Křehký pacient před velkým operačním výkonem

„Pacient snad snese operaci, ale nevydrží komplikaci.“

SOUHRN

V článku jsou představeny různé způsoby diagnostiky křehkosti a vysvětluje se význam stanovení diagnózy křehkosti při posuzování přínosů a rizik operací u seniorů. Vzhledem ke stárnutí populace, často spojenému s přidruženými chorobami a křehkostí, a zvyšujícímu se rozsahu chirurgické léčby, který je umožněn bezpečnou anestezií, se proto zásadním způsobem mění požadavky na předoperační a předanestetické vyšetření. Screening křehkosti by se měl uskutečnit u všech pacientů starších 70 let.

KLÍČOVÁ SLOVA

křehkost * senior * předoperační vyšetření Téměř osmdesátiletá pacientka, lehce obézní (82 kg, 161 cm, BMI 31,6) byla odeslána kardiology k plánované náhradě mitrální chlopně pro porevmatickou mitrální stenózu. V klidu nebyla dušná, neměla bolesti ani jiné klidové potíže. Nález na srdci byl komplikován opakovaným srdečním selháním, třemi infarkty myokardu, které byly v minulosti ošetřeny koronárními stenty, chronickou fibrilací síní, arteriální hypertenzí 165/75 mmHg s hypertrofií levé komory s normální ejekční frakcí 60 % a středně těžkou plicní hypertenzí. Kromě postižení srdce měla pacientka rovněž diabetes mellitus 2. typu léčený inzulínem, chronickou obstrukční plicní nemoc léčenou teofylinem, středně těžkou až těžkou chronickou nedostatečnost ledvin (eGFR 0,51 ml/s) a steatózu jater. Z hlediska doporučení pro léčbu chlopenních vad splňovala indikační kritéria k operaci. Nevěděla však, že riziko úmrtí při takové operaci je podle EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)(1) kolem 10-15 %, přičemž v důsledku přidružených chorob přibývá i riziko komplikací (riziko mortality a/nebo morbidity podle kalkulátoru americké Society of Thoracic Surgeons [http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/calculate] téměř 40 %), např. plicních včetně rizika dlouhodobější umělé ventilace, zhoršení funkce ledvin s případnou nutností dialýzy, ranných komplikací a komplikovaného hojení, delší doby hospitalizace a nepochybně dlouhodobější rekonvalescence. Indikace k operaci byla nakonec přehodnocena a pacientka souhlasila s další konzervativní léčbou.
S podobně složitými případy se v každodenní praxi setkáváme stále častěji. Pacienti jsou totiž starší, mají více přidružených chorob, užívají řadu léků a chirurgové provádějí náročnější a agresivnější výkony, protože považují anestezii za zcela bezpečnou a reverzibilní. Pacienti v anestezii mají během operace, alespoň většinou, nepochybně dostatek kyslíku a přiměřený krevní tlak, takže by jim nemělo nic chybět. Navzdory tomu však nejsou výsledky operací vždy uspokojivé. Ve studiích se ukazuje, že 30-60 % seniorů je propouštěno z nemocnice v horším funkčním stavu než před přijetím.(2) Tyto výsledky nutně vyvolávají diskusi o prognóze a cílech léčby.
Zhoršení funkčního stavu po hospitalizaci a operaci nasvědčuje snížené odolnosti a vyšší zranitelnosti, vlastnostem, které si spojujeme s křehkostí. Křehkost jako diagnóza je poměrně nový pojem, který se do oblasti předoperačního a předanestetického vyšetření dostává po roce 2000.
Cílem tohoto přehledného článku je představit různé způsoby diagnostiky křehkosti a vysvětlit přínos křehkosti k hodnocení rizik, a to zejména před velkými operacemi, které sice tvoří méně než čtvrtinu všech operačních výkonů (12,5(3) -25 %(4,5)), ale jsou příčinou 80 % úmrtí.(3) Proto musí být rozvaha o indikaci a načasování konkrétního výkonu u konkrétního pacienta velmi pečlivé. Před pacienty bychom měli stavět překážky jen tak vysoké (rozsah a invazivita výkonu) a tak dlouhé (trvání operace a rekonvalescence), které mohou překonat.
Očekávané dožití se ve 20. století zdvojnásobilo a populace na celém světě dále stárne. Počet seniorů (60+) na začátku 21. století ve většině rozvinutých zemí převyšuje počet dětí do 15 let. V České republice se podíl seniorů (⇒ 65 let) zvýšil v letech 1989-2014 skoro o polovinu z 12,5 % na 17,8 % a podle prognóz bude tento vzestup pokračovat. Z modelů z Českého statistického úřadu vyplývá, že senioři budou již v roce 2040 tvořit

