Krvácení do trávicího ústrojí

Krvácení do trávicího ústrojí (GIT) je závažným medicínským problémem. Akutní krvácení patří k velmi dramatickým, život ohrožujícím stavům v gastroenterologii…

Klíčová slova

krvácení do trávicího ústrojí • hematemeze • melena • enteroragie • digestivní endoskopie

Krvácení do trávicího ústrojí (GIT) je závažným medicínským problémem. Akutní krvácení patří k velmi dramatickým, život ohrožujícím stavům v gastroenterologii. Naopak chronické krvácení je otázkou především diferenciálně diagnostickou. Praktický význam, s ohledem na lokalizaci zdroje krvácení, má dělení na krvácení do horní a dolní části GIT. Za formální rozhraní mezi horní a dolní částí GIT je považován duodeno-jejunální přechod, oblast Treitzova ligamenta.

Akutní krvácení do horní části trávicího ústrojí

Akutní krvácení do horní části trávicího ústrojí (HGIT) je vážnou situací s poměrně vysokou letalitou. Rockall ji ve studii z roku 1995 uvádí více jak 8 %(1). I když v mortalitě mírně převažují muži (57 %), není pohlaví rizikovým faktorem. Těmi jsou naopak věk a komorbidita. Všeobecně se uvádí, že více jak dvě třetiny nemocných jsou ve věkové skupině nad 60 roků (Obr. 1). Mezi nejzávažnější komorbidity zvyšující riziko úmrtí patří multiorgánové selhání, choroby kardiorespiračního systému a malignity. Je uváděno několik skórovacích systémů predikce mortality, případně recidivy krvácení. Jedním z nejznámějších je systém Rockallův(2), hodnotící věk, oběhové parametry a komorbidity. Leerdam a spol. publikovali v roce 2003 studii, která srovnávala různá data o krvácení do HGIT z let 1993 a 2000(3). Incidence poklesla z 61/100 000 na 48/100 000, což vysvětlují tím, že nejčastější příčinou krvácení do HGIT zůstává vředová choroba gastroduodena, jejíž prevence a léčba se v rozmezí let 1993 až 2000 výrazně zlepšila (eradikace Helicobacter pylori – dále jen HP, zavedení blokátorů protonové pumpy a léků šetřících trávicí ústrojí do běžné lékařské praxe a podobně). Naopak recidiva krvácení po endoskopickém ošetření se snížila jen minimálně (22 % vs. 20 %). Rovněž letalita poklesla pouze o 1 % (14 % vs. 13 %). Zvyšování průměrného věku, závažnější komorbidita, a téměř neměnící se procento recidiv krvácení po primární hemostáze jsou podle autorů nejvýznamnější faktory zapříčiňující téměř neměnící se mortalitu těchto nemocných. Ukazuje se, že péče o nemocné s akutním krvácením do HGIT je nejefektivnější, pokud je založena na těsné interdisciplinární spolupráci chirurga, internisty, endoskopisty a popřípadě intervenčního radiologa(4). Příznakem akutního krvácení do HGIT je nejčastěji hematemeze, zvracení čerstvé či natrávené krve vzhledu kávové sedliny a/nebo melena, odchod černé, natrávené, „dehtovité“, nepříjemně zapáchající stolice. K manifestaci meleny je potřeba, aby akutní krevní ztráta byla nejméně 100 ml. Vzácněji, při masivním krvácení, rychlé pasáži trávicím ústrojím a krevní ztrátě nad 1000 ml, se krvácení do HGIT manifestuje jako odchod červené, nenatrávené krve jako příměsi stolice (enteroragie, v západním písemnictví někdy uváděná hematochezie). Na tomto místě je třeba upozornit i na možnost projevů hemodynamické nestability, hypotenze nebo až kolapsový stav, které mohou být prvním projevem významného krvácení do HGIT. Nejčastější příčinou akutního krvácení do HGIT bývá přirozeně onemocnění příslušných orgánů, tedy jícnu, žaludku nebo dvanáctníku. Téměř v polovině případů je to vředová choroba gastroduodena, časté je i krvácení z jícnových, vzácněji žaludečních varixů, příhoda většinou s velmi dramatickým průběhem. Nelze opomenout ani hemoragickou gastropatii, nádory a angiodysplazie lokalizované na sliznici HGIT (Tab. 1)(5) . Pro diagnostiku krvácení do HGIT má rozhodující význam endoskopické vyšetření trávicí trubice. Zobrazovací metody rentgenologické (baryové kontrastní vyšetření trávicí trubice, angiografie, počítačová tomografie, magnetická rezonance), ultrasonografie nebo vyšetření radioizotopové mají svůj význam až po selhání endoskopie.

