Laboratorní diagnostika EBV infekce

infekce vyvolané herpetickými viry

Souhrn

Článek popisuje patofyziologické souvislosti EBV infekce ve spojitosti s diagnostikou EBV asociovaných komplikací.

Klíčová slova
virus Epsteina a Barrové * PCR * EBV-LPD * imunokompromitovaný hostitel

Jako u všech patologických stavů se laboratorní diagnostika opírá zejména o pochopení patofyziologie daného onemocnění. Stejně jako u jiných virových onemocnění, se u infekce virem Epsteina a Barrové (EBV) jedná především o vztah viru a jeho účinků na organismus hostitele a schopnosti organismu se dané infekci bránit.

EBV a jeho vlastnosti

Virus Epsteina a Barrové je taxonomicky 4. lidským herpesvirem (human herpesvirus 4) a patří spolu s HHV-8 (human herpesvirus 8, známým také jako virus Kaposiho sarkomu) mezi gama-herpesviry. Stejně jako další herpesviry je EBV obalený DNA virus velikosti přibližně 120–180 nm s dvojvláknovou nukleovou kyselinou délky přibližně 172 kb a kódující přibližně 94 proteinů. Sama velikost nukleové kyseliny i množství proteinů pak naznačují možnosti, kterými může EBV ovlivňovat chování buněk imunitního systému hostitele. I kvůli tomu byl EBV poprvé pozorován v proliferujících B-lymfocytech v Burkittově lymfomu v roce 1963 a objev byl publikován v Lancetu o rok později.(9) Jedná se o první popsaný lidský onkogenní virus. Jako u dalších lidských herpesvirů, je i fungování EBV silně provázáno s buňkami imunitního systému. Tuto vazbu podtrhuje například buněčný receptor EBV – CD21 (komplementový receptor 2 – CR2), vyskytující se ve velkém množství na B- lymfocytech, na který se virus přes proteiny gp350/220 váže. B-lymfocyty proto tvoří hlavní buněčnou populaci citlivou k EBV infekci a podílejí se jak na jeho proliferaci, tak na jeho přetrvávání v organismu v rámci latence.(4) Přesto se nejedná o jedinou populaci EBV citlivých buněk, protože v určitých patologických stavech se může virus vyskytovat i v jiných buňkách (např. T-lymfocytech a NK buňkách u chronické aktivní EBV infekce, či epitelových buňkách v případě vlasaté leukoplakie).(4) Protože se ale většina patologických stavů asociovaných s EBV infekcí týká vlivu EBV na B-lymfocyty (včetně EBV asociované lymfoproliferativní nemoci – EBV-LPD), zaměříme se v následujícím textu především na jeho ovlivnění B-lymfocytů.

