Krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu

Souhrn

Krvácení do dolní části trávicího traktu je definováno jako krvácení, jehož zdroj je lokalizován distálně od duodenojejunálního přechodu. Incidence je 20-30/100 000 obyvatel ročně. Krvácení může být akutní nebo chronické, viditelné či okultní, těžké s projevy oběhové nestability nebo lehké, často se spontánní zástavou. Hlavní význam pro efektivitu léčby mají po oběhové stabilizaci nemocného včasná lokalizace zdroje krvácení a jeho ošetření. Ideální metodou je endoskopie. V případě jejího selhání užíváme postupů rentgenologických nebo chirurgických.

Klíčová slova krvácení do trávicího traktu * dolní gastrointestinální trakt * meléna * enteroragie * koloskopie

Summary

Konecny, M., Prochazka, V. Lower gastrointestinal bleeding Lower gastrointestinal bleeding is defined as bleeding which has its source localised distally from the duodenojejunal junction. Its annual incidence is 20-30 cases per 100 000 people. The bleeding can be acute or chronic, visible or occult, heavy, with symptoms of overall circulatory problems or mild, stopping spontaneously. The key to effective treatment is stabilising patient‘s circulation, followed by timely localisation of the source of the bleeding and its treatment. Endoscopy is the ideal method to accomplish this task. In case of its failure, radiologic and surgical procedures are implemented.

Key words gastrointestinal bleeding * lower gastrointestinal tract * melaena * enterorrhagia * colonoscopy

Krvácení do trávicího traktu (GIT) zůstává stále významným medicínským problémem. Klinická manifestace krvácení je pestrá a zahrnuje široké spektrum stavů. Akutní krvácení patří k velmi dramatickým, život ohrožujícím stavům. Naopak chronické krvácení může být příznakem závažného onemocnění a je důvodem k podrobnému vyšetřování GIT. Praktický význam, s ohledem na lokalizaci zdroje krvácení, jeho diagnostiku a léčbu, má dělení na krvácení do horní a dolní části GIT. Za formální rozhraní mezi horní a dolní částí GIT je považován duodeno-jejunální přechod, oblast Treitzova ligamenta.
Krvácení do dolní části trávicího traktu (LIB – Lower Intestinal Bleeding) nepatří ve většině případů k tak dramatickým, život ohrožujícím stavům jako krvácení do horní části GIT. Tvoří jen asi 10-20 % všech krvácení do GIT a jeho letalita nepřekračuje 2 % s roční incidencí 20-30/100 000.(1) Typickým symptomem LIB je enteroragie, odchod jasně červené nenatrávené krve a krevních koagul ve stolici či na povrchu stolice. Vzácněji to může být meléna, černá, dehtovitá, mazlavá, výrazně páchnoucí stolice. Ze vzhledu stolice a nálezu krve lze usoudit na lokalizaci zdroje krvácení. Meléna souvisí s krvácením do tenkého střeva, aby vznikla, musí být ztráta krve větší než 200 ml. Stolice promísená s krví souvisí s krvácením do pravé části tračníku, a čím více se krev nachází jen na povrchu stolice a je čerstvější, tím více lze usuzovat na zdroj krvácení v aborální části tračníku či konečníku.
Jindy může být prvním klinickým příznakem, zejména při okultním krvácení (OK), až anémie. Při OK je množství krve ve stolici tak malé (ztráta je méně než 100 ml denně), že ji nelze ve stolici vidět. Zdrojem krvácení může být kterákoliv část trávicí trubice. Fyziologické ztráty krve stolicí jsou 0,5-2,5 ml/24 h. To znamená, že fyziologické množství hemoglobinu ve stolici je 0,3-1,3 mg na 1 gram stolice. Vyšetření OK pro účely plošného screeningového programu sekundární prevence KR-CA musí vykazovat minimum falešně pozitivních nálezů, tedy nedetekovat fyziologické ztráty krve, a současně upozornit přednostně na krvácení z tlustého střeva. Podmínkou pro pozitivitu vyšetření je, aby se červené krvinky rozpadly, hemolyzovaly a uvolnily se globin a hem, které pak prokazujeme. Pasáží GIT se ale hem i globin natráví, degraduje. Pokud ke krvácení dojde v horní části GIT, stolicí odchází částečně degradovaný hem a úplně degradovaný globin. Pokud ke krvácení dojde ve střední části GIT, stolicí odcházejí částečně degradovaný hem i globin. Při krvácení z dolní části GIT, tedy zejména z kolorekta, stolicí odchází neporušený hem i neporušený globin, dobře detekovatelné chemickými nebo imunologickými metodami. Chemickými metodami detekujeme železo nebo hem, metodami imunologickými stanovíme globin. Benzidinový test, jedno z prvních chemických stanovení okultního krvácení, se již neprovádí vůbec.
Průkaz OK je významný pro depistáž kolorektálního karcinomu u asymptomatických jedinců a při dispenzarizaci vysoce rizikových skupin s pozitivní rodinnou nebo osobní anamnézou střevního nádoru. V rámci Českého národního programu sekundární prevence kolorektálního karcinomu je testem OK Haemoccult. Jedná se o chemický test na bázi guajakové pryskyřice. Principem testu je změna bezbarvého chromogenu pseudoperoxidázovou reakcí na chromogen modrozelené barvy. Citlivost testu je od 5 mg hemoglobinu na 1 g stolice. V roce 2000 se Česká republika stala druhou zemí, která zahájila celostátní screeningový program sekundární prevence kolorektálního karcinomu, jehož základem je vyšetřování OK s následným prováděním endoskopického vyšetření tlustého střeva, případně virtuální kolonoskopie u osob s pozitivním testem OK.(2) Akutní LIB je definováno jako krvácení trvající maximálně tři dny a vedoucí k anemizaci nebo oběhové nestabilitě. Hlavním projevem je významná krevní ztráta s projevy masivní enteroragie. Chronické LIB je definováno jako pomalá ztráta krve do dolní části trávicího traktu. Projevuje se občasnou, často i přehlédnutou enteroragií nebo okultním krvácením. Často je prvním příznakem mikrocytární anémie s typickými projevy, jako jsou únava, dušnost či stenokardie u nemocných trpících latentní formou ischemické choroby srdeční.