Obr.: Zející pahýl cévy na spodině vpředu zadní stěny bulbu duodena (sekční nález)

Jednotlivé příčiny krvácení do HGIT

Jícnové a žaludeční varixy (Obr. 2) bývají příčinou akutního krvácení asi v 10 %, riziko ruptury stoupá s velikostí varixů, jejich prominencí a se vzestupem hepatovenózního tlakového gradientu nad 12 mmHg (16 cm H2O)(6). Jedná se většinou o příhodu dramatickou, manifestující se nejčastěji hematemezí, zatíženou stále vysokou, 30-50% letalitou(7). Varixy mohou být izolovaně pouze v jícnu, to nejčastěji, nebo se jedná o varixy gastroezofageální (v jícnu a na malé křivině žaludku, nebo v jícnu a ve fundu či na velké křivině žaludku), nebo se vyskytují pouze v žaludku nebo duodenu. Ty poslední se vyskytují vzácněji. V žaludečním fundu vznikají obvykle v souvislosti s trombózou slezinné žíly nebo po sklerotizaci jícnových varixů a potom je nazýváme sekundární. Jelikož jícnové varixy provázejí hlavně pokročilá jaterní onemocnění, ke krvácení přispívá i porucha hemostázy ze snížené syntézy prokoagulačních faktorů nebo trombocytopenie. Většina nemocných s Malloryho-Weissovým syndromem udává předchozí požití alkoholu. Opakované zvracení nebo úporný kašel zvyšují intraabdominální tlak, což může být příčinou dehiscence sliznice a podslizniční vrstvy v oblasti gastroezofageální junkce se vznikem trhliny a následným krvácením, které se ve většině případů zastaví spontánně. Jde o 5-10 % všech akutních krvácení do HGIT. Příčinou nevelkého krvácení u alkoholiků bývá také gastropatie z prolapsu. Jedná se o dobře ohraničenou oblast subepiteliální hemoragie s centrální erozí, která bývá lokalizována distálně od gastroezofageální junkce. Příčinou je prolaps sliznice žaludku do jícnu při úporném zvracení. Při refluxní ezofagitidě i jiných ezofagitidách je masivní krvácení do HGIT vzácné. Častější a závažnější je krvácení z jícnových vředů komplikujících dlouhodobý průběh refluxní ezofagitidy. Jde většinou o menší ploché vředy nebo o ulcerace lokalizované v úseku jícnu s cylindrickým epitelem, který má alespoň v některých úsecích charakter intestinální metaplazie – Barrettův vřed. Jako příčina akutního krvácení jsou ezofagitida a jícnový vřed uváděny v 1-2 %(8). Nejčastější příčinou akutního krvácení do HGIT je peptický vřed žaludku a dvanáctníku (Obr. 3), téměř v 50 %, o něco častěji krvácejí vředy duodenální. Hematemeze bývá častěji než melena prvním projevem akutního krvácení z žaludečního vředu, u dvanáctníkového vředu je tomu naopak. Krvácení je první manifestací vředové choroby přibližně u každého čtvrtého nemocného, je obvykle závislé na velikosti a hloubce ulcerace. Tíže krvácení je odvislá od velikosti erodované cévy a od toho, zda se jedná o krvácení kapilární, venózní či arteriální. Ronění krve ze spodiny vředu bývá kapilárního původu, pomalu a stále vytékající krev ukazuje na krvácení žilní a pulsující výrazné stříkání krve je původu arteriálního. Pro další prognózu nemocného má praktický význam především klasifikace peptických vředů podle Forresta (Tab. 2)(9). Vředy lokalizované vysoko na malém zakřivení žaludku nebo na zadní stěně bulbu duodena častěji krvácejí opakovaně, a to i po endoskopickém ošetření. Tato skupina nemocných má i výrazně vyšší mortalitu. Jak v etiopatogenezi vředové choroby gastroduodena, tak i v etiopatogenezi krvácení z vředových lézí hraje významnou roli