Laparoskopické výkony u nádorů ledvin

Souhrn

Laparoskopické výkony dnes již běžně indikujeme na horních cestách močových. Výhody jsou kratší doba hospitalizace, rychlejší rekonvalescence a s tím spojený rychlejší návrat do běžného života, nižší spotřeba analgetik po operaci a lepší kosmetický efekt ve srovnání s otevřeným výkonem. V posledních letech je snaha ještě o větší snížení miniinvazivity, objevují se výkony provedené pomocí tzv. jednoportové chirurgie (laparoendoscopic single-site surgery, LESS). Příchod moderních robotických systémů, především daVinci Surgical System, způsobil další pokrok v léčbě nádorů ledvin.

Klíčová slova nádory ledvin * laparoskopie * mininvazívní techniky * robotické systémy

Summary

Eret, V., Stransky, P., Hora, M. Laparoscopic surgery tumors of the kidney Laparoscopic procedures are currently indicated for upper urinary tract. Advantages are shorter hospitalization time, faster convalescence with faster return to normal life, lower dosage of analgesics after surgery and better cosmetics in comparison with open surgery. Lately, there has been a tendency to minimize laparoscopic approach using laparoendoscopic single-site surgery (LESS). Finally, the introduction of modern robotic system daVINCI has done another step forward in the treatment of kidney tumours.

Key words renal tumors * laparoscopy * minimally invasive techniques * robotic systems První laparoskopické výkony v urologii se datují do počátku 90. let minulého století.(1) První laparoskopickou nefrektomii u nás provedl hostující prof. Clayman v dubnu 1998 v rámci XII. konference české (ČUS) a slovenské urologické společnosti (SUS). Dnes již běžně indikujeme laparoskopické výkony na horních močových cestách. Výhody jsou kratší doba hospitalizace, rychlejší rekonvalescence a s tím spojený rychlejší návrat do běžného života, nižší spotřeba analgetik po operaci ve srovnání s otevřeným výkonem a lepší kosmetický efekt. Miniinvazivita do praxe zavedla i ablační metodiky, především radiofrekvenční ablaci (RFA) a kryoablaci. V posledních letech je snaha ještě o větší snížení miniinvazivity, objevují se výkony provedené pomocí tzv. jednoportové chirurgie (laparoendoscopic single-site surgery, LESS). Příchod moderních robotických systémů, především daVinci Surgical System, způsobil převrat v pohledu na laparoskopickou chirurgii.

Epidemiologie nádorů ledvin

Parenchymový renální karcinom (RK) tvoří přibližně 2-3 % všech solidních nádorů.(2) Světová incidence RK je 5,8/100 000 obyvatel, mortalita činí 1,4 na 100 000. Nejvyšší incidence RK celosvětově je v České republice, v roce 2010 s incidencí 14,6 a mortalitou 5,17 /100 000 obyvatel (Obr. 1, 2).(3)

Přehled současných možností laparoskopické léčby nádorů ledvin

Laparoskopická radikální nefrektomie (LRN) je zlatý standard v léčbě lokalizovaného RK stadia T1 (nádor omezený na ledvinu ⇐ 7 cm, který je v nepříznivé lokalizaci k záchovnému výkonu) a T2 (nádor omezený na ledvinu > 7 cm). Léčba lokálně pokročilého RK stadia T3-T4 je LRN proveditelná pouze u vybraných pacientů a vyžaduje individuální zhodnocení možností daného operatéra. Otevřený přístup dnes zůstává vyhrazen především pro velké nádory kategorie T2b (> 10 cm) a lokálně pokročilé nádory ledvin stadia T3 a T4.
Laparoskopický přístup kopíruje zavedené onkologické principy otevřené radikální nefrektomie,(2) tj. časná kontrola renálních cév před manipulací s tumorem, mobilizace ledviny i s perinefritickou tukovou tkání včetně Gerotovy fascie, vyhnutí se traumatizaci či ruptuře preparátu a intaktní extrakce preparátu z dutiny břišní. Za standard léčby periferně lokalizovaného RK je považován záchovný výkon na ledvině – resekce ledviny.(2) U lokalizovaných RK je v současné době tendence k rozšiřování indikací pro záchovné operace i na kategorii T1b-T2 (nádory do 7 cm), je-li to technicky možné.(2) Zlatým standardem při resekcích zůstává stále otevřený přístup, nicméně lze podle doporučení Evropské urologické asociace (European Association of Urology, EAU) využít laparoskopii u pečlivě vybraných pacientů.(2) Z onkologického hlediska záchovný výkon na ledvině poskytuje v porovnání s radikálním chirurgickým výkonem stejnou dobu tzv. celkového přežití (overall survival, OS) i tzv. dobu bez recidivy (recurrence-free survival, RFS).(5, 6) Chirurgická léčba zůstává jediným kurativním terapeutickým přístupem v léčbě parenchymového RK.(3)

