Krvácení z plic a do plic

Souhrn

Hemoptýza neboli vykašlávání krve je vždy varovným příznakem, neboť může signalizovat přítomnost závažného plicního onemocnění. V rámci pátraní po zdroji krvácení musíme vždy vyloučit mimoplicní původ krve, a to obvykle z oblasti nosu a úst, případně z horních částí trávicího traktu. U mladých nekuřáků je nejčastější příčinou hemoptýzy zánět dýchacích cest, případně plicní embolie, u starších kuřáků musíme vždy myslet i na možnost rakoviny plic. Mezi základní diagnostické metody pro určení původu hemoptýzy patří skiagram hrudníku, případně výpočetní tomografie hrudníku, a bronchoskopické vyšetření. Léčba hemoptýzy je kauzální, pokud je příčina známá a ovlivnitelná (zánět, plicní embolie, cévní malformace). Mezi symptomatické metody léčby patří aplikace hemostyptik, mražené plazmy, metody intervenční bronchologie či intervenční radiologie, případně orotracheální intubace u masivní, život ohrožující hemoptýzy.

Klíčová slova hemoptýza
• zdroj krvácení • diferenciální diagnostika • léčba Definice

Hemoptoe či hemoptýza znamená vykašlávání krve. Někdy panují rozpaky, zda označení hemoptoe a hemoptýza má stejný význam. Pokud bychom nahlédli do historie, pak hemoptoe znamenala spíše masivní expektoraci krve a hemoptýza příměs krve ve sputu. Nicméně v současné době lze oba výrazy používat simultánně. Odlišit musíme pseudohemoptoe, kdy je zdroj krvácení v ústní dutině, nosohltanu, faryngu nebo jícnu, krev pak zatéká do dýchacích cest a je poté vykašlána.

Etiologie

Vykašlávání krve je vždy alarmujícím symptomem, který může být příznakem závažné plicní nemoci (bronchogenní karcinom, plicní embolie, cévní malformace, tuberkulóza plic). Příčiny hemoptýzy se liší i dle geografické lokalizace, což je dáno hlavně odlišnou epidemiologickou situací tuberkulózy a kouření tabákových výrobků. V některých oblastech jsou zastoupené specifické příčiny hemoptýzy, jako je kupříkladu paragonimiáza v jihovýchodní Asii. Co se týče četnosti hemoptýzy dle příčin v zemích s vysokou životní úrovní a spíše nízkým výskytem tuberkulózy, nejčastější příčinou vykašlávání krve je zánět dýchacích cest, a to zvláště u mladších jedinců; u starších lidí, kuřáků, je pak velmi častým zdrojem druhá nejčastější příčina hemoptýzy, a to rakovina plic.