Jednotlivé příčiny LIB

Nejčastější příčinou významného LIB je divertikulární nemoc tlustého střeva. Divertikly jsou slepé výchlipky z lumen trávicí trubice. Dělíme je na pravé, které jsou vždy vrozené a jejich stěna má všechny vrstvy, a nepravé, většinou získané, vznikající vychlípením sliznice mezi snopce svaloviny. Divertikly tlustého střeva jsou vždy získané a nepravé. Na rozdíl od pravých divertiklů jsou méně pevné, snadněji zranitelné, špatně se vyprazdňují a mají sklon k zánětu, krvácení či perforaci. Přesný mechanismus vzniku slizničních výchlipek není znám, uvažuje se o zvýšeném intraluminálním tlaku spolu s konzumací potravy chudé na vlákninu, protože divertikly se vyskytují mnohem častěji u obyvatelstva západních, civilizovaných zemí. Přestože nález divertikulózy je běžný v levém tračníku, krvácení je naopak častější ze solitárních divertiklů pravého tračníku zejména u osob starších 60 let s některou již známou degenerativní chorobou. Bývá bezbolestné, zastaví se většinou spontánně nebo po krevních převodech. Těžké krvácení se objeví jen asi u 3 % nemocných. (3) Recidivy ale bývají časté.
Angiodysplazie bývají jako příčina LIB diagnostikovány stále častěji, zejména po zavedení videoendoskopů s vysokým rozlišením a dalších vyšetřovacích metod (angiografie) do klinické praxe. Jsou druhou nejčastější příčinou LIB. Patří sem vývojové vaskulární malformace, tj. pravé angiodysplazie, případně cévní malformace se systémovým postižením, tzv. teleangiektázie (Oslerova choroba). Vyskytují se hlavně ve vyšším věku, u nemocných ve středním věku bývají často náhodným nálezem. Bývají lokalizovány v kterékoliv části GIT. Z klinického hlediska však mají největší význam získané arteriovenózní malformace, tedy vaskulární ektázie nebo angiodysplazie v užším slova smyslu. Jde o degenerativní cévní změny v submukóze a mukóze stěny hlavně pravého tračníku, i když se mohou objevit i v ostatních částech trávicí trubice. Bývají mnohočetné, velikosti do 5 mm, a vyskytují se jako součást různých syndromů a systémových onemocnění. Jedná se o degenerativní cévní léze, nalézáme je až u jedné čtvrtiny nemocných starších 60 let. Krvácení z nich může být chronické okultní nebo mírné, ale také masivní s rozvojem oběhové nestability. Ve více než 90 % však spontánně ustane. Léčba je většinou obtížná, terapeutická sezení je třeba opakovat. Používá se většina metod endoskopické hemostázy a jejich vzájemné kombinace (bipolární a monopolární elektrokoagulace, argon plazma koagulace, injektáž sklerotizačním roztokem). Při selhání endoskopické terapie je vhodné se ještě před operačním řešením pokusit o cílenou radiointervenční