Manipulace viru s B-lymfocyty

EBV zasahuje do několika signalizačních drah zásadních pro vývoj a diferenciaci B-lymfocytů a přežití B-lymfocytů v rámci jejich fyziologického vývoje (viz Obr. 1). Virové ovlivnění přežití B-lymfocytů je pak stejné, ať se jedná o primoinfekci EBV pod obrazem infekční mononukleózy nebo o potransplantační EBV-LPD. Ve zkratce se tedy jedná o umožnění přežití napadeného B-lymfocytu, přestože by mohl jinak fyziologicky projít apoptózou. Buňky napadené EBV produkují do okolí virový homolog lidského IL-10, který se od lidského liší sekvenčně velmi málo. Kromě ovlivnění rovnováhy mezi imunitou založenou na cytotoxické reakci a na reakci protilátkové (kde vyšší množství IL-10 vede ke zvýšené produkci protilátek a snížení cytotoxické reakce), jde o interleukin podporující proliferaci B-lymfocytů (Obr. 1). Tím si virus mimo omezení T-lymfocytární reakce zabezpečuje větší množství B-lymfocytů pro napadení. Proliferace B-lymfocytů je pak hlavní příčinou klinických příznaků EBV infekce – ať již jde o zduření uzlin, hepatosplenomegalii či obstrukci vývodných cest některých orgánů (např. hepatopatie). Aktivizace a proliferace B-lymfocytů pak mimo jiné vede k tvorbě většího množství ne zcela specifických protilátek, reagujících i na jiné než původně prezentované antigeny (díky přežití B-lymfocytů, normálně procházejících apoptózou). Po přidání erytrocytů jiného živočišného druhu (např. koňských) dojde k jejich vysrážení. Jsou známé jako heterofilní protilátky. Zvýšená produkce nespecifických protilátek umožňuje detekci gamapatie.
Vystupňovaná proliferace, jako například u imunokompromitovaného pacienta po transplantaci, může vést až k rozpadu buněk a následnému klinickému rozvoji tumor lysis syndromu včetně rozvoje diseminované intravaskulární koagulace. Obecně způsobuje virová infekce vždy (a tedy i EBV infekce) významnou produkci cytokinů, která může být příčinou zvýšených teplot nejasné etiologie či potlačení krvetvorby.(9, 11) Následkem vystupňované produkce je případně až systémová zánětlivá odpověď.
Při primoinfekci EBV dochází často až k rozpadu napadených buněk (lytická infekce). S následným rozvojem specifické imunity pak virus přechází do latence, tedy setrvává v organismu bez proliferace. Virus přetrvává především v B-lymfocytech ve formě epizomické cirkulární DNA a odhaduje se, že přibližně 1 z 10 000 až 100 000 B-lymfocytů obsahuje latentní EBV.(4) Při vývoji specifické imunity se lze u pacientů běžně řídit zejména detekcí protilátek. Ty se objevují v čase, v závislosti na stavu imunity pacienta, ale i v závislosti na době, kdy dochází k produkci a prezentaci virových proteinů. EBV, stejně jako další herpesviry, obsahuje tři skupiny proteinů alfa, beta a gama, přičemž proteiny ze skupiny alfa se objevují krátce po infekci, beta pak v době před buněčnou proliferací a gama při samotné produkci virových partikulí (jsou to většinou strukturální proteiny samotné kapsidy a obalu). Prvním antigenem po infekci, proti kterému imunitní systém reaguje, je antigen VCA (viral capsid antigen – tedy antigen virové kapsidy). Tento antigen je obsažen na samotných partikulích a také se v rámci primárního pomnožení viru v organismu tvoří. Dalším z běžně detekovatelných antigenů je EA (early antigen – časný antigen), jeden z regulačních proteinů nutných ke spuštění produktivní infekce. Až úplně naposled se tvoří protilátky proti EBNA (EBV nuclear antigen – jaderné antigeny EBV 1-3), tedy protilátky proti proteinu zapojenému v ustanovení latence viru. Důležité je, že protilátky proti EA následně vymizí s vymizením antigenu viru, a to znamená, že jejich objevení v pozdějším období je sérologickým příznakem reaktivace viru (tvorba protilátek viz Obr. 2). Mimo protilátek můžeme v rámci EBV detekovat EBV kódované malé RNA, známé jako EBER (EBV-encoded small RNAs – EBER) a pravostranné fragmenty BamH1 restrikční endonukleázy (BARTs – BamHI A rightwards fragments), případně přítomnost latentních membránových proteinů (LMP-1 a LMP-2). Podle přítomnosti jednotlivých virových produktů rozlišujeme typy latence prezentované v Tab. 1.(4)

