Krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu

Souhrn

Krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu představuje akutní nebo chronickou ztrátu krve distálně od Treitzova ligamenta. Jako akutní se označuje krvácení trvající méně než tři dny, které může mít za následek anémii a nestabilitu vitálních funkcí. Chronické krvácení je definováno jako pomalá ztráta krve v trvání dnů až týdnů, charakterizované malou enteroragií nebo intermitentní melénou. Okultní krvácení se projevuje hypochromní anémií a pozitivními testy stolice na přítomnost krve. Krvácení z nejasného zdroje je definováno jako krvácení, které přetrvává nebo recidivuje po iniciální negativní endoskopii.

Klíčová slova krvácení do dolní části GIT • endoskopická terapie Summary

Zadorova, Z. Lower gastrointestinal tract bleeding Lower gastrointestinal bleeding (LGIB) is defined as blood loss distal to the ligament of Treitz. Acute LGIB is defined as having duration shorter than 3 days and it may result in instability of vital signs and anaemia. Chronic LGIB is a slow blood loss over a period of several days or longer with episodes of melena or enterorrhagia. Occult OGIB is manifested by recurrent iron-deficiency anaemia and/or recurrent positive faecal occult blood test results. Obscure GIB has been defined as bleeding of unknown origin that persists or recurs after an initial negative endoscopic evaluation.

Key words lower gastrointestinal bleeding • endoscopic therapy

Incidence krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu (GIT) je odhadována na 21–27/100 000 dospělých ročně a představuje jen 1/5 všech krvácení do GIT.(1, 2, 3, 4) Zvyšuje se s věkem, až 200krát vyšší incidence je popisována u starších nemocných a mužů, způsobená divertikulózou a angiodysplaziemi.(2, 3, 6) Oproti nemocným s krvácením do horní části GIT mají tito pacienti signifikantně méně šokových stavů (19 % vs. 35 %), vyžadujících krevní transfúze (36 % vs. 64 %). Jako v případě krvácení do horní části GIT se většina krvácení (80–85 %) v této oblasti zastaví spontánně. (2, 5) Mortalita a morbidita se zvyšuje s věkem. Obvykle kolísá od 2–3,6 %. Zajímavé je, že pacienti, u kterých se krvácející epizoda objeví až po přijetí do nemocnice, mají vyšší mortalitu (23,1 %) než ti, kteří krváceli před přijetím.(2, 4,7, 8)

Klinická hlediska

Anamnéza: je významná v diferenciální diagnostice příčiny krvácení do dolní části GIT. Přesné údaje, zejména o trvání krvácení, množství krve, barvě a frekvenci stolice, výskytu bolesti, úbytku váhy jsou nezbytné informace v diagnostické rozvaze. Velmi důležitá v plánování diagnostických kroků jsou také zjištění o krvácení v minulosti, prodělaných operacích a užívaných lécích.(10) Fyzikální vyšetření je nezbytné k posouzení oběhové stability a odhadu velikosti ztráty krve. Klinické příznaky závisí na objemu, lokalizaci a příčině krvácení. Chronické ztráty jsou obvykle charakterizovány hypochromní anémií, pozitivitou okultního krvácení ve stolici, nemocný může být asymptomatický.(1, 2, 5) Při ztrátě krve do 350 ml se objevuje enteroragie, ale nemocný může být bez subjektivních obtíží. Náhlá ztráta krve nad 350 ml se projevuje anemickým syndromem charakterizovaným bledostí, slabostí, hypotenzí, vertigem, tachykardií, dušností a kolapsem. Dochází k poklesu hemoglobinu v krevním obraze. Snížení tlaku pod 100 mmHg a tachykardie nad 100/min představují zmenšení krevního objemu o 20 %.(11, 12) Nezbytné je vyšetření per rectum, které potvrzuje pacientův popis barvy stolice.