mnoho faktorů. Mezi rizikové faktory počítáme věk, obecně zhoršený zdravotní stav, užívání nesteroidních antirevmatik (NSA), infekce HP, kouření a alkohol. Velmi intenzívně je studována infekce HP a užívání NSA. Je nepochybné, že oba faktory se uplatňují v etiopatogenezi vředové choroby gastroduodena, nicméně jejich vzájemná interakce není doposud vyřešena. Lze ale shrnout, že se doporučuje vyšetření na HP s jeho případnou eradikací u osob se zvýšeným rizikem krvácení do GIT a u těch, u kterých se očekává dlouhodobá léčba NSA. Takovým nemocným doporučujeme rovněž preventivně gastroprotektiva. Až v 5 % případů krvácení z HGIT se vyskytují stresové vředy. Ty bývají spíše mnohočetné, mohou být jak v žaludku, tak v dvanáctníku. Často se vyskytují v souvislosti s úrazem či rozsáhlým operačním výkonem („Curlingovy vředy“ po popáleninách a „Cushingovy vředy“ po traumatech a chirurgických výkonech). Bývají bez bolesti a krvácení je často jejich prvním projevem. Četné drobné povrchní léze, nacházející se v terénu slizničního zánětu, zasahující jen sliznici žaludku a bulbu duodena, ale nepronikající do svalové vrstvy, jsou obrazem charakteristickým pro hemoragickou gastropatii (Obr. 4) a bulbopatii. Můžeme je při endoskopickém vyšetření vidět jako krvácející body (ve fázi intrahemoragické) nebo petechie a eroze (ve fázi posthemoragické). Krvácení z nich může být jak lehké, tak i velice závažné. Jde přibližně o 20 % všech případů krvácení do HGIT. Angiodysplazie na sliznici žaludku nebo duodena se častěji vyskytují u starších pacientů s renální insuficiencí, systémovým onemocněním nebo u nemocných s aortální chlopenní vadou. Jako příčina akutního krvácení jsou dokonce uváděny až v 7 %. Ve většině případů jsou velkým diagnostickým i terapeutickým problémem. Velmi závažné krvácení může pocházet i z podslizničních aneuryzmat – lézí nazývaných exulceratio simplex (Dieulafoyova nemoc). Prvním projevem nádoru lokalizovaného v HGIT bývá nejčastěji hypochromní anémie. Masivní krvácení jako první projev je vzácnější (do 3 %). Mohou krvácet karcinomy, lymfomy (ty zvláště) i leiomyosarkomy. Polypy, jak hyperplastické, tak adenomatózní, akutně krvácejí naprosto ojediněle. V diferenciální diagnostice nelze opomenout nemoci lokalizované v sousedních orgánech, krvácení z orofaryngeální oblasti, dýchacích cest, onemocnění pankreatobiliárního ústrojí. Také je nutné vyloučit multisystémová onemocnění jako příčinu krvácení z HGIT, ischémie v oblasti HGIT, amyloidózu, urémii, AIDS a dále nemoci krve a cév. Příznaky závažného krvácení z HGIT může připomínat i spolykaná krev z nosu, úst nebo dýchacího ústrojí, ta může být vyzvracena a připomínat hematemezi nebo projít trávicím ústrojím jako melena. Termín hemobilie je užíván pro krvácení ze žlučových cest. Nejčastěji to bývá v důsledku jaterního poranění nebo ruptury aneuryzmatu jaterní tepny nebo jejích větví, vzácnější příčinou hemobilie je nádor nebo absces v jaterním parenchymu. Na tomto místě nutno upozornit i na možnost iatrogenního poranění jater v souvislosti s biopsií či transhepatálním zaváděním biliární drenáže. Krvácení z pankreatického vývodu (hemosuccus pancreaticus) je příhodou velmi vzácnou. Může se takto projevit krvácení z pseudocysty, abscesu či peripankreatických cév. Život ohrožujícím stavem je jejich možná perforace do přilehlé části HGIT(10).

