Lagoftalmus

Souhrn

Omezení nebo trvalá neschopnost uzavírání oční štěrbiny vede ke vzniku lagoftalmu. Lagoftalmus je komplexní porucha, při které je oční štěrbina nedovřena a část rohovky a bulbární spojivky zůstává trvale obnažená.
U lagoftalmu dochází k nerovnoměrnému svlažování povrchu oka slzami a jejich rychlému vypařování a je tak narušena přirozená ochrana povrchu oka. Následným paradoxním osycháním oka trpí především epitel rohovky i spojivky. Výsledkem těchto procesů bývá chronická epitelopatie, komplikovaná dlouhodobými záněty rohovky. Následkem tohoto chronického procesu může vzniknout i vřed rohovky s případnou perforací rohovky se všemi negativními důsledky pro zrakové funkce.
Etiologie lagoftalmu je pestrá. Příčinou mohou být anomálie vlastního víčka nebo celkové stavy. Oftalmolog se setkává nejčastěji s lagoftalmem u periferní obrny lícního nervu (hlavový nerv č. VII – n. facialis ), kdy je primárně narušena inervace kruhového svěrače víčka. U obrny lícního nervu je lagoftalmus součástí komplexního narušení integrity víčka a jeho okolí.
Terapie některých forem lagoftalmu je často svízelná a dlouhodobá. Cílem oftalmologické léčby je především udržet integritu rohovkového a spojivkového epitelu. Tradiční konzervativní léčebné postupy spočívají v trvalé aplikaci lubrikačních preparátů ve formě kapek, gelů nebo mastí. Při zhoršování stavu je možná aplikace kontaktních čoček nebo vlhké komůrky. V případě zvýšeného rizika poškození rohovky se provádí částečné nebo úplné sešití okrajů víčka: tarzorafie. Pomocí může být rovněž vsunutí silikonových proužků pod kůži víček. Složitější výkony k zajištění aktivního krytí oka zahrnují reanimaci lícního nervu nebo přesuny kožních laloků v okolí víčka. Doplňující plastické operace korigují doprovodné ektropium dolního víčka, dermatochalazu nebo pokles obočí.
Moderním řešením lagoftalmu je aplikace víčkových implantátů. Nejvíce používané jsou implantáty vyrobené z čistého zlata. Implantáty jsou trvale fixovány do chrupavky horního víčka a umožňují svou hmotností snadnější uzavírání oční štěrbiny. Přidaná hmotnost implantátu v horním víčku navozuje lehký pokles horního víčka překonáním napětí víčkového zvedače, ale při zachování možné elevace víčka.

Klíčová slova lagoftalmus • obrna lícního nervu • expoziční keratitida • vřed rohovky • lubrikantia • víčkový implantát • vlhká komůrka • ektropium

Summary

Odehnal, M., Dotrelova, D. Lagophthalmos A limited ability or chronic inability to close one‘s eyelid leads to development of lagophthalmos.
Lagophthalmos is a complex disorder during which the eyelids remain partially open, and parts of the cornea and bulbar conjunctiva remain permanently exposed. In cases of lagophthalmos, the surface of the eye is not sufficiently moisturised with tears and its natural protection is thus impaired. The resulting drying of the eye affects primarily the corneal and conjunctival epithelium. This leads to chronic epithelopathy, complicated by chronic inflammations of the cornea. This chronic process can result in a corneal ulcer, possibly leading to perforation of the cornea, with all the associated negative consequences for the ocular functions.
The aetiology of lagophthalmus is varied. It can be caused by both anomalies in the eyelid itself, as well as systemic conditions. An ophthalmologist is most likely to encounter lagophthalmus caused by peripheral palsy of the facial nerve (cranial nerve no. VII – facialis), where the primary disruption is to the function of the muscles closing the lid. In those cases, lagophthalmos is a part of the complex disruption of the integrity of the eyelid and its surroundings. The therapy of some forms of lagophthalmos is often problematic and protracted. The mail goal of ophthalmologic treatment is maintaining the integrity of corneal and cunjunctival epithelium. The traditional conservative therapeutic procedures mostly consist of persistent application of lubricants, in form of eye drops, gels or ointments. If the condition worsens, it is possible to apply contact lenses or a moisture chamber. If the risk of corneal damage is high, the eyelids can be partially or completely sewn shut. Inserting silicone strips under the skin of the eyelids can also help. More complicated procedures for ensuring active cover of the eye include reanimation of the facial nerve or moving skin lobes in the area of the eyelid. Accompanying plastic surgeries correct ectropion of the lower lid, dermatochalasis or descended eyebrows.
A modern way of treatment of lagophthalmos is application of eyelid implants. Implants made from pure gold are the most common kind. The implants are firmly placed into the cartilage of the upper eyelid and their weight allows the eyelid to shut. The added weight in the upper eyelid induces a slight descend of the upper eyelid by overcoming the tension in the lid-elevating muscle, while preserving the possibility to lift the eyelid.