hemostázu.(4, 5)

Naprosto nejčastější, ale velmi zřídka život ohrožující příčinou LIB jsou hemoroidy a anální fisury. Krvácení se vyskytuje během časté, bolestivé defekace nebo po ní jako krvavé stopy na papíře nebo v záchodové míse. Hemoroidy jsou rozšířené rektální žíly pod řitní kůží – zevní hemoroidy, nebo pod sliznicí hrdla ampuly konečníku – vnitřní hemoroidy. Vznikají v důsledku dilatace rektálních žilních pletení, která je způsobena zvýšeným hydrostatickým tlakem v žilách s chybějícími nebo defektními chlopněmi. Diagnózu stanovíme spolehlivě rektoskopicky, prolabující zarudlé uzly bývají patrné již při zevním pohledu. Opakované časté krvácení, které bývá silné zejména u osob s portální hypertenzí a koagulopatií, může kromě zneklidnění nemocného vést vzácně i k anemizaci. K časné zástavě se používají hemostyptické čípky a masti, v úporných případech je indikováno chirurgické řešení (ligace, infračervená fotokoagulace, popřípadě hemoroidektomie). Fissura ani je defekt lokalizovaný většinou v zadní komisuře. Vyskytuje se zejména u mladších osob a typickým příznakem je prudká bolest při defekaci, provázená většinou jen mírnou enteroragií. Trhlinka bývá pozorovatelná již při přímé inspekci, endoskopie v akutní fázi je pro bolestivost neproveditelná.(6) Rizikovými faktory pro mezenterální ischémii (MI) jsou věk nad 60 let, hemodynamicky významné chlopenní vady, chlopenní náhrady, recentní koronární příhoda a fibrilace síní. U tzv. katastrofických MI, tj. trombózy nebo embolie do kmene a. mesenterica superior či trombózy v. mesenterica superior, jsou projevy LIB obvykle terminálním příznakem. Letalita je více než 90% a často až patolog nachází melenózní obsah v gangrenózním střevě, který ještě ani nedosáhl konečníku. Krvavé průjmy mohou ale být projevem ohraničených, segmentárních ischémií splanchnického řečiště, a to okluzívních i neokluzívních a akutních či chronických.(7) Hemobilií se může projevit ruptura aneuryzmatu jaterní tepny, vzniklého traumatickým poškozením její stěny (jaterní biopsie, implantace biliárních stentů). U nemocných s provedeným rekonstrukčním výkonem na břišní aortě či iliackých tepnách s použitím umělohmotné cévní protézy může dojít ke vzniku aortoenterální píštěle, tj. ke kontaktu lumen aorty nebo cévní protézy se stěnou střeva. Klinickým projevem je i masivní LIB.
Výskyt benigních i maligních polypů a nádorů konečníku a tračníku je v populaci České republiky velmi vysoký a právě pro tuto skutečnost je potřeba každé LIB došetřit a nespokojit se jen s prvním možným nálezem zdroje krvácení. I viditelné kolorektální nádory nemusí vždy krvácet nebo krvácejí až v pokročilém stadiu, čímž je omezená možnost včasné diagnózy a radikální léčby. Enteroragie bývá intermitentní, mírně probíhající, dle lokalizace tumoru bývá stolice promísena krví (pravý tračník), nebo bývá jen na stolici (levý tračník a konečník). Zjevné krvácení z adenomatózních polypů bývá ještě vzácnější, je zřídka hemodynamicky významné, anémie bývá často prvním