Klasifikace

Nejúčelnější klasifikací hemoptýzy je klasifikace dle zdroje a etiologie (Tab. 1.) Zdroj krvácení z plic je většině případů v systémovém krevním řečišti plic. Plíce si totiž k vlastnímu okysličení a nutrici bere krev z bronchiální arteriální cirkulace, jejíž cévy odstupují z proximální descendentní aorty. Bronchiální tepny probíhají souběžně s bronchiálním stromem a na rozdíl od plicní arteriální cirkulace je tlak v jejich lumen stejný jako v systémové cirkulaci. Drobné penetrující větvičky bronchiálních artérií tvoří rozsáhlé sítě ve sliznici dýchacích cest a ty mohou být za některých patologických stavů zdrojem krvácení. Někdy si bere nutriční plicní oběh krev i z jiných systémových artérií než z bronchiálních a někdy mohou být zdrojem krvácení rozsáhle vytvořené spojky mezi systémovým a plicním oběhem. Ze samotného plicního oběhu krvácení z plic většinou nepochází. Příčinou smrti při masivní hemoptýze je ve valné většině případů udušení, vykrvácení je jako příčina smrti velmi nepravděpodobné a objevuje se pouze v případech, kdy nádor plic či jícnu nahlodá systémovou artérii a způsobí její komunikaci s tracheobronchiálním stromem, popřípadě u tracheostomovaných nemocných při vytvoření píštěle mezi brachiocefalickou tepnou a tracheostomatem. Mechanismus krvácení u zánětlivých plicních procesů spočívá pravděpodobně jak v poškození stěny cévy zánětem (kupř. tzv. Rasmussenovo aneuryzma u tuberkulózy), tak i v proliferaci a hyperplazii sítě bronchiálních artérií. V tomto terénu pak obvykle postačí epizoda akutní infekce k vyvolání krvácení ze zbytnělé cévní pleteně. V případě nádorů si sám tumor při svém růstu vytváří spojky k systémovému řečišti, které jsou často morfologicky i funkčně vadné, a jsou tudíž snadným zdrojem krvácení hlavně v případě poškození protinádorovou léčbou. V případě plicní embolie je většinou hemoptýza malá, větší krvácení se objeví pouze v případě, jsou-li vyvinuty spojky mezi plicním a systémovým oběhem. Pokud se vyskytne krvácení z plic u srdečního onemocnění, je to většinou v případě mitrální stenózy či řidčeji u chronického městnavého srdečního selhání. V tomto případě dochází k městnání krve a přetlaku v plicních žilách, a tím až k obrácení toku směrem k bronchiálnímu řečišti cestou anastomóz. Rozšířené žíly lemující dýchací cesty jsou pak zdrojem krvácení při akutním zvýšení tlaku v levé síni. Kvantifikace hemoptýzy. Klasifikace závažnosti hemoptýzy dle objemu vykašlané krve se celkem významně liší dle jednotlivých autorů. Dále uvádím proto kritéria, která přijala Česká pneumoftiseologická společnost ČLS JEP. Zde je za středně závažnou hemoptýzu obvykle považováno množství krve 50–200 ml vykašlaných za 24 hodin. Nad 200 ml/24 hodin se již jedná o masivní, život ohrožující hemoptýzu. Údaje o množství bývají ale značně zkresleny, neboť je získáváme od pacientů samotných, případně jejich rodinných příslušníků. Jako optimální kvantifikace se v tomto případě jeví kvantifikace na polévkové (15 ml) či kávové (2 ml) lžičky.

Základní a specifické diagnostické a léčebné postupy

Přístup k pacientovi s hemoptoe je závislý na tom, jak masivní hemoptýza je. Pokud je pacient v ohrožení života zadušením či vykrvácením, je v první řadě na místě orotracheální intubace, sedace, náhrada krevních ztrát, hospitalizace na ARO či JIP s umělou plicní ventilací a se stabilizací stavu, a až poté další vyšetření směřující k určení zdroje a řešitelnosti hemoptýzy. Pokud je pacient stabilní, pak se snažíme zjistit lokalizaci zdroje a příčinu hemoptýzy.

ANAMNÉZA A ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKY VYKAŠLÁVANÉHO MATERIÁLU

Při určování, zda se jedná o plicní či mimoplicní zdroj krvácení, nám může být nápomocen fakt, zda pacient krev vyplivává či i vysmrkává, a to bez kašle. V tom případě pátráme po zdroji krvácení v ústní dutině a nosu. Pokud předcházelo hemoptýze úporné zvracení, pak bychom měli primárně vyloučit jako zdroj krvácení poranění jícnu (rupturu sliznice jícnu – Malloryho-Weissův syndrom, případně celé stěny jícnu – Boerhaaveův syndrom, jícnové varixy). Někdy je obtížné odlišit hematemézu od hemoptýzy, neboť hemateméza může také vyvolat kašlací reflex cestou dráždění extrapulmonálních receptorů kašle v horních partiích zažívacího traktu. Určitou pomocí by mělo být stanovení pH krve (alkalické v případě zdroje v plicích) a přítomnost makrofágů naplněných hemosiderinem při mikroskopii vykašlávaného materiálu. Příměs krve ve sputu či příměs hlenu a hnisu ve vykašlávané krvi jsou důkazem pro plicní zdroj krvácení.