Key words lagophthalmos • facial nerve palsy • exposure keratitis • corneal ulcer • lubricants • eyelid implant • moisture chamber • ectropion

Anatomické a fyziologické poznámky

Anatomicky je kostrou dolního i horního víčka chrupavčitá ploténka (tarzus), která přechází ve vazivový závěsný aparát u vnitřního a zevního koutku (Obr. 1). Z pohledu vzniku lagoftalmu je důležitý příčně pruhovaný sval, tzv. kruhový svěrač víčka. Hlavní funkcí svěrače je ochrana oka uzavřením oční štěrbiny. Tato funkce je aktivní a vůlí ovlivnitelná, ale svěrač se podílí i na mimovolním mrkání. Anatomicky je tento sval rozdělen na tři části: pretarzální, preseptální a orbitální (Obr. 2). Kruhový svěrač je inervován dvěma větvemi lícního nervu (hlavový nerv č. VII) (Obr. 3). Při periferním postižení tohoto nervu víčko ztrácí schopnost uzavírat oční štěrbinu.
Antagonistou kruhového svěrače víčka je zvedač horního víčka, který elevuje (lépe retrahuje) horní víčko. Tento sval je inervován okohybným nervem (hlavový nerv č. III – n. oculomotorius).(1) Správná funkce víček podporuje rozvoj základních anatomických a fyziologických funkcí oka. Biologický význam víček spočívá v udržení integrity povrchu oka, zvláště rohovky a spojivky. Klíčovou, protektivní funkcí víček je ochrana oka před úrazem, infekcí a škodlivými zevními vlivy včetně UV záření. V neposlední řadě jsou víčka i estetickým prvkem a výrazným způsobem dotváří výraz tváře.
Významnou funkcí víček je zajištění kontinuální a rovnoměrné distribuce slzného filmu po povrchu oka. Podílí se i na funkci tzv. slzné pumpy. Při sevření víček jsou slzy nasávány do slzných kanálků a při otevření víček jsou odváděny do nosu. Důležitou funkcí víček je mrkání. Mrkání je bezděčný reflex, který je ale kontrolován volními mechanismy. Mrkáním se neustále obnovuje prekorneální slzný film. Oko se tím zbavuje přebytečných slz a mechanických zbytků z povrchu rohovky. Tento důležitý reflex je podmíněn taktilními, vizuálními a sluchovými podněty. Aferentní podněty vychází z trigeminálního nervu (rohovkový reflex, glabelární reflex) nebo optického nervu (tzv. hrozící reflex) a akustického nervu. Eferentní oblouk stimuluje víčkovou část svěrače víčka. I velmi časté mrkání (30–100 za minutu) nenarušuje zrakové funkce. Naopak snížená frekvence je příčinou trofických změn povrchu oka. Otevření i zavření víček je spontánním mechanismem a je dokonale synchronizováno. Je podmíněno spřaženými souhyby svěrače víčka a zvedače víčka, ale také souhrou okohybných svalů oka. Při těchto sdružených pohybech se uplatňují zákony souběžné a reciproké inervace (Heringovy a Sheridanovy zákony): např. při pohledu nahoru se souběžně zvedá víčko i oko. V tomto případě spolupracují zvedač víčka a horní přímý sval oka. Při sevření víčka se aktivuje kruhový svěrač víčka. Zajímavý protektivní reflex oka, uplatňující se při sevření víček a při spánku, je vytočení oka směrem vzhůru pod horní víčko (tzv. Bellův fenomén).
Definice: Lagoftalmus je komplexní porucha, při které je oční štěrbina nedovřena a část rohovky a bulbární spojivky zůstává trvale obnažena.

Etiologie lagoftalmu

Etiologie lagoftalmu je multifaktoriální. Přehled příčin lagoftalmu udává Tab. 1. V praxi se nejčastěji s problematikou lagoftalmu setkáváme u periferní obrny lícního nervu. Obrna lícního nervu, sama etiologicky pestrá, navozuje kaskádu patologických procesů narušujících fyziologické funkce horního i dolního víčka. Primárně je narušena funkce svěrače víčka, většinou vzniká druhotně i ektropium dolního víčka (oddálení dolního víčka od bulbu, především při víčkovém okraji), dále pokles obočí a dermatochalaza horního víčka se sekundární retrakcí zvedače horního víčka. Vznikající lagoftalmus je příčinou nedokonalé ochrany povrchu rohovky, která zůstává v různém rozsahu trvale v kontaktu s vnějším prostředím. Expoziční keratitida je první vážnou komplikací a může skončit ireverzibilním zničením celé rohovky.
Druhou etiologickou skupinu lagoftalmu tvoří anomálie víček: nejčastěji se setkáváme s ektropiem (např. senilní, jizevnaté atd.), které vede k nepříjemnému slzení a iritaci oka. Další možností vzniku lagoftalmu jsou stavy po operacích ptózy a dermatochalazy, zvláště tam, kde dojde k překorigování výkonu. Floppy eyelid syndrom je zvláštní chabost víček, která způsobuje spontánní everzi horního víčka ve spánku.
Třetí skupinu tvoří onemocnění orbity v rámci např. endokrinní orbitopatie. V těchto případech dochází k poruše polohy oka vůči orbitálnímu vchodu, resp. ke vzniku exoftalmu, u kterého exponovaná rohovka osychá v důsledku špatné distribuce slz.(2)