Algoritmus vyšetření

U pacienta s krvácením do dolní části GIT je součástí základního vyšetření krevní obraz, koagulační parametry, krevní skupina a biochemické vyšetření zahrnující zejména elektrolyty, ureu a kreatinin. Dalšími kroky jsou zobrazovací metody k průkazu zdroje krvácení, mezi které na prvním místě patří endoskopie, dále scintigrafie, angiografie, resp. multidetektorová CT.(9, 10) Provedené studie ukázaly, že zdroj krvácení pomocí koloskopie je nalezen u 70–100 % nemocných.(13, 14) Diagnostická schopnost scintigrafie dosahuje 40–70 %, multidetektorová CT v selektovaných případech lokalizuje krvácení u 50–100 % nemocných. Méně selektivní než CT a scintigrafie je angiografie, proto se zřídka používá jako první diagnostická metoda.(14) Endoskopie je metoda volby pro diagnostiku a léčbu krvácení do dolní části GIT. U pacientů s chronickými ztrátami je koloskopie prvním diagnostickým krokem. Jde o koloskopii elektivní, se standardní optimální přípravou.(1, 11, 14) U nemocných s akutním krvácením je obvykle vhodné vyloučit nejprve krvácení do horní části GIT (rychlá meléna), zejména u oběhově nestabilních nemocných, protože až u 11 % případů jde o krvácení proximálně od Treitzova ligamenta.(2, 15) Doporučuje se zavedení nazogastrické sondy a v případě obsahu krve provedení endoskopie horní části GIT. Urgentní koloskopie u pacientů s akutním krvácením je nejvýznamnější v diagnostice, resp. v terapii krvácející léze. Koloskopii je třeba provádět u stabilizovaného a připraveného nemocného. Příprava před výkonem přispívá k větší bezpečnosti snížením rizika perforace a je potřebná k provedení totální koloskopie do céka.(13, 14) Míra detekce krvácení po přípravě kolísá mezi 40–90 %.(16, 17) V recentních studiích je časná koloskopie spojena s kratší dobou hospitalizace.(11) Ve čtyřech studiích s 664 pacienty byly popsány dvě perforace, což představovalo 0,3 % komplikací pro elektivní koloskopii a 0,6 % pro urgentní výkon.(11) U pacientů, u kterých je při koloskopii nalezen zdroj krvácení, může být zahájena endoskopická terapie. Představuje různé terapeutické modality jako opich adrenalinem, termokoagulaci, argon plazma koagulaci, klipování nebo ligaci léze. V publikovaných přehledech byla endoskopická terapie použita u 10–40 % nemocných, u kterých byla provedena koloskopie. Ve většině případů šlo o termální koagulaci plus injekci adrenalinu. Strate popsal 71 nemocných s krvácením z divertiklů léčených endoskopickým hemoklipem se 100 % úspěšností bez komplikace.(12)V případě neobjasnění zdroje krvácení při koloskopii nebo endoskopii horní části GIT je dalším krokem kapslová enteroskopie, resp. balónová enteroskopie tenkého střeva. Senzitivita nukleární scintigrafie závisí na velikosti krvácení, které musí dosahovat nejméně 0,1 ml/min.(2, 3, 9) Dále ji ovlivňuje střevní motilita, která může být zvyšována intraluminálním obsahem krve, a doba výkonu. Do dvou hodin po začátku krvácení je lokalizace zdroje správná až u 95–100 % případů, ale později se snižuje na polovinu.(2) Přesnost lokalizace je také limitována možnými vícečetnými zdroji krvácení, např. u nemocných užívajících warfarin nebo NSAID nebo u hemodialyzovaných pacientů. V přehledu 16 studií zahrnujících 1418 scanů bylo 635 pozitivních. Lokalizace byla potvrzena dalšími vyšetřeními u 343 případů. Správná lokalizace byla u 269 nemocných (78 %). Dvacet dva procent nepřesných nálezů se jeví být vysoké pro rutinní akceptování „pozitivního“ scintigramu jako indikace k definitivnímu chirurgickému řešení. Scintigrafie proto není hodnocena jako spolehlivá metoda k lokalizaci zdroje krvácení a není doporučením pro terapeutickou chirurgickou intervenci. Může být použita jako screeningový test před angiografií.(1, 2, 9) Viscerální angiografie je schopna detekovat zdroj akutního krvácení při ztrátě krve více než 0,5–1,0 ml/min, umožňuje identifikovat i nekrvácející léze způsobené vaskulární malformací nebo tumorem.(2, 9) Výhodou metody je přesná lokalizace a možnost intervenční terapie aplikací vazopresinu nebo embolizací. Nevýhodou je častější výskyt komplikací. Rizika ischémie střeva a srdeční arytmie pozorované u infúze vazopresinu byla snížena novějšími superselektivními embolizačními technikami. V přehledu 20 studií používajících superselektivní embolizaci při krvácení z dolní části GIT byly pozorovány menší komplikace u 26 % pacientů. Závažné komplikace vyžadující chirurgický zákrok nebo takové, které způsobily smrt, se vyskytly u 17 % nemocných.(12) Rekurentní krvácení po superselektivní embolizaci se pohybuje od 7 do 33 %.(9, 10) Angiografie je podle ASGE doporučena u nemocných s těžkým pokračujícím krvácením, kde endoskopie selhala v detekci zdroje krvácení nebo léčbě krvácení. (9, 10, 11) V několika studiích s malým počtem pacientů multidetektorová CT ukázala slibné výsledky v lokalizaci krvácení u 50–100 % selektovaných případů. Ve studii 26 nemocných s masivním gastrointestinálním krvácením měla CT přesnost 89 % a pozitivní předpovědní hodnotu 95 %.(17, 18) Diferenciální diagnóza akutního krvácení z velké části závisí na věku nemocného, medikaci a komorbiditě (Tab.). Zatímco zánětlivé střevní onemocnění a Meckelův divertikl jsou hlavní příčinou krvácení u dětí a mladých nemocných, divertikly jsou převážně nalézány u dospělých nad 60 let věku. U starých nemocných je nejčastější příčinou krvácení angiodysplazie.(2, 6) Divertikly jsou nejčastější příčinou krvácení v dolní části GIT, představují až 40 % všech krvácení. (1, 10) Incidence roste s věkem, odhadem od 10 % u nemocných nad 40 let až po 50–66 % u nemocných nad 80 let.(2, 6, 10) Riziko těžkého krvácení je odhadováno na 3–5 %. Až 80 % krvácejících epizod se zastavuje spontánně. Riziko recidivy krvácení se pohybuje kolem 25 %, ale tam, kde jsou patrná jasná stigmata krvácení (aktivní krvácení, nekrvácející viditelná céva, adherující koagulum), se zvyšuje na 67 %. Třetí krvácení po druhé epizodě se objevuje u 50 % nemocných a chirurgická resekce je proto doporučena po druhé epizodě krvácení.(19) Urgentní koloskopie během 6–12 hodin po hospitalizaci a přípravě je metoda volby pro detekci a léčbu akutního divertikulárního krvácení. Výhodou je možnost endoskopické terapie: opich adrenalinem 1 : 10 000, termosonda, bipolární elektrokoagulace (BICAP), fibrinové lepidlo, klip (úspěšnost až v 95 %). V případě selhání endoskopie v detekci a zástavě krvácení je doporučena angiografie. Když jsou neúspěšné obě metody a krvácení pokračuje, většinou je nutné chirurgické řešení ve formě segmentální resekce, je-li místo krvácení jasně identifikováno. Riziko recidivujícího krvácení po segmentální resekci a předchozí lokalizaci místa krvácení pomocí angiografie bylo 6 % u 167 nemocných v přehledu sedmi studií.(19) Subtotální kolektomie je doporučena pouze při těžkém krvácení, není-li možné nalézt zdroj krvácení.

