Laparoskopický přístup karcinomu endometria k operačnímu řešení

Laparoskopie umožňuje provádění gynekologických operací minimálně invazívním přístupem a se známými výhodami laparoskopického přístupu (kratší doba hospitalizace,časnější obnova střevní peristaltiky,nižší frekvence adhezívního procesu v malé pánvi,rychlejší uzdravení pacientky atd.). Kromě toho laparoskopie,díky svým optickým vlastnostem a zvětšení,umožňuje zobrazení např.retroperitoneálních struktur obtížně definovaných při klasickém přístupu (např.nervové pleteně). Karcinom endometria je první onkologickou diagnózou,kde se laparoskopickýpřístup poměrně široce rozšířil a v časných stadiích představuje dnes tzv.zlatýstandard chirurgického přístupu. V článku je prezentován současnýpohled na postavení laparoskopie v léčbě karcinomu endometria.

Klíčová slova

laparoskopie *karcinom endometria * lymfadenektomie *sentinelová uzlina *chirurgický staging

Karcinom ndometria patří jak u nás,tak celosvětově mezi malignity se stoupající incidencí.(1)V vyspělých zemích se incidence pohybuje v počtu 30 onemocnění na 100 tisíc žen. Např. v USA je incidence 48,7/100 000. V současné době se odhaduje,že v ČR je ročně diagnostikováno 1500 nových onemocnění a incidence tak dosahuje 32/100 000 žen. Jedná se o maligní tumor typickýpro období mezi 50.-65.rokem. Ženy ve věku do 40 let jsou postiženy pouze v 4-5 %.

Karcinom endometria představuje 96-98 %všech nádorů postihujících tělo děložní. Výhodou je,že se většinou zachytí v časném stadiu a má dobrou prognózu. V časném stadiu se pětileté přežití pohybuje kolem 85 %. Zlatým standardem léčby u pacientek s časným stadiem je chirurgická terapie spočívající v odstranění dělohy,adnex,laváži a ve vybraných případech zvýšeného rizika i regionální lymfadenektomie.

V spektru operačních výkonů,které se používají křešení u pacientek s karcinomem endometria,se v posledních 10 až 15 letech výrazně uplatňují i laparoskopické techniky. Především zavedení laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie v roce 1989 Harry Reichem umožnilo zkombinovat laparoskopický a vaginální přístup při řešení patologií ženských reprodukčních orgánů. Výsledky současných studií a dostupné publikace ukazují,že laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie (LAVH) nebo i totální laparoskopická hysterektomie (TLH)jsou metody, které mají v chirurgické léčbě karcinomu endometria přibližně stejné výsledky jako klasický otevřený přístup (Tab.1).(2-6)

Zvolená laparoskopická technika musí být bezpečná pro pacientku. Také operatér by měl volit metodu,se kterou má nejlepší zkušenosti a výsledky. Totální laparoskopická hysterektomie sice umožňuje provedení hysterektomie při větších rozměrech dělohy,ale problémem zůstává následná extrakce dělohy vaginální cestou.(7)Během výkonu může dojít k narušení její integrity a expulzi nádorových hmot. Dělohu nikdy nesmíme morselovat. Proto je vždy velmi nutné pečlivé indikační vyšetření se zvážením kladů,ale i záporů laparoskopického přístupu.

Nezbytná je zkušenost s laparoskopickou,vaginální a onkologickou operativou. Riziko konverze přináší především nemožnost vaginální extrakce a také obezita ženy,nikoliv ale body mass index (BMI),ale především nadměrnývýskyt intraabdominálního viscerálního tuku. I když pacientky s vyšším BMI jsou rizikové z mnoha důvodů,je laparoskopickýpřístup u těchto žen výhodný. Jde především o eliminaci komplikací spojených s provedením dolní střední laparotomie. Mezi nejčastější problémy patří sekundární hojení rány,pooperační dehiscence a vznik kýly v jizvě.

Jasnou výhodou laparoskopického přístupu je nižší frekvence pooperačních adhezí. To je v případě léčby karcinomu endometria velmi důležitý fakt. Snížená motilita střeva totiž může být v důsledku adhezívního procesu v malé pánvi rizikovým faktorem postradiační enteritidy. V retrospektivní studii Querleu a Leblanc prokázali 6 závažných komplikací u 26 žen operovaných laparotomicky,ale pouze 1 postradiační komplikaci u žen,u kterých byl přístup laparoskopický. Především z těchto důvodů laparoskopickýpřístup v posledních letech postupně nahrazuje tradiční přístup z dolní střední laparotomie.