Klinické vyšetření u lagoftalmu

U problematiky lagoftalmu se často setkávají různí odborníci, jako jsou neurolog, neurochirurg, plastický chirurg a oftalmolog. Multioborová konzultace je důležitá, protože lagoftalmus je často následkem vážného celkového onemocnění. Hlavním subjektivním příznakem, se kterým pacient přichází, je slzení a světloplachost spojené s iritací oka. Potíže jsou horší po ranním probuzení. Dalším steskem je omezení zrakové ostrosti způsobené slzením nebo změnami na rohovce. Je také vnímáno omezení zorného pole pro pokles obočí a dermatochalazu horního víčka.
Primární oftalmologické vyšetření u lagoftalmu zahrnuje rodinnou, osobní, oční anamnézu, včetně orientačního celkového somatického vyšetření. Například u obrny lícního nervu si všímáme typických příznaků týkajících se vzhledu nemocného. U periferního poškození lícního nervu v jeho jádru nebo dalším průběhu je patrný i výpadek mimiky poloviny obličeje. Diagnostikujeme pokleslý koutek a poruchu artikulace.
Oftalmolog se zaměřuje na vyšetření víček a jejich okolí, které bývají často postiženy komplexně. Vyšetřujeme polohu obou víček, hodnotíme postavení víček (kontakt s bulbem) a posuzujeme i stav slzných cest. Důležité je také vyšetření stavu tarzální chrupavky víček. U lagoftalmu hodnotíme jeho závažnost, resp. stupeň. Měříme šíři oční štěrbiny v primárním postavení a poté při sevření víčka a hodnoty udáváme v milimetrech. V neurooftalmologii hodnotíme sevření víček podle House-Brackmannovy škály (HB skóre). Toto vyšetření má význam pro posouzení indikace víčkového implantátu. Schéma vyšetření ukazuje Tab. 2. Dále si všímáme přítomnosti Bellova fenoménu a vyšetřujeme funkci zvedače víčka. Tuto funkci měříme v milimetrech jako exkurzi víčka při pohledu dolů a nahoru. Pro praxi hodnotíme i tonus čelního svalu.
Následně přecházíme k vlastnímu očnímu vyšetření, kde je dominantní stanovení centrální zrakové ostrosti. Klíčové je biomikroskopické vyšetření rohovky. Oftalmolog diagnostikuje počínající či rozvinuté patologické změny na rohovce. Jednu z možností klasifikace těchto změn ukazuje Tab. 3. Mezi vyšetření rohovky patří i vyšetření její citlivosti. Dále vyšetřujeme přední a zadní segment oka standardním postupem.