celou čtvrtinu české populace, přičemž každý dvacátý obyvatel bude starší 85 let.(6) Lidé mohou obecně stárnout buď úspěšně, nebo tzv. obvyklým způsobem. Při úspěšném stárnutí sice klesá jejich tělesná výkonnost, ale zůstávají zdrávi, jsou aktivní a užívají si života. Stárnou-li naopak tzv. obvyklým způsobem, což je bohužel většina, znamená to, že s přibývajícím věkem jim přibývá i nemocí. Prodlužování délky života v ČR spočívá ve zvyšování počtu let prožitých v nemoci. Třetina seniorů ve věku nad 65 let má dvě a více chronických nemocí, ve věku 85 let jsou to už dvě třetiny. Více než polovina seniorů potřebuje alespoň jednu operaci. V USA byla téměř třetina pojištěnců v programu Medicare operována v posledním roce před smrtí, 18 % se podrobilo operaci v posledním měsíci života, 8 % v posledním týdnu života.(7) Podíl seniorů v souboru operovaných a anestezovaných pacientů v ČR se mezi roky 2009 a 2014 zvýšil o 20 % (z 20 na 24 %).(8) Riziko operace záleží na typu a okolnostech výkonu (např. reoperace, anatomické poměry apod.), pacientovi (jeho přidružených chorobách, tělesné zdatnosti, vitalitě) a na zkušenostech operačního týmu. Kromě mortality je však třeba brát v úvahu i rizika dalších nepříznivých výsledků, jako jsou např. perioperační infarkt myokardu, srdeční selhání, nutnost pooperační umělé ventilace plic, pneumonie, selhání ledvin, sepse, různé chirurgické komplikace jako dehiscence anastomóz apod. Nejvíce se však pacienti obávají snížení soběstačnosti až ztráty nezávislosti, která vede k hospitalizaci v zařízeních dlouhodobé intenzívní či ošetřovatelské péče, takže se pacienti po operaci nevrátí domů a jsou odkázáni na péči ostatních. Tato rizika hrozí především u pacientů, kteří již před hospitalizací vyžadují pomoc okolí při aktivitách denního života nebo mají smyslová postižení, hůře vidí a/nebo slyší.
Názory na to, co je velký operační výkon, nejsou doposud jednotné ani standardizované. Za velké výkony se považují výkony s rizikem úmrtí vyšším, než je riziko vnímané jako obvyklé riziko operačního léčení. Patří k nim operace mozku, hrudníku a srdce, velké břišní výkony, jako onkochirurgické nebo hepatobiliární, nebo cévní chirurgie. Kolh et al. definují velký výkon jako operaci s rizikem mortality nad 5 % nebo s rizikem u pacienta dvakrát vyšším, než je riziko běžné populace, vysoce rizikový výkon je zákrok s rizikem mortality nad 20 %.(9) S touto definicí velké operace jsou však v rozporu výsledky nedávné studie EuSOS (European Surgical Outcomes Study), v níž autoři zkoumali průměrnou nemocniční mortalitu pacientů podstupujících v Evropě nekardiochirurgické výkony. Studie proběhla v týdnu mezi 4. a 11. dubnem 2011 ve 498 nemocnicích ve 28 evropských zemích a zúčastnilo se jí 46 539 pacientů. Nemocniční mortalita činila 4 %!, byla tedy mnohem vyšší, než se očekávalo, ačkoliv v 75 % případů se jednalo o plánované výkony menšího až středního rozsahu u spíše zdravých pacientů (70 % z nich bylo totiž klasifikováno stupněm 1 nebo 2 podle ASA [American Society of Anesthesiologists]) ve věku 56,7 +- 18,5 roku). Mezi jednotlivými zúčastněnými zeměmi byly značné rozdíly, nejnižší nemocniční mortalita byla na Islandu – 1,2 %, v ČR 2,3 % (ale 17. místo z 28 zemí), nejvyšší – 21,5 % – v Lotyšsku.(4) Tyto znepokojivé výsledky se potvrdily rovněž i v následné studii SweSOS. Její autoři zkoumali třicetidenní a jednoroční mortalitu souboru 1314 švédských pacientů ze studie EuSOS. Třicetidenní mortalita byla 1,8 % (95% interval spolehlivosti [CI] 1,0-2,6 %), roční mortalita 8,5 % (95% CI 6,8-10,2 %), tedy každý dvanáctý pacient do jednoho roku po operaci zemřel.(5) Klíčovým faktorem při hodnocení kardiálního rizika operačního výkonu je zjištění tělesné zdatnosti. Nejpřesněji je možno změřit ji zátěžovým vyšetřením na bicyklovém, případně rumpálovém ergometru nebo na běhátku. Výsledným ukazatelem je obvykle maximální spotřeba kyslíku (VO2max), které je pacient schopen dosáhnout, nebo spotřeba kyslíku při anaerobním prahu, která činí asi 60 % VO2max. Takové vyšetření je ale časově náročné, a proto se u nás před operacemi indikuje jen výjimečně. V praxi se proto zdatnost vyjadřuje spíše v tzv. metabolických ekvivalentech (MET). Jeden MET představuje spotřebu kyslíku v klidu vsedě, u čtyřicetiletého muže je to 3,5 ml/kg/min. V tabulkách lze nalézt seznam různých aktivit s jejich energetickou náročností v násobcích MET.(10) Zdatní pacienti mohou vykonávat činnosti vyžadující sedm a více MET, středně zdatní 4-7 MET, rizikoví pacienti nejsou schopni zátěže vyšší než čtyři MET.(11) Některé studie ukazují dobrou korelaci objektivně změřené zdatnosti s údaji, které uvede pacient, jiné naopak. Klinická zkušenost považuje za zdatné ty osoby, které mohou bez omezení stoupat do schodů (dvě křídla nebo do druhého patra) nebo chodit do kopce. To odpovídá čtyřem MET, což je hranice definující podle Doporučení Evropské anesteziologické společnosti (ESA) pro předoperační vyšetření pacientů podstupujících nekardiochirurgické výkony rizikové pacienty.(11) Doběhnou-li navíc i za autobusem nebo tramvají v zástavce, dosáhnou zdatnosti 6 MET. Zdatnost, kterou sdělí pacient, lze také srovnat s očekávanou zdatností v daném věku. Lze ji vypočítat podle těchto dvou vzorců: očekávaná zdatnost v MET u mužů = 18,4 – (0,16 krát věk)(12) očekávaná zdatnost v MET u žen = 14,7 – (0,13 krát věk)(13) Funkce kardiovaskulárního systému klesá s věkem, přičemž tento pokles se v průřezových studiích, v nichž se v témže období vyšetřují skupiny různě starých lidí, jeví jako lineární. V longitudinálních studiích, v nichž se opakovaně vyšetřuje stále stejný soubor stárnoucích jedinců, se však ukazuje, že tento pokles je bohužel progresivní a urychluje se po 40.-50. roce věku. Obvykle se počítá s rychlostí poklesu 0,4-0,5 ml/kg/min za rok.(14) Čím je jedinec v mládí zdatnější, s tím vyšší hodnotou pokles začíná, a proto jsou mezi seniory významné rozdíly odpovídající asi 10 letům biologického věku. Soběstačnost a schopnost samostatného života vyžadují zdatnost na úrovni VO2max 15 ml/kg/min u žen,(15) resp. 18 ml/kg/min u mužů, (15) což zhruba odpovídá právě hodnotě čtyři MET. Jedinci se sedavým způsobem života dosáhnou tohoto prahu ve věku 80-85 let.