Obr.: Hemoragická gastropatie v antru žaludku

Krvácení do dolní části trávicího ústrojí

Nepatří ve většině případů k tak dramatickým, život ohrožujícím příhodám jako krvácení do HGIT, letalita nepřekračuje 2 %(11). Hlavním příznakem je enteroragie, tedy odchod červené nenatrávené krve ve stolici či na povrchu stolice nebo melena. Z vzhledu stolice a nálezu krve lze usoudit na lokalizaci zdroje krvácení. Melena souvisí s krvácením do tenkého střeva, stolice promísená s krví souvisí s krvácením do pravé části tračníku, a čím více se krev nachází jen na povrchu stolice a je čerstvější, lze usuzovat na zdroj krvácení v aborální části tračníku či konečníku. Krvácení do dolní části trávicího ústrojí (DGIT) souvisí až na výjimky s onemocněním tenkého či tlustého střeva. Jednotlivé příčiny jsou uvedeny v Tab. 3(12) . Rozhodující význam pro diagnostiku má opět endoskopie, i když endoskopické vyšetřování DGIT je náročnější a výtěžnost je odvislá od mnohých faktorů, například ji lze efektivně provádět až v posthemoragické fázi. Tračník musí být dokonale vyprázdněný a pacient oběhově kompenzovaný. Endoskopické vyšetření tenkého střeva je ještě obtížnější, naštěstí zdroj krvácení bývá lokalizován v tenkém střevě v méně než 2 % všech krvácení do GIT. Klasickým enteroskopickým vyšetřením lze přehlédnout pouze orální jejunum (push enteroskopie) nebo ileum (pull enteroskopie). Kapslová enteroskopie zatím není běžně dostupná jednak pro finanční náročnost a jednak pro zatím nedostatečný počet pracovišť vybavených tímto zařízením. Proto stále asi u 5 % nemocných využíváme rentgenologická (Obr. 5) a scintigrafická (Obr. 6) vyšetření.