Terapie lagoftalmu

(Hlavním cílem oftalmologa při řešení lagoftalmu je zachovat integritu rohovky.)K dispozici je dnes celá škála léčebných možností. Nicméně již z tohoto pohledu je zřejmé, jak říkal velký chirurg prof. Jirásek, že pokud existuje spousta léčebných možností, žádná není optimální. Jmenujme základní postupy: a) Použití umělých slz: protektivních médií (umělé slzy, gely a masti) je na trhu celá řada. Platí, že čím více je viskózní složky v preparátu, tím déle a lépe je chráněna rohovka i spojivka oka. Zároveň preferujeme média bez konzervačních látek. Tato terapie je dlouhodobá, nejistá a mnohdy pro celkově nemocné pacienty i obtížná.
b) Aplikace botulotoxinu: aplikace botulotoxinu do horního víčka nebo do stropu očnice zajistí za dva dny po aplikaci až 20 dní trvající arterficiální ptózu víčka (redukuje se retrakce horního víčka, způsobená převahou zvedače horního víčka). Pouze pro dočasný efekt a pro riziko diplopie je tato metoda kontroverzní i vzhledem k tomu, že při opakované aplikaci botulotoxinu hrozí atrofie nervových vláken.
c) Tarzorafie: zúžení oční štěrbiny sešitím okraje horního a dolního víčka je poměrně účinnou ochranou rohovky. Ať částečná nebo úplná tarzorafie mechanicky kryje větší či menší část rohovky a zabraňuje vysychání oka tím, že zmenšuje expoziční plochu nechráněné rohovky. Zároveň však výrazně omezuje zorné pole pacienta a rovněž není optimální z kosmetického hlediska (Obr. 4).
d) Vlhká komůrka: při výrazném osychání rohovky lze použít účinnou, ale na údržbu náročnou vlhkou komůrku. Vlhká komůrka je konvexní plexisklo, které se pevně a neprodyšně fixuje náplastí v okolí oka. Vznikající vlhké prostředí uvnitř komůrky chrání postižené oko před osycháním. Podobným způsobem lze použít i plavecké brýle.
e) Kontaktní čočky: kontaktní čočka je další variantou ochrany rohovky. Čočka kryje celou plochu rohovky a může do jisté míry udržovat dobrou lubrikaci epitelu rohovky. Dnes jsou na trhu kontaktní čočky s prodlouženou dobou nošení, které není třeba na noc vyjmout z oka a je možné zároveň aplikovat zvlhčovací preparáty. g) Víčkové pásky nebo náplasti: speciální náplastí lze fixovat horní víčko k dolnímu, tím uzavřít oční štěrbinu a ochránit oko především během spánku.
f) Krytí rohovky spojivkou nebo amniovou membránou:(3) při progredujícím postižení rohovky s počínajícím vředem je možno provést tzv. Kuhntovu plastiku, kdy překryjeme postiženou část rohovky spojivkovým lalokem. Je možné použít i amniovou membránu.
g) Keratoplastika: tento operační výkon je indikován při vyvrcholení postupujících patologických změn s tvorbou vředu rohovky, komplikovanou suspektní či zřejmou perforací rohovky.
h) Plastické operace víček: Chirurgická korekce ektropia dolního víčka pomáhá při udržení rovnoměrného zvlhčování rohovky. Účinná je plná resekce víčka tzv. „full-resection“. Při ní radikálně vytneme okraje víčka (včetně tarzální ploténky) v pětiúhelníkovité excizi a po vrstvách víčko sešijeme. Další možností je protažení silikonové kanyly v podkoží víček a její ukotvení na vnitřním a zevním vazu očním. Silikonová kanyla působí jako podpůrné raménko a zabraňuje progresi ektropia.
ch) Chirurgické výkony v oblasti obličeje: další možností léčby jsou složité chirurgické postupy spočívající v reanimaci lícního nervu nebo transferu obličejových svalů.
i) Orbitální dekomprese: redukujeme obsah orbity u extrémního exoftalmu tyreogenního původu.
j) Celková aplikace kortikoidů a antivirových preparátů: v akutních fázích může být agresivní podání těchto preparátů u některých forem obrny lícního nervu účinné.
k) Víčkové implantáty: myšlenka částečně nahradit funkci svěrače víčka předmětem vloženým na povrch horního víčka nebo do jeho podkoží byla impulsem k použití řady důmyslných mechanismů (Obr. 5).(4) Zkoušely se speciální brýle, pérka, různá závaží fixovaná v obočí nebo v okolí očnice. Nakonec se prosadily svou jednoduchostí tzv. víčkové implantáty (závaží, destičky). Implantáty fungují na principu využití hmotnosti a gravitace. Hmotnost implantátu stačí k překonání tonu zvedače horního víčka a zároveň zachovává jeho schopnost elevace. Implantát má tvar lehce zaobleného obdélníku velikosti 3x 1 cm (Obr. 6, 7). Vnitřní strana je konkávní a zevní strana konvexní. Tato „destička“ je tvarem přizpůsobená fyziologickému zakřivení víčka a má na svém povrchu tři malé otvůrky pro fixační stehy. Materiál implantátů prošel také dlouhým vývojem a bývá to titan, platina nebo ušlechtilá ocel. Optimálním materiálem se jeví inertní, čisté zlato.(5, 6, 7) Na Oční klinice dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol jsme propracovali vlastní metodiku operace pro implantaci zlatých víčkových implantátů. Aktivně jsme se podíleli jak při zhotovování hmotnostní testovací škály implantátů pro předoperační vyšetření, tak i při tvorbě vlastních implantátů z čistého zlata (viz níže).