Příznaky EBV infekce a onemocnění

Primoinfekce, stejně jako reaktivace, může probíhat zcela inaparentně, nicméně klinické příznaky jsou často přítomné. Primoinfekce probíhá zpravidla v adolescentním věku. Přenos se odehrává pomocí slin (odtud název „kissing disease“, tedy nemoc z líbání), ale k přenosu může dojít i sdílením skleničky s nápojem nebo lahve s vodou s osobou, která do slin virus vylučuje. Po infekci dochází v malém množství k napadení buněk sliznice dutiny ústní a ve větším k napadení lymfocytů vyskytujících se ve Waldayerově okruhu. Odtud se pak virus šíří dál do organismu. Příznaky EBV infekce při jednotlivých typech klinických situací jsou shrnuty v Tab. 2 – včetně přítomnosti latentních virových proteinů a prevalenčního nakažení specifických buněk, na které je potom třeba se zaměřit při diagnostickém postupu.
Protože primoinfekci podle studií prodělá až 90 % dospělé populace, je EBV velmi rozšířený virus.(9) Navíc je minimálně na případu chronické aktivní EBV-infekce (CA-EBV) a nazofaryngeálního karcinomu dobře patrný vliv genetické predispozice jedince či populace, protože obě onemocnění jsou popisována významně častěji v asijské populaci.
Ve spojitosti s příznaky onemocnění je třeba zdůraznit ještě několik klinicky relevantních bodů. U všech stavů je třeba si vždy znovu a znovu uvědomovat interakci viru, jeho účinku a hostitele. V případě EBV asociované proliferace se v mnoha ohledech dlouho jedná o stav, který podle imunitního stavu jedince se rozvíjí od benigní reaktivace až téměř do EBV-LPD. Pokud se ale na tuto situaci reaguje včas, pouhé vysazení či výrazné omezení imunosupresivní terapie může vést k vymizení proliferace. EBV navíc, pokud dojde k nakažení jedince s primárním imunodeficitem, může vyvolat X-vázaný lymfoproliferativní syndrom (např. při mutacích v SAP genu a jeho drahách),(9) případně fulminantně probíhající infekční mononukleózu (kde dosud nebyl genetický podklad jasně popsán), nebo například geneticky podmíněnou hemofagocytující lymfohistiocytózu (HLH; např. v genech granzym-perforinového systému, či SLAM).(3) Zároveň jsou ve vzácných případech s EBV asociovány pneumonie nebo encefalitidy.(5, 10) EBV infekce se tedy tím, že zasahuje do chování buněk imunitního systému a je přitom častá, může podílet na vývoji podstatně většího počtu patologických situací, než které jsou v textu jasně popsány.
Léčba spočívá zpravidla v korekci stavu, který vyvolal citlivost pacienta k EBV infekci, nebo poskytnutím času k zotavení. Dosud totiž není k dispozici specifické virostatikum proti EBV, a tak je léčba více či méně pouze symptomatická. Cílené ovlivnění je tedy možné snížením imunosupresivní terapie nebo zničením buněk, ve kterých se EBV množí, či jsou napadené – ať již anti-CD20 monoklonální protilátkou (rituximab), chemoterapií, nebo v centrech – kde je tato technologie k dispozici – podáním virus specifických lymfocytů (v srpnu 2013 není tato léčba v ČR dostupná).(7) Rezistence k terapii tedy není otázkou viru, ale buněčné proliferace a antigenů vyskytujících se na jejich povrchu.