Velmi zajímavé výsledky pro posuzování rizika přinesla studie Dallas Bed Rest Study, v níž výzkumníci v roce 1966 vyšetřili na ergometru pět mladých mužů ve věku kolem 20 let po osmi týdnech aerobního tréninku. Průměrná hodnota VO2max byla 43,0 +- 10,9 ml/kg/min. Tyto muže pak uložili na tři týdny na lůžko, načež je vyšetřili znovu. Zjistili hodnoty VO2max 31,8 +- 11,1 ml/kg/min, došlo tedy k poklesu zdatnosti asi o třetinu. Shodou okolností se výzkumníkům podařilo vyšetřit těchto pět mužů znovu po 30 letech, v roce 1996. Tentokrát stanovili průměrnou hodnotu VO2max 31,0 +- 7,6 ml/kg/min, čili hodnotu podobnou jako u dvacetiletých po třech týdnech klidu na lůžku. Autoři studie Dallas Bed Rest tak dospěli k závěru, že strávit jeden týden na lůžku je z hlediska kardiovaskulární zdatnosti podobné jako zestárnout o deset let.(16) Po operaci tak velmi snadno může dojít k poklesu zdatnosti pod prahové hodnoty, které jsou nutné k samostatnému životu.
Pojem geriatrické křehkosti zavedla do medicíny v 90. letech 20. století profesorka Linda P. Friedová, která se výzkumně podílela na kanadské Cardiovascular Health Study (CHS). Zkoumala v ní rizikové faktory rozvoje a progrese kardiovaskulárních onemocnění u seniorů s důrazem na subklinické parametry. Křehkost je s věkem související multifaktoriální syndrom charakterizovaný snížením fyziologických rezerv v důsledku porušené regulace více fyziologických orgánových systémů, což činí jedince zranitelným vůči působení zátěže (stresorů) a vede k nepříznivým výsledkům, jako jsou úmrtí, ztráta soběstačnosti, nutnost hospitalizace apod.(17) Krátce řečeno, je to snížená fyziologická rezerva. Křehkost může být tělesná nebo psychická (psychosociální) nebo obojí, nejčastěji však tímto pojmem označujeme tělesnou křehkost. Stanovení diagnózy křehkosti v rámci předoperačního vyšetření napomáhá posouzení celkového stavu pacientů, umožňuje překonat soustředění se na izolované jednotlivé choroby, a tím zpřesňuje odhad prognózy, resp. přínosu operace.
Křehkost je stav zvýšené zranitelnosti při zátěži, kterou mohou být operace a perioperační období, trauma nebo exacerbace chronického onemocnění. Křehký pacient v důsledku inzultu se zhorší více a na delší dobu než pacient silný, odolný. Zotavení mu také trvá déle a ne vždy se vrátí zpátky na stejnou úroveň jako před inzultem. Dojde-li navíc v tomto období k dalšímu inzultu (např. pooperační komplikace), pokles funkce se dále prohlubuje a doba zotavení se opět prodlužuje.
Výskyt křehkosti se jednoznačně zvyšuje s věkem, zřetelně jí přibývá po dosažení 80 let věku, je častější u žen než u mužů. Prevalence křehkosti u seniorů ⇒ 65 let žijících v komunitě v různých epidemiologických studiích činí obvykle 10-20 %, ale u chirurgických pacientů se v některých studiích blíží 60 %.(18) Důležité je, že křehkost může být do určité míry reverzibilní, takže její včasné zjištění a léčebná opatření ji mohou zmírnit, zlepšit kvalitu života a případně snížit náklady na péči.
Zdálo by se, že diagnostikovat křehkost v rámci předoperační rozvahy a vyšetření je snadné již jen pouhým pohledem. S určitou nadsázkou se křehkost přirovnává k pornografii, o níž soudce Nejvyššího soudu USA Potter Stewart, který rozhodoval v roce 1964 případ Jacobellis vs. Ohio (šlo o to, zda stát Ohio může zakázat promítání filmu francouzského režiséra Louise Malleho Milenci [Les amants]), prohlásil, že „ji pozná, když ji vidí“. Tento jeho výrok je vlastně hovorové vyjádření, jímž se mluvčí snaží kategorizovat pozorovatelnou skutečnost, i když je kategorie subjektivní nebo nemá jasně („jednoznačně“) definované parametry. Potvrzují to i názvy dvou komentářů doprovázejících metaanalýzu významu křehkosti u kardiochirurgických pacientů (ALLEN, KB. Frailty. It’s hard to define, but you know it, when you see it.(19); SPEIR, A. Defining frailty: „I know it, when I see it.“ (20)). Hii et al. naproti tomu ve své studii u 47 pacientů hospitalizovaných na kardiologii dospěli k závěru, že rychlá diagnóza křehkosti („foot-of-the-bed“ assessment, u nás „ode dveří“) kardiology ve výcviku na úrovni senior registrar není spolehlivou metodou ke stanovení diagnózy křehkosti ve srovnání s validovaným dotazníkem.(21) Akademicky lze tělesnou křehkost v principu diagnostikovat s použitím dvou odlišných přístupů. Prvním z nich je použít tzv. fenotyp křehkosti,(22) jak navrhla profesorka Friedová. Ústředním rysem křehkosti je podle ní úbytek svalové hmoty -sarkopenie, což se projevuje snížením svalové síly a vytrvalosti; klinickými důsledky jsou: · pomalá chůze (⇐ 0,65 m/s, tj. ⇐ 2,34 km/h měřeno na vzdálenosti 15 stop, tj. asi 4,5 m); · slabost (měřeno silou stisku ruky na dynamometru, nižší než 20 % normálních hodnot podle věku, pohlaví a indexu tělesné hmotnosti); · pocit vyčerpání (na stupnice deprese Centra epidemiologických studií); · nechtěný úbytek tělesné hmotnosti (nad 4,5 kg za poslední