Vlastní zkušenosti s terapií lagoftalmu víčkovými implantáty

Na Oční klinice dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol používáme zlaté víčkové implantáty již od r. 2005.(8) Celkem jsme operovali 55 pacientů, z toho bylo osm dětí. Téměř všichni naši pacienti měli lagoftalmus těžkého stupně v rámci obrny n. VII. Etiologicky se jednalo o stavy po nitrolebních operacích, operacích v orofaciální oblasti, komplikacích po traumatech hlavy, nitrolebních krváceních, cévních mozkových příhodách a po zánětlivých komplikacích. U několika dětí i dospělých lagoftalmus vznikl z důvodů vrozeného zkrácení víček nebo jako důsledek úrazů a operací víček. Doba trvání lagoftalmu se pohybovala od osmi měsíců do čtyř let. Téměř u všech pacientů jsme zaznamenali patologické změny na rohovce vzniklé vlivem chronického osychání povrchu oka.
Přesnost výběru definitivního implantátu zajišťujeme sadou tzv. zkušebních implantátů, které slouží k stanovení optimální hmotnosti definitivního implantátu.(9, 10, 11, 12) Materiálem všech implantátů bylo 24karátové zlato s 99 % čistotou. Hmotnost vybraného implantátu („zlaté destičky“) se pohybovala podle potřeby od 1,6 g do 1,9 g. Všechny operace jsme prováděli v celkové anestézii.
Operační řez vedeme v orbitopalpebrální rýze horního víčka.(13) Následně preparujeme svalovinu svěrače víčka a mobilizujeme přední plochu tarzální ploténky. Tarzální ploténku horního víčka obnažíme směrem dolů až k okraji víčka. Otvory v implantátu provlékáme šicí materiál a destičku symetricky fixujeme na přední plochu tarzální ploténky (Obr. 8, 9, 10). Po stabilizaci implantátu a kontrole jeho uložení adaptujeme po jednotlivých vrstvách operační ránu. Výkon končíme krytím sterilním obvazem a aplikací lokálních antibiotik. Operační zákrok obvykle trval kolem 20 minut.
Prevence komplikací(14, 15) spočívá především ve správném operačním postupu. Je nutné nepoškodit integritu orbitálního septa a neporušit aponeurózu horního víčka. Při obnažení konce tarzální ploténky chráníme citlivé folikuly řas horního víčka. Pro správnou funkci implantátu je důležitá fixace destičky až k dolní části tarzální ploténky. Pokud destičku přišijeme výše (do horních partií tarzu), je efekt implantátu výrazně omezen. Správné uložení implantátu má také význam jak pro jeho stabilitu, tak pro zamezení jeho nežádoucí migraci v podkoží. Peroperační nebo pooperační komplikace nebývají časté. Patří mezi ně ptóza víčka, riziko poškození papil řas horního víčka (madaróza) a omezení frekvence mrkání na straně implantátu. S implantátem se pacient velmi rychle naučí ovládat víčka, uzavírat a otevírat oční štěrbinu. Pacient se musí naučit koordinovat mrkání s druhou, zdravou stranou. Pacientům doporučujeme zpočátku spát v polosedě.(16) Vyloučení implantátu je vzácné a i přes tuto komplikaci lze implantát znovu aplikovat. Prognóza také záleží na celkovém stavu pacienta, např. na probíhající chemoterapii či aktinoterapii, stavu imunity organismu apod.
U všech pacientů se zlepšil objektivní a subjektivní nález. Zlepšil se biomikroskopický nález povrchu rohovky, dovírání oční štěrbiny a po operaci se signifikantně zmenšil lagoftalmus (v průměru redukce o 1,5 mm). Dotazník subjektivní spokojenosti po operaci ukazoval na zlepšování kvality života pacientů.
Pooperační komplikace jsme zaznamenali pouze u dvou pacientů. U 85leté pacientky se implantát eliminoval asi rok po jeho zavedení. Příčinou, dle našeho názoru, byla fragilita a extrémní tenkost senilní kůže na horním víčku, špatný imunitní a celkový stav pacientky (nádorová etiologie). Další pacientkou byla mladá 18letá žena, která z psychologických důvodů (odmítla mít pod víčkem „cizí tělísko“) si nechala implantát na vlastní žádost po dvou letech od operace vyjmout.
Časový faktor v indikaci aplikace implantátu je diskutabilní.(17) Někteří autoři implantují již několik dní po vzniku lagoftalmu, jiní později. Implantát ponecháváme ve víčku do obnovy funkcí svěrače víčka. V případě trvajícího postižení ponecháváme implantát in situ. Na naší klinice doporučujeme vyčkat 6 měsíců na spontánní úpravu funkce svěrače víčka, podobně jako u obrny okohybných svalů, a teprve poté indikujeme operaci.
Efektivita implantátů se podle literárních údajů pohybuje mezi 85–95 %. To je významná skutečnost, která je založena na dlouhodobém pozorování a shromážděných empirických údajích. Stejnou měrou se na úspěchu této metody podílí subjektivní kladné hodnocení operovaných pacientů. Pacienti popisují, dle našich zkušeností, redukci ve frekvenci aplikace kapek a mastí, lepší a bezpečnější krytí rohovky víčkem ve spánku, zřetelné kosmetické vylepšení vzhledu okolí oka a s tím spojené zlepšení kvality života. Z medicínského hlediska nejvýznamnějším prvkem je ale dlouhodobá ochrana povrchu rohovky a prevence jejího osychání.

