Kožní projevy gastrointestinálních chorob

Souhrn

Kožní projevy mohou v některých případech přispět k diagnostice interního onemocnění, někdy mohou kožní příznaky dokonce předcházet vnitřním projevům nemoci. Tento článek je věnován dermatózám vyskytujícím se u gastrointestinálních chorob. V článku jsou popsány kožní projevy nespecifických střevních zánětů, dále kožní příznaky u imunitně podmíněných chorob, nádorových onemocnění, paraneoplazií a genodermatóz. Dále je zde zpracována problematika peristomálních dermatóz.

Klíčová slova

kožní projevy * gastrointestinální choroby Summary

Juzlova, K., Votrubova, J., Fialova, J., Hercogova, J. Skin symptoms of gastrointestinal diseases Skin signs and symptoms can in some cases contribute to diagnosing an internal disease, sometimes the skin symptoms can even precede the internal symptoms of the disease. This article is dedicated to dermatoses associated with gastrointestinal diseases. Skin symptoms of non-specific intestinal inflammations are described, along with skin symptoms of immunity-based diseases, tumours, paraneoplasias and genodermatoses. The article also deals with the issue of peristomal dermatoses.

Key words

skin symptoms * gastrointestinal diseases

Souvislost vnitřních a „vnějších, zevních, tj. kožních“ nemocí je z pohledu klasické medicíny zásadní. Vždyť dobře víme, že na kůži se zrcadlí naše zdraví i psychická pohoda. Základní otázkou je definice samotných vnitřních nemocí a naopak definice nemocí kožních, které jsou velmi často navzájem propojeny. V poslední době se navíc hranice mezi chorobami vnitřními a kožními stírají, jsou popisovány nové souvislosti původně „pouze kožních“ nemocí. Klasickým příkladem z posledních let je psoriáza, u níž se nyní popisují vztahy nejen s artritidou, ale také např. s metabolickým syndromem, nádory, osteoporózou a nízkou porodní hmotností novorozenců matek trpících lupénkou. Řada nových dermatologických jednotek byla popsána i během pandemie AIDS a byla proto nejprve považována za příznaky pouze tohoto onemocnění (vlasatá leukoplakie, bacilární angiomatóza, eozinofilní folikulitida), avšak později se ukázalo, že hlavním etiopatologickým momentem je imunodeficit a že tyto dermatózy mohou postihovat i pacienty HIV negativní. Na druhé straně se zjistilo, že seboroická dermatitida, běžná dermatóza náležející do skupiny ekzém-dermatitid, je nejčastějším kožním projevem HIV infekce. Podobně to platí o řadě dalších nozologických dermatologických jednotek, považovaných za výhradně kožní, které v terénu imunodeficitu mají jiný klinický obraz, jiný průběh a vyžadují jiný léčebný postup – známými příklady mohou být virové bradavice a kondylomata nebo opary (herpes simplex a herpes zoster). Soudobý pohled se též v budoucnosti bude měnit se spektrem nově popsaných chorob. Postižení kůže u nemocí vnitřních je možné třídit různě a v současných světových učebnicích dermatovenerologie není klasifikace jednotná. Obvykle se užívá dělení podle postiženého systému – tedy kožní projevy u nemocí onkologických, revmatických, metabolických a endokrinních, gastroenterologických, plicních, kardiovaskulárních, renálních atd.