rok) · snížená tělesná aktivita (pod 383 kcal/týden u mužů, resp.

pod 270 kcal/týden u žen podle dotazníku).
Pro diagnózu křehkosti je nutná přítomnost alespoň tří z těchto pěti složek, při přítomnosti jedné nebo dvou složek se stav označuje termínem „pre-frail“.
Druhý přístup k diagnostice křehkosti vychází z modelu postupného hromadění klinických i laboratorních deficitů

v různých oblastech života (zdatnost, aktivity, nemoci) v průběhu stárnutí. Takových deficitů kanadští výzkumníci Arnold Mitnitski a Kenneth Rockwood původně popsali 92. Z počtu přítomných deficitů k počtu vyšetřovaných parametrů vypočítávají tzv. index křehkosti,(23) jehož hodnoty se tudíž pohybují v rozmezí 0-1, čím je vyšší, tím je zdravotní stav horší a riziko úmrtí vyšší. Rozdíl mezi oběma přístupy je znázorněn na Obr. 1. Fenotypová křehkost je klinický syndrom vyvolaný biologickými změnami v souvislosti se stárnutím, které vedou ke klinickým projevům a následně k nepříznivým výsledkům. Podle deficitového modelu je křehkost vyvolána hromaděním jednotlivých deficitů ve zdravotní (tělesné i laboratorní ukazatele), funkční i sociální oblasti.(24) V současné době máme k diagnostice křehkosti k dispozici přes 70 různých nástrojů, které vycházejí z obou přístupů -fenotypu, resp. indexu křehkosti. Jsou různě náročné na čas, vybavení i finance, takže doposud neexistuje shoda, který z nich je pro který účel nejvhodnější.
Nejjednodušší a nejlacinější je nepochybně využití dotazníků. Příkladem screeningového dotazníku je Frailty Postal Score, skórovací systém vytvořený italskými autory.(25) Je určen k rychlému odhalení fenotypu tělesné křehkosti u dosud nepostižených seniorů starších 70 let žijících v komunitě s cílem vytvořit účinné programy prevence nežádoucích zdravotních událostí, jako jsou úmrtí, nutnost ošetření na oddělení neodkladné péče, nutnost hospitalizace či přijetí do dlouhodobé péče. Vystačí se s pouhými šesti otázkami: 1. J e váš zrak tak dobrý, že můžete

číst novinové titulky i bez brýlí? Pokud ne, přičti 1,5 bodu. 2. Vyčerpáte se snadno

při domácích pracích? Pokud ano, přičti 3 body. 3. Máte problémy s pamětí? Pokud ano, přičti 1 bod. 4. Upadl(a) jste v posledních