Kazuistiky

Několik níže uvedených kazuistik popisuje způsoby individuálního řešení lagoftalmu a také odráží osudy často velmi těžce celkově postižených pacientů.
Příběh první U 24leté ženy došlo po virovém infektu neznámé etiologie k obrně lícního nervu. Následkem byl vznik lagoftalmu s trvalou expozicí části rohovky a spojivky. Celková aplikace kortikoidů a antivirotik nepřinesla zlepšení a následná, rok trvající rehabilitace nebyla úspěšná. I přes pečlivou aplikaci lubrikancií ve formě kapek a mastí se na rohovce, hlavně v její dolní polovině, objevily patologické změny. Pacientka nosila půl roku vlhkou komůrku a poté si aplikovala krycí kontaktní čočky. V zahraničí prodělala operaci s vložením silikonového implantátu do podkoží horního a dolního víčka. Operace navodila přechodné zlepšení integrity víček. V dalším období se ale zhoršovala epifora i rohovková epiteliopatie. Na našem pracovišti jsme museli provést urychlenou dočasnou tarzorafii a naplánovali jsme aplikaci víčkového implantátu. Hmotnost implantátu 1,8 g postačovala k dostatečnému krytí rohovky během dne i ve spánku. Po půl roce od operace se zlepšil nález na rohovce. Pacientka je spokojená (Obr. 11, 12). Kazuistika ukazuje na rychlý rozvoj druhotných patologických změn u lagoftalmu.

Příběh druhý

27letý muž byl ambulantně vyšetřen na našem pracovišti pro lagoftalmus pravého oka. Příčinou byla periferní obrna lícního nervu vzniklá před dvěma roky po operaci tumoru slinné žlázy. U pacienta byl narušen nejen lícní nerv, ale také hlavový nerv č. XI. Po operaci byla prováděna rehabilitace tváře a víčka. Pacient pravidelně aplikoval do oka lubrikancia. Podstoupil reanimaci lícního nervu, ale bez většího efektu na funkci svěrače víčka. Nález na předním segmentu oka se postupně zhoršoval ve smyslu opakovaných keratitid. H-B skóre bylo mezi 5. a 6. stupněm. Vlhkou komůrku pacient nesnášel a tarzorafii odmítal provést. Aplikovali jsme zlatý víčkový implantát o hmotnosti 1,8 g, který se velmi dobře vhojil. Lagoftalmus byl výrazně redukován a zlepšil se nález na epitelu rohovky. Mladý muž velmi dobře prováděl rehabilitaci s implantátem a je subjektivně spokojen. Nemalou měrou se vylepšila i kosmetická stránka této problematiky.

Příběh třetí

Žena (28 let) po autohavárii s těžkým kraniofaciálním poraněním prodělala několik neurochirurgických a plastických operací. Jedním z následků traumatu a operačních zákroků zůstala periferní obrna lícního nervu. Z oftalmologického pohledu byl dominujícím příznakem lagoftalmus spojený s počínajícím ektropiem dolního víčka a poklesem obočí. I po rehabilitaci a pokusu o transfer čelního a temenního svalu se polohu víček nedařilo zlepšit. Postupně vznikla povrchní keratopatie. Částečná tarzorafie rovněž situaci nezlepšila. V průběhu dalšího roku, i přes intenzívní aplikaci lubrikancií, se vytvořil okrouhlý mělký defekt uprostřed rohovky.
U pacientky jsme indikovali přerušení původní tarzorafie a aplikaci zlatého víčkového implantátu o hmotnosti 1,9 g, který je dosud velmi dobře tolerován (Obr. 13, Obr. 14). V pooperačním rehabilitačním období se pacientka naučila plně ovládat víčko. Ve druhé fázi jsme plastickou operací upravili ektropium dolního víčka a provedli elevaci obočí. Tyto operace výrazně redukovaly zbytkovou epiforu a vylepšily i kosmetickou stránku onemocnění.
Tento příklad je ukázkou komplexního poškození integrity okolí oka u obrny lícního nervu. Opět dominuje aplikace víčkového implantátu spolu s nezbytnou další chirurgickou korekcí doprovodných změn.