Po kliknutí se obrázek zvětší !

Staging karcinomu endometria se provádí od roku 1988 chirurgicky. Původně byl tento staging založen na fyzikálním vyšetření a výsledku z diagnostické kyretáže nebo hysteroskopie (Obr.1). Nevýhodou tohoto přístupu byla diagnostická nepřesnost klinických vyšetření,která dosahovala až 20 %. Proto FIGO zavedla nutnost tzv.chirurgicko-patologického stagingu (Tab.2). Chirurgický přístup identifikuje rozsah onemocnění,je prediktorem přežívání po operaci a také oddělí pacientky,u kterých je indikovaná adjuvantní terapie.

Klasická stagingová operace se skládá z laváže peritoneální dutiny nebo odsátí ascitu na cytologické vyšetření,důkladné aspekce pánevních orgánů a odstranění dělohy včetně adnex.(8)Provedení pánevní (PLN)a paraaortální lymfadenektomie (PALN)záleží na 3 hlavních faktorech. Jedná se o invazi tumoru do myometria,míru diferenciace tumoru a histologickýtyp tumoru. Indikujeme ji u invaze do myometria větší než 50 %,gradingu 3 a u histologicky nepříznivých typů (serózní papilární karcinom,karcinom z jasných buněk,karcinosarkom).

Důležité je v rozhodovacím procesu odlišit pacientky s tzv. nízkým a vysokým rizikem. Prognostické faktory tzv.nízkého rizika jsou grading 1-2 a invaze maximálně do poloviny myo-metria. Mezi prognostické faktory tzv.vysokého rizika patří grading 3, invaze do více než poloviny myometria,invaze do lymfatických uzlin,pozitivní laváž,prorůstání do hrdla děložního a nepříznivé histologické typy (viz výše). Do skupiny s nízkým rizikem patří tedy nádory ve stadiu Tis,T1a G1-2,T1b G1-2.

Do skupiny s vysokým rizikem řadíme T1a G3,T1b G3,T1c,T2ab,T3 a T4.(8) Řadu let pak byla jediným akceptovatelným přístupem vřešení karcinomu endometria,včetně lymfadenektomie,dolní střední laparotomie. Od začátku 90.let se i v této oblasti začíná používat minimálně invazívní přístup -laparoskopie.(9,10)V roce 1991 Denis Querleu použil k provedení lymfadenektomie laparoskopickýpřístup a provedl výkon klasickým transumbilikálním transperitoneálním přístupem.

Tento přístup se rychle rozšířil. Před ním se však o provedení minimálně invazívní lymfadenektomie pokoušel Dargent. Ten svůj přístup zvolil pomocí tzv.panoramatické retroperitoneální pelviskopie. Jeho přístup se však nerozšířil a v dnešní době naprosto jednoznačně převážila transperitoneální technika. Dalším zlomovým okamžikem bylo v roce 1993 uveřejnění práce Childerse o výsledcích laparoskopicky asistovaného chirurgického stagingu u 59 pacientek s karcinomem endometria ve stadiu I.(11)U 29 žen ze souboru byla kromě laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie (LAVH)provedena i laproskopická lymfadenektomie s úspěšností 93 %.

Průměrná krevní ztráta byla 200 ml a doba hospitalizace 2,9 dne. S rozvojem laparoskopického instrumentária a chirurgických schopností je možné v současnosti provádět radikální výkony laparoskopicky,se všemi výhodami minimálně invazívního přístupu.(12)Nedávná studie z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center neprokázala po 18 měsících sledování významnýrozdíl v rekurenci karcinomu endometria ve stadiu I při srovnání LAVH a klasického laparotomického přístupu.