příznakem.(8) Častou příčinou LIB jsou i zánětlivá onemocnění tlustého střeva. Pokud opomineme infekční záněty (bakteriální, parazitární a virové), stran krvácení jsou významné především idiopatické střevní záněty, ischemická a postradiační kolitida. Mezi idiopatické střevní záněty řadíme především ulcerózní kolitidu a Crohnovu chorobu. Krvácení při ulcerózní kolitidě bývá odvislé od aktuální aktivity a rozsahu slizničního zánětlivého procesu. Je-li zánět omezen pouze na rektum, bývají typické tenezmy s odchodem krve a krvavého hlenohnisavého střevního obsahu, při lokalizaci v levém tračníku bývají četné průjmovité stolice s příměsí čerstvé krve. Nejzávažnější krvácení bývá u pankolitidy, kdy nemocný mívá denně tenezmy a více než 10 krvavých průjmovitých stolic. Významnější krvácení se u Crohnovy choroby vyskytuje pouze u vzácnějšího postižení tlustého střeva, které je nejčastěji segmentární s hlubokými vředy.(5, 9) Průběh ischemické kolitidy je dán rychlostí vzniku a tíží ischémie cévního řečiště. Hemoragie většinou nebývá významná. Mimo vzácný, fulminantně probíhající typ je prognóza onemocnění příznivá, k vyhojení dochází do měsíce a na rozdíl od nespecifických střevních zánětů tento typ kolitidy nerecidivuje. Diagnózu stanovíme endoskopicky, nalezneme segmentální postižení a destrukci sliznice tračníku, konečník nebývá postižen. Zdrojem krvácení může být i postiradiační proktokolitida. Vzniká většinou s latencí, u žen po ozařování pánve pro zhoubný nádor a u mužů po ozařování nádorů prostaty. Postižení bývá hluboké až do svaloviny, a proto i krvácení bývá trvalé a léčba velmi svízelná. Při endoskopii nacházíme zánětlivé změny na sliznici rekta a rektosigmoideální oblasti, typickým nálezem jsou slizniční teleangiektázie.(3) Meckelův divertikl patří mezi nejčastější vývojové anomálie GIT, vyskytuje se mnohem častěji u mužů než u žen. Jedná se o perzistující ductus omphaloentericus. Bývá lokalizován asi 100 cm orálním směrem od ileocekální chlopně. Více než polovina těchto divertiklů obsahuje atopickou žaludeční sliznici, což může vést ke vzniku peptického vředu a krvácení. Krvácení se vyskytuje v naprosté většině u dětí mladších 10 let. Diagnózu stanovíme radioizotopovým vyšetřením po aplikaci technecia99 (pertechnetát), které je vychytáváno atopickou žaludeční

sliznicí.(4)

Příčina LIB může být i iatrogenní, nejčastěji v souvislosti s endoskopickou polypektomií. Ačkoliv správně indikovaná a provedená endoskopická polypektomie je metodou bezpečnou a rozhodně je zatížena menším množstvím komplikací než polypektomie chirurgická, je nutno si uvědomit, že k následnému krvácení dochází až u 5 % polypektomovaných. Nebezpečná jsou především krvácení pozdní, vyskytující se až 14 dnů po provedeném terapeutickém výkonu. Rizikoví jsou starší pacienti s velkými polypy (více než 3 cm) a koagulopatií, a to jak primární, tak navozenou léky (kumarinové deriváty, nesteroidní antirevmatika).(

10, 11, 12) Vzácnými příčinami mohou být aortoenterální píštěl (většinou následek chirurgického výkonu na břišních tepnách), solitární vřed rekta a vřed tračníku vyvolaný užíváním NSA.(11)