Příběh čtvrtý

Sedmiletá Petra se dostavila na naši ambulanci po neurochirurgické operaci pro meningeom mostomozečkového úhlu. Postoperační obrna lícního nervu byla od počátku spojena s pravostranným lagoftalmem středního stupně. Postupně, i přes pečlivou aplikaci lubrikancií, vznikla expoziční keratopatie s jizvením v centrální oblasti rohovky. Holčička se podrobila částečné tarzorafii s cílem zabránit progresi osychání rohovky. Nějakou dobu nosila i nevyhovující vlhkou komůrku. Po zvážení dalších možností, jako byla reanimace lícního nervu, jsme se společně s neurochirurgy a rodiči rozhodli pro aplikaci víčkového implantátu. Po vyzkoušení série zkušebních implantátů jsme aplikovali definitivní zlatý implantát hmotnosti 1,5 g. Byla to první aplikace víčkového implantátu u dítěte na naší klinice a v podstatě tato operace nemá v Evropě obdoby (Obr. 15).
Operační zákrok proběhl bez komplikací. V jeho průběhu jsme rozrušili původní tarzorafii a implantát fixovali na třech místech do tarzální ploténky. Implantát se velmi dobře vhojil a dívenka jej velmi dobře toleruje. Dovření víčka je téměř úplné, není problém při elevaci horního víčka a mrkání je celkem synchronní. Během půl roku od operace se zlepšil povrch rohovky s poklesem slzení. Subjektivně jsou dívenka i rodiče spokojeni. Pozorovací doba je již tři roky a stav je i nadále stabilizován.

Příběh pátý

Šedesátiletá pacientka prodělala cévní mozkovou příhodu s následným několikadenním bezvědomím a hemiplegií. Obrna lícního nervu způsobila lagoftalmus velkého stupně s rychle se rozvíjejícím defektem rohovky. Zpočátku nosila vlhkou komůrka a později krycí kontaktní čočku. Subjektivně trpěla epiforou a stěžovala si na potíže v zimě nebo za větrných podmínek. Na rohovce jsme v dolní a centrální části nalezli nezhojenou punktátní keratopatii. Operace zlatým implantátem byla přínosem především z hlediska zlepšení stavu rohovky (Obr. 16, Obr. 17). Vzhledem k tomu, že pacientka je hemiplegická a špatně se jí aplikují do oka lubrikancia, implantáty pomohly řešit i tuto situaci. Aplikace zlatého víčkového implantátu stabilizovala rohovku a zároveň eliminovala nutnost časté aplikace lubrikancií, která byla vzhledem k hemiplegii velmi obtížná.

Závěr

Lagoftalmus spojený s obrnou lícního nervu je komplexním onemocněním a vyžaduje koordinaci konzervativní a chirurgické péče a trvalou dispenzarizaci pacientů. Základním oftalmologickým postupem je okamžitá terapie cílená k ochraně rohovky a vedoucí ke zmírnění subjektivních potíží. Léčebné možnosti jsou přiměřené rozsahu onemocnění. Významným prvkem v terapii je léčba pomocí zlatých víčkových implantátů. Na Oční klinice dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol se pacienti indikovaní k této operaci koncentrují již sedm let.
Implantáty jsou moderním, osvědčeným a efektivním způsobem léčby všech typů lagoftalmu. Umožňují přirozené uzavírání oční štěrbiny a tím chrání rohovku oka. Zlepšují objektivní nález a zmírňují subjektivní potíže, mají pozitivní kosmetický efekt a tím přispívají ke zlepšení kvality života dospělých, ale i dětských pacientů, což je evropská priorita.

Autorem perokreseb je MUDr. Jiří Malec.

Podpořeno: OPPK CZ.2.16./3.1.00 /24022.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