Obr.: Divertikulóza esovité kličky trakčníku

Jednotlivé příčiny krvácení do DGIT

Příčinou významného počtu krvácení do DGIT je divertikulární nemoc tlustého střeva (Obr. 7). Přesný mechanismus vzniku slizničních výchlipek není znám, uvažuje se o zvýšeném intraluminálním tlaku a konzumaci potravy chudé na vlákninu, protože divertikly se vyskytují mnohem častěji u obyvatelstva západních, civilizovaných zemí. Přestože nález divertikulózy je běžný v levém tračníku, krvácení je naopak častější ze solitárních divertiklů pravého tračníku zejména u osob starších 60 roků s některou již známou degenerativní chorobou. Bývá bezbolestné, zastaví se většinou spontánně nebo po krevních převodech. Recidivy ale bývají časté. Angiodysplazie (Obr. 8) bývají stále častěji diagnostikovány jako příčina krvácení do DGIT, zejména po zavedení videoendoskopie a dalších vyšetřovacích metod (angiografie) do praxe. Bývají mnohočetné, velikosti kolem 5 mm a vyskytují se jako součást různých syndromů a systémových onemocnění. Jedná se o degenerativní cévní léze, vyskytující se až u jedné čtvrtiny nemocných starších 60 let především v pravé části tračníku(13). Léčba je většinou obtížná, terapeutická sezení je třeba opakovat. Používá se většina metod endoskopické hemostázy (bipolární a monopolární elektrokoagulace, argon plazma koagulace, injektáž sklerotizačním roztokem). Při selhání endoskopické terapie je vhodné se ještě před resekcí pokusit o radiointervenční embolizaci. Nejčastější příčinou krvácení do DGIT jsou hemoroidy (Obr. 9) a anální fisury. Krvácení se vyskytuje během často bolestivé defekace nebo po ní jako krvavé stopy na papíře nebo v záchodové míse. Hemoroidy jsou rozšířené rektální žíly vzniklé v důsledku jejich dilatace, která je způsobena zvýšeným hydrostatickým tlakem v žilách s chybějícími nebo defektními chlopněmi. Diagnózu stanovíme spolehlivě rektoskopicky, prolabující zarudlé uzly bývají patrné již při zevním pohledu. Opakované časté krvácení, které bývá silné zejména uosob s portální hypertenzí a koagulopatií, může kromě zneklidnění pacienta vést i k anemizaci. K časné zástavě se používají hemostyptické čípky a masti, v úporných případech je indikováno chirurgické řešení (ligace, infračervená fotokoagulace, popřípadě hemoroidektomie). Fissura ani je defekt lokalizovaný většinou v zadní komisuře. Vyskytuje se zejména umladších osob a typickým příznakem je prudká bolest při defekaci, provázená mírnou enteroragií. Trhlinka bývá pozorovatelná již při přímé inspekci, endoskopie v akutní fázi je pro bolestivost kontraindikována. Výskyt benigních i maligních nádorů konečníku a tračníku je v populaci České republiky velmi vysoký a právě pro tuto skutečnost je potřeba každé krvácení do DGIT došetřit kolonoskopicky a nespokojit se jen s prvním možným nálezem zdroje krvácení. Je třeba poznamenat, že viditelně kolorektální nádory nemusí vždy krvácet nebo krvácejí až v pokročilém stadiu, čímž je omezená možnost včasné diagnózy(14). Enteroragie bývá intermitentní, mírně probíhající, podle lokalizace tumoru bývá stolice promíšena krví (pravý tračník), nebo bývá jen na stolici (levý tračník a konečník). Viditelné krvácení z polypů bývá ještě vzácnější. Častou příčinou krvácení do DGIT jsou i zánětlivá onemocnění tlustého střeva. Pokud opomineme infekční záněty (bakteriální, parazitární a virové), je třeba zmínit především idiopatické střevní záněty a ischemickou a postradiační kolitidu. Mezi idiopatické střevní záněty řadíme především ulcerózní kolitidu a Crohnovu chorobu. Krvácení při ulcerózní kolitidě bývá odvislé od aktuální aktivity a rozsahu zánětlivého procesu. Je-li zánět omezen pouze na rektum, bývají typické tenezmy s odchodem krve a krvavého hlenohnisavého střevního obsahu, při lokalizaci v levém tračníku bývají četné průjmovité stolice s příměsí čerstvé krve. Nejzávažnější krvácení bývá upankolitidy , kdy nemocný mívá denně tenezmy a až 20 krvavých stolic. Významnější krvácení se uCr ohnovy choroby vyskytuje pouze u vzácnějšího kolitického postižení, které je nejčastěji segmentární s hlubokými sterkorálními vředy(12). Průběh ischemické kolitidy je dán rychlostí vzniku a tíží ischémie cévního řečiště. Hemoragie většinou nebývá významná a mimo vzácný, fulminantně probíhající typ, je prognóza onemocnění příznivá, k vyhojení dochází do měsíce a na rozdíl od nespecifických střevních zánětů tento typ kolitidy nerecidivuje. Diagnózu stanovíme endoskopicky, nalezneme segmentární postižení a destrukci sliznice tračníku, konečník nebývá postižen. Zdrojem krvácení může být postradiační proktokolitida, vznikající s latencí ujedné čtvrtiny žen po ozařování pánve pro zhoubný nádor v gynekologické oblasti. Postižení bývá hluboké až do svaloviny, a proto i krvácení bývá trvalé a léčba velmi svízelná. Při endoskopii nacházíme zánětlivé změny na sliznici v rektosigmoideální oblasti, typickým nálezem jsou teleangiektázie. Meckelův divertikl patří mezi nejčastější vývojové anomálie GIT. Jedná se o perzistující ductus omphaloentericus. Bývá lokalizován asi 100 cm orálně od ileocekální chlopně. Více jak polovina divertiklů obsahuje atopickou žaludeční sliznici, což vede ke vzniku peptického vředu a krvácení. Krvácení se vyskytuje v naprosté většině udětí mladších 10 let. Diagnózu stanovíme radioizotopovým vyšetřením po aplikaci technecia 99, které je vychytáváno atopickou žaludeční sliznicí(13). Krvácení do DGIT může být i iatrogenní, nejčastěji v souvislosti s endoskopickou polypektomií a papilosfinkterotomií. Ačkoliv správně indikovaná a provedená endoskopická polypektomie je metodou bezpečnou a rozhodně je zatížena menším množstvím komplikací než polypektomie chirurgická, je nutno si uvědomit, že k následnému krvácení dochází až u5 % polypektomií. Nebezpečná jsou především krvácení pozdní vyskytující se do 7 dnů po výkonu. Rizikoví jsou starší pacienti s velkými polypy (více jak 3 cm) a koagulopatií, a to jak primární, tak navozenou léky (kumarinové deriváty, nesteroidní antirevmatika)(15). Vzácnými příčinami krvácení do DGIT může být aortoenterální píštěl (následek chirurgického výkonu na břišních tepnách), solitární vřed rekta a vřed tračníku vyvolaný užíváním NSA.