Přehled současných možností miniinvazívní chirurgické léčby nádorů ledvin

Laparoskopická nefrektomie * transperitoneální * retroperitoneoskopická * rukou asistovaná * minilaparotomická Laparoskopická resekce ledviny * transperitoneální a retroperitoneoskopická * techniky s klampováním hilových cév * techniky bez klampování hilových cév Ablační perkutánní a miniinvazívní techniky * typy ablací * kryoablace * termoablace – radiofrekvenční ablace * chemoablace Jednoportová laparoskopie (laparoendoscopic single-site surgery, LESS) * nefrektomie a resekce Roboticky asistované výkony (daVinci robotický systém) * nefrektomie a resekce

LAPAROSKOPIE

Od počátku 90. let vzniklo ve světě mnoho urologických pracovišť specializovaných na laparoskopii, tzv. „high- volume centres“ (centra s vysokým objemem pacientů specializovaná na danou problematiku). Tato pracoviště mají díky centralizaci nemocných s parenchymovými tumory ledvin dostatečně reprezentativní soubory pacientů ke zhodnocení operačních dat, operační techniky a onkologických výsledků. Laparoskopická operace nádorů ledvin se v těchto centrech stala již zlatým standardem léčby lokalizovaného neresekabilního nádoru ledvin stadia cT1-T2N0M0.
Zvýšená indikace zobrazovacích metod břicha vedla v posledních letech k větší detekci malých nádorů ledvin stadia I (nádory cT1N0M0), což jsou nádory potenciálně vhodné k resekčním výkonům. Následkem toho došlo k nahrazení radikálních nefrektomií u většiny nádorů operacemi záchovnými, prováděnými standardně otevřeně. S postupným rozvojem MICH se i resekční výkony na ledvině začaly provádět laparoskopicky. První laparoskopická resekce (LR) tumoru ledviny byla publikována v roce 1993(4) a před více než 10 lety byla uvedena první rozsáhlejší publikace o LR nádorů ledvin.(5) Podle doporučení EAU pro léčbu nádorů ledvin může být LR v rukách zkušeného laparoskopického urologa alternativou otevřené resekce ledviny jen u selektovaných pacientů.(2, 6) Optimální indikací k LR je relativně malý a periferně uložený nádor ledviny dobře dostupný laparoskopickým nástrojům.(2, 6) Indikace k LR nádoru ledviny se rozšiřují. Retrospektivní studie se střednědobým sledováním zatím ukazují, že onkologické výsledky po LR se zdají být stejné jako po otevřeném záchovném výkonu.(2, 6) V porovnání se standardní otevřenou resekcí ledviny vykazovala LR větší procento komplikací a delší dobu teplé ischémie.(7, 8) Díky zvyšujícím se zkušenostem laparoskopických chirurgů a propracování operační techniky se výskyt komplikací podstatně snížil (Obr. 3 ).

RETROPERITONEOSKOPIE

Retroperitoneoskopie se v léčbě parenchymového nádoru ledvin objevuje od roku 1993, kdy Gaur et al. vyvinuli retroperitoneální přístup k provedení radikální nefrektomie.(9) Tato metodika vyžaduje nejprve dilataci retroperitoneálního prostoru balónkovou technikou, což následně umožňuje dostatečnou insuflaci CO2 do retroperitonea.
Retrospektivní i prospektivní studie porovnávající transperitoneální a retroperitoneální přístup k ledvině neshledávají žádné rozdíly ve vztahu k morbiditě a také žádné statisticky signifikantní rozdíly.(9-14) Výběr přístupu závisí na individuálních