**

Literatura

1. CLINE, D., Hofstetter, HW. Dictionary of visual science. 4th ed, Boston : Butterworth-Heinemann, 1997, 270 p.
2. Rubinin, LR., Leeee, GW., SiSimpson, RL. Reanimation of the long-standing partial facial paralysis. Plast Reconstr Surg, 1986, 77, p. 41–49.
3. Grisius, MM, Hof, RL. Treatment of lagophthalmos of the eye with a custom prosthesis. J Prosthet Dent, 1993, 70, p. 333–335.
4. Dalkiz, M, Gokce, HS., Aydin, A., Beydemir, B. Gold weight implantation for rehabilitation of the paralysed eyelid. Int J Oral Maxillofac Surg, 2007, 36, p. 522–526.
5. Smellie, GD. Restoration of the blinking reflex in facial palsy by a simple lid-load operation. Br J Plast Surg, 1966, 19, p. 279–283.
6. Kao, CH., Moe, KS. Retrograde weight implantation for correction of lagophthalmos. Laryngoskope, 2004, 114, p. 1570–1575.
7. Choi, M., Driscoll, CF. Fabrication of a custom eyelid implant prosthesis: a clinical report. J Prosthodont, 2004, 13, p. 101–103.
8. Odehnal, M., Malec, J., Dotrelova, D. The first experience with gold eyelid implants in facial nerve palsies. Cesk Slov Oftalmol, 2008, May, 64, p. 95–99. 9. Snyder, MC., Johnson, PJ., Moore, GF., Ogren, FP. Early versus late gold weight implantation for rehabilitation of the paralyzed eyelid. Laryngoskope, 2001, 111, p. 2109–2113.
10. Aggarwal, E., Naik, MN., Honavar, SG. Effectiveness of the gold weight trial procedure in predicting the ideal weight for lid loading in facial palsy: a prospective study. Am J Ophthalmol, 2007, 143, p. 1009–1012.
11. Hontanilla, B. Weight measurement of upper eyelid gold implants for lagophthalmos in facial paralysis. Plast Reconstr Surg, 2001, 108, p. 1539–1543.
12. Bhatti, AF., Page, K., Orlando, A. Modification of the gold-weight implant for insertion into the upper eyelid in facial palsy. Ann Plast Surg, 2005, 55, p. 689–692.
13. Nazzi, V, Marras, C., Broggi, G. Upper eyelid gold weight implants in patients with facial nerve palsy. Surgical technique. J Neurosurg Sci, 2006, 50, p. 107–110.
14. Bair, RL., Harris, GJ., Lyon, DB., Komorowski, RA. Noninfectious inflammatory response to gold weight eyelid implants. Ophthal Plast Reconstr Surg, 1995, 11, p. 209–214.
15. Mavrikakis, I., BecBeckingingsalele, P., Leeee, E., RiRiaz, Y., Brittain, P. Changes in corneal topography with upper eyelid gold weight implants. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2006, 22, p. 331–334.
16. Kelley, SA., Sharpe, DT. Gold eyelid weights in patients with facial palsy: a patient review. Plast Reconstr Surg, 1992, 89, p. 436–440.
17. Dinces, EA., Mauriello, JA. Jr, Kwartler, JA., Franklin, M. Complications of gold weight eyelid implants for treatment of fifth and seventh nerve paralysis. Laryngoscope, 1997, 107, p. 1617–1622.

Tab. 1 Příčiny lagoftalmu
Obrna lícního nervu idiopatická (Bellova obrna )
úraz
novotvary (neurinom akustiku, meningeom, cholesteatom
nádory slinné žlázy, nazofaryngu)
demyelinizační onemocnění
sarkoidóza
úrazy (hlava, orbita)
stavy po operacích
otitida
lymeská choroba
Guillan-Barrré syndrom
Anomálie víčka noční nedovření víčka
ektropium
traumata
operace víčka (ptóza, blefaroplastika)
„floppy eyelid“ syndrom
Orbitální afekce proptóza
onemocnění štítné žlázy

Tab. 2 Hodnocení funkce svěrače víčka podle House-Brackmanna
Stupeň Popis
0 Žádná keratopatie
1 Jemná povrchová tečkovitá keratopatie, kdekoli na rohovce. Barví se fluoresceinem
2 Povrchová tečkovitá keratopatie v dolní 1/4 rohovky
3 Povrchová tečkovitá keratopatie v dolní 1/4 až 1/2 rohovky
4 Povrchová tečkovitá keratopatie ve více než polovině rohovky,
nebo eroze kdekoli na rohovce

Tab. 3 Stupně poškození rohovky
Stupeň Funkce svěrače víčka
I normální funkce svěrače víčka
II oční štěrbina uzavřena s minimálním úsilím
III oční štěrbina uzavřena s maximálním úsilím
IV oční štěrbina neúplně uzavřena do 1/3 šíře s maximálním úsilím
V oční štěrbina neúplně uzavřena do 1/2 šíře s maximálním úsilím
VI oční štěrbina zcela otevřená s maximálním úsilím

O autorovi| MUDr. Milan Odehnal, MBA, prof. MUDr. Dagmar Dotřelová, CSc., FEBO Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Oční klinika dětí a dospělých e-mail: milan.odehnal@fnmotol.cz

Obr. 1 Anatomická struktura horního víčka
Obr. 2 Svaly víček a jejich okolí A – čelní sval, B – depresor obočí, C – depresor glabely, D – orbitální část kruhového svěrače, E – preseptální část kruhového svěrače, F – pretarzální část kruhového svěrače
Obr. 3 Lícní nerv – větve k mimickým svalům obličeje
Obr. 4 Schéma tarzorafie
Obr. 5 Schéma aplikace víčkového implantátu
Obr. 6 Destičkový víčkový implantát
Obr. 7 Řetízkový víčkový implantát
Obr. 8 Preparace tarzální ploténky
Obr. 9 Fixace implantátu do tarzu
Obr. 11 Příběh první – před operací
Obr. 12 Příběh první – po operaci
Obr. 10 Konečné usazení implantátu
Obr. 13 Příběh třetí – před operací
Obr. 14 Příběh třetí – po operaci
Obr. 15 Příběh čtvrtý – po operaci
Obr. 16 Příběh pátý – před operací
Obr. 17 Příběh pátý – 1 rok po operaci

Ohodnoťte tento článek!