POMOCNÁ VYŠETŘENÍ

Základem vyšetření je skiagram hrudníku, nicméně v případě akutního krvácení je obraz modifikován většinou oboustranně zateklou krví, a může tak zastřít primární zdroj krvácení. Podrobnější představu o zdroji pak poskytne CT hrudníku, které je schopno určit, zda je přítomna parenchymatózní léze charakteru zánětu či nádoru, bronchiektázií, difúzní alveolární hemoragie, plicní embolie či cévní malformace. Neopominutelným a základním vyšetřením je bronchoskopie s pokusem o určení zdroje krvácení a zároveň odstranění koagul a krve. Někdy může mít bronchoskopie i potenciál terapeutický, kupříkladu při zastavení krvácení balónkem. Při bronchoskopii, kde není zjevný lokální zdroj, je nutné vždy provést bronchoalveolární laváž (BAL) k vyloučení difúzní alveolární hemoragie (DAH) (viz dále). Laboratorní vyšetření jednak slouží k určení závažnosti krevních ztrát, jednak k identifikaci takových příčin hemoptýzy, jako jsou porucha koagulace či systémová nemoc pojiva, vaskulitidy a autoimunitní onemocnění (systémový lupus erythematodes, antifosfolipidový syndrom, vaskulitidy, Goodpasteureův syndrom). Při podezření na mimoplicní zdroj krvácení bychom pak měli provést příslušná orgánově specifická vyšetření – ORL vyšetření, endoskopie horních partií gastrointestinálního traktu a echokardiografie.
Systematický přehled diagnostických kroků je uveden v Tab. 2.

Léčba

Léčebná opatření u hemoptýzy lze v zásadě rozdělit na opatření obecná, vedoucí k zastavení krvácení a stabilizaci stavu pacienta, a pak na opatření specifická, která řeší příslušnou poruchu, jež k hemoptýze vedla (Tab. 3).

FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA

Z léků volíme nejčastěji pro zástavu akutní hemoptýzy antifibrinolytika typu kyseliny kyselin aminometylbenzoové či ?-aminokapronové. Nejčastěji je v ČR podáván preparát Pamba, obvykle při akutní hemoptýze ve formě injekcí. Podávají se intramuskulárně nebo intravenózně. Délka podávání se řídí léčebným efektem. Při akutním fibrinolytickém krvácení se podává 50–100 mg i. v. nebo 100 mg i. m. Další dávky se řídí klinickými projevy nebo výsledkem testu krevní srážlivosti. Při kontinuálním podávání je možno podávat i. v. infúzi v dávce a rychlosti 100 mg/h (2 ampule Pamba inj.) ve fyziologickém roztoku nebo roztoku glukózy. Při vysoké ztrátě tekutin je možno použít jako nosič také Haemaccel 35. U excesivního fibrinolytického krvácení se během konsumpční koagulopatie podává (jako přídavná léčba k heparinu) 50–100 mg i. v. Pokud je hemoptýza vyvolána nepřímými antikoagulancii, pak je na místo podat vitamín K1: v těžkých případech se podává 10–20 mg (1 až 2 ampulky) Kanavitu zředěného 5–10 ml vody na injekce nebo 5% roztokem glukózy zvolna intravenózně (nitrožilně). Pokud krvácení přetrvává, je možné po 3–4 hodinách dávku opakovat. V lehčích případech se podává Kanavit perorálně (formou kapek) nebo intramuskulárně. Na podporu zástavy krvácení užíváme u masivní hemoptýzy vazopresory, a to obvykle terlipresin (Remestyp) intravenózně, nejčastěji v úvodní dávce 2 mg s následnou dávkou 1 nebo 2 mg každé čtyři hodiny, do zástavy krvácení. Případně můžeme použít při komplexní poruše koagulace, zvláště v urgentních případech, mraženou plazmu, a eventuálně substituovat chybějící či vadné destičky destičkovými koncentráty.

NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA

Pro pneumology je základní nefarmakologickou cestou stavění hemoptýzy bronchoskopické ošetření zdroje krvácení. Zásadní pro tento postup je lokalizace zdroje krvácení při bronchoskopickém ošetření. Pokud je identifikována léze vedoucí ke krvácení (většinou nádorová granulace), pak můžeme učinit pokus o zastavení krvácení aplikací studeného fyziologického roztoku, případně lokální aplikací anemizačních roztoků – adrenalin, terlipresin. Z fyzikálních metod stavění krvácení je nutné uvést elektrokoagulaci, laserové ošetření či prosté mechanické snesení krvácející granulace. Pokud je zdrojem krvácení cizí těleso, pak je na místě jeho extrakce a lokální zastavení krvácení výše uvedenými metodami. Pokud není příčinou hemoptýzy viditelný zdroj v bronchu, je situace obtížnější. Zde lze aplikovat studený fysiologický roztok či anemizační roztoky do příslušného bronchu, odkud krev vytéká, pokud však jde o difúzní alveolární hemoragii, nejsou pokusy o lokální stavění krvácení účinné. V případě masivní hemoptýzy bronchoskopie může napomoci při intubaci pacienta v nepřehledném terénu a zároveň můžeme bronchoskopicky zastavit krvácení buď balónkem, který po nafouknutí uzavře bronchus, jenž je zdrojem krvácení; někdy pro obturaci v urgentní situaci použijeme samotný fibrobronchoskop, který můžeme ponechat in situ u intubovaného a uměle ventilovaného pacienta až do identifikace zdroje krvácení a do provedení opatření, které krvácení zastaví (radiologická či chirurgická intervence).
Pro zastavení krvácení arteficiální embolizací cestou intervenční radiologie jsou vhodní pacienti s prokázanou hypertrofickou či jinak malformovanou bronchiální artérií, případně s arteriovenózní cévní malformací. Chirurgická resekce (obvykle lobektomie) je metodou volby u jinak neřešitelných lokalizovaných krvácení, jako jsou cévní malformace nebo parenchymatózní léze (mycetom, kaverna, nádor). V tomto případě si musíme být ale jisti lokalizací nálezu dle bronchoskopie i dle CT před operací, neboť chirurg při samotném zákroku již není schopen lokalizaci určit a provádí resekci příslušného laloku, který jsme označili naším předchozím vyšetřením jako zdroj krvácení.

Difúzní alveolární hemoragie

Difúzní alveolární hemoragii (DAH) zmiňujeme jako zvláštní část sdělení vzhledem k odlišnému diagnostickému i léčebnému přístupu.
Definice. DAH je obecným označením pro klinický syndrom charakterizovaný difúzním poškozením plicních kapilár, arteriol a venul vedoucím k výronu krve do oblasti alveolů a periferních dýchacích cest.
Etiologie. Etiologickým podkladem DAH je destrukce endoteliálních elementů, která může postihovat cévy různého průměru. Destruovány mohou být artérie či vény, velmi často nacházíme poruchy kapilár, tzv. kapilaritidu, která je charakterizována přítomností neutrofilních granulocytů v alveolárních septech a je hojně přítomna u probíhajícího systémového onemocnění pojiva či jiných systémových onemocnění.
DAH je vzácný syndrom, jehož nejčastější příčinou (ve 41 %) je granulomatóza s polyangiitidou, dříve Wegenerova granulomatóza (GPA/WG) nebo mikroskopická polyangiitida (MPA), a za nimi podle četnosti následují Goodpasteureův syndrom, idiopatická plicní hemosideróza (IPH) a plicní postižení u systémových nemocí pojiva (Tab. 4).
Klinicky se syndrom DAH projevuje klasickou triádou hemoptýzy,