Diagnostika a možnosti miniinvazívní léčby

LIB souvisí až na výjimky s onemocněním tenkého či tlustého střeva. Rozdělení zdrojů LIB je typicky odvislé od věku pacienta. V mladším věku jsou to zejména zánětlivá onemocnění a krvácení z Meckelova divertiklu, ve středním a hlavně starším věku jsou nejčastějšími příčinami LIB komplikace divertikulární nemoci, angiodysplazie, ischémie střevní stěny a zhoubná onemocnění. Je známo, že prognóza nemocného s akutním LIB je nepřímo úměrná počtu podaných krevních převodů a přesné lokalizaci zdroje krvácení. Proto je potřeba diagnostiku neodkládat a ihned po stabilizaci nemocného zahájit vyšetřování.(13) Rozhodující význam pro diagnostiku LIB má koloskopie, i když endoskopické vyšetřování dolní části GIT je náročnější a výtěžnost je odvislá od mnoha faktorů. Lze ji efektivně provádět až v posthemoragické fázi, tračník musí být dokonale vyprázdněný a pacient oběhově kompenzovaný. Emergentní koloskopie se provádí vzácně. Po oběhové stabilizaci nemocného ji lze provést po přípravě perorální laváží, nejlépe podáním polyetylenglykolového roztoku v množství 1000 ml každých 45 minut až do odchodu čiré, resp. narůžovělé tekutiny. Laváž se obvykle provádí zavedenou nazogastrickou sondou, kterou navíc můžeme analyzovat žaludeční obsah. Tímto způsobem dosáhneme během 3-5 hodin takového vyprázdnění tlustého střeva, že zdroj krvácení nalezneme v 62 až 78 %. Oběh stabilizovaného nemocného není laváží ohrožen, příprava rektálně podanými nálevy se vůbec neosvědčila. Výhoda emergentní koloskopie je v možnosti okamžitého terapeutického zásahu. Především u akutního ložiskového LIB (angiodysplazie, divertikly) je endoskopická hemostáza metodou volby. Bylo prokázáno, že po efektivním endoskopickém ošetření dochází ke zkrácení doby hospitalizace, snížení ekonomických nákladů, potřeby chirurgické léčby i mortality. V závislosti na vybavení pracoviště, vstupním endoskopickém nálezu a zkušenostech endoskopujícího lékaře jsou využívány injekční (vazoaktivní a sklerotizační látky, tkáňová lepidla), mechanické (hemoklipy, ligace) a termokoagulační metody (monopolární, bipolární elektroda, koagulace argonovou plazmou) endoskopické hemostázy. Pro efektivitu hemostázy je rozhodující správně zvolená metoda, kombinace jednotlivých postupů a intenzívní péče o nemocného s účelně podávanou farmakoterapií po endoskopickém výkonu.(14) Endoskopické vyšetření tenkého střeva je ještě obtížnější, naštěstí zdroj krvácení bývá lokalizován v tenkém střevě vzácně, v méně než 2 % všech krvácení do GIT a v méně než 10 % LIB. Při klasické enteroskopii lze přehlédnout pouze orální jejunum (push enteroskopie). Ta je v posledním desetiletí je nahrazována jednobalónovou nebo dvoubalónovou enteroskopií. K tomuto vyšetření používáme speciální flexibilní endoskop o délce 230 cm s převlečnou trubicí (overtube). Na distálním konci endoskopu a overtube jsou dva měkké balónky. Jejich střídavou insuflací a desuflací lze postupně přístroj zavést hluboko do tenkého střeva. Pokud se při orálním zavedení přístroje nezdaří vyšetřit celé tenké střevo, potom lze užít kombinaci dvou metod, tj. s orálním a aborálním přístupem. Při tomto vyšetření lze, podobně jako u koloskopie, užít celou škálu instrumentárií zaváděných kanálem endoskopu, a to jak diagnostických, tak i terapeutických. Příprava nemocného k výkonu je jednoduchá (12hodinové lačnění) a vyšetření provádíme pod dohledem anesteziologa.(15, 16) Při nenalezení zdroje krvácení do GIT a selhání výše uvedených endoskopických metod je u stabilizovaného pacienta indikována kapslová endoskopie. Jde o vyšetření kapslí, která představuje „enteroskoskop“, digitální snímací zařízení umístěné v plastikové kapsli o rozměrech 11krát 26 mm a váze 3,8 g. Pacient, po nočním lačnění, spolkne kapsli, která snímá a vysílá obrazová data frekvencí dvou snímků za vteřinu do snímače připevněného na tělo po dobu funkce baterií, tj. 8-12 h. Kapsle je poté vyloučena per vias naturales. Nezbytnou součástí zařízení pro provádění kapslové endoskopie je i pracovní stanice s počítačem k vyhodnocení nálezů. Při standardní rychlosti prohlížení obrázků 10 za vteřinu trvá doba vyhodnocení nálezu od