preferencích operatéra, na jeho zkušenostech a úrovni komfortu vybraného přístupu. Retroperitoneoskopická radikální nefrektomie je indikována především u pacientů s předešlou otevřenou nitrobřišní operací. Výhodou tohoto přístupu je lepší a rychlejší přístup k renální artérii a také vyhnutí se peritoneální dutině. Nevýhodou může být horší orientace v retroperitoneu, zvláště u operatéra, který je zvyklý na transperitoneální přístup, a menší pracovní prostor, jejichž následkem bývá i delší operační čas. Naopak některé prospektivní randomizované studie srovnávající oba přístupy udávají operační čas u retroperitoneoskopické radikální nefrektomie

kratší.(12)

Retroperitoneoskopická resekce ledviny je technicky obtížná, ale v případě preferovaného přístupu operatéra může být bezpečná a perioperační výsledky mohou být srovnatelné s těmi prezentovanými pro transperitoneální přístup.(12, 15) Navíc, při tomto přístupu nedochází k průniku krve během resekce ledviny a event. moče z otevřeného dutého systému do dutiny břišní(15) (Obr. 4).

RUKOU ASISTOVANÝ PŘÍSTUP

Rukou asistované výkony byly poprvé popsány v roce 1997. Tento přístup se stal populární u některých urologů především v USA. Umožňuje technicky adekvátní intraoperační postup a intaktní odstranění preparátu. Tento přístup si získal popularitu i díky tomu, že osvojení techniky je v porovnání s konvenční laparoskopií jednodušší. Výhodou je nejen zachování výhod minimálně invazívního přístupu, ale i zachování taktilní zpětné vazby především u velkých nádorů ledvin, v zánětem postižené tkáni kolem ledviny a u morbidně obézních pacientů (Obr. 5).

MINILAPAROTOMIE

Minilaparotomie je modifikací jak otevřeného, tak laparoskopického přístupu. Vychází z menší incize (cca od 5 cm do 8 cm) než u otevřené nefrektomie a zároveň využívá laparoskopickou kameru ke zlepšení viditelnosti v operačním poli (tzv. endoskopická minilaparotomie). Laparoskopická kamera je vložená do rány přes minilaparotomii, takže můžeme sledovat operaci jak přes operační ránu, tak na připojené obrazovce laparoskopické věže. Zvětšené operační pole a zpětná taktilní vazba operatéra umožňují bezpečnou preparaci, dobrou vaskulární kontrolu a v případě sutury dutého systému také lehčí rekonstrukci.(16) Tato operační technika by mohla být výhodná u pacientů se zvýšenou kardiovaskulární či ventilační morbiditou, kde může být vytvořené pneumoperitoneum komplikací.

JEDNOPORTOVÁ LAPAROSKOPIE (LAPAROENDOSCOPIC SINGLE-SITE SURGERY, LESS)

Jednoportová laparoskopická chirurgie vznikla na podkladě myšlenky, že každý pracovní port přináší neodmyslitelné riziko krvácení, infekce, poškození orgánů, vytvoření hernie a snížený kosmetický efekt.(17) Tyto důvody vedly k přehodnocení laparoskopického přístupu a vývoji minimálního přístupu minimálně invazívní chirurgie. V anglickém překladu bylo používáno početně synonym, ale až nedávno byl společným souhlasem jako řádná zkratka přijat termín Laparo-Endoscopic Single Site surgery (LESS).(18) V LESS operativě bylo nutné vyvinout nové nástroje, které by nám umožnily navázat na zkušenosti se standardní laparoskopií. Mezi tyto nové nástroje patří ohnuté (pre-bent) instrumenty. Tyto nástroje zjednodušují proveditelnost LESS výkonů, protože umožňují zachování nutné triangulace (Obr. 6).
Jednoportová laparoskopie představuje v miniinvazivitě další krok kupředu. Je technicky proveditelná a bezpečná u řady urologických výkonů. Je indikována pro vybrané pacienty, především s nižším BMI (body mass index) a menším preparátem. Základem úspěchu je zkušený laparoskopický operatér a asistent. Pro zhodnocení výhod LESS a stanovení indikačních kritérií jsou nutné prospektivní multicentrické klinické studie srovnávající LESS s konvenční laparoskopií.

