Kožní mykózy

Článek popisuje hlavní původce dermatomykóz, způsob jejich přenosu, laboratorní diagnostiku, klinické obrazy nejčastějších typů onemocnění a přehled antimykotických léků pro lokální i celkovou léčbu.

Klíčová slova

dermatomykózy • původci • laboratorní diagnostika • klinické jednotky • léčba

Onemocnění způsobená houbami označujeme jako mykózy. S mykotickými strukturami jsou spojeny tři skupiny onemocnění, a to na základě odlišné patogeneze(1), přičemž hranice mezi jednotlivými skupinami není vždy přesně vymezena:

1. Alergenicita – do této skupiny jsou řazena onemocnění způsobená interakcí mezi přecitlivělým hostitelem a imunologicky reaktivním mykotickým antigenem (např. extrinsické astma a další manifestace I. typu alergických reakcí, které vznikají působením mykotických spor vzdušnou cestou).

Idové reakce – mykidy – jsou alergické nebo hyperergické kožní reakce na mykotickou infekci nohou. Projevy ve formě papul, puchýřků, bul nebo pustul jsou lokalizovány v dyshidrotické lokalizaci na rukou a neobsahují mykotické mikroorganismy. Přesná příčina zatím není stále jasná.

2. Toxicita – některé saprofytické houby produkují extracelulární toxiny (tzv. mykotoxiny), např. aflatoxin, které jsou vysoce cytotoxické a do lidského organismu se dostávají kontaminovanou potravou.

3. Patogenita – onemocnění v této skupině mají infekční charakter. Mykózy mohou postihnout různé orgány. Postižení kostí, CNS, plic a dalších orgánů způsobují hlavně kvasinky (nejčastěji Candida albicans, ale i jiné druhy, např. Cryptococcus neoformans) a dimorfní houby (např. Aspergillus spp., Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitis). Onemocnění kůže a adnex způsobená houbovou infekcí jsou označovány jako dermatomykózy. Lidskou infekci může způsobit pouze velmi malá část, asi 400 druhů, z velkého množství poznaných a popsaných hub.

Většina vláknitých hub nemá dostatečnou schopnost proniknout a přetrvávat v živé lidské tkáni, a proto přednostně postihují zrohovatělou vrstvu kůže – stratum corneum. Keratin kůže, ale i vlasů a nehtů, vytváří svou teplotou a vlhkostí vhodné podmínky k proliferaci hub. Houby mohou uvolňovat enzym keratinázu, eventuálně i další, a tím pronikat hlouběji do stratum corneum. Pronikání mykózy hlouběji do epidermis však zabraňuje nespecifická obrana hostitele, např. aktivace inhibičních faktorů v séru, komplementu a polymorfonukleárních leukocytů.


Volně prodejné léky proti kožní mykóze:

Hemagel, Betadine, Idelyn a Exoderil.


Původci dermatomykóz

Z klinického hlediska dělíme vyvolavatele dermatomykóz do tří základních skupin:

1. Dermatofyty, patogenní houby, které parazitují na keratinu kůže, vlasů a nehtů a jsou nejčastějšími vyvolavateli kožních mykóz.

2. Kvasinky a kvasinkové houby jsou za normálních podmínek saprofyty, nejdůležitějším představitelem je Candida albicans, dále se do této skupiny řadí M. furfur, původce pityriasis versicolor.

3. Oportunní mikromycety, které vyvolávají infekce zejména u imunitně oslabených jedinců nebo sekundární infekce onychopatií různého původu.

Dermatofyty, patogenní houby

Dermatofyty dělíme do tří základních skupin podle typu primárního hostitele a tím často i zdroje infekce. Soudí se však, že všechny typy dermatofytů byly původně půdními saprofyty, u kterých se vyvinula schopnost metabolizace keratinu v půdě. Postupně se u nich vyvíjela adaptace na zvířecí a lidský keratin. Některé z nich pak ztratily schopnost přežívat v půdě nebo metabolizovat jiný typ keratinu, než na který se adaptovaly.(2)

Antropofilní druhy – jejich primárním hostitelem je člověk, patří sem např. Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes varieta interdigitale, Epidermophyton floccosum a další. Kožní nález dermatomykózy závisí na imunitním systému hostitele a na infekciozitě (patogenitě) dermatofyta.

