznaky (únavou, bolestmi svalů a kloubů) a pozitivitou ANA (zejména antihistonových, anti ss-DNA, proti topoizomeráze II?) a revmatoidního faktoru.(12, 13) Výjimečně postihuje ruce a hlavu, kožní indurace zpravidla vynechává oblasti areol, velkých kloubů (ramen, loktů, kolen) (Obr. 5). I když v literatuře je několik zpráv o přechodu morfey v SSc, není u těchto případů zcela vyloučena možnost nesprávné diagnózy v počátku onemocnění a v početných publikovaných souborech nemocných s morfeou tento jev pozorován nebyl.(14, 15) Přestože morfea nevede k úmrtí, vede často k výrazné morbiditě. Morfea zpravidla nepostihuje vnitřní orgány, u lineární morfey dětí, která je v dětství nejčastější formou, bývají však popisovány zejména neurologické a oční příznaky při postižení v oblasti hlavy.(16) U dospělých je zvýšené riziko vzniku jiných autoimunitních onemocnění.
Na rozdíl od SSc morfea nevykazuje symetrické postižení rukou se sklerodaktylií, postižení kůže obličeje (vzácné), nemívá kapilaroskopické změny nehtových valů, teleangiektázie, Raynaudův fenomén, typické ANA.

Eozinofilní fasciitida

Eozinofilní fasciitida (EF) je poměrně vzácné onemocnění pojiva, které je někdy klasifikováno, také pro často pozorovaný současný výskyt některé z forem lokalizované sklerodermie, jako forma generalizované či hluboké morfey. Projevuje se symetrickými bolestivými dolíčkujícími otoky následovanými vznikem kožní indurace, které postihují nejčastěji končetiny (horní v 88 %, dolní v 70 %), mimo oblast rukou a nohou, méně trup a krk, jsou popsány i případy s unilaterálním postižením.(17, 18) Vzhledem k tomu, že fibrotický proces přechází z fascie i na vazivová septa podkožní tukové tkáně, retrakce sklerotizovaného vaziva sept působí okrskovité vklesnutí povrchu kůže, který tak nabývá dolíčkovaného (hrbolatého, matracovitého) vzhledu (Obr. 6). Dolíčkování je zejména nápadné na vnitřních stranách paží natažených a upažených horních končetin a na vnitřních a zadních partiích stehen. Indurace je někdy patrná při hlubší palpaci, kůže však může být tuhá a nezřasitelná v celé šíři. Při vzpažení nad hlavu bývají někdy patrné longitudinální vkleslé rýhy v místě průběhu podkožních žil.
Laboratorně je onemocnění typicky provázeno zvýšenou sedimentací krve, hypereozinofilií a hypergamaglobulinémií, vyšší hladinou CRP, někdy jsou i zvýšené svalové kreatinkinázy a transaminázy v důsledku zánětu přecházejícího z fascie i na přilehlou svalovou tkáň, až u 20 % bývají pozorovány antinukleární protilátky (Obr. 7). Biopsie prokazuje zesílení a zánětlivou infiltraci fascie (případně i přilehlého svalu intersticiálně) lymfocyty a eozinofily (nemusí vždy přítomny), méně často makrofágy, plazmocyty či neutrofily. Vyšetření magnetickou rezonancí znázorní postiženou fascii a může sloužit též jako ukazatel vhodného místa k biopsii.(19) Vzniku onemocnění často předchází fyzické vypětí, může být provázeno úbytkem váhy, slabostí, myalgiemi, artralgiemi, distálními synovitidami a retrakcí šlach vedoucí ke vzniku kloubních kontraktur, v důsledku útlaku může být přítomen i syndrom karpálního tunelu. Viscerální postižení nepatří do obrazu eozinofilní fasciitidy, jsou však popsány ojedinělé případy postižení plic, ledvin, perikarditidy a pleuritidy, asi u 10 % nemocných bývají popisovány hematologické poruchy včetně lymfoproliferativních a myeloproliferativních.
I když SSc postihuje fibrózou symetricky rozsáhlé oblasti kůže, EF – na rozdíl od SSc postihuje zpravidla končetiny s vynecháním rukou nohou a obličeje, bývá přítomné dolíčkování kožního povrchu, nebývá provázena kapilaroskopickými změnami nehtových valů, Raynaudovým fenoménem, nemívá orgánové postižení, dobře reaguje na celkovou léčbu kortikosteroidy, nevykazuje přítomnost ANA typických pro SSc, na druhé straně SSc nebývá provázena hypereozinofilií.