ROBOTICKY ASISTOVANÉ VÝKONY (dAVINCI ROBOTICKÝ SYSTÉM) Příchod moderních robotických systémů, především daVinci Surgical System, způsobil převrat v pohledu na laparoskopickou chirurgii.(19-20) Systém daVinci zahrnuje volně stojící robotickou věž (3- nebo 4ramennou) a pracovní konzoli.
Vlastní příprava vyžaduje založení portů a rozložení ramen robota. Výhody robotického systému daVinci jsou stereoskopické třídimenzionální (3D) zobrazení, absence tremoru operatéra (robot neučiní jediný pohyb navíc), snadnější pohyblivost v dutině břišní (díky používání tzv. endowrist nástrojů, které umožňují 7 stupňů volnosti, a napodobují tak ruku uvnitř břišní dutiny pacienta) a pohybové měřítko, umožňující různé zvětšení operačního pole. Nevýhodou robotické chirurgie je nedostatek zpětné taktilní vazby.
Výkony původně prováděné laparoskopicky lze elegantně a s větší lehkostí provádět s daVinci robotem. Z ekonomického hlediska je však dostupnost robotického systému velmi nákladná. Po zakoupení vlastního robota je nutné vynaložit finance na roční servis a pravidelnou výměnu instrumentária. Průměrná cena výkonu za použití robotického systému stále výrazně převyšuje nejen otevřené výkony, ale i laparoskopické.
V léčbě nádorů ledvin lze použít daVinci systém k radikální nefrektomii a k resekci ledviny. Přínos je především u robotické resekce tumoru ledviny. Robot usnadňuje v porovnání s laparoskopií i přístup k tumorům horního pólu ledviny a sutura je jednodušší, doba výuky (angl. learning curve) je kratší, nevýhodou je samozřejmě cena výkonu a delikátní operace s hilovými cévami (nasazení a sejmutí cévních svorek) musí provádět asistent, nikoliv operatér. Lze předpokládat, že roboticky asistovaná resekce tumoru ledviny bude nadále expandovat. Nedávno uvedené propojení robotiky a LESS se zdá být příslibem do budoucnosti.

Závěr

Řada českých urologických pracovišť má již laparoskopii či roboticky asistované výkony zavedené do rutinní praxe. Minimálně invazívní přístup nám dnes umožňuje chirurgicky ošetřit široké spektrum urologických onemocnění, která dříve vyžadovala otevřený přístup. Ve spektru dnešní urologické minimálně invazívní chirurgie převažují výkony na ledvině a na prostatě. Laparoskopická radikální nefrektomie je dnes již zlatým standardem v léčbě lokalizovaného renálního karcinomu (RK) stadia T1 (nádor omezený na ledvinu ⇐ 7 cm, který je v nepříznivé lokalizaci k záchovnému výkonu) a T2 (nádor omezený na > 7 cm). Zlatým standardem resekce tumoru ledviny (nádor omezený na ledvinu ⇐ 7 cm, který je v příznivé lokalizaci k záchovnému výkonu) zůstává stále otevřený přístup, nicméně u vybraných pacientů lze indikovat na základě operatérových zkušeností laparoskopii či roboticky asistovaný výkon.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracoval s žádnou farmaceutickou firmou.