Diagnostika EBV infekce

Diagnóza EBV infekce se u pacientů schopných tvořit protilátky může v mnohém stále opírat o sérologické metody. Je však důležité si uvědomit limitace jak z pohledu laboratorního (specificita jednotlivých testovacích sad apod.), tak z pohledu pacienta, kdy některé stavy, typicky např. při podávání dlouhodobé imunosupresivní terapie, smysl takové detekce významně zpochybňují. Netvoří-li totiž pacient protilátky, žádné ani detekovat nemůžeme. Na druhou stranu se nezřídka v laboratoři setkáváme s opačným případem nevysvětlitelného objevení se některých protilátek, kdy až po domluvě s ošetřujícím lékařem zjistíme, že pacientovi byly podány z různých důvodů intravenózní imunoglobuliny, které téměř se 100% jistotou budou obsahovat protilátky proti EBV. Přítomnost jednotlivých protilátek v čase po infekci je prezentována na Obr. 2. Zároveň platí, že menší část pacientů nemusí například protilátky proti EBNA vytvořit vůbec a jako příznak prodělané infekce jsou detekovány pouze protilátky IgG proti VCA.
V situacích, kdy je tedy sérologická detekce významně limitována, přichází ke slovu přímá detekce. Dnes ve spojitosti s viry a přímou detekcí mluvíme především o PCR, případně kvantitativním PCR, ale v případě EBV se stejně dobře dá mluvit i o histologické diagnostice (relativně standardním vyšetřováním EBER a LMP-1). Jasné definování jednotlivých stavů na základě pouhého, byť kvantitativního, PCR je obtížné, a protože se jednotlivé stavy asociované s EBV vyvíjejí, je i hledání samotné jasné hranice, i s ohledem na dosud ne zcela dobře podchycené srovnání kvantitativního PCR testování, nesnadné.
Obecně vzato je infekce EBV každé symptomatické onemocnění způsobené etiologicky EBV, byť se často tento termín používá především pro primoinfekci EBV. Reaktivace je pak znovu nastartování virové proliferace z latentní infekce s množením viru a možným počátkem EBV asociované lymfoproliferace. EBV nemocí pak můžeme nazvat tkáňovou infiltraci s postižením jednotlivých orgánů – plíce, CNS atd.(8)

EBV DETEKCE POMOCÍ POLYMERÁZOVÉ ŘETĚZOVÉ REAKCE (PCR)