Nespecifické střevní záněty

Crohnova nemoc (CN) a ulcerózní kolitida (UK) patří mezi nespecifické střevní záněty (NSZ), které se mohou manifestovat také kožními projevy. Kožní projevy CN patří mezi nejčastější extraintestinální projevy této choroby, vyskytují se až u 22-44 % pacientů a mohou předcházet o několik měsíců až let střevní obtíže. U CN se na kůži mohou vyskytovat specifické změny, které mají stejný histopatologický obraz. Jedná se o nekaseifikující granulomy z obrovských buněk s lymfocytárními perivaskulárními infiltráty. Rozlišujeme metastatickou, orální a perianální formu. Dále se u pacientů s CN a UK vyskytují tzv. reaktivní změny, které mají odlišný histopatologický obraz než gastrointestinální projevy. Do této skupiny chorob patří erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, pyostomatitis vegetans, aftózní stomatitida, Sweetův syndrom, kožní forma polyarteriitis nodosa, vaskulitida či epidermolysis bullosa aquisita. Další kožní projevy u pacientů s CN a UK jsou označovány jako asociované. Do této skupiny chorob se řadí vitiligo, psoriáza, ekzém, paličkovité prsty a acrodermatitis enteropathica.
Za metastatickou formu CN je považováno rozšíření granulomatózního zánětu mimo gastrointestinální oblast. V klinickém obraze se objevují plaky, noduly a ulcerace predilekčně na končetinách a v intertriginózních oblastech. Orální forma CN je, stejně jako perianální forma CN, považována za rozšíření granulomatózního zánětu do dutiny ústní. Tato forma CN se vyskytuje asi u 8-9 % pacientů s CN. Projevuje se otoky rtů, dásní, sliznice. V endoskopickém obraze bývá patrný typický obraz dlažebních kostek.
Perianálně se vyskytují fisury, fistule, dále se mohou v této oblasti objevit přilehlé výrůstky. tzn. strážné hrbolky („skin tag“), které jsou obvykle klasifikovány do dvou skupin. Do první skupiny řadíme nebolestivé, široce vyvýšené hrboly, solitární či mnohočetné, jemné nebo tvrdé, zmiňované jako „elephant ears“ (Obr. 1). Druhý typ je charakterizován jako edematózní léze, často tvrdé, cyanotické, vycházející z anální fisury, vředu či hemoroidu.
Erythema nodosum (EN) je onemocnění charakterizované vznikem bolestivých podkožních nodulů vyskytujících se nejčastěji na bércích (Obr. 2). U více než jedné třetiny nemocných je etiologie EN nejasná. EN může být důležitým kožním příznakem mnoha systémových chorob. Vyskytuje se u 4-6 % pacientů s nespecifickými kožními záněty, častěji u CN než u UK. Dále se může objevit u pacientů se sarkoidózou, s infekčním onemocněním (streptokokové etiologie, virové infekce respiračního traktu, bakteriální gastroenteritida…), u pacientů užívajících hormonální antikoncepci, sulfonamidy, penicilin, anti-TNF preparáty aj. Většinou bývají postiženy ženy mladšího a středního věku.
Pyoderma gangrenosum (PG) je vzácná ulcerózní dermatóza s chronickým průběhem, která bývá sdružena se systémovými chorobami (Obr. 3). Nejčastěji se vyskytuje u pacientů léčících se s UK a CN. Mezi další asociované gastrointestinální choroby patří divertikulóza, polypóza, karcinom střev, vředy žaludku a duodena. Vzhledem k iniciálnímu masivnímu nálezu infiltrátu neutrofilů ve tkáních s následným cévním postižením je řazena mezi neutrofilní dermatózy. Častěji se vyskytuje u pacientů starších 40 let. Nejdříve se na kůži objeví pustuly a noduly, které postupně splývají a tvoří plošně se šířící ulcerace. Predilekční lokalizace bývá na dolních končetinách, ale může vzniknout na kterémkoliv místě kožního povrchu. U většiny pacientů je nutná systémová léčba kortikosteroidy event. dalšími imunosupresivy, jako jsou azathioprin, dapson, kolchicin, cyklosporin, klofazimin. Lokálně bývají využívány prostředky pro hojení ran, např. hydrokoloidní obvazy či antibiotická externa.