1 do 2 h.(17) Scintigrafické vyšetření je většinou prováděno u nemocných, u kterých endoskopie zdroj krvácení neodhalila. Jde o stavy, kdy ke krvácení došlo v místě pro endoskopii nedostupném nebo v izolovaných případech, kdy šlo o falešně negativní endoskopický nález. Vyšetřením lze také neinvazívně ověřit úspěšnost zástavy krvácení. Zdroj krvácení je možné touto metodou lokalizovat, jen když je ztráta krve větší než 0,20,4 ml/min. Přestože jde o velmi citlivou metodu, nelze ji použít k lokalizaci OK. Radiofarmakem je 99mTc (technecium), kterým se pomocí cínatých iontů označí autologní erytrocyty in vivo, popř. in vitro. Značení in vivo je jednoduší, provádí se tak, že 20 minut po předchozí i. v. aplikaci cínatého pyrofosfátu se podá technecistan ve formě dvou intravenózních injekcí bez nutnosti značení erytrocytů v laboratoři. Pacienta není nutné k vyšetření speciálně připravovat. Technecistan se v erytrocytech redukuje a naváže na hemoglobin. Scintilační kamerou se sleduje břišní dutina. Krvácení se projeví jako patologická ložiska akumulace radiofarmaka. Vyšetření je ukončeno po zjištění průniku značené krve do střeva, anebo za situace, když již nelze z technických důvodů ve vyšetřování pokračovat (limitace pracovní dobou a kamerovým časem). Monitorování nemocného je tedy vícehodinové, na druhou stranu, pokud je krvácení intermitentní, je větší šance je zachytit. Senzitivita metody je kolem 90 %.(16) Metoda však nebývá běžně dostupná pro urgentní situace a není dostatečně přesná pro lokalizaci zdroje krvácení.
Mezenteriální angiografie má své nezastupitelné místo v diagnostickém algoritmu LIB. Při selhání endoskopie nebo je-li zdroj krvácení lokalizovaný mimo dosah endoskopu v tenkém střevě, je indikována angiografie. Krvácení se projeví extravazací kontrastní látky do střevního lumen. Navíc v případě pozitivního nálezu, oproti radionuklidovým metodám, lze zasáhnout i terapeuticky. Hlavními limitacemi vyšetření jsou nutnost aktivního krvácení většího než 1 ml/min a falešná pozitivita v případě cévních malformací. Léčebné možnosti zástavy krvácení jsou jednak v infúzi vazopresinu v dávce až 0,4 IU/min nebo arteficiální embolizaci kovovou spirálkou (coil) či polyvinylovými částečkami. Komplikace při terapeutických postupech souvisí se systémovým působením vazopresinu (poruchy vnitřního prostředí a kardiální komplikace) a s nebezpečím ischemizace stěny střevní při užití coilu.(18) U některých nemocných jsou stále užívána i některá další rentgenologická vyšetření. Prostý snímek břicha, dvoukontrastní irigografie, enteroklýza nebo výpočetní tomografie, vyšetření ultrasonografické nebo magnetická rezonance, mohou prokázat pouze potenciální zdroj krvácení.