V současnosti myslíme u imunosuprimovaných pacientů především na kvantitativní PCR detekci. I v tomto supplementu se o PCR opakovaně píše, zde tedy jen upozorním na některé specificity EBV detekce.
Zatím není jasný konsenzus stran základního typu vzorku, který by měl být standardně testován. Platí, že v případě např. infekční mononukleózy či Hodgkinova lymfomu se používá, a zřejmě oprávněně s ohledem na detekci většinou volných virových partikulí či volné virové DNA uvolněné z místa proliferace, více plazma. U jiných stavů, jakým je například potransplantační EBV lymfoproliferace, se mnoho autorů kloní více k plné krvi, protože většina nálože EBV se vyskytuje v cirkulujících buňkách. Někteří autoři používají k detekci pouze izolované buňky periferní krve, často stejně, jako to dělají v příslušných centrech s detekcí lidského cytomegaloviru.(1) Nálože díky tomu mohou být vyjadřovány v různých jednotkách a je třeba tedy při překladu pacienta, případně v literatuře, nesledovat pouze číslo, ale také jednotky, ve kterých je daný údaj uveden. Zároveň je třeba podotknout, že přes veškerou snahu jednotlivých laboratoří nejsou kalibrační křivky jednotlivých esejí vždy dokonale shodné, a tak vždy neplatí, že jedna kopie EBV DNA z jedné laboratoře přesně odpovídá 1 kopii z laboratoře druhé.
Protože tento stav je z dlouhodobého pohledu neúnosný, byla pod záštitou Světové zdravotnické organizace v roce 2012 zavedena mezinárodní jednotka pro kvantitativní detekci EBV, která snad přispěje ke standardizaci terapie obdobně, jako tomu bylo například s infekcí HCV. S největší pravděpodobností budeme v budoucnu vyjadřovat EBV nálož v mezinárodních jednotkách (IU) na µg DNA izolované z plné krve. Obdobně se k této variantě pomalu posouvají názory odborné veřejnosti i u lidského cytomegaloviru. Kdy ale dojde k významnému rozšíření mezinárodní jednotky, není zatím jasné. Obecná doporučení zaměřená na detekci EBV infekce doporučují monitoraci EBV v periferní krvi jednou týdně po dobu alespoň 3 měsíců po alogenní transplantaci kmenových buněk krvetvorby a delší, je-li pacient i nadále v riziku EBV-LPD (nedostatek T-lymfocytů např. v rámci chronické GvHD).(8) V případě podezření na lymfoproliferaci je pak možno jak frekvenci zvýšit, tak provést vyšetření z bioptických vzorků. U EBV lymfoproliferací zároveň platí, že ne vždy se musí do periferní krve uvolňovat dostatečné množství EBV DNA, aby se kvantity v periferní krvi dostaly do již varovných hladin (viz nálože EBV u EBV pozitivních Hodgkinových lymfomů na Obr. 3).
Ve FN Motol již více než 10 let detekujeme EBV v plné krvi a nálož vyjadřujeme, s ohledem na měnící se krevní obraz, normalizovanou na 10 000 lidských genomických ekvivalentů. Za tu dobu jsme detekovali více než 20 potransplantačních EBV-LPD a měli příležitost v plné krvi detekovat EBV také u pacientů s Hodgkinovým lymfomem,(6) či při primoinfekci u infekční mononukleózy. Výsledky i přesahy těchto náloží pak ukazuje Obr. 3. Jako varovnou kvantitu EBV v plné periferní krvi bereme přibližně 1000 normalizovaných kopií EBV. Z našich zkušeností u několika pacientů, kteří zemřeli ve spojitosti s EBV-LPD, pak vyplývá, že doba mezi první detekcí EBV v periferní krvi a příznaky EBV-LPD je přibližně 1 měsíc a další přibližně 2 týdny se pak nemoc rozvíjí až do konečného stadia.(2) Na samotnou detekci tedy je, je-li na EBV-LPD pomýšleno, relativně dost času. Zároveň i zde platí, že detekce v postižených orgánech nemusí odpovídat vyplavování do periferní krve, a dojde-li k detekci ve tkáních, měla by být kvantita posuzována přísněji. Příklad pacienta po alogenní transplantaci kmenových buněk krvetvorby, u kterého došlo k rozvoji jasné EBV-LPD, je na Obr. 4 a 5. Jinou, a významně rychleji progredující situací pak mohou být EBV asociované HLH.
Pravdou tedy zůstává, že zatímco technicky je detekce protilátek, případně nukleových kyselin, relativně zvládnutou situací, k diagnóze EBV asociovaných obtíží nás jen tato detekce nepřivede a vždy je třeba primárně mít na zřeteli klinický stav pacienta a jeho obtíže v kombinaci s jeho schopností se virové infekci účinně bránit.

Podpořeno MZ ČR – RVO, FN v Motole 00064203. Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. HASSAN-WALKER, A. F., et al. Quantity of cytomegalovirus DNA in different leukocyte populations during active infection in vivo and the presence of gB and UL18 transcripts. J Med Virol, 2001, 64, no. 3, p. 283–289.
2. HUBACEK, P., et al. EBV quantification in children after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Cas Lek Cesk, 2006, 145, no. 4, p. 301–306.
3. JORDAN, MB., et al. How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis. Blood, 2011, 118, no. 15, p. 4041–4052.
4. KIMURA, H., et al. Measuring Epstein-Barr virus (EBV) load: the significance and application for each EBV-associated disease. Rev Med Virol, 2008, 18, no. 5, p. 305–319.
5. LIU, QF., et al. Epstein-Barr virus-associated pneumonia in patients with posttransplant lymphoproliferative disease after hematopoietic stem cell transplantation. Transpl Infect Dis, 2010, 12, no. 4, p. 284–291.
6. SPACEK, M., et al. Plasma EBV-DNA monitoring in Epstein-Barr virus-positive Hodgkin lymphoma patients. Apmis, 2011, 119, no. 1, p. 10–16.
7. STYCZYNSKI, J., et al. Response to Rituximab-Based Therapy and Risk Factor Analysis in Epstein Barr Virus-Related Lymphoproliferative Disorder After Hematopoietic Stem Cell Transplant in Children and Adults: A Study From the Infectious Diseases Working Group of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Clin Infect Dis, (2013) doi: 10.1093/cid/cit391.
8. STYCZYNSKI, J., et al. Management of HSV, VZV and EBV infections in patients with hematological malignancies and after SCT: guidelines from the Second European Conference on Infections in Leukemia. Bone Marrow Transplant, 2009, 43, no. 10, p. 757–770.
9. WILLIAMS, H., CRAWFORD, D. H. Epstein-Barr virus: the impact of scientific advances on clinical practice. Blood, 2006, vol. 107, no. 3, p. 862–869.
10. XUAN, L., et al. Spectrum of Epstein-Barr Virus-Associated Diseases in Recipients of Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Transplantation, 2013, 59, no. 1, p. 49–55.
11. YAMASHITA, N., KIMURA, H., MORISHIMA, T. Virological aspects of Epstein-Barr virus infections. Acta Med Okayama, 2005, vol. 59, no. 6, p. 239–246.
e-mail: petr.hubacek@lfmotol.cuni.cz