Antigenní vlastnosti těchto typů hub jsou velmi slabé a lidský imunitní systém na ně reaguje pouze málo. Při infekci těmito dermatofyty je zánětlivá reakce velmi slabá nebo úplně chybí.

Inhibiční vliv na růst dermatofyt má zřejmě i teplota, maz a sérové faktory, např. betaglobuliny a feritin. Trichophyton rubrum navíc secernuje mannan, který inhibuje buňkami zprostředkovanou imunitu a brzdí proliferaci keratinocytů a tím i výsledné šupení u chronické infekce.

Trichophyton rubrum je v současné době nejrozšířenějším dermatofytem. Dříve se endemicky vyskytoval pouze v malé oblasti v jihovýchodní Asii, v určitých místech Afriky a v Austrálii. Zajímavé je, že se v těchto původních oblastech již nevyskytuje. Do Evropy se dostal díky kolonizaci afrických a asijských území. K rozšíření přispěly světové války s pohyby vojsk a zajatců a později i výrazný rozvoj cestování a nošení okluzívní obuvi.

Zoofilní druhy – jejich primárním hostitelem je zvíře, ale mohou infikovat i člověka. Do této skupiny patří např. Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum. U člověka vyvolávají výraznou zánětlivou reakci, protože produkují velké množství proteáz. U zvířat, zvláště starších, je zánětlivá reakce minimální a zdroj infekce není často patrný. Onemocnění má obvykle akutní průběh, léčí se ale rychleji a recidivy nejsou časté.

Geofilní druhy kontaminují půdu a příležitostně mohou být patogenní pro člověka a zvířata (např. Trichophyton terrestre, Microsporum gypseum).

Způsob přenosu

Dermatofyty se přenášejí buď přímo z chorobných projevů nebo nepřímo pomocí kontaminovaných materiálů a z prostředí v podobě spor a vláken.

Spory vláknitých hub se ve značné koncentraci nacházejí ve společných sprchách, šatnách bazénů a v saunách. K infekci pak dochází přímým kontaktem kůže nohou s infikovanými rohožemi, koberci (např. v hotelích), ale také vypůjčenými botami, přezůvkami, ponožkami. Odloučené kožní šupiny postižené mykózou jsou infekční několik měsíců.

Dalším zdrojem nákazy je nošení uzavřené obuvi, nástroje na pedikúru, manikúru, hřebeny, kartáče a další. K příčinám zvyšujícího se výskytu patří i iatrogenní vlivy, např. dlouhodobá léčba kortikoidy, antibiotiky nebo imunosupresivy. Zvýšeně citliví k nákaze jsou dále pacienti s poruchami imunity a metabolismu (např. pacienti s cukrovkou, hypertyreózou, obézní jedinci atd.).

Laboratorní diagnostika původců kožních mykóz (mykologické vyšetření)

Mykologické vyšetření, zvláště mikroskopické, je rychlé a poměrně nenáročné, pokud potřebujeme potvrdit nebo vyloučit diagnózu onemocnění. Pro mikroskopické vyšetření je třeba zhotovit louhový preparát. Nejčastěji se připravuje nativní preparát v 10-20% KOH nebo lze použít Parkerův inkoust. KOH kápneme na podložní sklíčko, přidáme šupiny, přikryjeme krycím sklíčkem a necháme asi hodinu macerovat. Spolehlivost tohoto vyšetření je poměrně vysoká, přibližně 77-82 %. Pozitivní nález mycelia v nativním louhovém preparátu má ale pouze orientační charakter.

Výjimku tvoří Malassezia furfur s typickým vzhledem nazvaným „spaghetti a masové kuličky“(5) – krátké segmentované hyfy a hroznovité shluky spor – tento obraz je dostatečný k potvrzení diagnózy. Rozhodující pro určení druhu mykózy je výsledek kultivace, případně v případě kvasinek biochemické reakce (typizace kvasinek podle rodů a druhů). Kultivační záchytnost dermatofytů je podstatně nižší než u baktérií, u kvasinek se blíží poměrům v bakteriologii.

Pro dobrou záchytnost mykologického vyšetření je nutné při odběru materiálu dodržovat určité podmínky: Před odběrem šupin z projevů na kůži nesmí pacient asi týden až 14 dnů ložisko ošetřovat. U onychomykóz neošetřujeme nehty 6 týdnů před odběrem.