Pyostomatitis vegetans je vzácné onemocnění sliznice dutiny ústní charakterizované vznikem pustul a ulcerací. Bývá považována za slizniční formu PG. V literatuře bylo publikováno asi 40 případů, které byly vždy popsány u pacientů s NSZ. PV může často předcházet vzniku UK. Častěji se vyskytuje u žen všech věkových skupin. Diferenciálnědiagnosticky zvažujeme bulózní dermatózy a infekce sliznice dutiny ústní. V lokální léčbě se využívají antiseptické ústní vody a kortikosteroidy, systémová léčba odpovídá terapii NSZ. Aftózní stomatitida (AS) je poměrné časté ulcerativní onemocnění dutiny ústní. Příčinou vzniku afty je pravděpodobně nižší odolnost epitelu ústní sliznice vůči řadě různých nox. Může se jednat o idiopatické onemocnění, ale také o chorobu vyskytující se u systémových nemocí, jako jsou nespecifické střevní záněty (CN a UC), systémový lupus erythematodes, HIV infekce, morbus Behçet, reaktivní artritida aj. Jako poněkud kontroverzní příčina aftózní stomatitidy se zvažuje nedostatek vitamínu B12, folátů či železa. Projevuje se vznikem silně bolestivých ulcerací lokalizovaných v nerohovějících partiích ústní sliznice. Afta se hojí spontánně během 5 až 10 dnů, u části pacientů může recidivovat. V diferenciální diagnostice lze zvažovat herpetickou gingivostomatitidu, erythema multiforme, kontaktní stomatitidu. Histologický obraz je nespecifický, u časných lézí bývá přítomný submukózní infiltrát neutrofilů. Ke zmírnění příznaků AS se používají lokální kortikosteroidy, lokální anestetika nebo lokální takrolimus. Při nutnosti systémové terapie lze užít kolchicin, dapson či thalidomid.
Sweetův syndrom je vzácné onemocnění, které je kvůli svému histologickému obrazu řazeno mezi neutrofilní dermatózy. Většinou se vyskytuje u pacientů s myeloproliferativním onemocněním, dále u některých nádorových a systémových chorob. Někdy může být vyvolán léky. Nejčastěji se objevuje při akutní exacerbaci UK. Jedná se o akutní onemocnění, které se projevuje teplotami, cefaleou, altralgiemi, na kůži se objevují červené tuhé papuly, noduly, někdy i vezikuly či pustuly. Kožní projevy mohou být lokalizovány v obličeji, na krku, na trupu i končetinách. Pacienti si stěžují na pálení až bolestivost projevů. V léčbě se využívá prednizon v iniciální dávce 60 mg denně a antipyretika.
Samostatnou skupinu doprovázející gastrointestinální nemoci tvoří choroby vznikající v důsledku malabsorpce a malnutrice. Při protrahovaných průjmech může dojít k deficienci zinku, která se může na kůži manifestovat jako acrodermatitis enteropathica. Periorificálně a akrálně bývají přítomny mokvající ložiska, vezikuly, pustuly až krusty, které mohou připomínat projevy psoriázy. Do klinického obrazu této choroby dále patří alopecie, paronychium či průjem.
Při nedostatku vitamínu B3 (niacinu) může dojít k rozvoji pelagry, která je charakterizovaná vznikem červených až hnědofialových makul v solární lokalizaci v místech mechanické iritace, následně může dojít až ke vzniku bul a deskvamací. Vzácněji se při nespecifických střevních zánětech může objevit i kwashiorkor. Toto onemocnění vzniká z nedostatku bílkovin, na kůži se v místě tření mohou objevit hyperpigmentace, hypopigmentace, vezikuly až buly či eroze.
Další skupina onemocnění, tzv. imunitně zprostředkované choroby, zahrnuje dermatitis herpetiformis Duhring, Henochovu-Schönleinovu purpuru či Degosovu nemoc, u kterých dochází k postižení gastrointestinálního traktu i kůže. Dermatitis herpetiformis Duhring (DH) je zánětlivé a silně svědivé kožní onemocnění, které popsal Duhring v roce 1884. V současné době je DH považována za kožní projev celiakie, obě tyto choroby jsou asociovány s HLA DQ2 (80-90 %) nebo HLA DQ8 (10-20 %) na chromosomu 6. Incidence DH u pacientů s celiakií je asi 25 %. U pacientů s celiakií bývá patrná výraznější atrofie klků duodena než u pacientů s DH. Gastrointestinální obtíže jsou způsobeny přecitlivělostí na gluten, jehož hlavní antigenní součástí je gliadin, který po vazbě na HLA receptory enterocytů stimuluje autoimunitní reakci. V případě DH je hlavní autoantigen epidermální transglutamináza, proti níž se tvoří autoprotilátky a ukládají se ve vrcholcích papil koria.