anémie a progresivní hypoxémie.
Laboratorní nálezy. K laboratorním vyšetřením u pacientů s DAH patří kromě základního vyšetření i imunologické vyšetření včetně specifických autoprotilátek proti jaderným antigenům, cytoplazmě neutrofilů, bazální membráně a proti fosfolipidům či proti kardiolipinu (ANA, ENA, ANCA, ABM, APA, ACA) a imunokomplexů. Protilátky ANCA, APLA, ACLA a ABM přitom vyšetřujeme statim, neboť jejich přítomnost je rozhodující pro další léčebný postup. Velmi důležité je vyšetření renálních funkcí a analýza moči a močového sedimentu, neboť syndrom DAH může být u řady nemocí spojen i s postižením ledvin.
V radiologickém obraze dominují difúzní nebo skvrnité oboustranné infiltráty na skiagramu hrudníku, charakteristické jsou alveolární opacity na CT s vysokou rozlišovací schopností (HRCT). V bronchoskopickém obraze nemusí být patrny stopy krvácení, ale důležité je vyšetření bronchoalveolární laváže (BAL), neboť pro DAH je charakteristické progresivní hemoragické zbarvení v po sobě jdoucích porcích tekutiny získané BAL (BALTe) (Obr.). Při bronchoskopii provádíme transbronchiální biopsii (TBB), neboť může přinést vodítko k definitivní diagnóze.
Vždy konzultujeme nefrology, zda není pravděpodobně místo podezření na ANCA asociované vaskulitidy a nemoci spojené s pozitivitou ABM přítomno i renální poškození; ti pak rozhodují o případném provedení renální biopsie.
Videotorakoskopická (VAT či VATS) plicní biopsie většinou v případně akutní DAH není možná a vzhledem ke stavu pacienta a časové tísni ani indikovatelná. Musíme obvykle rozhodnout o léčbě na základě klinického obrazu, radiologických metod, obrazu BAL a ev. přítomnosti autoprotilátek.
Histopatologie. V histologickém obraze z VATS biopsie či TBB je DAH definována jako přítomnost krevních elementů v alveolárních prostorech. Ostatní rysy histopatologického nálezu jsou pak dány základním onemocněním.
Léčba. V případě DAH není možnost symptomatické léčby, která by zastavila krvácení z plicních sklípků. Kruciální je proto urgentní stanovení příčiny DAH, tj. zda se jedná o plicní kapilaritidu s imunopatologickým podkladem, a její neodkladná léčba. Často nasazujeme léčbu ještě před definitivním stanovením typu kapilaritidy způsobující DAH, neboť léčba imunopatologických stavů způsobujících DAH je obdobná (Tab. 5). Musíme si uvědomit, že pacientům s DAH způsobenou plicní kapilaritidou (ANCA asociované vaskulitidy, nemoci způsobené protilátkami proti bazální membráně) hrozí i renální selhání, proto často v indikaci a realizaci léčby DAH postupujeme společně s nefrology. Při podezření na DAH v rámci systémového lupus erythematodes či antifosfolipidového syndromu konzultujeme revmatology či hematology.

Závěr

Hemoptýza je vždy alarmujícím příznakem, který může být prvním projevem závažného plicního, mimoplicního či systémového onemocnění. Proto je nezbytné včas identifikovat příčinu a zdroj krvácení, aby mohla být zahájena kauzální či cílená symptomatická léčba.

Prohlášen: autorka v souvislosti s tématem nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

KOLEK, V., et al. Doporučené postupy v pneumologii. Praha : Maxdorf, 2013.
COSTABEL, U., DUBOIS, RM., EGAN, JJ. Diffuse parenchymal lung disease. Progress in Respiratory Research, 36, Basel Switzerland : Karger, 2007.
De PROST, N., PARROT, A., CUQUEMELLE, et al. Immune Diffuse Alveolar hemorrhage: a retrospective assessment of a diagnostic scale. Lung, doi 10.1007/s00408013-9491-3, published online 19 July, 2013.
FRANKEL, SK., COSGROVE, GP., FISCHER, A., et al. Update in the diagnosis and management of pulmonary vasculitis. Chest, 2006, 129, p. 452–465.
GIBSON, GJ., GEDDES, DM., COSTABEL, U., et al. Respiratory Medicine. 3rd ed, Saunders, 2003, p. 278–284.
SWIGRIS, JJ., FISCHER, A., GILLES, J., et al. Pulmonary and thrombotic manifestations of systemic lupus erythematosus. Chest, 2008, 133, p. 271–280.
VAŠÁKOVÁ, M., POLÁK, J., MATĚJ, R. Intersticiální plicní procesy. Praha : Maxdorf, 2011, s. 312–336.
VAŠÁKOVÁ, M., a kol. Moderní farmakoterapie v pneumologii. Praha : Maxdorf, 2013, s. 52–55.
e-mail: martina.vasakova@ftn.cz