Před odběrem očistíme lézi 70% alkoholem k odstranění mastné vrstvy (eventuálně i zbytku mastí nebo krému). K odběru šupin používáme nejčastěji tupý skalpel a šupiny seškrabáváme z krajů lézí, kde je mykóza nejvíce aktivní, do malých Petriho misek.

U nehtů získáváme materiál ze spodní strany nehtové ploténky. Stěry z mokvavých ploch nebo sliznic provádíme sterilními bakteriologickými tampóny a ihned očkujeme na půdu (materiál nesmíme skladovat příliš dlouho). Nejčastějšími chybami při odběru materiálu je malé množství odebraného materiálu a zasílání odstříhaných částí nehtů, které jsou příliš velké a kompaktní.

Ke kultivačnímu vyšetření rutinně používáme nejčastěji 2% Sabouraudův glukózový agar, ke které přidáváme antibiotika -chloramfenikol nebo směs penicilin + streptomycin. Často k půdě přidáváme i cykloheximid (Aktidion), který potlačí růst baktérií a saprofytických hub.

Půdy se rozlévají buď do zkumavek (šikmý agar) nebo do Petriho misek. Očkujeme sterilní kličkou vpichem šupiny do půdy. Vzhledem k tomu, že záchytnost dermatofytů je podstatně nižší než u baktérií, očkujeme šupiny vždy na 4-5 zkumavek. Dermatofyty se inkubují při pokojové teplotě 3-6 týdnů, kvasinky asi týden. Narostlé kultury určujeme makromorfologicky, případně můžeme zhotovit mikroskopický preparát z kultury. Mykózy komplikované ekzematizací nebo sekundární bakteriální infekcí většinou vyžadují další odborná vyšetření (např. bakteriologický odběr, eventuálně probatorní excizi s histologickým vyšetřením u atypického klinického obrazu mykózy).

Klinické jednotky podle lokalizace

Tinea capitisKlinický obraz tinea capitis je různorodý. Typ onemocnění záleží na interakci mezi hostitelem a původcem. V klinickém obraze můžeme pozorovat změny od nezánětlivých projevů, které vypadají jako seboroická dermatitida, po zánětlivé projevy s erytematózními ložisky, šupením a výpadkem vlasů nebo alopecií, která progreduje do zánětlivých hlubokých abscesů označovaných jako kerion. Ten je počátkem jizvící a ireverzibilní alopecie.

Původcem jsou antropofilní nebo zoofilní dermatofyty rodu Trichophyton a Microsporum.

Rozeznáváme tři typy postižení kštice(3):

1. Ektotrix – je charakterizován přítomností artrokonidií mimo vlas, kutikula vlasu je zničena a postižený vlas fluoreskuje ve Woodově světle. Vyvolavateli jsou Microsporum canis, Microsporum gypseum, Trichophyton equinum a Trichophyton verrucosum.

2. Endotrix – artrokonidie infikují vnitřek vlasu, kutikula je nepostižena a nález nefluoreskuje ve Woodově světle. Původci jsou antropofilní dermatofyty Trichophyton tonsurans, Trichophyton violaceum. Infikované vlasy se lámou a zanechávají černé tečky. U infekce Trichophyton tonsurans vidíme často kerion formaci s tvorbou hnisavých abscesů.

3. Favus – způsobuje jej Trichophyton schoenleinii a klinicky probíhá ve třech stadiích:- první stadium: erytém hlavně kolem folikulů, vlasy jsou nepoškozeny,- druhé stadium: vytvoření skutuly a počátek výpadku vlasů,- třetí stadium: postihuje rozsáhlé oblasti kštice (nejméně jednu třetinu), pozorujeme výpadky vlasů, atrofii a jizvení. Častá je tvorba skutuly na krajích ložisek.

Favus byl popsán po celém světě, např. v Polsku, jižní a severní Africe, Pákistánu, Velké Británii, Austrálii, v Brazílii a na Středním Východě. Klasickým vyvolavatelem tinea capillitii byl v Evropě Microsporum audouinii. V současnosti se nejvíce v Evropě vyskytuje M. audouinii, M. canis a Trichophyton violaceum. T. rubrum není běžným vyvolavatelem.

Tinea barbaeVyskytuje se nejvíce u starších adolescentů a dospělých mužů. Je způsobena zoofilními nebo antropofilními dermatofyty. Klinický obraz závisí na původci.