Obr.: Krvácející angiodysplazie trakčníku

Léčba krvácení do trávicího ústrojí

Pacienti s akutním, hemodynamicky závažným krvácením do GIT musejí být hospitalizováni na jednotce intenzívní péče s možností rozšířené resuscitace, urgentní endoskopické a chirurgické intervence.

Konzervativní léčba

Prvním krokem léčby je zhodnocení hemodynamické stability, vitálních funkcí a zajištění žilního přístupu (dva periferní nebo lépe unemocných s projevy závažného krvácení centrální žilní katétr, umožňující monitorování centrálního žilního tlaku). Jeví-li nemocný známky oběhové nestability až šoku, je nutno neprodleně doplnit objem cirkulující tekutiny (krystaloidy, plazmaexpandéry, krev), podle potřeby podat i vazoaktivní látky. Následně je nutno provézt odběr krve s důrazem na krevní obraz (hladina leukocytů, erytrocytů a hemoglobinu), koagulační parametry, z biochemických ukazatelů jsou významné hladiny mineralogramu, ledvinových a jaterních testů. Po zhodnocení výsledků laboratorních vyšetření provedeme adekvátní substituci krevní ztráty, upravíme koagulační parametry a vnitřní prostředí. Vyloučíme v tomto období veškerý perorální příjem. Ve farmakoterapii se běžně užívá řada preparátů. Při léčbě varikózního krvácení se uplatňují vazokonstrikční preparáty (terlipresin v dávce až 8 mg denně) a látky snižující prokrvení splanchnického řečiště (somatostatin)(16). Výsledky recentních studií prokázaly pozitivní efekt parenterálně podávaných velkých dávek inhibitorů protonové pumpy (omeprazol v kontinuální infúzi 6-8 mg/h po dobu 3 dnů) nemocným krvácejícím z peptických lézí gastroduodena(17). Svůj význam má farmakologická prevence recidiv krvácení. Nemocným s jícnovými varixy podáváme beta-blokátory (propranolol v dávce 30 mg denně i více)(7), u osob s vředovou chorobou gastroduodena a potvrzenou přítomností HP je plně indikována eradikační léčba.