Tab. 1 Produkty EBV infekce detekované v různých patogenních stavech (upraveno podle Kimura et al. 2008)
Typ Produkty EBV Onemocnění
EBNA-1 EBNA-2 EBNA-3 LMP-1 LMP-2 BART EBER
latence 0 – – – – – ± + zdravý nosič latentní infekce
latence I + – – – – + + Burkittův lymfom
latence II + – – + + + + Hodgkinův lymfom, nazální NK lymfom, CA-EBV,
nazofaryngeální karcinom
latence III + + + + + + + infekční mononukleóza a potransplantační,
nebo oportunní EBV-LPD

Tab. 2 Charakteristika příznaků a laboratorních nálezů u některých EBV asociovaných onemocnění
Onemocnění Příznaky Infikované buňky Typ latence Typ detekce Detekováno Poznámka
Infekční únava, bolesti v krku, a/nebo zduření tonzil, plazmatické buňky lytická infekce nepřímá – anti VCA IgM, případně IgG,
mononukleóza krčních uzlin. Horečky a zimnice, sérologická anti EA IgG (viz Obr. 2)
bolesti hlavy nebo kloubů.
Nauzea, zvracení, nechutenství. B-lymfocyty nepřímá – anti VCA IgG,
hepatosplenomegalie, žloutenka, latence III sérologická anti EBNA IgG
případně vyrážka.
Potransplantační/ zvýšené teploty – horečky nejasné etiologie, B-lymfocyty latence III přímá – PCR, středně až vysoce pozitivní sérologická
oportunní EBV-LPD zduření uzlin, sleziny, případně jater a/nebo průtoková PCR EBV v periferní krvi; detekce
proliferace B-lymfocytů v krvi. Další příznaky cytometrie, detekce oligo-, poly- až s ohledem na
dle orgánového poškození (GIT, CNS…). histologie monoklonální populace zpravidla
Rozvoj až do EBV+ non-hodgkinského B-lymfocytů v periferní krvi, významně
lymfomu (např. difúzní velkobuněčný případně v biopsii; detekce imunosupresivní
B-lymfom – DLBCL) případných jasně maligních stav a možné
buněk v bioptickém iatrogenní
materiálu podávání
protilátek nemá
opodstatnění
Hodgkinův zvýšené teploty – horečky, zvětšení RS buňky, latence II přímá – detekce typického obrazu
lymfom lymfatických uzlin – většinou Hodgkinovy bb. histologie, v histologickém vyšetření,
v oblasti krku, noční pocení, svědivost průtoková s případnou detekcí LMP-1
kůže (kvůli eozinofilii), nevysvětlitelná ztráta cytometrie, a EBER v materiálu; malignitu
hmotnosti, hepato- a/nebo splenomegalie, PCR lze potvrdit také průtokovou
petechie, vzácněji bolesti uzlin cytometrií; nálože EBV DNA jsou
po požití alkoholu nepřímá – v periferní krvi zpravidla nízké,
sérologická v postižené uzlině pak vysoké
detekce anti EA IgG protilátek
Chronická aktivní vystupňovaná až život ohrožující únava, především T latence II nepřímá – dlouhodobá (měsíce až roky častěji u asijské
EBV infekce zduření tonzil, krčních uzlin, horečky a NK buňky sérologická trvající) detekce anti VCA IgM populace
a zimnice, hepatosplenomegalie přímá – PCR a anti EA IgG protilátek
detekce EBV DNA v periferní
krvi, případně přímo
v příslušných buněčných
populacích
Nazofaryngeální krční lymfadenopatie, trizmus, bolesti, dlaždicový epitel latence II, přímá – typický histologický obraz, častěji u asijské
karcinom záněty středouší, paréza měkkého případně histologie, jasná pozitivita EBV populace
patra, ztráta sluchu, paralýzy lytická PCR v periferní krvi, případně
hlavových nervů infekce v bioptickém vzorku