Podle klinického obrazu byly popsány dvě formy:

1. zánětlivá, hlubší forma tinea barbae je způsobená zoofilními dermatofyty. Označuje se jako kerion a jedná se o častější nález. Na kůži vidíme jednotlivá, někdy i vícečetná ložiska nebo noduly. Projevy jsou červené s pustulami nebo sinusy se supurentní sekrecí na povrch. Vlasy a vousy jsou ulámané a depilace je lehká. Později je povrch projevů kryt exsudátem a krustou. Nejčastější lokalizací je brada, tváře nebo krk. Postižení horního rtu je vzácné. Může být spojena s generalizovanými symptomy, např. lymfadenopatií, malátností a horečkou;

2. nezánětlivá povrchová forma je způsobena antropofilními dermatofyty. Tato forma je vzácnější a připomíná v klinickém obraze tinea corporis nebo bakteriální folikulitidu. Pozorujeme výraznější lem vytvořený z papul, vezikul nebo krust, vousy jsou zarostlé nebo ulámané. Jedná se o chronickou variantu.

Tinea corporisJedná se o povrchovou kožní infekci, charakterizovanou zánětlivými nebo nezánětlivými projevy na místech těla krytých velusovým typem ochlupení, tedy ve všech oblastech kůže kromě kštice, třísel, nohou a dlaní (Obr. 1 a 2). Příčinou infekce antropofilními kmeny je často přenos z jiných infikovaných částí těla, např. z meziprstí dolních končetin. Nejčastějším vyvolavatelem v tomto případě je Trichophyton rubrum, který se vyskytuje přibližně v 47 % případů.

Jinou příčinou je kontakt s infikovaným zvířetem (např. kočky, psi, králíčci, morčata, koně). Zde je nejčastějším vyvolavatelem Microsporum canis a v klinickém obraze nacházíme často oválná, vícečetná ložiska, přičemž první projevy jsou v místě styku se zvířetem – ruce, předloktí, krk.

Během inkubační doby (1-3 týdny) postihují dermatofyty centrifugálním způsobem periferii. Jako reakce na infekci se objevuje na okrajích ložiska zvýšená epidermální buněčná proliferace s výsledným šupením.

Bylo také popsáno několik klinických variant se specifickým obrazem(4):

– Granuloma Majochi (granuloma trichophyticum) je mykotická infekce vlasů, vlasových folikulů a často i okolní kůže s granulomatózní reakcí. Vyvolavatelem je Trichophyton rubrum, dříve T. violaceum. Dalšími vyvolavateli jsou T. mentagrophytes a E. floccosum. Byl častěji popsán u žen, které si holily bérce.

– Tinea corporis gladiatorum je dermatofytická infekce popsaná u zápasníků wrestlingu. Přenáší se přímým kontaktem kůže při zápase.

– Tinea imbricata je způsobená dermatofytem Trichophyton concentricum. Vyskytuje se zejména na severovýchodě Asie, v Jižním Pacifiku, ve Střední Americe a Jižní Americe. V klinickém obraze nacházíme pruriginózní, girlandovité až bizarní obrazce, připomínající tašky na střeše. Rozšiřuje se autoinokulací.

– Tinea incognito – při ošetřování projevů lokálními přípravky obsahujícími gkukokortikoidy jsou kožní projevy mykózy necharakteristické, projevy zánětu jsou ztlumené.(9)

Tinea manum (Obr. 3)Je často unilaterální a bývá spojena s projevy tinea pedis mokasínového typu (two feet and one hand syndrome).

Tinea cruris (inguinalis)Je pruriginózní povrchové mykotické onemocnění lokalizované v oblasti ingvin, na vnitřních stranách stehen a často dochází i k postižení oblasti perianální a perigenitální. Jedná se o druhou nejčastěji postiženou lokalizaci.(5) Nejčastějším původcem je T. rubrum a E. floccosum, méně často T. mentagrophytes a T. verrucosum. Přenáší se kontaminovanými předměty, např. ručníkem či hotelovým ložním prádlem, nebo autoinokulací z rukou nebo nohou. Rizikovým faktorem je nošení těsných nebo vlhkých obleků a prádla. Klinicky nacházíme ostře ohraničená erytematózní ložiska s vyvýšeným a zřetelným lemem. V této lokalizaci i při infekci antropofilními dermatofyty nacházíme často zánětlivou reakci, vezikuly a pustuly. Při diferenciální diagnostice musíme odlišit intertrigo nebo erytrazma (vyvolavatelem je baktérie Corynebacterium minutissimum).