**

Literatura

1. CLAYMAN, RV., KAVOUSSI, LR., SOPER, NJ. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol, 1991, 146, p. 278-292.
2. LJUNGBERG, BK., BENSALAH, A., BEX, S., et al. Volpe Guidelines on renal cell carcinoma, European Association of Urology Guidelines 2014.
3. Zdroj dat: www.svod.cz, srovnání incidence karcinomu ledviny v České republice (ČR) s ostatními zeměmi světa.
4. McDOUGALL, EM., CLAYMAN, RV., ANDERSON, K. Laparoscopic wedge resection of a renal tumour. J Laparoendosc Surg, 1993, 3, p. 577-581.
5. McDOUGALL, EM., ELBAHNASY, AM., CLAYMAN, RV. Laparoscopic wedge resection and partial nephrectomy – the Washington University experience and review of the literature. J Soc Laparoendosc Surg, 1998, 2, p. 15-23.
6. GILL, IS., KAVOUSSI, LR., LANE, BR., et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol, 2007, 178, p. 41-46. 7. RASSWEILER, J., TSIVIAN, A., KUMAR, AV., et al. Oncological safety of laparoscopic surgery for urological malignancy: experience with more than 1,000 operations. J Urol, 2006, 169, p. 2072-2075.
8. MAKHOUL, B., DE LA TAILLE, A., VORDOS, D., et al. Laparoscopic radical nephrectomy for T1 renal cancer: the gold standard? A comparison of laparoscopic vs open nephrectomy. BJU Int, 2004, 93, p. 67-70.
9. GAUR, DD., AGARWAL, DK., PUROKHIT, KC. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol, 1993, 149, p. 103-105.
10. GILL, IS., SCHWEIZER, D., HOBART, MG., et al. Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy: the Cleveland Clinic experience. J Urol, 2000, 163, p. 1665-1670. 11. NAMBIRAJAN, T., JESCHKE, S., AL-ZAHRANI, H., VRABEC, G., JANETSCHEK, G. Prospective, randomized controlled study: Transperitoneal laparoscopic versus retroperitoneoscopic radical nephrectomy. Urology, 2004, 64, p. 919-924. 12. DESAI, MM., STRZEMPKOWSKI, B., MATIN, SF., et al. Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. Urology, 2005, 173, p. 38-41.
13. ONO, Y., KINUWAJA, T., HATTORI, R., et al. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a five-year experience. Urology, 1999, 53, p. 280-286.
14. GILL, IS., KAVOUSSI, LR., LANE, BR., et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol, 2007, 178, p. 41-46. 15. PYO, P., CHEN, A., GRASSO, M. Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy: surgical experience and outcomes. J Urol, 2008, 180, p. 1279-1283.
16. KAGEYAMA, Y., KIHARA, K., YOKOYAMA, M., et al. Endoscopic Minilaparotomy Partial Nephrectomy for Solitary Renal Cell Carcinoma Smaller than 4 cm. Jpn J Clin Oncol, 2002, 32, p. 417-421.
17. FAHLENKAMP, D., RASSWEILER, J., FORNARA, P., et al. Complications of laparoscopic procedures in urology: experience with 2,407 procedures at 4 German centers. J Urol, 1999, 162(3 Pt 1), p. 765-770; discussion p. 770-771.
18. GILL, IS., ADVINCULA, AP., ARON, M., et al. Consensus statement of the consortium for laparoendoscopic single site (LESS) surgery. Surg Endosc, 2010, 24, p. 762-768. 19. KAOUK, JH., GOEL, RK., HABER, GP., et al. Robotic single-port transumbilical surgery in humans: initial report. BJU Int, 2009, 103, p. 366-369.
20. STEIN, RJ., WHITE, WM., GOEL, RK., et al. Robotic Laparoendoscopic Single-Site Surgery Using GelPort as the Access platform. Eur Urol, 2010, 57, p. 132-137.

O autorovi| MUDr. Viktor Eret, Ph. D., MUDr. Petr Stránský, prof. MUDr. Milan Hora, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, Urologická klinika e-mail: eretv@fnplzen.cz

Obr. 1 Srovnání incidence karcinomu ledviny v České republice (ČR) s ostatními zeměni světa (zdroj dat: www.svod.cz)
Obr. 2 Časový vývoj hrubé incidence karcinomu ledviny v ČR v letech 1977-2010 – srovnání mužů a žen (zdroj dat: www.svod.cz)
Obr. 3 Břicho po laparoskopické radikální nefrektomii vlevo u obézního pacienta (BMI 35), extrakce preparátu probíhá cestou rozšířené 12mm incize v podbřišku
Obr. 4 Retroperitoneoskopická radikální nefrektomie vpravo – rozmístění portů ve vztahu k okolním strukturám (rozměry v mm)
Obr. 5 Rozmístění portů, ručního portu (krátká dolní střední laparotomie) a místa extrakce při levostranném, rukou asistovaném výkonu pro pravorukého operatéra, kde ruční port slouží k zavedení nedominantní ruky
Obr. 6 Dvojitě ohnuté 5mm nástroje umožňující zachování triangulace (Olympus) vložené do QuadPortuTM (Olympus)

Laparoskopické výkony u nádorů ledvin
Ohodnoťte tento článek!
3 (60%) 1 hlas/ů