Akutní a chronická kolitida

Zahrnuje idiopatické střevní záněty (ISZ) – ulcerózní kolitidu (UC) a Crohnovu chorobu (CD), dále infekční kolitidy, ischemickou kolitidu a postradiační kolitidu. V přehledu sedmi studií u 1333 nemocných s krvácením do dolní části GIT byla akutní kolitida příčinou krvácení u 18 % nemocných.(1) U ISZ se těžké život ohrožující krvácení vyskytuje vzácně. Pardi popisuje akutní těžkou epizodu krvácení u 0,1 % nemocných s UC a 1,2 % nemocných s CD. V 50 % případů se krvácení u ISZ zastavilo spontánně, ale 35 % nemocných mělo recidivu krvácení. U pacientů s lokalizovaným krvácením (vřed, pseudopolyp) je endoskopická terapie metodou první volby.(20) Ischemická kolitida je popisována asi u 1–19 % nemocných s akutním krvácením.(1, 10) Krvácení většinou ustává spontánně, masivní krvácení je vzácné. Akutní krvácení do dolní části GIT může být způsobeno také vaskulárními onemocněními, fatální je ve většině případů u aortoenterální píštěle. Infekční kolitidy způsobené různými typy baktérií nebo virů se obvykle neprojevují masivním krvácením. Postradiační kolitida je popisována za několik dní po radiaci, ale i po několika letech. Účinná terapie je pomocí argonové plazmatické koagulace (APC) nebo laseru. Nejčastěji postihuje muže s karcinomem prostaty po radioterapii. V práci Zuckermana u 192 nemocných po radioterapii pro karcinom prostaty mělo 5 % denně enteroragii a 9 % nejméně 1krát týdně.(1)