Tinea pedis („atletická noha“)Onemocnění první popsal Whitfield v roce 1908. Se Sabouraudem se domníval, že tinea pedis je způsobená stejným mikroorganismem jako tinea capitis a že se jedná o velmi vzácnou infekci. Dnes je nejčastější kožní mykózou.

Projevuje se různými klinickými obrazy(6):

– Forma interdigitální je nejcharakterističtějším typem tinea pedis. Nacházíme erytém, maceraci, tvorbu fisur a šupení v meziprstních prostorách nohou. Epidemiologicky nejzávažnější jsou tzv. „minimální“ mykózy, které jsou obvykle lokalizovány ve 3.-4. meziprstí nohou. Ačkoliv často nepůsobí výrazné potíže, představují v epidemiologickém řetězci mimořádně významný faktor – zdroj nákazy.

Při vlhké zapářce v interdigitálních lokalizacích dochází k posunu pH do alkalické oblasti, což usnadňuje jak mykotickou, tak bakteriální kolonizaci. Některé kmeny mají schopnost keratinolýzy, případně proteolýzy, dochází k utilizaci rohovinové vrstvy a v macerovaném terénu se objevují eroze a ragády. Mykózy s baktériemi jsou silní antagonisté. Baktérie často potlačí růst mykózy, a proto z vlhkých, rozmokvaných šupin většinou mykózu mykologickým vyšetřením nezachytíme (k mykologickému vyšetření odebíráme vždy pouze suché šupiny). Sérum a tkáňový mok navíc obsahují nespecifické fungicidní látky, které růst mykóz potlačují.

– Forma chronicko-hyperkeratotická se projevuje lehkým olupováním kůže na okrajích nohou, patách a koncích prstů, později bývá difúzně postiženo celé chodidlo s chronickým erytémem. Tento typ je podle lokalizace, kterou postihuje, nazýván také jako mokasínový.

– Zánětlivá vezikulózní forma se projevuje drobnými puchýřky nebo bulami na zánětlivém podkladě, nejčastěji v klenbě nožní. Projevy jsou bolestivé nebo svědí a mohou být komplikovány lymfangoitidou a adenopatií. U této formy můžeme nacházet idové reakce na rukou ve formě symetrického výsevu papul, vezikul nebo pustul. Diferenciální diagnostika mezi dyshidrózou a idovou reakcí může působit obtíže. U dyshidrotických projevů na rukou je proto vždy nezbytné vyšetření nohou.

– Ulcerózní forma je charakteristická rychle se šířícími vezikulo-pustulózními projevy, zejména v meziprstních prostorech s tvorbou erozí až defektů. Často je doprovázena bakteriální superinfekcí. Onemocnění se často projevuje lymfangoitidou, febriliemi a malátností. Tento typ nacházíme častěji u imunokomprimovaných pacientů nebo diabetiků.

Komplikací akutních forem tinea penis s ragádami a erozemi může být např. erysipel, u kterého jsou tyto projevy vstupní branou infekce.

OnychomykózyVznikají nejčastěji z interdigitálních mykóz. Onychomykózy mají na onemocnění nehtů přibližně 50% podíl, ostatní jsou onychopatie nemykotického původu, kdy přicházejí v úvahu různá kožní onemocnění (psoriáza, lichen planus), trofické poruchy – např. onychogryfóza, poruchy růstu nehtů (unguis incarnatus) nebo traumatická poškození.

Nejčastějším patogenem je antropofilní dermatofyt Trichophyton rubrum.

Z klinického hlediska rozeznáváme několik typů onychomykóz:

1. Distální a laterální subungvální onychomykóza – jedná se o nejčastější typ onychomykózy. V klinickém obraze nacházíme subungvální hyperkeratózu, dyskoloraci, event. deformity postižené části nehtů. Další typy onychomykóz jsou méně časté.

2. Proximální subungvální onychomykóza vzniká přestupem infekce ze zadního nehtového valu přes kutikulu a matrix. Nejčastější příčinou je taktéž Trichophyton rubrum. Rozeznáváme 2 formy postižení: – bez paronychia, – s paronychiem – nejčastěji se jedná o kandidové paronychium, kandidová infekce následně může přejít na nehet a způsobit sekundární postižení nehtů kvasinkovou infekcí. Druhým případem je nedermatofytické plísňové paronychium, které způsobují oportunní mikromycety, např. Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis, které tvoří bílou dyskoloraci nehtové ploténky, nebo Aspergillus s černou nebo zelenou dyskolorací.