Technika laparoskopického přístupu

Samostatnou kapitolou je retroperiotenální laparoskopická operativa. Laparoskopická pánevní lymfadenektomie v souboru 650 pacientek měla výskyt komplikací pouze v 8,7 %.(13)K výkonu je nezbytnýadekvátní výcvik a tomu odpovídající tzv.learning-curve,která pro trénujícího operatéra představuje cca 20 operací této úrovně. Poté je teprve dosaženo standardního počtu lymfatických uzlin. Pánevní lymfadenektomie je pro laparoskopického operatéra se znalostí retroperitonální topografické anatomie malé pánve výkonem dostupným vzhledem k nacvičeným pohybům nástrojů a kamery směrem do malé pánve.(14)

Naopak provedení paraaortální lymfadenektomie mezi bifurkací aorty a renálními cévami je výkon mnohem náročnější. Problém spočívá nejen ve složitých topograficko-anatomických poměrech,ale hlavně v nezvyklém pozorování anatomických struktur a pohybu laparoskopických nástrojů v zrcadlovém obraze. Řada autorů provedení paraaortální lymfadenektomie doporučuje, ale zcela jasnýkonsenzus v této otázce nepanuje. V případě,že nejsou postiženy pánevní uzliny,je riziko postižení uzlin v oblasti aorty pod 1 %. Pokud má paraaortální lymfadenektomie smysl, tak by měla dosahovat až do oblasti levé renální žíly. Pouhá disekce inframezenterické oblasti nestačí,protože až 25 %metastáz v oblasti aorty je situováno do supramezenterické oblasti.

Laparoskopickýpřístup při řešení karcinomu endometria vyžaduje dodržování základních onkologických principů. Před zahájením operace nezavádíme do dělohy sondu nebo děložní manipulátor. Tento přístup vyplýval z obavy některých autorů,že nitroděložní nástroje mohou zvýšit riziko pozitivní peritoneální cytologie. V studii Eltabbakha a Mountse z roku 2006 nebyly tyto obavy potvrzeny.(15)Autoři provedli pánevní výplach u 42 žen s karcinomem endometria ve stadiu I před zavedením a po zavedení děložního manipulátoru a zjistili,že nedošlo ke zvýšení pozitivity peritoneální cytologie.

Po provedení diagnostické laparoskopie s důkladnou aspekcí dutiny břišní operujeme vždy minimálně ze 3 pomocných vpichů. Pomocí aspirační 5mm sondy odebíráme peritoneální tekutinu nebo provedeme výplach malé pánve fyziologickým roztokem a odsajeme obsah na cytologické vyšetření. Obvykle dostačuje aplikovat 20 ml fyziologického roztoku do malé pánve a následně odsát. Můžeme provést i koagulaci odstupů obou tub z dělohy,k případnému zamezení mechanické expulze nádorových hmot do dutiny břišní. Provedeme důslednou aspekci povrchu jater,pánevních orgánů a břišní stěny k vyloučení metastáz.

Pokud je indikovaná pánevní lymfadenektomie,provádíme ji na každé straně.(16)Identifikujeme zevní ilické cévy pod peritoneem. Koagulujeme a protínáme uteroingvinální chordu laterálně blíže ingvinálnímu kanálu. Prostřihujeme peritonální kryt až k infundibulopelvickému vazu,paralelně se zevní ilickou artérií. Pomocí tupých nástrojů a tlaku kapnoperitonea lze poměrně snadno vizualizovat oblast retroperitonea. Výhodné je vytvořit paravezikální a pararektální prostory.

Při orientaci v retroperitoneální oblasti si pomáháme identifikací laterálního umbilikálního vazu,kterýje pokračováním arteria iliaca interna,a také identifikujeme průběh ureteru na mediálním peritoneálním listu. Poté excidujeme lymfatickou tkáň podél zevní ilické artérie kaudálně až na úroveň přemosťující žíly. Poté preparujeme oblast pod zevní ilickou žílou na pánevní stěnu,identifikujeme obturátorovýnerv. Zvýšená opatrnost je nezbytná vzhledem k průběhu a možnému poranění obturátorových cév.

Lymfatickou tkáň mezi obturátorovým nervem a zevní ilickou vénou exstirpujeme až na pánevní stěnu (Obr.2). Je nutné preparovat velmi opatrně jak s ohledem na stěnu žíly,tak průběh nervu. Lymfatika odstraňujeme pokud možno vcelku a v endobagu jako prevenci kontaminace vpichu po troakaru nádorovými buňkami. Infundibulopelvickývaz koagulujeme a disekujeme až na závěr lymfadenektomie.