šesti měsících? Pokud ano, přičti 1,5 bodu. 5. Působí vám obtíže ujít

po rovině 400 m? Pokud ano, přičti 3,5 bodu. 6. Užíváte pravidelně (denně

nebo téměř denně) pět a více léků? Pokud ano, přičti 1 bod. Rozmezí skóre 0-11,5 bodu, hodnota nad 6,5 bodu predikuje podle analýzy senzitivity a specificity (ROC analýza) tělesnou křehkost nejlépe, plocha pod křivkou činí 0,772.
Podobným screeningovým nástrojem je dotazník FRAIL(24) obsahující pět otázek: F: Fatigue (únava, vyčerpání): Jste unaven, vyčerpán?
R: Resistance (odolnost, vytrvalost): Dokážete vyjít jedno křídlo schodů?
A: Ambulation (pohyblivost): Dokážete ujít vzdálenost jednoho bloku?
I: Illnesses (nemoci): Máte více než pět chorob?
L: Loss of weight (nechtěný úbytek hmotnosti): Zhubnul jste o více než 5 %?
Jiné dotazníky, jako např. Groningen Frailty Indicator(26, 27) nebo dotazník G8,(27) mohou sloužit jako screening, zda je indikováno podrobné geriatrické vyšetření.
Groningen Frailty Indicator vytvořili holandští autoři v roce 2001. Obsahuje 15 otázek na životní aktivity (1-4), zdravotní problémy (5-10) a psychosociální fungování (11-15).
Můžete provádět následující úkoly nezávisle, bez pomoci ostatních (užívání pomůcek jako hůl, chodítko, kolečkové křeslo se považuje za přípustné pro nezávislý stav)?
1. Nakupování?
2. Chůze venku (kolem domu, nebo k sousedům)?
3. Oblékání a svlékání se?
4. Chůze na toaletu?
5. Jakým skóre v rozmezí 0-10 hodnotíte svou tělesnou zdatnost? 6. Máte problémy v denním životě kvůli špatnému zraku?
7. Máte problémy v denním životě kvůli špatnému sluchu?
8. Došlo u Vás během posledních šesti měsíců k nechtěnému úbytku tělesné hmotnosti vyššímu než 6 kg nebo než 3 kg za poslední měsíc?
9. Užíváte čtyři nebo více různých typů léků?
10. Stěžujete si na paměť?
11. Máte někdy pocit prázdnoty kolem sebe?
12. Chybějí Vám někdy lidé kolem Vás?
13. Cítíte někdy, že jste zůstal(a) sám(a)?
14. Cítil jste někdy nedávno sklíčenost nebo smutek? 15. Cítil jste někdy nedávno nervozitu nebo úzkost?
Skóre: Otázky 1-4: nezávisle = 0, závisím na pomoci ostatních = 1. Otázka 5: 0-6 = 1, 7-10 = 0. Otázky 6-9: ne = 0, ano = 1. Otázka 10: ne, nebo někdy = 0, ano = 1. Otázky 11-15: ne = 0, někdy, nebo ano = 1. Subjekt považujeme za křehký, dosáhne-li skóre alespoň čtyři body.
V klinické praxi u seniorů podstupujících operace je zřejmě k posouzení rizik v rámci předoperačního a předanestetického vyšetření nejvhodnější cílené klinické vyšetření, např. stanovit fenotyp křehkosti podle Friedové. To však vyžaduje jak použít dotazníky při rozhovoru s pacientem (ke zjištění pocitu vyčerpání a tělesné aktivity), tak i změřit rychlost chůze (stopky) a sílu stisku ruky dynamometrem, který však není běžnou součástí vybavení chirurgických oddělení nebo anesteziologických ambulancí. Potřebná doba k tomuto vyšetření činí asi 10-15 minut. Proto jsou snahy i tuto metodiku zjednodušit. Za klíčovou složku fenotypu křehkosti se považuje úbytek svalové hmoty, sarkopenie, jejímiž klinickými projevy jsou právě rychlost chůze a síla stisku ruky. Afilalo et al. tudíž ve své studii u seniorů nad 70 let podstupujících kardiochirurgické výkony (koronární revaskularizace a/nebo výkony na chlopních) měřili pouze rychlost chůze po dráze 5 m. Podle času potřebného k překonání této vzdálenosti rozdělili pacienty na rychlé a pomalé chodce. Rychlí chodci tuto vzdálenost zvládli za méně než 6 sekund (> 3 km/h), pomalým to trvalo déle. V jejich souboru bylo celkem 131 pacientů průměrného věku 75,8 +- 4,4 roku, třetinu tvořily ženy. Pomalá chůze (46 % pacientů, častěji ženy a diabetici) se ukázala jako nezávislý prediktor výskytu sloučeného výsledného ukazatele pooperační mortality a závažných komplikací. Tento ukazatel nastal u 23 % pacientů, třikrát častěji u pomalých než u rychlých chodců.(28) K témuž závěru, že rychlost chůze je nezávislým prediktorem mortality, autoři dospěli i v nedávné studii u pacientů podstupujících katétrovou náhradu aortální chlopně (TAVI).(29) Představu o rychlosti chůze si můžeme učinit i jednoduchými otázkami – jak rychle chodíte? Jak rychle chodíte v porovnání s vašimi přáteli? Jak moc se musíte snažit a jak často máte obtíže, abyste stihnul přejít širokou ulici po přechodu na zelenou včas? Cong et al. dokonce dokážou ze skóre z podobného dotazníku vypočítat obvyklou rychlost chůze s odchylkou nižší než 1 km/h (standardní chyba odhadu 0,225 m/s).(30) Revenig et al. se rovněž snažili zjednodušit diagnostiku fenotypu křehkosti. Ve své studii u pacientů podstupujících velké operace břicha zjistili, že neúmyslné hubnutí a slabá síla stisku ruky měřená dynamometrem mají stejnou prediktivní hodnotu jako kompletní vyšetření všech pěti parametrů. V kombinaci slabého stisku a nechtěného hubnutí s klasifikací tělesného stavu podle ASA a koncentrací hemoglobinu před operací tak vytvořili jednoduchý systém ke klasifikaci rizika.(31) Dalším populárním cíleným vyšetřením je Timed Up and Go (TUG) test, jímž lze posoudit pohyblivost a statickou i dynamickou rovnováhu. Měří se čas, během něhož vyšetřovaná osoba vstane ze židle, ujde tři metry, otočí se, dojde zpátky a posadí se znovu na židli. Normálně pohybliví lidé k tomu potřebují méně než 10 sekund, hodnoty 11-14 sekund jsou varovné a delší než 15 sekund patologické. Výsledky korelují s výskytem pooperačních komplikací a jednoroční mortalitou v kolorektální chirurgii i v kardiochirurgii.(32) Křehkost lze rovněž diagnostikovat výhradně laboratorními a/nebo zobrazovacími vyšetřeními. Jeden z laboratorních panelů publikovali Mitnitski et al. v roce 2015.(33) Obsahuje až 40 markerů (zánětlivých, hematologických, imunologických, genetických a epigenetických včetně např. délky telomer, jsou uvedeny prahové hodnoty), což odráží komplexnost stárnutí. Výsledkem jejich přístupu je laboratorní index křehkosti mezi 0 a 1 vypočtený jako poměr počtu parametrů mimo normální hodnoty k počtu vyšetřených parametrů. Pro přesnější předpověď autoři doporučují kombinovat výsledky panelu s klinicky zjistitelnými charakteristikami. Mnohé z těchto parametrů, jako např. interleukin 6, TNF-alfa, leptin, adiponektin nebo insulin-like growth factor-binding protein 1 a 3, se však běžně nevyšetřují, což výrazně omezuje jeho využití v praxi. Stejná skupina autorů vytvořila rovněž další index křehkosti založený naopak na 21 běžně vyšetřovaných laboratorních ukazatelích FI-LAB (Tab. 1).(34) Je-li vyšetření v normě, přiřadí se hodnota 0, je-li mimo normální rozmezí, přiřadí se 1, přičemž musí být vyšetřeno alespoň 70 % parametrů, hodnota indexu FI-LAB se tedy vypočítává stejným způsobem jako v předchozím modelu. Se stoupající hodnotou indexu přežití výrazně klesá, mortalita během období sledování až šest let byla při hodnotě FI-LAB < 0,10 19,6 %, při hodnotě indexu v rozmezí 0,10-0,22 byla 44,7 %, v rozmezí 0,23-0,45 pak 54,4 % a pokud byla hodnota FI-LAB nad 0,45, byla pozorována mortalita 77,2 %. Tento index lze pochopitelně s využitím laboratorních informačních systémů vypočítávat automaticky a uvádět ho v přehledu laboratorních výsledků.
Ještě jednodušší model navrhli Amrock et al. z Mount Sinai Hospital v New Yorku. Ve svém modelu spojují klinické charakteristiky jako věk, pohlaví (ženské), rasa (afro-americká nebo asijská), index tělesné hmotnosti BMI, třída klasifikace ASA a tři běžné laboratorní ukazatele – hematokrit pod 0,35, albumin pod 34 g/l, kreatinin nad 188 mikromol/l.(35) Všechny tyto hodnoty jsou normálně dostupné z elektronických záznamů a dekurzů, takže tento model může sloužit jako laciný screeningový nástroj k identifikaci rizikových jedinců, u nichž lze následně využít dalších metod ke zpřesnění odhadu rizika a případnému zlepšení stavu.
Častou součástí předoperačního vyšetření před indikací operace, např. v břišní chirurgii, jsou i zobrazovací vyšetření prostřednictvím CT nebo ultrazvuku. Kromě cíle vyšetření lze na výsledném zobrazení navíc hodnotit též celkovou plochu břišních svalů (TAMA – Total Abdominal Muscles Area), plochu psoatů či paraspinálních svalů v různých úrovních, můžeme rovněž posuzovat poměr plochy psoatů či zádových svalů k ploše obratlových těl a korigovat tak plochu svalů k výšce, resp. robustnosti postavy. Mezi robustním a křehkým pacientem je zjevný rozdíl, křehkost se tak diagnostikuje jako „vedlejší produkt“ zobrazení (Obr. 2).(36) Ultrazvukem se zase dá měřit tloušťka břišních svalů nebo plocha průřezu svaly na horních i dolních končetinách, např. u m. rectus femoris nebo m. vastus lateralis na stehně. Vyšetření je snadno proveditelné přímo u lůžka, můžeme sledovat i změny v průběhu pooperačního období.(37) Zdá se navíc, že svalový úbytek v souvislosti se stárnutím začíná právě na dolních končetinách, především na přední straně stehna, naopak jednoduché měření obvodu lýtka centimetrem není citlivou metodou.
Nejpřesněji lze křehkost pochopitelně diagnostikovat komplexním geriatrickým vyšetřením, jenže vzhledem k počtu operovaných seniorů, počtu geriatrů a časové náročnosti je to rutinně neproveditelné. Při tomto vyšetření se pacient posuzuje v doménách zdatnosti, pohyblivosti, výživy, přidružených chorob, kognitivní a smyslové (zrak, sluch) funkce, deprese, sociální podpory, využívá se skórovacích systémů (Tab. 2). (27) Nedílnou součástí je i zjištění soběstačnosti pacienta v šesti základních, resp. osmi instrumentálních aktivitách denního života (Tab. 2).
K šesti základním aktivitám podle Katze(38) patří: · oblékání, · jídlo (sní naservírované jídlo z talíře a napije se bez pomoci), · kontinence (má kontrolu nad močením a defekací), · toaleta (zvládne samostatně), · koupel a hygiena, · pohyb (vstane z a ulehne do postele, přesune se na židli či do křesla a zpět bez pomoci).
Lawtonův index(39) osmi instrumentálních aktivit denního života obsahuje:

· používání telefonu (samostatně; volá jen na známá čísla; jen

přijímá hovory; netelefonuje), · nakupování (samostatně; jen malé nákupy; potřebuje doprovod; nenakupuje vůbec), · příprava a vaření jídla (samostatně; jen, má-li potřebné

suroviny; ohřívá a servíruje; vůbec), · uklízení a udržování domácnosti (samostatně; dělá jen lehké denní úkoly jako stlaní, mytí nádobí; jako předchozí, ale neudržuje dostatečnou čistotu; potřebuje se vším pomoc; neprovádí), · praní (samostatně; jen malé věci jako osobní prádlo, ponožky

apod.; nepere), · cestování (od řízení auta a jízdy veřejnými dopravními prostředky až po necestování), · užívání léků (bere léky samostatně včas a ve správné dávce;

bere, jen má-li je připravené; nezvládá sám), · vedení financí (od sledování příjmu přes placení účtů po

vyřizování v bance).
Posouzení schopnosti vykonávat tyto základní a instrumentální aktivity denního života pomáhá zhodnotit soběstačnost a zdatnost pacienta po jeho tělesné i duševní stránce, předpovědět riziko zhoršení po hospitalizaci, a tím i plánovat úroveň navazující péče.

Jak shrnout poučení z různých způsobů diagnostiky křehkosti? Jako screening lze jistě použít některý dotazník. Cíleně můžeme křehkost diagnostikovat při příjmovém nebo předanestetickém vyšetření podle rychlosti chůze (jak vejde do ordinace, jak vidíme pacienta chodit po chodbě na oddělení, vstávat ze židle nebo z lůžka) a podle síly stisku ruky při představování se. Zdatnost lze zjistit dotazy na aktivitu, jakou zvládne námahu apod. Výsledky ze zobrazovacích i laboratorních vyšetření (plochy svalů, anémie, kreatinin apod.) mohou svým dílem rovněž přispět k diagnóze. Významné, i když v praxi opomíjené, je smyslové postižení (brýle, naslouchadla). Nemůže-li pacient číst, sledovat televizi, neslyší-li telefon, rádio, nedomluví se s rodinou – to vše vede k omezení kognitivních funkcí, ztrátě sociální vazby a dalšímu zhoršení. Zřejmě nebudeme využívat všechny tyto akademické nástroje jako ve studiích, ale jejich znalost nám umožní posuzovat tradiční příznaky a rutinní výsledky komplexnějším způsobem.

Diagnóza křehkosti se již dostává do doporučení pro léčbu,

je např. zahrnuta do Doporučení AHA/ACC pro léčbu chlopenních vad z roku 2014. V tabulce pro hodnocení rizika, která je v nich obsažena, znamená přítomnost křehkosti nepochybně vysoké, možná dokonce prohibitivní riziko operace.(40) Funkční stav (nezávislý, částečně nezávislý, závislý) je jedním z parametrů v Guptově skóre pro výpočet kardiálního rizika (perioperačního infarktu myokardu nebo zástavy srdce), které začíná nahrazovat tradiční a dosud nejčastěji užívaný Revised Cardiac