3. Typ endonyx – způsobuje ji T. Soudanense. V klinickém obraze vidíme dolíčkování a lamelární třepení na koncích nehtů. V podrobnějším nálezu pozorujeme postižení typu superficiální onychomykózy s hlubší penetrací do nehtové ploténky. Hyperkeratóza u tohoto typu chybí nebo je minimální. Podobné změny vykazuje i infekce T. violaceum.

4. Superficiální onychomykóza – dělí se na:- superficiální bílou onychomykózu způsobenou hlavně původci Trichophyton interdigitale a Trichophyton mentagrophytes;- superficiální černou onychomykózu způsobenou původcem Trichophyton rubrum;- může se jednat i o smíšené typy – laterodistální a superficiální onychomykózu nebo superficiální a proximální onychomykózu, často způsobenou opět infekcí Trichophyton rubrum.

Superficiální infekce způsobená Trichophyton rubrum byla popsána u pacientů s AIDS nebo u malých dětí.

5. Totální dystrofická onychomykóza – může vzniknout z každé subungvální onychomykózy nebo ji primárně nacházíme u chronické mukokutánní kandidózy

Kvasinky a kvasinkové houby

Nejběžnějším vyvolavatelem lidských onemocnění v této skupině je Candida albicans. Rod Candida jinak zahrnuje více než 150 druhů, např. Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida guilliermondi, Candida krusei, Candida kefyr, Candida zeylanoides a Candida glabrata (Torulopsis glabrata), které lidské infekce způsobují méně často. Kvasinky postihují nejčastěji kůži a sliznice.

Klinické jednotky: orální kandidóza, vulvovaginální kandidóza, kandidová balanitida, chronická mukokutánní kandidóza. Na kůži způsobují např. kandidové intertrigo, angulus infectiosus, kandidové paronychium a mohou postihovat i nehty a způsobit kandidovou onychomykózu.

Kvasinky jsou součástí normální flóry gastrointestinálního ústrojí. U 13 % žen osidlují taktéž pochvu a u 30-60 % zdravých dospělých lidí se vyskytují v dutině ústní.(7) Představitelé rodu Candida nejsou součástí běžné flóry kůže, přesto mohou někdy přechodně osidlovat kůži prstů nebo kožních záhybů.

Dosud nebyl uspokojivě vysvětlen mechanismus patogeneze a virulence kvasinkových mikroorganismů, tedy přechod z kvasinkové fáze do fáze tvorby mycelia. Znakem virulence Candida albicans je produkce enzymů – proteáz. Také u rodu Malassezia hraje produkce enzymů pravděpodobně podobnou roli. Schopnost kvasinek adherovat k epitelu je zřejmě jedním z důležitých kroků k produkci hyf a penetraci do tkáně.

Intertrigo

Intertrigo je zánětlivé onemocnění kožních záhybů, charakterizované difuzním zarudnutím v místě zapářky. Postihuje zejména axily, třísla, umbilikální krajinu, intergluteální a submamární oblast. Projevuje se pálením a svěděním.

Intertrigo je způsobeno teplem, vlhkostí, macerací, třením a nedostatečným prouděním vzduchu. Zapaření často způsobuje narušení svrchní vrstvy kůže. Porušením rovnováhy osídlení saprofytickou mikroflórou, plísněmi a baktériemi dochází k přemnožení těchto mikroorganismů. Následkem je zánět se všemi jeho příznaky. Intertrigo je častou komplikací cukrovky nebo obezity. Jeho výskyt bývá poměrně vysoký zvláště v letních měsících. Postiženi jsou pracovníci některých typických profesí vyžadujících dlouhodobé sezení za volantem nebo pohyb v horkých provozech, navíc v neprodyšném oblečení a uzavřené obuvi, ale vyskytuje se i u sportovců – hlavně cyklistů a plavců.

Postiženi bývají také starší ležící pacienti s dalšími diagnózami. S nevhodným oblečením souvisí i komplikace popisovaná u žen jako „jeansitis“ (zánět pochvy způsobený přehřátím a zamezením přístupu kyslíku v neprodyšných těsných džínsech), která obvykle přechází v intertrigo.