Summary

Hubacek, P. Laboratory diagnostics of EBV infections The article describes pathophysiological consequences of EBV infections related to the diagnostics of EBV related complications.

Key words
Epstein-Barr virus * PCR * EBV-LPD * immunocompromissed host

O autorovi| MUDr. Petr Hubáček, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Klinika dětské hematologie a onkologie a Ústav lékařské mikrobiologie

Obr. 1 Základní náčrt patofyziologického zapojení EBV do vzniku lymfoproliferace
Obr. 2 Přítomnost protilátek proti jednotlivým antigenům v čase. Průběh akutní fáze se pak liší podle věku pacienta.
Obr. 3 Maximální normalizovaná nálož EBV v plné periferní krvi u pacientů po alogenní transplantaci kmenových buněk krvetvorby (HSCT) včetně pacientů s EBV-LPD, Hodgkinovým lymfomem (HL) a infekční mononukleózou (IM). Fialové body jsou nálože u pacientů zemřelých na EBV-LPD, zakroužkovaná nálož pak u pacientů s EBV-LPD, kteří proliferaci přežili. Červené u dvou pacientů s fulminantně probíhající IM (jeden byl urgentně alogenně transplantován a žije).
Obr. 4 Vývoj EBV-LPD z nemaligní proliferace až do difúzního velkobuněčného lymfomu. V části A je dokumentována lymfocytární infiltrace slinivky na biopsii pro pankreatopatii neznámé etiologie bez jasně přítomných patologických buněk (imunohistochemicky potvrzené B-lymfocyty a DR+ T-lymfocyty). V době této biopsie měl nemocný v periferní krvi řádově stovky kopií EBV DNA/10 000 g. e., v biopsii byla ale detekována o 2 řády vyšší nálož. V části B je pak obraz žaludeční sliznice téhož pacienta s odstupem 2 měsíců od biopsie slinivky s již rozvinutým EBV pozitivním difúzním velkobuněčným lymfomem (DLBCL). Nálož EBV DNA se pohybovala přibližně ve stejných řádech jako v biopsii slinivky. Část C pak dokumentuje PET-scan tohoto pacienta s pozitivitou v oblasti žaludku, lymfatických uzlin i skeletu. Pacient byl následně léčen protokolem BFM NHL-2004 a je v současné době (6 let od diagnózy DLBCL) v remisi jak primárního maligního onemocnění (ALL), tak lymfomu.
Obr. 5 Vývoj náloží u pacienta s EBV-LPD po alogenní transplantaci kmenových buněk krvetvorby (HSCT) z nemaligní proliferace až do difúzního velkobuněčného lymfomu s odpovídajícím histologickým nálezem prezentovaným na Obr. 4. Žlutý trojúhelníček zobrazuje nálož v biopsii slinivky, červené puntíky pak biopsie žaludku (plné s nádorem, prázdný po léčbě)

1)
R
Ohodnoťte tento článek!