Neoplazie colon

Polypy a nádory tlustého střeva se projevují obvykle chronickými ztrátami krve. Pravděpodobnost krvácení související s lokalizací léze se pohybuje u adenomů kolem 11 % a u karcinomů kolem 50–60 %. Akutní krvácení je popisováno u karcinomů ve 2–33 % a u polypů v 5–11 %. Krvácení po endoskopické polypektomii (PE), se vyskytuje u 2–6 % nemocných buď hned po výkonu (do 24 h), nebo později až do tří týdnů po PE u 0,3 % nemocných.(2) V práci Bienmollera byla provedena PE 176 velkých (nad 3 cm) polypů. U 24 % došlo ke krvácení, všichni nemocní byli endoskopicky vyřešeni.(21) Krvácení po endoskopické terapii lze většinou znovu řešit endoskopickým přístupem za použití rekoagulace stopky kličkou, injekcí, klipem, bipolární elektrokoagulací, termokoagulací nebo APC.
Angiodysplazie jsou příčinou krvácení do dolní části GIT u 3–12 % nemocných.(9, 10) Masivní krvácení bylo popsáno u 2 % případů, ale ke spontánní zástavě dochází u více než 90 % případů. Recidiva krvácení je popsána až u 85 % nemocných. Vaskulární ektázie bývají nejvíce lokalizovány v céku a colon ascendens. Léze jsou někdy vícečetné a mohou být nalezeny při koloskopii u 2 % nekrvácejících pacientů nad 65 let věku.(9) Diagnóza a terapie jsou většinou endoskopické.
Častým zdrojem krvácení do dolní části GIT jsou i anorektální onemocnění jako hemoroidy (5–10 % akutních krvácení), rektální varixy nebo fisury.(1, 2, 9) Krvácení z tenkého střeva není příliš časté, představuje cca 3–5 % případů krvácení do dolní části GIT. Nejčastější příčinou jsou angiodysplazie, které jsou zodpovědné za 70–80 % případů krvácení z tenkého střeva, zejména u nemocných nad 50–60 let věku, zatímco u mladších nemocných jde většinou o tumor tenkého střeva.(6) Meckelův divertikl s incidencí 0,3–3 % je častou příčinou krvácení u dětí. Diagnóza může být stanovena scintigrafií, angiografií a CT. Určení zdroje krvácení v tenkém střevě je dále možné pomocí kapslové endoskopie, resp. balónové enteroskopie.(2, 3, 9) Mezi vzácné případy krvácení patří solitární rektální vřed, který může být příčinou prolapsu rektální sliznice. Vaskulitida se zánětem a nekrózou cév může indukovat ulcerace v GIT. Intususcepce je neobvyklá u dospělých, ve většině případů je spojena s neoplazmaty. Intestinální endometrióza se vyskytuje u 5 % žen v reprodukčním věku, převážně v rektu a sigmoideu.(2, 9)