Vlastní paraaortální lymfadenektomii obvykle začínáme incizí peritonea nad pravou společnou ilickou artérií a pokračujeme směrem kraniálním nad aortu.(14)Tupě odsouváme ureter a ovariální cévy laterálně. Většina preaortálních uzlin vpravo je uložena nad dolní dutou žílou. Při disekci a separaci uzlin v této oblasti může dojít k velmi nepříjemnému venóznímu krvácení. Nad bifurkací se totiž objevují nekonstantně drobné žíly – venae perforantes,tzv.„fellow veins“. Pokud takovou drobnou vénu vytrhneme z přední stěny dolní duté žíly,vznikne silné krvácení, které komplikuje a zdržuje provedení lymfadenektomie. K hemostáze používáme koagulaci nebo titanové klipy.

Paraaortální uzliny patří do skupiny lumbálních lymfatických uzlin. Rozdělují se na 3 podskupiny preaortální,retroaortální a laterální (levostranné a pravostranné). Preaortální skupina drénuje břišní část gastrointestinálního traktu,zatímco retroaortální skupina nemá specifickou oblast derivace. Laterální skupina uzlin nás zajímá nejvíce,protože drénu je cestou ilických uzlin oblast ovarií a pánevních orgánů. Obvykle se nachází 15-20 uzlin na každé straně. Jsou lokalizované v těsné blízkosti aorty a laterálně dosahují až k mediálním okrajům musculus psoas. Typická oblast,kterou při gynekologických operacích disekujeme,leží mezi aortální bifurkací a odstupem dolní mezenterické artérie nebo renální vény.

První velkou cévou,kterou při preaortální lymfadenektomii a preparaci od bifurkace aorty kraniálním směrem nalézáme,je arteria mesenterica inferior,která odstupuje z přední stěny aorty 3-4 cm nad bifurkací. Identifikovat musíme dolní mezenterickou artérii,problém je vždy se střevními kličkami,které je z operované oblasti nutné odsouvat. Dále se nacházejí na každé straně aorty ve vzdálenosti 5-6 cm nad bifurkací ovariální artérie. Pravá ovariální žíla ústí do dolní duté žíly přibližně 1 cm pod pravou renální žílou,ale může také ústit přímo do pravé renální žíly. Levá ovariální žíla obvykle sleduje průběh levého ureteru,vlevo od aorty ústí do příslušné renální žíly. Ze zadní stěny aorty a dolní duté žíly vycházejí 3-4 páry lumbálních cév.

Při lymfadenektomii v této oblasti je jednou z nejzávažnějších komplikací poranění infrarenálního úseku dolní duté žíly. Tato žíla má díky složitému embryonálnímu vývoji četné variety vyskytující se asi v 1,5-4,4 %.(17)Mezi velké anomálie patří levostranná vena cava inferior při situs viscerum trasversus nebo její duplikace,kdy žíla vede vpravo i vlevo od páteře. Odstupuje od spojení vena iliaca interna dextra s vena iliaca communis sinistra. Její průměr může být prakticky stejnýjako průměr fyziologicky vpravo uložené dolní duté žíly. Vpravo někdy perzistuje tzv. vena cavalis,která spojuje vena iliaca communis dextra a vena renalis dextra.

Nejvážnější komplikací paraaortální laparoskopické lymfadenektomie je poranění cévního systému v dané oblasti. Poranění cévního systému patří mezi možné důvody ke konverzi na klasickýlaparotomický přístup. Procento konverzí v důsledku peroperační komplikace se pohybuje mezi 3,4-3,6 %. Celkově se konverze pohybují u laparoskopického přístupu mezi 12,5-15 %. Indikací jsou často extenzívní adheze,extrauterinní šíření,anesteziologické důvody a výše zmíněné peroperační komplikace. Podle výsledků české multicentrické studie CZEMPT autoři udávají signifikantní redukci konverzí po provedení 25-30 laparoskopických výkonů.(12)

Diskuse

Laparoskopickýpřístup v léčbě karcinomu endometria ve stadiu I je velmi rozšířenou metodou s uspokojivými výsledky (Tab.1).(2-6,12,18,19)Rekurence onemocnění po laparoskopii se pohybuje od 0 do 7,0 %. Po laparotomii se r kurence pohybuje od 2,5-10,5 %. Výsledky studií ukazují,že tříletý interval přežití (FIGO stadium I)se pohybuje mezi 93-95 %. V roce 2006 byly publikovány výsledky III.fáze randomizované studie GOG (Gynecologic Oncology Group).