Kongenitální
• arteriovenózní malformace (solitární nebo mnohočetné v rámci
Osler-Weber-Rendu syndromu hereditární hemoragické teleangiektázie)
• plicní sekvestrace
• vrozené srdeční vady
Nádory
• bronchogenní karcinom
• karcinom jícnu
• karcinoid
• endobronchiální metastázy mimoplicních nádorů
• adenom bronchu
• Kaposiho sarkom
Chronická onemocnění plic a dýchacích cest
• bronchiektázie (postinfekční, alergická bronchopulmonální
aspergilóza, cystická fibróza, syndrom ciliární dyskineze, imunodeficity)
• chronická bronchitida
• cystická fibróza
• kryptogenní organizující pneumonie
Infekční nemoci plic
• tuberkulóza a jiné mykobakteriózy
• bakteriální pneumonie a abscesy
• parazitární nemoci plic
• mykotické infekce – angioinvazívní mykózy, bronchoinvazívní
mykózy a mycetomy
Vaskulární a kardiální nemoci
• plicní embolie
• aneuryzma aorty
• plicní hypertenze
• mitrální stenóza
• endokarditida trikuspidální chlopně
• arteriovenózní malformace
• malformace bronchiálních artérií
• embolizace amniové tekutiny
• hepatopulmonární syndromy
• plicní venózní hypertenze/městnavé srdeční selhání
Systémové nemoci pojiva a vaskulitidy
• vaskulitidy
• Goodpasteureův syndrom
• systémový lupus erythematodes
• idiopatická plicní hemosideróza

• difúzní alveolární hemoragie, kapilaritida
• Behçetův syndrom
Trauma
• poranění plicního parenchymu – tupé či penetrující
• lacerace bronchu
Hematologické a imunologické příčiny
• koagulopatie
• diseminovaná intravaskulární koagulace
• trombocytopenie, trombocytopatie
• rejekce transplantované plíce
Iatrogenní
• bronchoskopie
• transparietální punkční biopsie plic
• katetrizace
• implantabilní srdeční defibrilátory
• transtracheální aspirace
• lymfangiografie
• trombolýza
• radioterapie
Léky, toxické látky
• antikoagulační léčba
aspirin
• amiodaron
• penicilamin
• anhydrid trimellitu
• rozpouštědla
• crack
Různé
• amyloidóza
• broncholitiáza
• endometrióza
• cizí těleso
• septické emboly
• nitrohrudní endometrióza
• sebepoškozování (kousání se do jazyka)
• nemoci dásní
• gastroezofageální reflux
• lacerace a ruptury stěny jícnu – Malloryho-Weissův syndrom,
Boerhaaveův syndrom
• jícnové varixy

• pokud není pacient stabilní – stabilizace stavu
• skiagram hrudníku ve dvou projekcích- odhalení zjevných
zdrojů hemoptýzy- velké nádory
• bronchoskopie- lokalizace případně identifikace zdroje, odsátí
zateklé krve, pokus o zastavení hemoptýzy
• CT hrudníku spolu s CT angiografií
parenchymatózní a cévní plicní léze, které mohou být
podkladem hemoptýzy
identifikace cévy jako zdroje krvácení
pokud se jedná o lokalizovaný zdroj krvácení, možnost léčebné
intervence –embolizace
• echokardiografie
odhalení srdečních vad – mitrální stenózy
identifikace endokarditidy
diagnostika plicní arteriální hypertenze
• vyšetření autoprotilátek, močového nálezu a funkce ledvin
při podezření na systémovou nemoc pojiva nebo vaskulitidu
• laboratorní testy na hematologické nemoci s poruchou
koagulace, případně na iatrogenně způsobené poruchy
koagulace, identifikace krevních ztrát
• mikrobiologické testy – identifikace infekcí, které mohou
způsobit hemoptýzu
CT – výpočetní tomografie