Endoskopická a jiná miniinvazívní léčba

Především u akutního ložiskového krvácení do HGIT je endoskopická hemostáza metodou volby. Bylo prokázáno, že po endoskopickém ošetření dochází ke zkrácení doby hospitalizace, snížení ekonomických nákladů, potřeby chirurgické léčby i mortality. V závislosti na vybavení pracoviště, vstupním endoskopickém nálezu a zkušenostech endoskopujícího lékaře jsou využívány injekční (vazoaktivní a sklerotizační látky, tkáňová lepidla), mechanické (hemoklipy, ligace) a termokoagulační metody (monopolární, bipolární elektroda, koagulace argonovou plazmou) endoskopické hemostázy. Pro efektivitu hemostázy je rozhodující správně zvolená metoda a intenzívní péče o nemocného s účelně podávanou farmakoterapií. Především u aktivního krvácení je vhodné provést kontrolní endoskopii do 24 hodin (second look). Při selhání endoskopie u nemocného s intenzívním nevarikózním krvácením, především je-li zdroj lokalizovaný mimo dosah endoskopů, tedy v tenkém střevě, je indikována angiografie. Krvácení se projeví extravazací kontrastní látky do střevního lumina. Angiografický průkaz se však zdaří pouze tehdy, pokud je vyšetření provedeno v době aktivního krvácení (alespoň 1 ml/min). Kromě lokalizace zdroje lze endovaskulární přístup využít i k embolizační hemostáze. U nemocných s varikózním krvácením, které je endoskopicky neošetřitelné, je možné na přechodnou dobu užít tamponádu jícnu, popřípadě žaludečního fundu Sengstakenovou-Blakemorovou sondou. Jedná se o nejjistější metodu zástavy varikózního krvácení na několik hodin, použití sondy po dobu delší než 24 hodin je komplikováno dekubitálními ulceracemi distálního jícnu. Proto jedinou možností v tomto případě je akutní vytvoření transjugulární intrahepatální portosystémové spojky (TIPS). Jedná se však o obtížný zákrok, zatížený velkým počtem komplikací a v současné době prováděný jen na několika pracovištích v ČR. Asi třetina nemocných vyžaduje zavedení nejméně dvou stentů a u 10 % nemocných se nedaří krvácení zastavit(18).

Chirurgická léčba

Indikací k chirurgické intervenci je selhání konzervativní a endoskopické léčby. Nejčastěji se jedná o aktivně krvácející ulcerace Forrest Ia, Ib, IIa v oblasti malé křiviny žaludku a zadní stěny bulbu duodena. Obecně jsou odesláni k chirurgickému řešení nemocní s přetrvávajícím aktivním krvácením po první, výjimečně druhé neúspěšné endoskopické hemostáze. Přirozeně nemocný, který je vzhledem k věku a komorbiditě vysoce rizikový pro chirurgický výkon, vyžaduje individuální přístup. Spojkové operace pro přetrvávající akutní varikózní krvácení se neprovádějí vůbec, svůj elektivní význam si však metoda ponechává(19). Chirurgické výkony pro akutní krvácení do DGIT se provádějí velmi vzácně. Všeobecně je nutno poznamenat, že potřeba chirurgické léčby u akutního krvácení do GIT v průběhu posledních 10 let výrazně poklesla.

Závěr

Krvácení do GIT je významným medicínským problémem. Akutní krvácení, především do HGIT, je stále zatíženo vysokou, téměř 10% letalitou. Nejčastějšími příčinami život ohrožujícího krvácení do HGIT je vředová choroba gastroduodena a varixy jícnu a žaludku, zdrojem závažného krvácení do DGIT jsou divertikulární nemoc a angiodysplazie na sliznici tenkého i tlustého střeva. Nádorová i zánětlivá onemocnění GIT závažně krvácejí zřídka. Novým jevem je iatrogenní krvácení jako komplikace terapeutické endoskopie GIT (kličková polypektomie, papilotomie). Rozhodující postavení má jak v diagnostice, tak i terapii endoskopie a metody endoskopické hemostázy v kombinaci s intenzívní konzervativní léčbou. Se vzrůstající efektivitou endoskopické hemostázy a účinností konzervativní léčby klesá potřeba chirurgické léčby, ale pracoviště zabývající se péčí o nemocné s krvácením do GIT musí mít možnost poskytnutí urgentní chirurgické intervence. Z vlastní zkušenosti je nutno poznamenat, že péče o nemocné s akutním krvácením musí být komplexní, založená na těsné spolupráci intenzivistů, gastroenterologů a chirurgů. Jen tak je možno snížit letalitu, zefektivnit léčbu, a tak přirozeně i snížit ekonomické náklady(20).

S podporou grantu NR 7762-3/2004 IGA MZ.