Pityriasis versicolor

Jedná se o běžné benigní povrchové kožní mykotické onemocnění, lokalizované ve stratum corneum. Původcem je dimorfní lipofilní mikroorganismus rodu Malassezia. V dnešní době považujeme za původce M. furfur, jeho další synonyma jsou Pityrosporon orbiculare, Pityrosporon ovale a Malassezia ovalis. V současné době již bylo popsáno 11 druhů M. furfur, např. M. sympodialis, globosa, obtusa, restricta, slooffiae a pachydermalis. Mezi jednotlivými druhy těchto kvasinek jsou morfologické, sérologické, metabolické, biochemické a karyotypické rozdíly.

M. furfur je součástí běžné kožní mikroflóry u 18 % dětí a 90100 % dospělých. Pityriasis versicolor se objevuje ve třech klinických obrazech(8):

1. Typickými projevy jsou ložiska s variabilní pigmentací. Zbarvení kolísá od barvy kůže nebo barvy bílé kávy, po světle hnědou až čokoládovou. Hypopigmentovaná ložiska nacházíme hlavně u tmavších fototypů. U jednoho pacienta ale můžeme pozorovat jak hyperpigmentované, tak hypopigmentované projevy. Někdy pozorujeme i narůžovělý tón, odtud vznikl název versicolor. Ložiska jsou zpočátku drobná, nepravidelná, izolovaná, do velikosti 1 cm v průměru, později splývají v plochy. Na povrchu projevů je patrné pityriaziformní olupování. Projevy jsou zpravidla asymptomatické, vzácně mírně svědí. Nejběžněji postiženými lokalizacemi jsou horní část trupu, krk a horní část ramen, což souvisí s hustotou a aktivitou pilosebaceózních žláz v těchto lokalizacích. Onemocnění je patrné zejména v létě, kde je výrazný rozdíl v barvě postižené a zdravé kůže.

2. Inverzní forma postihuje hlavně flexory, obličej nebo izolovaná místa na končetinách. Tuto formu pozorujeme hlavně u imunokomprimovaných pacientů. Je často zaměňována za jiná onemocnění, např. kandidiázu, seboroickou dermatitidu, psoriázu, erytrazma nebo tineu.

3. Folikulární forma postihuje folikuly, typicky je onemocnění lokalizováno na zádech, hrudníku a končetinách. Tato forma se velmi těžko odlišuje od bakteriální folikulitidy. V klinickém obraze nacházíme perifolikulární erytematózní papuly nebo pustuly. Byly popsány i vzácnější klinické formy s atrofickým vzhledem s navrženým termínem – atrofizující tinea versicolor. Příčina není jasná, ale podle autorů by se mohlo jednat o typ hypersenzitivity s následným uvolněním leukotrienů pomocnými T-lymfocyty, které zasahují do metabolismu kolagenu nebo ovlivňují růst keratinocytů.(7)

Onemocnění má většinou chronický průběh s častými exacerbacemi. Objevuje se hlavně u dospívajících mezi 20. a 30. rokem, kdy jsou mazové žlázy nejvíce aktivní.

I když je pityriasis versicolor onemocnění, které se vyskytuje celosvětově, některé faktory hrají významnou úlohu v rozvoji onemocnění. Exogenními faktory vzniku jsou teplo a vlhkost, endogenními pak genetické predispozice, hyperhidróza, seborea, malnutrice, orální antikoncepce nebo iatrogenní vlivy (léčba kortikosteroidy a imunosupresivy). Vznik onemocnění podporuje také těsný oděv.

Klasické projevy zpravidla nečiní diagnostické potíže. Při ne zcela typických projevech potvrzujeme diagnózu mikroskopicky. Kultivace se běžně v diagnostice neprovádí. Je nutná pouze k rozlišení jednotlivých druhů Malassezia a na léčbu v současné době nemá výraznější vliv.

K diagnostice některých typů může posloužit Woodova lampa. Jedná se o UV záření s vrcholem vlnové délky 365 nm. Fluorescence je pak jasně žlutá nebo zlatavá. Pozorujeme ji však pouze u třetiny pacientů, zejména tam, kde příčinou onemocnění je M. furfur.(8)

Oportunní mikromycety

Vyvolávají infekce hlavně u imunitně oslabených jedinců, např. Aspergillus, Scopulariopsis brevicaulis, kterého ovšem považujeme za původce u některých onychomykóz.