Risk Index.(41) Další otázkou je, zda lze diagnostikovanou křehkost příznivě ovlivnit, zejména v omezené době, která zbývá do operačního výkonu. Zásadní je nepochybně kompenzovat všechna přidružená onemocnění (tj. např. upravit anémii, kontrolovat krevní tlak, korigovat glykémii, vyléčit záněty – chrup, dýchací cesty, močové cesty apod.) a optimalizovat farmakologickou léčbu, kterou pacient užívá. Tělesnou zdatnost lze rovněž, alespoň podle výsledků některých studií, zlepšit, a to snad i v nepříliš dlouhé době. Friedman et al. např. nedávno ve své studii navrhli optimalizační program s cílem upravit sarkopenii zlepšením duševního a tělesného stavu před operací. Říkají, že „všichni pacienti by před plánovanými výkony měli trénovat“,(42) tj. prehabilitace. U zdravého seniora žijícího sedavým způsobem života lze očekávat zlepšení asi o 3,8 ml/kg/min, tj. zhruba o jeden MET, po 4-5 měsících aerobního tréninku pod dohledem 3krát týdně,(14) což odpovídá snížení rizika asi o 13 %.(11) „Je-li doba do operace krátká, je pro zlepšení nezbytný intenzívní trénink“,(43) který je možný i u křehkých seniorů.(44) Zajímavé výsledky přinesla také studie Westa et al. u 39 pacientů

po neoadjuvantní chemoradioterapii pro karcinom rekta před následnou operací. Tato léčba vedla ke snížení tělesné zdatnosti měřené VO2max v průměru o 1,9 ml/kg/min (95% interval spolehlivosti [CI] 1,3*2,6), zatímco po šest týdnů trvajícím tréninkovém programu došlo opět ke vzestupu VO2max o 2,1 ml kg*1 min*1 (95% CI 1,3-2,9), čili k návratu na původní úroveň zdatnosti; v kontrolní skupině, v níž výzkumníci jen sledovali tělesnou aktivitu, se zdatnost nezměnila. Tato skutečnost může ovlivnit načasování chirurgické léčby následující po předléčení cytostatiky a zářením.(45) Nabízí se nepochybně otázka, zda je takový tělesný trénink vzhledem k onemocnění pokaždé možný a zda na něj má pacient „životní sílu“ (i tu lze měřit, např. s použitím stupnice Philadelphia Geriatric Center Morale Scale nebo dotazníku Maastricht Vital Exhaustion questionnaire, nejen odhadovat podle „jiskry v oku“), protože každé onemocnění nebo poranění má i svou psychickou stránku. Vždy však určitě můžeme přemýšlet o vhodném načasování operace.

ZÁVĚR

V článku jsou představeny různé způsoby diagnostiky křehkosti a vysvětluje se význam stanovení diagnózy křehkosti při posuzování přínosů a rizik operací u seniorů. Křehkost není pouze další diagnózou do souboru přidružených chorob, křehkost především obrací pozornost od jednotlivých problémů pacienta, které se často vnímají, řeší a posuzují izolovaně, k celkovému pohledu na něj. Screening křehkosti by se měl uskutečnit u všech pacientů starších 70 let.(46) Vzhledem ke stárnutí populace, často spojenému s přidruženými chorobami, křehkostí, a zvyšujícímu se rozsahu chirurgické léčby, který je umožněn bezpečnou anestézií, se proto zásadním způsobem mění požadavky na předoperační a předanestetické vyšetření. Nestačí v nich jen popsat stav pacienta a zhodnotit únosnost výkonu, ale je nutné zevrubně posoudit přínos operace na straně jedné (záchrana života, prodloužení života, záchrana končetiny, zlepšení kvality života či zlepšení estetiky) a rizika úmrtí a komplikací na straně druhé. Nejrůznější dnes dostupné skórovací systémy však bohužel umožňují stanovit prognózu jen statisticky pro soubor srovnatelných pacientů, nikoliv individuálně. Tvorba registrů a databází v jednotlivých centrech, což je nutné pro sledování kvality péče, ale pomůže tyto systémy kalibrovat na vlastní praxi. Konečné rozhodnutí a volba nejvhodnějšího způsobu léčby u konkrétního pacienta proto musí vycházet z diskuse o přínosech a rizicích jednotlivých možností mezi příslušnými odborníky a pacientem!, který je odborníkem na své zdraví. On(a) totiž ví, co je pro jeho zdraví a pohodu nejlepší.(47) Zvolený postup nakonec nemusí být nezbytně v souladu se aktuálními doporučeními na základě studií!(47) Chirurg by již neměl být na své rozhodnutí o operaci sám, ale k rozhodnutí by se mělo dospět sdíleným způsobem („shared-decision making“), což je podle amerického Intitute of Medicine jeden z pilířů medicíny 21. století.(47) Vyžaduje to však naprostou změnu kultury ve zdravotnictví.(48) Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.

**

Literatura:

1. NASHEF, SA., ROQUES, F., MICHEL, P., et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg, 1999,16, p. 9-13. 2. HOOGERDUIJN, JG., BUURMAN, BM., KOREVAAR, JC., et al. The prediction of functional decline in older hospitalised patients. Age and Ageing, 2012, 41, p. 381-387. 3. PEARSE, RM., HARRISON, DA., JAMES, P., et al. Identification and characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom. Crit Care, 2006, 10, R81. 4. PEARSE, RM., MORENO, RP., BAUER, P., et al. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet, 2012, 380, p. 1059-1065.
5. JAWAD, M., BAIGI, A., OLDNER, A., et al. Swedish surgical outcomes study (SweSOS): An observational study on 30-day and 1-year mortality after surgery. Eur J Anaesthesiol, 2016, 33, p. 317-325.