Scleredema adultorum

Skleredém představuje onemocnění ze skupiny kožních mucinóz charakterizované symetrickým zatuhnutím kůže horních partií trupu podmíněné rozšířením vaziva koria a intersticiálními depozity mucinu. Rozlišují se tři typy nemoci.(13) Skleredém typu I postihuje především ženy středního věku a děti, vyvíjí se náhle většinou po horečnatém infekčním onemocnění, nejčastěji streptokokové infekce horních dýchacích cest, se spontánním ústupem do 6–24 měsíců. Typ II postihuje častěji ženy, je provázen nálezem paraproteinu v séru (nejčastěji imunoglobulinu G?) s pozvolným začátkem, chronického průběhu i řady let, asi u 25 % se nachází plazmocelulární dyskrazie s možným vznikem mnohočetného myelomu. Typ III je chronického průběhu, bývá setrvalý, vzniká u obézních mužů středního věku s inzulinodependentním diabetes mellitus (scleredema diabeticorum).(13) Morbiditu představuje omezení hybnosti zejména v oblasti hlavy a krku. Vzácné je systémové postižení (serozitida, dysartrie, dysfagie, myozitida, oftalmoplegie, srdeční selhání), úmrtí je výjimečné. Histologické vyšetření kůže vykazuje rozšíření koria, zhrubělé kolagenní snopce oddělené širšími prázdnými intersticiálními štěrbinami vykazující speciálním barvením přítomnost mucinu (někdy jsou však k jeho průkazu nutné vícečetné biopsie) (Obr. 8). Mohou být přítomny nevýrazné perivaskulární lymfocytární infiltráty, často však zánětlivé změny chybí, fibroblasty zmnoženy nejsou.(20) Kožní indurace typicky postihuje krk, zejména šíji, kde výrazné zatuhnutí dosahuje typicky až k týlní kosti, odkud přechází na záda, hruď a paže, distálnější partie bývají postiženy výjimečně, vzácně byly popsány lokalizované formy (Obr. 9). Někdy nemoc provází pruritus a je patrný erytém.
Na rozdíl od SSc sklerotické změny nepostihují ruce a nohy, chybí Raynaudův fenomén, teleangiektázie, ANA.

Skleromyxedém

Skleromyxedém (syn. generalizovaný sklerodermoidní lichen myxedematosus) je vzácné onemocnění charakterizované tvorbou tuhých papul a rozsáhlých oblastí tuhé kůže podmíněných depozity mucinu a zmnožením kolagenu, provázeném monoklonální gamapatií IgG ? a systémovým, často letálním, postižením. Hladiny paraproteinu nekorelují s aktivitou nemoci.
Onemocnění postihuje nejčastěji ruce, předloktí, obličej a krk. Zpravidla začíná tuhým prosáknutím kůže s postupnou tvorbou tuhých lesklých papul, často lineárně uspořádaných, a plošného zatuhnutí kůže. Postupně, typicky nad glabelou, vzniká valovité zbytnění, které vede ke vzniku podélných hlubokých rýh, na rukou dochází ke sklerodaktylii, s hrbolatým zbytněním kožního povrchu, které nepostihuje okrsky nad interfalangeálními klouby, jež jsou vkleslé jako otisk prstu v těstu (Obr. 10). Onemocnění je asi v 70 % spjato(21) s postižením revmatologickým (myozitida, artropatie, syndrom karpálního tunelu), neurologickým (kóma, periferní neuropatie), plic, srdce, ledvin, asi u 10 % dochází ke vzniku mnohočetného myelomu. Histologické vyšetření kůže typicky prokazuje zmnožení vaziva, depozita mucinu a zmnožení nepravidelně uspořádaných fibroblastů. (20) Depozita mucinu byla nalezena i ve stěnách cév myokardu, intersticiálně v ledvinách pankreatu, nervech a nadledvinkách. Na rozdíl od SSc sklerodermie jsou – stejně jako na rozdíl od skleredému – jsou patrné tuhé papuly dodávající kožním projevům typický vzhled.