• obecná opatření – stabilizace stavu pacienta, sedace, intenzívní
péče, případně ARO, umělá plicní ventilace, náhrada
intravaskulárního volumu, převody krve
• farmakologická léčba
léčba koagulační poruchy, je-li přítomna, podpora krevního
srážení – antifibrinolytika, vazopresory, destičkové náplavy,
mražená plazma – dle stavu a typu koagulační poruchy
léčba vyvolávající příčiny – systémová nemoc pojiva,
systémová vaskulitida, infekce plic
• nefarmakologická léčba
bronchologické metody stavění krvácení
intervenční radiologie- selektivní embolizace zdrojové cévy
chirurgická léčba – plicní resekce při neztišitelném krvácení
a znalosti zdrojového plicního laloku (bronchoskopie,
CT angiografie)

Plicní kapilaritida Blandní plicní hemoragie
granulomatóza s polyangiitidou idiopatická plicní hemosideróza
mikroskopická polyangiitida Goodpasteureův syndrom
izolovaná plicní kapilaritida mitrální stenóza
systémový lupus erythematodes kyselé anhydridy, izocyanáty
primární antifosfolipidový syndrom polékové (antikoagulancia, kokain, rituximab, penicilamin, amiodaron, nitrofurantoin)
smíšená kryoglobulinémie plicní venookluzívní nemoc
Behçetův syndrom plicní kapilární hemangiomatóza
Henochova-Schőnleinova purpura lymfangioleiomyomatóza
Goodpasteureův syndrom tuberózní skleróza
pauciimunitní glomerulonefritida poruchy koagulace
imunokomplexová glomerulonefritida systémový lupus erythematodes
poléková DAH difúzní alveolární poškození (včetně kokainu)
akutní rejekce štěpu infekce (SARS, leptospiróza, chřipka)
transplantace kostní dřeně nádory (metastázy angiosarkomu, choriokarcinom)

1. pulzní podání metylprednisolonu (3 dny po sobě á 1 g i. v.)
2. v případě průkazu autoprotilátek ANCA a ABM v periferní krvi
indikujeme plazmaferézu, většinou po dohodě s nefrology
3. podání i. v. imunoglobulinů – 0,2–0,5 g/kg i. v. v pomalé infúzi
4. cyklofosfamid obvykle v dávce 600 mg i. v. v pomalé infúzi
u podezření na ANCA asociované vaskulitity a nemoci spojené
s pozitivitou ABM – většinou indikujeme při pozitivitě
autoprotilátek ANCA, ABM, případně při DAH v rámci systémového
lupus erythematodes
5. po zastavení DAH a dovyšetření pak pokračuje léčba systémového
onemocnění pojiva či vaskulitidy dle definitivní diagnózy

Summary Vasakova, M. Bleeding from lungs and into lungs Haemoptysis, i.e. expectoration of blood or of blood-stained sputum, is always a warning sign that can signal the presence of a serious lung disease. While searching for the origin of the bleeding, we must firstly exclude areas outside of the lungs themselves, i.e. mouth, upper airways and upper parts of gastrointestinal tract. The most frequent cause of haemoptysis in young non-smokers is inflammation or lung embolism, in older smokers we must think about lung cancer as the first option. Among the important diagnostic methods in diagnosis and differential diagnosis of haemoptysis are chest radiographs, computed tomography of the lungs with contrast imaging and bronchoscopy. Treatment of haemoptysis is causal, if underlying disease is known and curable (inflammation, lung embolism, vessel malformation). A symptomatic therapeutic approach includes application of haemostyptics, methods of interventional bronchology and radiology and at least orotracheal intubation in massive life-threatening haemoptysis.

Key words haemoptysis
• source of bleeding • differential diagnosis • treatment

O autorovi| Doc. MUDr. Martina Vašáková, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Thomayerova nemocnice, Pneumologická klinika

Tab. 1 Dělení hemoptýzy podle etiologie
Tab. 2 Diagnostický postup u hemoptýzy
Tab. 3 Zásady léčby hemoptýzy
Tab. 4 Příčiny difúzní alveolární hemoragie
Tab. 5 Schéma léčby společné pro plicní kapilaritidy projevující se symptomy DAH:

1)
R
Ohodnoťte tento článek!