MUDr. Michal Konečný, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc., Univerzita Palackého v Olomouci, LF a FN, II. interní klinika

*

Literatura

1. ROCKALL,TA., LOGAN, RFA., DEVLIN, HB., et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut, 1996, 38, p. 316-321.

2. ROCKALL,TA., LOGAN, RFA., DEVLIN, HB., et al. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the UK.Brit Med J, 1995, 311, p. 222-226.

3. LEERDAM, ME.,VREEBURG, EM., RAUWS, EAJ., et al. Acute Upper GI Bleeding. Did Anything Change?Am J Gastroenterol, 2003, 98, p. 111-119.

4. COOPER, GS., CHAK, A.,WAY, LE., et al. Early endoscopy in upper gastrointestinal hemorrhage: Associations with recurrent bleeding, surgery, and length of hospital stay. Gastrointes Endoscop, 1999, 49, p. 145-152.

5. ROLLHAUSER, C., FLEISCHER, D. Ulcers and nonvariceal bleeding.Endoscopy, 1999, 31, p. 17-25.

6. LEBREC, D., DE FLEURY, P., RUEFF, B. Portal hypertension, size of esophageal varices and risk of gastrointestinal bleeding in alcoholic cirhosis.Gastroenterology, 1980, 79, p. 1139-1143.

7. SCHEPKE, M., KLEBER, G., NURNBERG, D., et al. Ligation versus propranolol for the primary prophylaxis of variceal bleeding in cirhosis. Hepatology, 2004, 40, p. 66-72.

8. CHURCH, NI., PALMER, KR. Ulcers and nonvariceal bleeding. Endoscopy, 2003, 35, p. 22-26.

9. FORREST, JA., FINLAYSON, ND., SHERMAN, DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding.Lancet, 1974, 2, p. 394-397.

10. ZAVORAL, M. Krvácení do trávicího ústrojí. In MAŘATKA Z. (Ed.), Gastroenterologie.Praha : Karolinum, 1999, s. 435-447.

11. WONG, JLH. Urgent endoscopy in lower gastrointestinal tract.Gut, 2000, 48, p. 155-156.

12. LUKÁŠ, M. Gastrointestinální komplikace ISZ. In LUKÁŠ, M. Idiopatické střevní záněty, nejistoty, současné znalosti a klinický přístup.Praha : Galén, 1998, s. 205-220.

13. BUREŠ, J., REICHRT, S., et al. Akutní krvácení do tenkého střeva. In BUREŠ, J., REICHRT, S., et al. Vyšetření tenkého střeva a enteroskopický atlas.Praha : Grada Publishing, 2001, s. 163-176.

14. WINAVER, SJ., FLETCHER, RH., MILLER, L., et al. Colorectal cancer screening: Clinical guidence and rationale. Gastroenterology, 1997, 112, p. 594-642.

15. SORBI, D., NORTON, I., CONIO, M., et al. Postpolypectomy lovet GI bleeding: descriptive analysis. Gastroint Endoscop, 2000, 51, p. 690-696.

16. LATA, J. Medikamentózní léčba krvácení z jícnových varixů při portální hypertenzi. Vnitř Lék, 1999, 45, s. 243-247.

17. LAU, JY., et al. Effect of i. v. omeprazole on reccurent bleeding after endoscopics treatment of bleeding peptic ulcers.N Engl J Med, 2000, 313, p. 310-316.

18. VAŇÁSEK, T. TIPS in management of bleeding due to portal hypertension. In HŮLEK, P., KRAJINA, A. (Eds), Current practise of TIPS. Hradec Králové : Progresstisk, 2001, s. 120-132.

19. KLEIN, J., KRÁL, V., AUJESKÝ, R., et al. Portosystemická spojka v době transplantací a TIPS. Vnitř Lék, 1999, 3, s. 163-166.

20. KONEČNÝ, M., EHRMANN, J., PROCHÁZKA, V., et al. The importance of centralization of treatment of patients with acute GI haemorhage. Biomedical papers, 2003, Suppl. 1, 147, p. 69.

e-mail: konecnym@fnol.cz

**

Ohodnoťte tento článek!