Nefrogenní systémová fibróza

Nefrogenní systémová fibróza (dříve nefrogenní fibrózní dermopatie) je systémové onemocnění postihující fibrózou kůži a vnitřní orgány, vyvolané gadoliniem, které obsahuje kontrastní látka používaná při vyšetření MRI, u nemocných s renální insuficiencí.(22) U pacientů na chronické hemodialýze bývá udávána prevalence nemocných vystavených gadoliniu kolem 18 %.(23) Onemocnění začíná rychle proximálně se šířícími otoky s erytémy a svěděním s následným bolestivým ztuhnutím kůže nabývající lesklého povrchu a hnědavého zbarvení na nohou a bércích, dále stehen a horních končetin, trup je postižen méně často. Indurace činí kůži nezřasitelnou, někdy i fixovanou ke spodině. Mohou vznikat splývající polygonální, figurátní a retikulární erytematózní ložiska až plochy, s výraznou indurací kůže, která je nerovného, hrbolatého povrchu, často vzhledu pomerančové kůry (zející kožní „póry“) s rozvojem kloubních kontraktur s výrazným omezením hybnosti. Mohou být přítomny makuly a ložiska barvy kůže, růžová či bělavá se zřaseným či olupujícím se povrchem. Na očním bělmu je možné pozorovat okrskovitá vyvýšená žlutavá zbytnění v blízkosti duhovky obklopená dilatovanými kapilárami. Kromě kůže fibróza může postihovat kosterní sval, bránici, lymfatické uzliny, srdce, plíce, pleuru, jícen, štítnou žlázu, urogenitální trakt, skléru, dura mater.
Histopatologicky se nachází zmnožené vazivo se zhrubělými i jemnými kolagenními snopci, korium prostoupené vřetenitými a epiteloidními buňkami, zejména CD34+, často mucin intersticiálně, méně častý, ale typický bývá drobný nález kostní metaplazie. Změny mohou postihovat septa podkožní tukové tkáně, fascii i sval.(24) Diagnóza vyžaduje důslednou klinickopatologickou korelaci, a proto byl navržen klinickopatologický hodnotící systém pro stanovení diagnózy tohoto postižení.(24) Na rozdíl od SSc nefrogenní systémová fibróza nepostihuje obličej, může postihovat oční bělmo, není provázena Raynaudovým fenoménem, kapilaroskopickými změnami nehtových valů, ani pozitivitou ANA.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. BOIN, F., HUMMERS, LK. Scleroderma-like fibrosing disorders. Rheum Dis Clin N Amer, 2008, 34, p. 199–220. 2. FOTI, R., LEONARDI, R., RONDINONE, R., et al. Scleroderma-like disorders. Autoimmunity Rev, 2008, 7, p. 331–339 3. WALKER, UA., KNÖß, P., JAKOBS, M., et al. Sklerodermie und fibrosierende Erkrankungen. Z Rheumatol, 2009, 68, s. 312–319.
4. ŠTORK, J. Sklerodermie. Praha : Galén, 1996, s. 84–95. 5. GABRIELLI, A., AVEDIMENTO, EV., KRIEG T. Scleroderma. N Engl J Med, 2009, 360, p. 1989–2003. 6. DOMSIC, RT., RODRIGUEZ-REYNA, T., LUCAS, M., et al. Skin thickness progression rate: a predictor of mortality and early internal organ involvement in diffuse scleroderma. Ann Rheum Dis, 2011, 70, p. 104–109.
7. ŠTORK, J., BEČVÁŘ, R. Hodnocení závažnosti a aktivity systémové sklerodermie. Čes-slov Derm, 2004, 79, s. 213–217.
8. MASI, AT., RODNAN, GP., MEDSGER, Jr., TA., et al. Subcommittee for scleroderma criteria of American Rheumatism Association diagnostic and therapeutic criteria committee. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum, 1980, 23, p. 581–590.
9. MATUCCI-CERINIC, M., ALLANORE, Y., CZIRJÁK, L., et al. The challenge of early systemic sclerosis for the the EULAR Scleroderma Trial and research group (EUSTAR) community. It is time to cut the gordian knot and develop a prevention er rescue strategy. Ann Rheum Dis, 2009, 68, p. 1377–1380.
10. LAXER, RM., ZULIAN, F. Localized scleroderma. Curr Opin Rheum, 2006, 18, p. 606–613.
11. FETT, N., WERTH, VP. Update on morphea: part I. Epidemiology, clinical presentation, and pathogenesis. J Am Acad Dermatol, 2011, 64, p. 217–228.
12. FETT, N., WERTH, VP. Update on morphea: part II. Outcome measures and treatment. J Am Acad Dermatol, 2011, 64, p. 231–242.
13. YAQUB, A., CHUNG, L., RIEGER, KE., et al. Localized cutaneous fibrous disorders. Rheum Clin N Am, 2013, 39, p. 347–364.
14. FETT, N. Scleroderma: nomenclature, etiology, pathogenesis, prognosis, and treatments: Facts and controversies. Clinics Dermatol, 2013, 31, p. 432–437. 15. ZULIAN, F., ATHREYA, BH., LAXER, R., et al. Juvenile localized scleroderma: clinical and epidemiological features in 750 children. An international study. Rheumatology (Oxford), 2006, 45, p. 614–620.
16. ZULIAN, F., VALLONGO, C., WOO, P., et al. Localized scleroderma in childhood is not just a skin disease. Arthritis Rheum, 2005, 52, p. 2873–2881.
17. LEBEAUX, D., SENE, D. Eosinophilic fasciitis (Shulman disease). Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 2012, 26, p. 449–458.
18. ŠTORK, J., NĚMCOVÁ, D., HOZA, J., et al. Eosinophilic fasciitis in an adolescent girl with lymphadenopathy and vitiligo-like and linear sclerodermalike changes. A case report. Clin Exp Rheum, 1996, 14, p. 337–341.
19. OLEJÁROVÁ, M., STEHLÍKOVÁ, E., BEČVÁŘ, R., et al. Eozinofilní fasciitida. Čes. Revmatol, 2013, 21, s. 86–92.
20. POCK, L. Kožní mucinózy. Čes-slov Dermatol, 2006, 81, s. 313–325.
21. RONGIOLETTI, F., MERLO, G., CINOTTI, E., et al. Scleromyxedema: A multicenter study of characteristics, comorbidities, course, and therapy in 30 patients. J Am Acad Dermatol 2013, 69, p. 66–72.
22. BERNSTEIN, EJ., SCHMIDT-LAUBER, CH., KAY, J., et al. Nephrogenic systemic fibrosis: A systemic fibrosing disease resulting from gadolinium exposure. Best Practice & Research Clin Rheum, 2012, 26, p. 489–503. 23. RYDAHL, C., THOMSEN, HS., MARCKMANN, P. High prevalence of nephrogenic systemic fibrosis in chronic renal failure patients exposed to gadodiamide, a gadolinium-containing magnetic resonance contrast agent. Invest Radiol, 2008, 43, p. 141–144.
24. GIRARDI, M., KAY, J., ELSTON, DM., et al. Nephrogenic systemic fibrosis: Clinicopathological definition and workup recommendations. J Am Acad Dermatol, 2011, 65, p. 1095–106.
e-mail: jiri.stork@vfn.cz