V klinickém obraze dominují herpetiformně uspořádané papuly a vezikuly na zarudlé spodině (Obr. 4). Vzhledem k úpornému pruritu dochází často k exkoriacím a vzniku krust. Léze bývají symetricky uspořádané predilekčně v oblasti nad extenzory. Diferenciálnědiagnosticky zvažujeme svrab, lineární IgA dermatózu, pemfigoid, ekzém, erythema multiforme. Diagnostika DH je založena na klinickém obraze a histopatologickém vyšetření vzorku kůže pomocí přímé imunofluorescence. V histopatologickém obraze jsou patrné subepidermální puchýře s neutrofilními mikroabscesy v papilách koria. Perilezionálně se pomocí přímé imunofluorescence prokazují granulární depozita IgA protilátek a komplementu ve vrcholcích papil koria. V séru nacházíme IgA protilátky proti endomyziu, gliadinu, tkáňové transglutamináze. Dalším nálezem bývá eozinofilie v krevním obraze, někdy též anémie. Kožní obtíže se zhoršují po užití jodidů.
Základem úspěšné léčby DH je dodržování bezlepkové diety. Zatímco u celiakie dochází k rychlému zlepšení gastrointestinálních příznaků, kožní obtíže po zahájení bezlepkové diety ustupují výrazně pomaleji, průměrně tak kolem dvou let. Jedná se o poměrně dlouhou dobu, proto je vhodné zahájení celkové léčby dapsonem, jehož efekt u DH nastupuje velice rychle. V případě intolerance dapsonu je možné užít sulfasalazin, antihistaminika třetí generace nebo silné lokální kortikosteroidy.
U pacientů s DH je zaznamenán vyšší výskyt autoimunitních chorob, proto se doporučuje vyšetření protilátek proti tyreoidální peroxidáze, tyreostimulační hormon, protilátky proti parietálním buňkám žaludku, antinukleární protilátky a anti Ro-SSA protilátky. Řada studií prokázala častější výskyt malignit, především lymfoproliferativních, u pacientů s celiakií než v běžné populaci. Podle nedávných studií nebyl u pacientů s DH zaznamenán větší výskyt malignit.
Henochova-Schönleinova purpura (HSP) je leukocytoklastická vaskulitida malých cév s IgA depozity v jejich stěnách. Do klinického obrazu HSP patří symetrická palpovatelná purpura nejčastěji na dolních končetinách, artralgie, artritida, nefritida a gastrointestinální obtíže, jako jsou kolikovité bolesti, zácpa nebo průjem, okultní i manifestní krvácení a vzácněji perforace střeva. Toto onemocnění postihuje hlavně děti, často po prodělané infekci beta-hemolytickým streptokokem. Degosova nemoc je extrémně vzácná vaskulopatie středně velkých a malých tepen a žil gastrointestinálního traktu, kůže a centrální nervové soustavy. Jedná se okluzívní angiopatii, která způsobuje infarkt tkáně. Toto onemocnění má dvě varianty, v případě kožního postižení je to tzv. benigní atrofická papulóza, ovšem při systémovém postižení může být tato nemoc letální a je nazývána maligní atrofická papulóza. Na kůži jsou patrné červené nebo růžové papuly, které se hojí typickou jizvou s porcelánově bílým atrofickým centrem. Při okraji papul je možné pozorovat teleangiektázie.
Mezi nejčastější kožní onemocnění vyskytující se v oblasti stomie patří kontaktní iritační dermatitida (Obr. 5), která vzniká v důsledku iritace kůže močí nebo stolicí. Dále se zde objevují tzv. pre-existující kožní choroby jako psoriáza, atopická dermatitida či seboroická dermatitida. Často bývá oblast okolo stomie kolonizována baktériemi (Staphylococcus aureus), kvasinkami, dermytofyty, ev. viry (Herpes simplex virus). Vzácněji se u pacientů může vyskytovat kontaktní alergická dermatitida. V oblasti stomie se také může projevit pyoderma gangrenosum.