6. Prognóza populačního vývoje České republiky, 2008-2070, střední varianta.

Dostupné na webu http://www.mpsv.cz/cs/8838.
7. KWOK, AC., SEMEL, ME., LIPSITZ, SR., ET AL. The intensity and variation of surgical care at the end of life: a retrospective cohort study. Lancet, 2011, 378, p. 1408-1413.
8. MAŠKOVÁ, E., CHODOUNSKÁ, H. Statistika oboru anesteziologie a resuscitace za rok 2014. Referátový výběr Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína Online, dostupné na webu http://www.nlk.cz/publikace-nlk/referatovevybery/anesteziologie-resuscitace-a-intenzivni-medicina/2015/ar_2015_4. Drábková J: Statistika oboru anesteziologie a resuscitace za rok 2009. http://www. nlk.cz/publikace-nlk/referatove-vybery/anesteziologie-resuscitace-a-intenzivni-medicina/archiv/2010/AR-2010-1.pdf.
9. KOLH, P., DE HERT, S., DE RANGO, P. The Concept of Risk Assessment and Being Unfit for Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2016; publikováno elektronicky předem, doi: 10.1016/j.ejvs.2016.02.004.
10. AINSWORTH, BE., HASKELL, WL., WHITT, MC. Compendium of Physical Activities: an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc, 2000, 32(Suppl.), S498-S516.
11. DE HERT, S., IMBERGER, G., CARLISLE, J., et al. Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol, 2011, 28, p. 682-683.
12. MYERS, J., PRAKASH, M., FROELICHER, V., et al. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med, 2002, 346, p. 793-801. 13. GULATI, M., BLACK, HR., SHAW, LJ., et al. The prognostic value of a nomogram for exercise capacity in women. N Engl J Med, 2005, 353, p. 468-475.
14. CONCANNON, LH., GRIERSON, MJ., HARRAST, MA. Exercise in the older adult: from the sedentary elderly to the masters athlete. PM R, 2012, 4, p. 833-839. 15. SHEPHARD, RJ. Independence: a new reason for recommending regular exercise to your patients. Phys Sportsmed, 2009, 37, p. 115-118.
16. MCGUIRE, DK., LEVINE, BD., WILLIAMSON, JW., et al. A 30-year follow-up of the Dallas Bedrest and Training Study: I. effect of age on the cardiovascular response to exercise. Circulation, 2001, 104, p. 1350-1357.
17. RODRIGUEZ-MAŇAS, L., FRIED, LP. Frailty in the clinical scenario. Lancet, 2015, 385, e7-e9.
18. AMROCK, LG., DEINER, S. The implication of frailty on preoperative risk assessment. Curr Opin Anesthesiol, 2014, 27, p. 330-335.
19. ALLEN, KB. Frailty: it‘s hard to define, but you know it when you see it. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 148, p. 117-118.

Tabulka

Tab. 1 Klinické a laboratorní parametry použité k vypočtu laboratorního
indexu křehkosti FI-LAB(34)

Parametr
albumin (g/l)
alkalická fosfatáza (mikrokat/l)
AST (mikrokat/l)
celková bílkovina (g/l)
draslík (mmol/l)
folát (nmol/l)
folát v erytrocytech (nmol/l)
fosfor, anorganický (mmol/l)
glykémie nalačno (mmol/l)
hemoglobin (g/l)
kalcium (mmol/l)
kreatinin (mikromol/l)
krevní tlak systolický, vleže (mmHg)
krevní tlak diastolický, vleže (mmHg)
leukocyty (počet/l)
mean corpuscular volume (fl)
sodík (mmol/l)
TSH (mIU/l)
tyroxin (T4; nmol/l)
T4, volný (pmol/l)
urea (mmol/l)
VDRL (screening syfilis)
vitamín B12 (ng/l)

Normální rozmezí
32-45
0,33-2,17
0,13-0,55
60-78
3,8-5,0
11-57
376-1450
0,74-1,52
3,9-6,1
135-180
2,3-2,7
53-106
90-140
60-90
1,8 x 109-7,8 x 109
80-96
136-142
0,5-5,0
71-161
12-30
2,9-8,2
0
118-701

Upraveno s použitím kalkulátoru American Medical Association pro převod
jednotek na SI (http://www.amamanualofstyle.com/page/si-conversion
-calculator).

Tab. 2 Domény geriatrického pacienta a některé pomůcky používané při komplexním geriatrickém vyšetření

Geriatrická doména
funkce
pohyblivost
výživa
přidružené choroby
kognice
deprese
sociální podpora

Pomůcka
Activities of Daily Living (ADL)(38)
Independent Activites of Daily Living (IADL)(39)
Timed Up and Go (TUG) test(49)
Mini Nutritional Assessment (MNA)(50)
Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics
(CIRS-G)(51)
Mini-Mental State Examination(52,53)
Geriatric Depression Scale (GDS-30)(54)
MOS Social Support Survey (MOS-SSS)(55)

Počet položek
6
8

18
14
5
30
19

Rozmezí skóre
0-6
0-8
0-90
0-30

0-30
0-30
0-5

Prahová hodnota
⇐ 5
⇐ 7
⇒ 13,5 s
⇐ 23,5
⇒ 1 kategorie závažnosti 3/4
< 24

10

< 4

SUMMARY Horacek, M. Frail patient before a large scale surgery The article presents various ways of diagnosing frailty and it explains the importance of ascertaining the diagnosis of frailty when evaluating the risks and benefits of surgeries in seniors. Due to the aging population, often riddled with a variety of diseases and comorbidities and affected by frailty and due to the increasing extent of surgical treatment, enabled by increased safety of anaesthesia, the requirements for preoperative and pre-anaesthesia examinations. Screening for frailty should take place in all patients over 70. KEY WORDS Frailty * senior * preoperative examination

O autorovi| MUDr. Michal Horáček, DEAA, Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Obr. 1 Rozdíl mezi celkovou plochou břišních svalů (TAMA – total abdominal muscles area), resp. mezi plochami m. psoas (TPA – total psoas area) u robustního (vlevo) a sarkopenického pacienta (vpravo). Významná je stejná tloušťka podkožního tuku u obou pacientů (upraveno z (36)). U některých pacientů může být tzv. sarkopenická obezita. Autor obrázku: Jiří Hlaváček
Obr. 2 Rozdíl mezi fenotypovou a deficity navozenou křehkostí. U fenotypové křehkosti vedou biologické změny související se stárnutím ke klinickým projevům. Deficity navozená křehkost je důsledkem hromadění jednotlivých deficitů v různých oblastech.(24)

Ohodnoťte tento článek!