Diagnosticko-terapeutický postup

S ohledem na technické a personální možnosti pracoviště je nutno přístup k pacientům s LIB individualizovat. Pacienti s akutním, hemodynamicky závažným krvácením musí být hospitalizováni na jednotce intenzívní péče gastroenterologického nebo chirurgického typu s možností rozšířené resuscitace, urgentní endoskopické, rentgenologické a chirurgické intervence. Za závažné krvácení je považován stav vyžadující podání dvou či více jednotek erymasy za 24 hodin současně s poklesem hodnoty hematokritu o více než 20 %.
Prvním krokem léčby je zhodnocení hemodynamické stability, vitálních funkcí a zajištění žilního přístupu (dva periferní nebo lépe u nemocných s projevy závažného krvácení centrální žilní katétr, umožňující monitorování centrálního žilního tlaku). Jeví-li nemocný známky oběhové nestability až šoku, je nutno neprodleně doplnit objem cirkulující tekutiny (krystaloidy, plazmaexpandéry, krev), dle potřeby podat i vazoaktivní látky. Je nutno zhodnotit krevní ztrátu, odhadnout etáž zdroje krvácení, vyšetřit krevní obraz (hladina leukocytů, erytrocytů a hemoglobinu), koagulační parametry. Nelze-li vyloučit krvácení do horní části GIT, musí být urgentně provedena gastroskopie. Z biochemických ukazatelů je potřeba znát hladiny mineralogramu, poměr urea/kreatinin a jaterních testů. Po zhodnocení výsledků laboratorních vyšetření provedeme adekvátní substituci krevní ztráty, upravíme koagulační parametry a vnitřní prostředí. Vyloučíme v tomto období veškerý perorální příjem.
Další postup určuje hemodynamický stav nemocného. U oběhově nestabilního, aktivně krvácejícího pacienta provedeme angiografii a je-li nalezen zdroj krvácení, je indikována radiointervenční zástava krvácení. V případě selhání angiografie (selhání hemostázy nebo nenalezení zdroje) je indikována chirurgická léčba s možností intraoperační enteroskopie. Pokud je nemocný oběhově stabilní, provedeme po přípravě kolonoskopii s možností provedení hemostázy, její selhání je indikací k chirurgické intervenci. Proto pokud se domníváme, že situace bude vyžadovat operační řešení, přivoláme k výkonu chirurga.(13, 19) V případě nenalezení zdroje krvácení je indikována enteroskopie, nejlépe jedno- či dvoubalónová s možností zástavy krvácení. Při negativním nálezu a pokračujícím krvácení je vhodné ještě před chirurgickým zákrokem provést scintigrafické vyšetření se značenými erytrocyty a pertechnátový scan na Meckelův divertikl. Průkaz krvácení je vhodné verifikovat angiograficky. Porucha srážlivosti je velmi vzácně sama příčinou difúzního LIB, ale může velmi významně průběh LIB zhoršit. Proto je potřeba zjištěnou poruchu, ať již je spontánní nebo navozená léky, velmi rychle a efektivně upravit (substituce čerstvě mražené plazmy, krevních destiček nebo koagulačních faktorů).(16)

Chirurgická léčba

Indikací k chirurgické intervenci je selhání výše uvedených způsobů léčby či nenalezení zdroje pokračujícího akutního LIB. Chirurgické výkony pro tuto indikaci se provádějí velmi vzácně, vhodné je k plánovanému operačnímu výkonu zajistit přítomnost endoskopisty pro možnost provedení peroperační enteroskopie. Přirozeně, že chirurgie si nadále ponechává rozhodující roli v radikální léčbě nádorových onemocnění dolní části trávicího traktu a má své speciální indikace v léčbě nespecifických střevních zánětů.

Závěr

LIB zůstává stále významným medicínským problémem. Zdrojem závažného akutního LIB jsou především divertikulární nemoc a angiodysplazie na sliznici tenkého i tlustého střeva. Jejich incidence narůstá především s věkem. Nádorová i zánětlivá onemocnění dolní části GIT zřídka závažně krvácejí, bývají však často příčinou anemizace, která je varovným příznakem upozorňujícím na nutnost vyšetření dolní části GIT, především tlustého střeva. S rozvojem nových technologií a postupů, zejména v terapeutické koloskopii, nelze opomenout iatrogenní krvácení jako její komplikace (kličková polypektomie, endoskopická mukózní resekce). Rozhodující postavení má jak v diagnostice, tak i terapii LIB endoskopie a metody endoskopické hemostázy v kombinaci s intenzívní konzervativní léčbou. Se vzrůstající efektivitou endoskopické hemostázy a účinností konzervativní léčby klesá potřeba chirurgické léčby, ale pracoviště zabývající se péčí o nemocné s krvácením do GIT musí mít možnost poskytnutí urgentní chirurgické intervence. Z vlastní zkušenosti je nutno poznamenat, že péče o nemocné s akutním krvácením musí být komplexní, založená na těsné spolupráci intenzivistů, gastroenterologů, rentgenologů a chirurgů. Jen tak je možno snížit letalitu, zefektivnit léčbu, a tak i přirozeně snížit ekonomické náklady.(20)