Kožní projevy při nádorových onemocnění GIT

Lynchův syndrom (LS) je autosomálně dominantní onemocnění, které vzniká v důsledku mutace mismatch repair genů MLH1, MSH2, MSH6 a PMS2. Tento syndrom se projevuje mnoha malignitami, nejčastěji to bývá kolorektální karcinom známý jako HNPCC – Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer. Dalšími lokalizacemi mohou být vaječníky, žaludek, tenké střevo, játra, žlučové cesty, horní močový trakt, mozek, prostata. Muir-Torreho syndrom (MTS) je variantou LS, zvláště při MTS se na kůži mohou vyskytovat sebaceózní adenom, sebaceózní epiteliom a keratoakantom.
Familiární adenomatózní polypóza (FAP) je autosomálně dominantní onemocnění způsobené mutací genu APC lokalizovaného na chromosomu q21-q22. Variantou FAP je Gardnerův syndrom charakterizovaný mnohočetnými gastrointestinálními adenomatózními polypy, zubními abnormalitami a kožními projevy, jako jsou epidermoidní cysty, lipomy a desmoidní tumory (benigní mezenchymální novotvary).
Peutzův-Jeghersův syndrom (PJS) je autosomálně dominantní onemocnění způsobené mutací STK11 genu na chromosomu 19p13.3, charakterizované mukokutánními pigmentacemi a mnohočetnými polypy tenkého i tlustého střeva, které mají tendenci malignizovat. Typické pigmentace se vyskytují až u 95 % pacientů s PJS a většinou se objevují v dětství. Jedná se o seskupení melanotických makul velikosti 1-5 mm, které předchází gastrointestinální obtíže. Pigmentace bývají okolo úst, na rtech, na jazyku, na patře, v okolí nosních dírek, očí, na prstech, na rukou, na nohou a v perianální oblasti.
Cowdenův syndrom (CS) je autosomálně dominantní onemocnění způsobené mutací tumor supresorového genu lokalizovaného na chromosomu 10q22-23. Do obrazu CS patří mnohočetné hamartomy s vysokým rizikem benigních a maligních tumorů štítné žlázy, prsu a endometria. U pacientů s CS se mohou vyskytovat mukokutánní léze ve smyslu hamartomatózních lézí, včetně papilomů rtů a sliznic, dále se mohou u některých projevit papilomatózní papuly v dutině ústní, trichilemomy, akrální keratóza kůže, lipomy, fibromy, sebaceózní hyperplazie, xantomy, hemangiomy.
Juvenilní polypóza je autosomálně dominantní choroba, která se projevuje mnohočetnými polypy v gastrointestinálním traktu. Na kůži se u některých pacientů může objevit hereditární hemoragická teleangiektázie (Oslerova-Renduova choroba). Pro toto onemocnění jsou typické kožní a slizniční angiektázie zejména v oblasti hlavy, u pacientů se často vyskytuje epistaxe.
Mezi kožní projevy gastrointestinálních tumorů patří acanthosis nigricans maligna, keratosis seborrhoica erruptiva, Bazexův syndrom, glukagonový syndrom, Plummerův-Vinsonův syndrom, karcinoidní syndrom, dermatomyozitida a paraneoplastický pemfigus. Pro tyto nemoci je typické současné postižení kůže a vzniku primárního tumoru v gastrointestinálním traktu, nejsou součástí dědičných syndromů. Dermatolog může hrát klíčovou roli v diagnostice primárního tumoru GIT.
Acanthosis nigricans maligna je vzácná paraneoplazie, vzniká náhle, má těžký průběh. Typický je vzhled sametové, hyperpigmentované, „špinavé“ kůže s bradavičnatým povrchem a mnohočetnými kožními výrůstky. Typickou lokalizací jsou krk, axily, třísla a dorza rukou, dále oblasti perorální a periorbitální, pupek, bradavky, genitál, dutina ústní s postižením sliznic a kůže dlaní. Popisuje se v souvislosti s nádory gastrointestinálního traktu (karcinom žaludku), genitourinárního traktu, méně s lymfomy. Při regresi tumoru acanthosis nigricans mizí a při jeho recidivě se znovu objeví. Může až o pět let předcházet vznik tumoru.