Endogenní
metabolické
porfyrie, fenylketonurie, tyreopatie, diabetes mellitus, scleredema adultorum,
skleromyxedém, systémová amyloidóza
geneticky podmíněné
progeria (Wernerův syndrom), restriktivní dermopatie, kongenitální fasciální dystrofie, epidermolysis
dystrophica bullosa (recesivní), skleroatrofický Huriezův syndrom, Rothmundův
syndrom
paraneoplastické
metastazující karcinoid, melanom a karcinom, POEMS syndrom, palmární fasciitida
jiné
lipodermatoskleróza (při chronické žilní insuficienci), meloreostóza
Exogenně indukované
(iatrogenně/chemicky/profesionálně/infekční)
bleomycin, pentazocin, kokain, anorektika, D-penicilamin, fytonadion, L-5-OH-tryptofan,
karbidopa, isoniazid, antiepileptika, peplomycin, interferon-ß1a, uracil-tegafur, paklitaxel,
metysergid, gemcitabin, silikonové implantáty, rtg záření, GVHD, L-tryptofan (eosinophilia-
myalgia syndrom)
syndrom toxického oleje, vinylchlorid, epoxidy, organická rozpouštědla, parafin, kysličník
křemičitý
vibrace, trauma
acrodermatitida chronica atrophicans (borelióza)

Systémová Morfea generalizovanáEozinofilní Scleredema Skleromyxedém Nefrogenní
sklerodermie fasciitida adultorum systémová
fibróza
tuhá kůže hladká hladká dolíčkování hladká tuhé papuly, nerovný povrch,
povrchu nerovný povrch možná
deskvamace
obličej ano ne ne ano ano ne
sklerodaktylie ano ne ne ne ano ano
teleangiektázie ano ne ne ne ne ne
kapilaroskopie patologická normální normální normální normální normální
nehtových valů
Raynaudův fenomén ano ne ne ne ne (výjimečně) ne
mucin v kůži ne ne ne ano ano ano
paraprotein ne ne možné ano – časté ano ne
hypereozinofilie ne možné ano ne ne ne
antinukleární ano ano ano ne ne ne
protilátky
jícnu ano ne ne možné ano možné
plic ano ne ne ne ano možné