Léčba

Současné možnosti léčby mykóz jsou velmi rozmanité. Často vystačíme pouze s lokálními preparáty. K místní léčbě používáme nespecifická nebo specifická antimykotika:

– nespecifická antimykotika k lokální aplikaci se používala zejména dříve. V dnešní době se stále ještě používají externa s keratolytickými účinky (např. kyselina salicylová a urea) k ošetřování silně deskvamujících a hyperkeratotických projevů nebo externa v obsahem antibakteriálních a zároveň antikandidových látek (např. Endiaron);

– specifická antimykotika k lokální aplikaci. Dnešní antimykotika jsou účinnější, vysoce selektivní a vykazují minimální nežádoucí účinky. Nejčastějším mechanismem účinku specifických antimykotik je inhibice syntézy buněčné stěny hub. Buněčná membrána hub obsahuje velké množství ergosterolu, jehož nedostatek vede ke změnám permeability buněčné stěny a k inhibici buněčného růstu (fungistatický účinek) nebo následně až k odumření buňky (fungicidní účinek). K dispozici je velké množství antimykotik a stále se vyvíjejí nová (např. sertakonazol)

Lokální antimykotika

1. Polyenová antimykotika– nystatin (např. Fungicidin mast)- natamycin (např. Pimafucin krém, Pimafucort krém, mast, lotio – obsahuje navíc hydrokortizon a neomycin)

2. Azolová antimykotika– bifonazol (např. Mycospor krém a roztok)- ekonazol (např. Pevaryl krém, pasta, pěna)- flutrimazol (např. Micetal krém, gel, sprej)- klotrimazol (např. Canesten krém, Canifug roztok, Clotrimazol krém, Clotrimazol AL sprej, Imazol krém pasta, Imazol Plus krém – obsahuje navíc antimikrobiální složku, Imacort krém – navíc obsahuje prednizolon)- oxikonazol (např. Myfungar krém)- ketokonazol (např. Nizoral krém)

3. Allylaminová antimykotika– naftifin (např. Exoderil krém a roztok)- terbinafin (např. Lamisil krém a sprej)

4. Pyridinová antimykotika– cyklopiroxolamin (např. Batrafen krém a roztok)

5. Morfolinová antimykotika– amarolfin (např. Loceryl lak na nehty)

Systémová antimykotika

Systémová antimykotika používáme u infekcí většího rozsahu, chronických infekcí nebo recidivujících mykóz. Dalšími indikacemi jsou infekce nehtů, vlasů nebo infekce hyperkeratotické kůže (dlaně, plosky) a infekce u oslabených jedinců. Výběr systémového antimykotika záleží na klinickém obrazu a původci mykotické infekce.

Systémová antimykotika můžeme rozdělit na:- allylaminová antimykotika s účinnou látkou terbinafinem (např. Lamisil),- azolová antimykotika s účinnou látkou itrakonazolem (např. Sporanox, Prokanazol).

Do této skupiny patří i flukonazol (např. Diflucan, Fluconazol, Mycomax, Diflazon, Mycocyst – používaný hlavně k léčbě kandidóz) nebo ketokonazol (např. Nizoral – k léčbě pityriasis versicolor).

MUDr. Zuzana Kulíkováe-mail: kulikova@fnkv.czUniverzita Karlova v Praze, 3. LF UK a FNKV, Dermatovenerologická klinika

*

Literatura

1. KIBBLER, CC. Principles and Practical of Clinical Mycology. Wiley,1996, p. 7-8.

2. VOSMÍK, F., SKOŘEPOVÁ, M. Dermatomykózy. 1. vydání, Praha : Galén, 1995,

s. 49.

3. KAO, GF. www.emedicine.com. Tinea Capitis, May 25, 2006.

4. RUSHING, ME. www.emedicine.com. Tinea Corporis, June 29, 2006.

5. WIEDERKEHR, M. www.emedicine.com. Tinea cruris, May 25, 2006.

6. ROBBINS, CM. www.emedicine.com. Tinea pedis, May 26, 2005.

7. SCHEINFELD, N. www.emedicine.com. Candidiasis, Cutaneous, February 8, 2006.

8. BURKHART, GG. www.emedicine.com. Tinea Versicolor, November 15, 2006.

9. BRAUNFALCO, O. Dermatológia a venerológia. První slovenské a české vydání,

Martin : Osvěta, 2001, s. 263.

**

Ohodnoťte tento článek!