Bazexův syndrom (acrokeratosis paraneoplastica) je charakterizován psoriaziformními nafialovělými plaky na akrálních partiích, s postižením nosu a ušních boltců. U 75 % pacientů je přítomno podélné a příčné štěpení nehtových plotének. Asociace je zejména s karcinomy hltanu, hrtanu a jícnu.
Glukagonový syndrom (erythema necrolyticum migrans) je typickou dermatózou doprovázející tumor ?-buněk pankreatu produkujících glukagon (glukagonom). Exantém je charakterizován červenými plaky s pustulami na okraji, erozemi, postihuje obličej (periorálně), intertriginózní plochy (perigenitálně). Typická je migrace erytému do okolí a hojení v centru, olupování kůže, vznik erozí, krust, hyperpigmentací. Na bříškách prstů bývají zarudnutí a eroze. Asociovanými příznaky jsou alopecie, glositida, angulární cheilitida, stomatitida, blefaritida, dystrofie nehtů a z celkových příznaků úbytek hmotnosti, anémie, diabetes mellitus. Prognóza pacientů závisí na agresivitě glukagonomu, v 75 % se vyvinou metastázy do jater.
Karcinoidní syndrom se vyznačuje typickým záchvatovitým zrudnutím kůže hlavy a krku (flush), později se mohou vyvinout příznaky podobné pelagře či sklerodermii. Doprovází nádory střeva (tenkého střeva, apendixu, horní části tlustého střeva) a metastázy do jater, flush se vyskytuje také u gastrického a bronchiálního karcinoidu.
Dermatomyozitida je systémové onemocnění náležející do skupiny idiopatických zánětlivých myopatií, heterogenní skupina geneticky podmíněných autoimunitních nemocí postihujících kůži a svaly. Kožní projevy jsou charakterizovány periorbitálním fialovým erytémem a otokem, zarudnutím obličeje, krku, horních partií hrudníku a fialovými uzly nad klouby (Gottronovy papuly). Systémové změny zahrnují polymyozitidu, intersticiální pneumonitidu, postižení myokardu a vaskulitidu. Kožní změny mohou předcházet jiné klinické i laboratorní známky nemoci. Maligní tumory bývají detekovány do dvou let od stanovení diagnózy dermatomyozitidy. Pacienti starší 50 let by proto měli být vyšetřeni na event. přítomnost ovariálního karcinomu, karcinomu prsu, plic, gastrointestinálního traktu. Po zhojení malignity se dermatomyozitida obvykle zlepší nebo vymizí.
Pemphigus paraneoplasticus je autoimunitní puchýřnaté onemocnění vázané na přítomnost maligního nádoru (lymfom nebo vzácně solidní tumor). Projevuje se polymorfními erupcemi na kůži a postižením sliznic, klinický obraz je kombinací projevů při pemphigus vulgaris a erythema multiforme. Pacienti s paraneoplastickým pemfigem mohou mít současně i klinické a sérologické známky myasthenia gravis či autoimunitních cytopenií. Diagnózu potvrdí přímá imunofluorescence bioptického vzorku kůže. Paraneoplastický pemfigus odpovídá špatně na celkovou léčbu imunosupresivy a je často fatální. Do skupiny genodermatóz postihujících gastrointestinální trakt i kůži patří Heřmanského-Pudláka syndrom (HPS), pseudoxanthoma elasticum, Ehlersův-Danlosův syndrom a hereditární hemoragická teleangiektázie. Jedná se o choroby, které se projevují krvácením do gastrointestinálního traktu a do kůže.
HPS je onemocnění autosomálně recesivní, jedná se o trombocytopatii s krvácivými projevy a okulokutánním albinismem. Pseudoxanthoma elasticum je autosomálně recesivní onemocnění pojivové tkáně. Na kůži se manifestuje voskově žlutými papulami lineárně uspořádanými nebo shlukujícími se do ložisek. Tyto kožní změny bývají lokalizovány na krku, v axilách, v podkolenních a loketních jamkách a také na sliznicích především v oblasti dolního rtu a labií. Do klinického obrazu choroby patří krvácení z gastrointestinálního či močového traktu, patologické praskliny na očním pozadí (Bruchovy membrány).