Závěr

Akutní krvácení do dolní části GIT znamená obvykle značný problém, i když se většina krvácení zastaví spontánně. Endoskopie je metodou první volby k určení zdroje krvácení a jeho okamžitého řešení. V případě, kdy selže endoskopie v identifikaci, a následně i terapii krvácející léze, může být použita angiografie. Její nevýhodou je, že k průkazu léze musí docházet ke ztrátě krve kolem l ml/min a je doprovázena větším počtem komplikací. Chirurgická terapie těžkého krvácení je nutná u 10–25 % případů. Kritéria pro její zahájení jsou: více než čtyři jednotky krve za 24 hodin, pokračující krvácení trvající 72 hodin a déle, významná recidiva krvácení do jednoho týdne po iniciální hemostáze. Přímá segmentální resekce je metoda volby s morbiditou a mortalitou kolem 4 %, recidiva krvácení dosahuje až 6 %. Slepá kolektomie je spojena s vysokou mortalitou (nad 50 %) a recidiva krvácení je až 75 %. Peroperační endoskopie se jeví jako atraktivní metoda k identifikaci krvácení s úspěšností až 83–100 %.(22).
Na základě těchto skutečností se jeví jako nejvýhodnější metodou diagnostická a terapeutická endoskopie, zejména vzhledem ke kvalitě života nemocného. Je také metodou nejvíce „cost effective“ ve srovnání s medikamentózní terapií, angiografií, CT a chirurgickou terapií. Časná koloskopie redukuje délku hospitalizace do čtyř dnů.(2, 9, 22) Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovala s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. ZUCKERMAN, GR., PRAKASH, C. Acute lower intestinal bleeding. Part I: clinical presentation and diagnosis. Gastrointest Endosc, 1998, 48, p. 606–616.
2. ASGE Guideline. The role of endoscopy in the patient with lower bleeding. Gastrointest Endosc, 2005, 62, p. 656–660.
3. ASGE Standards of Practice Comittee. The role of endoscopy in the patients with lower gastrointestinal bleeding: guidelines for clinical application. Gastrointest Endosc, 1998, 48, p. 685–688.
4. LONGSRETH, GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrage: a population-based study. Am J Gastroenterol, 1997, 92, p. 419–424.
5. GOSTOUT, CJ., WANG, KK., AHLQUIST, DA., et al. Acute gastrointestinal bleeding. Experience of a specialized management team. J Clin Gastroenterol, 1992, 14, p. 260–267.
6. FARRELL, JJ., FRIEDMAN, LS. Gastrointestinal bleeding in the elderly. Gastroenterol Clin North Am, 2001, 30, p. 377–407.
7. PEURA, DA., LANZA, FL., GOSTOUT, CJ., et al. The American College of Gastroenterology Bleeding Registry: preliminary findings. Am J Gastroenterol, 1997, 92, p. 924–928.
8. TALLEY, NJ., JONES, M. Self-reported rectal bleeding in a United States community: prevalence, risk factors, and health care seeking. Am J Gastroenterol, 1998, 93, p. 2179–2183.
9. ASGE Standards of Practice Comittee. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc, 2010, 72, p. 471–479.
10. BARNERT, J., MESSMANN, H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2009, 6, p. 637–646.
11. STRATE, LL., NAUMANN, CR. The role of colonoscopy and radiological procedures in the management of acute lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol, 2010, 8, p. 333–343.
12. STRATE, LL., SYNGAL, S. Predictors of utilization of early colonoscopy vs. radiography for severe lower intestinal bleeding. Gastrointest Endosc, 2005, 61, p. 46–52. 13. SAITO, K., INAMORI, M., SEKINO, Y., et al. Management of acute lower intestinal bleeding: what bowel preparation should be required for urgent colonoscopy? Hepatogastroenterology, 2009, 56, p. 1331–1334. 14. DEKEY, YL., STARTE, LL. Pros and cons of colonoscopy in management of acute lower gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol, 2012, 18, p. 1185–1190. 15. ZUCKERMAN, GR., PRAKASH, C. Acute lower intestinal bleeding. Part II: etiology, therapy, and outcomes. Gastrointest Endosc, 1999, 49, p. 228–238.
16. JENSEN, DM., MACHICADO, GA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology, 1988, 95, p. 1569–1574. 17. JAECKLE, T., STUBER, G., HOFFMANN, MH., et al. Detection and localization of acute upper and lower gastrointestinal (GI) bleeding with arterial phase multi-detector row helical CT. Eur Radiol, 2008, 18, p. 1406–1413.
18. YOON, W., JEONG, YY., SHIN, SS., et al. Acute massive gastrointestinal bleeding: detection and localization with arterial phase multi-detector row helical CT. Radiology, 2006, 239, p. 160–167.
19. McGUIRE, HH., Jr. Bleeding colonic diverticula. A reappraisal of natural history and management. Ann Surg, 1994, 220, p. 653–656.
20. PARDI, DS., LOFTUS, EV. Jr., TREMAINE, WJ., et al. Acute major gastrointestinal hemorrhage in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc, 1999, 49, p. 153–157. 21. BINMOELLER, KF., BOHNACKER, S., SEIFERT, H., et al. Endoscopic snare excision of „giant“ colorectal polyps. Gastrointest Endosc, 1996, 43, p. 183–188.
22. VERNAVA, AM., MOORE, BA., LONGO, WE., et al. Lower gastrointestinal bleeding. Dis Colon Rectum, 1997, 40, p. 846–858.
e-mail: zadorova@seznam.cz

Tab. Diferenciální diagnostika krvácení do dolní části GIT

divertikly
akutní a chronická kolitida
ischemická kolitida a vaskulární onemocnění
infekční kolitida
postradiační kolitida
neoplazie
krvácení po polypektomii
angiodysplazie
hemoroidy, fisury, rektální varixy
krvácení z tenkého střeva

O autorovi| Doc. MUDr. Zdena Zádorová, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, II. interní klinika

Ohodnoťte tento článek!