hlavní: (dostatečné jedno)
• proximální sklerodermie
(tuhá kůže prstů a nad metakarpo/tarzo/falangeálními klouby)
vedlejší: (nutná 2, pokud není hlavní)
• sklerodaktylie
• jamkovité jizvy na bříškách prstů, zúžení bříšek prstů
• bilaterální intersticiální plicní fibróza při bazích (dle rtg)
Pozn. *American Rheumatology Association

hlavní
• Raynaudův fenomén
• protilátky (ANA, anticentromerové, proti topoizomeráze I)
• diagnostická (video)kapilaromikroskopie
vedlejší
• kalcinóza
• prosáknutí prstů
• digitální ulcerace
• dysfunkce sfinkteru ezofagu
• teleangiektázie
• HRCT plic – nález „mléčného skla“ – alveolitida
diagnóza: aspoň 3 hlavní NEBO 2 hlavní + 1 vedlejší

I. Varovné příznaky velmi časné SSc
Raynaudův fenomén
prosáklé prsty
(příznaky též SSc, MCTD, UCTD)
?
II. Podezření na diagnózu velmi časné SSc
1. kapilaroskopie
2. protilátky (ANA, ACA, ENA, TOPO-I)
?
III. Diagnóza velmi časné SSc – diagnostická vyšetření orgánů:
1. vyšetření ezofagu (zobrazovací, manometrie)
2. HRCT hrudníku
3. a další

ložisková:
– superficiální – postihující epidermis, korium
– hluboká – postižení podkoží případně až fascie a svalu – korium nemusí být postiženo
lineární: zahrnuje „en coup de sabre“, hemiatrophia progressiva faciei
generalizovaná: ? 4 ložiska ? 3 cm ? 2 anatomické krajiny (hlava-krk, jednotlivé končetiny,
přední a zadní strana trupu)
pansklerotická: cirkulární končetiny – postihující epidermis, korium, podkoží, sval, kost;
i na trupu
smíšená: kombinace 2 a více forem (15 % případů)

Summary Stork, J. Skin fibrosis in systemic scleroderma and its differential diagnostics The author lists skin symptoms of systemic scleroderma, an overview of the classification criteria for systemic scleroderma and for very early stage systemic scleroderma and the recommended procedure for cases of suspected presence of this disease. At the same time, clinical symptomatology of generalised morphea, eosinophilic fasciitis, scleroderma, scleromyxedema and nephrogenic systemic fibrosis, all of which are characterised by development of large areas of hardened skin and thus they are the main examples of the diseases which are the possible alternatives in differential diagnostics of systemic scleroderma.

Key words systemic scleroderma
• skin fibrosis • differential diagnostics

Tab. 1 Pseudosklerodermické stavy
Tab. 2 Diferenciální diagnóza(1, 2, 3)
Obr. 1 Formy systémové sklerodermie dle kožního postižení.
Obr. 2 Systémová sklerodermie: semiflexe prstů, sklerodaktylie, trofické ulcerace a nekrózy, Raynaudův fenomén
Obr. 3 Systémová sklerodermie: jamkovité jizvičky na bříškách prstů
Obr. 4 Systémová sklerodermie: kresba kapilár proximálních nehtových valů
Tab. 3 Kritéria klasifikace systémové sklerodermie ARA*(8)
Tab. 4 Navrhovaná předběžná kritéria velmi časné SSc (EUSTAR/EULAR)(9)
Tab. 5 Diagnostický postup u velmi časné systémové sklerodermie(9)
Tab. 6 Klasifikace morfey (sclerodermia circumscripta, lokalizované sklerodermie)(10, 11)
Obr. 5 Generalizovaná morfea: kožní indurace zpravidla vynechává oblasti areol, velkých kloubů (ramen, loktů, kolen), s flekční kontrakturou horních končetin
Obr. 6 Fasciitis eosinophilica: dolíčkování vnitřních stran paží
Obr. 7 Fasciitis eosinophilica: zánětlivá infiltrace fascie a přilehlého svalu
Obr. 8 Scleredema adultorum: zhrubělé kolagenní snopce s depozity mucinu a) HE 400x b) alciánová modř 400x.
Obr. 9 Scleredema adultorum: indurace zad, paží, šíje se vzhledem pomerančové kůry kožního povrchu s anemizací kůže v důsledku indurace
Obr. 10 Skleromyxedém: a) tuhé papuly na prstech a dorzu rukou, vklesnutí nad interfalangeálními klouby, šipka označuje místo biopsie b) zhrubělé kolagenní snopce, buněčné vazivo HE 400x c) depozita mucinu v alciánové modři 400x

1)
R
Kožní fibróza u systémové sklerodermie a její diferenciální diagnóza
Ohodnoťte tento článek!
3 (60%) 1 hlas/ů