Shrnutí

Kožní projevy gastrointestinálních onemocnění se mohou vyskytovat současně nebo i vznik chorob zažívacího ústrojí předcházet. Jejich rozpoznání může urychlit stanovení správné diagnózy a zahájení léčby včas. Zvážíme-li fakt, že pětina všech pacientů v ordinaci praktického lékaře má nějaký kožní příznak, potom je mezioborová spolupráce v dnešní době úzké specializace medicíny nezbytná. Každý kožní symptom, který nereaguje adekvátně na léčbu a/anebo trvá déle než měsíc, by měl být vyšetřen dermatovenerologem. Seznam dermatovenerologů je k dispozici na www.dermanet.eu.

**

Podpořeno grantem IGA (Interní grantová agentura Ministerstva zdravotnictví ČR) č. 13275/4.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura
BOLOGNIA, JL., JORIZZO, JL., RAPINI, RP. Dermatology. 3rd ed, Elsevier, 2012, p. 430-431, 761-781, 1641-1645.
BRAUN-FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, HH., BURGDORF, WHC. Dermatology. 2nd ed Berlin, Heidelberg, New York : Springer, 2000, p. 912-915.
BUGGANI, G., KRYSENKA, A., GRAZZINI, M., et al. Paraneoplastic vasculitis and paraneoplastic vasculitic syndromes. Dermatol Ther, 2010, 6, p. 597-605.
CALLEN JP. Dermatologic manifestations in patiens with systemic disease. In
BOLOGNIA, JL., JORIZZO, JL., RAPINI, RP. Dermatology. 2nd ed. Mosby Elsevier, 2008, p. 675-692.
CAPRONI, M., ANTIGA, E., MELANI, L., FABBRI, P. Italian Group for Cutaneous Immunopathology. Guidelines for the diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2009, 23, p. 633-638.
CETKOVSKÁ, P., PIZINGER, K., ŠTORK, J. Kožní změny u interních onemocnění. Praha : Grada Publishing, 1. vyd., 2010, s. 51-59.
COLLIN P, REUNALA T. Recognition and management of the cutaneous manifestations of celiac disease. Am J Clin Dematol, 2003, 4, p. 3-20.
FIALOVÁ J., VOJÁČKOVÁ N., STRÁNSKÁ J., JŮZLOVÁ K., HERCOGOVÁ J. Kožní projevy Crohnovy choroby. Čes dermatoven 2012, 3, s. 168-172.
BONHEUR, JL., BRAUNSTEIN, DO, BURTON I. et al. Anal skin tags in inflammatory bowel disease: New Observations and a clinical review. Inflammatory Bowel Diseases, 2008, 14, p. 1-6.
KACEROVSKÁ, D. Kožní syndromy spojené s adnexálními tumory. Čes Dermatoven, 2012, s. 32-37.
KAZAKOV, DV., MICHAL, M., KACEROVSKA, D., MCKEE, PH. Cutaneous adnexal tumors. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2012.
MARIETTA, E., BLACK, K., CAMILLERI, M., et al. A new model for dermatitis herpetiformis that uses HLA-DQ8 transgenic NOD mice. J Clin Invest, 2004, 114, p. 1090-1097.
SHAH, KR., BOLAND, CR., PATEL, M., et al. Cutaneous manifestations of gastrointestinal disease: part I. J Am Acad Dermatol, 2013, 68, p. 189.
SLEZÁK K., DŘÍZHAL I. Atlas onemocnění ústní sliznice, Quintessenz, 2004, s. 190-192.
STRICKER, T., BRAEGGER, CP. Images in clinical medicine. Oral manifestations of Crohn’s disease. N Engl J Med, 2000, 342, p. 1644.
THRASH, B., PATEL, M., SHAH, KR., et al. Cutaneous manifestations of gastrointestinal disease: part II. J Am Acad Dermatol, 2013, 68, p. 211.e1-33; quiz 244-6.
WOLFF, K., JOHNSON, RA., SUURMOND, D. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology. New York, 5th ed, Mc Grow Hill, 2005, 1085 p.
ZONE, JJ. Skin manifestations of celiac disease. Gastroenterology, 2005, 128, p. 87-p. 89.

O autorovi| MUDr. Kateřina Jůzlová, MUDr. Jana Votrubová, MUDr. Jorga Fialová, prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická klinika e-mail: dermatology@bulovka.cz

Obr. 1 „Elephant ears“
Obr. 2 Erythema nodosum
Obr. 3 Pyoderma gangrenosum
Obr. 4 Dermatitis herpetiformis Duhring
Obr. 5 Iritační dermatitida v okolí stomie

Ohodnoťte tento článek!