Literatura 1. ZUCCARO, G. Epidemiology of lower gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2008, 22, p. 225-232. 2. ZAVORAL, M., ZÁVADA, F., FRIČ, P. Český národní program sekundární prevence kolorektálního karcinomu. Čes a Slov Gastroent a Hepatol, 2005, 59, p. 7-10. 3. BARNERT, J., MESSMANN, H. Management of lower gastrointestinal tract bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2008, 22, p. 295-312. 4. BUREŠ, J., REICHRT, S., et al. Akutní krvácení do tenkého střeva. In BUREŠ, J., REICHRT, S., et al. Vyšetření tenkého střeva a enteroskopický atlas. Praha : Grada Publishing, 2001, s. 163-176. 5. KONTOPODIS, N., SPIRIDAKIS, K., GRIGORAKI, M. Colon bleeding from both arteriovenous malformation and inflammatory bowel dinase. G Chir, 2011, 32, p. 417-420. 6. KONEČNÝ, M. Nemoci anorektální oblasti. In DÍTĚ, P., et al. Farmakologie v gastroenterologii. Praha : Galén, 2011, s. 69-83. 7. LUKÁŠ, M. Onemocnění splanchnického cévního řečiště. In MAŘATKA, Z. Gastroenterologie. Praha : Karolinum, 1999, s. 447-458. 8. OLDE BEKKINK, M., McCOWAN, C., FALK, GA. Diagnostic accuracy systematic review of rectal bleeding in combination with other symptoms, signs and tests in relation to colorectal cancer. Br J Cancer, 2010, 102, p. 48-58. 9. LUKÁŠ, M. Gastrointestinální komplikace ISZ. In LUKÁŠ, M. Idiopatické střevní záněty, nejistoty, současné znalosti a klinický přístup. Praha : Galén 1998, s. 205-220. 10. SORBI, D., NORTON, I., CONIO, M., et al. Postpolypectomy lovet GI bleeding: descriptive analysis. Gastroint Endoscop, 2000, 51, p. 690-696. 11. LICHTENBERGER, LM., PHAN, T., OKABE, S. Aspirin‘s ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with phosphatidylcholine. J Physiol Pharmacol, 2011, 62, p. 491-496.

12. EHRMANN, J., KONEČNÝ, M., PROCHÁZKA, V. Rizika komplikací při endoskopii gastrointestinálního traktu. Čes a slov Gastroent a Hepatol, 2004, 58, s. 220-229. 13. ZAVORAL, M. Krvácení do dolní části trávicí trubice. In KRŠKA, Z., ZAVORAL, M. Krvácení do gastrointestinálního traktu. Praha : Triton, 2007 s. 172-179. 14. KUMAR, A., ARTIFON, E., CHU, A. Effectiveness of endoclips for the treatment of stigmata of recent hemorrhage in the colon of patients with acute lower gastrointestinal tract bleeding. Dig Dis Sci, 2011, 56, p. 2978-2986. 15. HOEDEMA, RE., LUCHTEFELD, MA. The management of lower gastrointestinal hemorrhage. Dis Colon Rectum, 2005, 48, p. 2010-2024. 16. BARNERT, J., MESSMANN, H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2009, 6, p. 637-646. 17. TACHECÍ, I., DRASTICH, P., SUCHÁNEK, Š., et al. Kapslová endoskopie – standard endoskopického vyšetření tenkého střeva. Čes a Slov Gastroent a Hepatol, 2007, 61, s. 269-274. 18. MENSEL, B., KÜHN, JP., KRAFT, M. Selective microcoil embolization of arterial gastrointestinal bleeding in the acute situation: outcome, complications, and factors affecting treatment success. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2012, 24, p. 155-163. 19. STRATE, LL., SYNGAL, S. Predictors of utilization of early colonoscopy vs. radiography for severe lower intestinal bleeding. Gastrointest Endosc, 2005, 61, s. 46-52. 20. KONEČNÝ, M., EHRMANN, J., PROCHÁZKA, V., et al. The importance of centralization of treatment of patients with acute GI haemorhage. Biomedical papers, 2003, 147(Supp.1), p. 69.

O autorovi| MUDr. Michal Konečný, Ph. D., doc. MUDr. Vlastimil Procházka, Ph. D. Univerzita Palackého, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, II. interní klinika – gastro-enterologická a hepatologická Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou. e-mail: konecnym@fnol.cz

Ohodnoťte tento článek!