Tato studie sledovala 2213 žen, které byly randomizovány podle operačního přístupu.(20)Klasickým laparotomickým přístupem bylo operováno 781 žen a 1432 bylo operováno laparoskopicky. Konverze na laparotomii byla provedena ve 23,7 %. Pozitivní laváž byla u 5,6 %laparotomovaných žen a u 7,8 %laparoskopických operací. Obě metody nevykazovaly statisticky významné rozdíly v zisku a pozitivitě pánevních uzlin. Laparoskopický chirurgický staging byl v případě paraaortální lymfadenektomie dostatečný v 85,0 %,zatímco laparotomický přístup byl úspěšný v 91,3 %.

V postižení uzlin se obě skuliny nelišily. Laparoskopický staging byl úspěšný v 76,3 %. Konverzi na laparotomii je nutné provést vždy,pokud není možné získat adekvátní informaci pro další léčbu. V analýze několika studií Holub zjistil,že u 597 žen operovaných laparoskopicky pro endometriální karcinom ve stadiu I 81,6-100 % pacientek bylo v intervalu 12-76 měsíců po operaci bez postižení primární diagnózou.(12) V časném stadiu onemocnění je metodou volby extrafasciální hysterektomie s oboustrannou adnexektomií.

Význam lymfadenektomie karcinomu endometria v časném stadiu je předmětem řady studií a dosud není zcela jednoznačně vyřešen. Např. Karnik Lee v roce 2006 publikoval výsledky a význam lymfadenekomie během chirurgického stagingu karcinomu endometria.(21)Závěry vycházejí z analýzy 39 396 žen s karcinomem endometria,z nichž u 12 333 (31,3 %)byla provedena lymfadenektomie. Po 5 letech po operaci bylo ve skupině s lymfadenektomií zcela bez obtíží 95,5 %,90,4 %,73,0 %,a 53,3 %ve stadiu podle FIGO I-IV. (FIGO staging viz Tab.2)

V skupině bez lymfadenektomie bylo ve stejném intervalu zdravých 96,6 %,82,3 %,61,2 %a 28,2 %. Rozdíly ve stadiu II,III a IV byly statisticky významné,ve stadiu I nebyl přínos statisticky významný. Ženy ve stadiu I grading 3, u kterých byla lymfadenektomie provedena,měly ale výsledky lepší. Interval bez nemoci po 5 letech byl v této skupině statisticky významně lepší u 90,0 %žen,zatímco ve skupině bez odstranění uzlin to bylo u 84,9 %žen.

V poslední době byly publikovány výsledky studie ASTEC (A Study in the Treatment of Endometrial Cancer),zahájené v roce 1998. V studii byl mimo jiné hodnocen i význam lymfadenektomie u časných stadií onemocnění. Pacientky byly randomizovány do jedné skupiny,ve které byla provedena hysterektomie s adnexektomií,a do druhé skupiny,ve které byla připojena pánevní lymfadenektomie v oblasti ilických a obturátorových uzlin. Interval bez recidivy onemocnění 3 roky po operaci byl v obou skupinách prakticky stejný,tj.v první skupině 89 % a ve druhé 89 %. Obdobně dopadly výsledky studie PORTEC (Post-Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma), která prokázala u 715 žen se stadiem I přežití 5 let ve skupině po pouhé radioterapii 81 %,zatímco u žen s chirurgickým přístupem a lymfadenektomií 85 %.

V praxi se také setkáváme s pacientkami,u kterých nebyl proveden primární výkon adekvátně. Pacientky nízkého rizika je možné dispenzarizovat nebo doplnit pouze adjuvantní radioterapii. Operační léčbu je nutné doplnit u pacientek s vysokým rizikem. Chirurgickývýkon spočívá v provedení lymfadenektomie adekvátního rozsahu.(8,22) Provedení a význam tzv.samplingu uzlin jsou problematické, a tak většina autorů doporučuje systematickou lymfadenektomii u rizikových skupin žen ve stadiu I,s myometriální invazí větší než 50 %a gradingem 3,podezřením na metastatické postižení adnex nebo uzlin,s invazí do lymfatických cév,cervikálním postižením nebo pokud se jedná o vysoce rizikové histologické podtypy (karcinom z jasných buněk nebo papilární serózní tumor).

Podle doporučení FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetrics)je indikací k paraaortální lymfadenektomii suspektní postižení aortálních nebo společných ilických cév,postižení adnex,grade 3 a každá invaze postihující zevní polo-vinu myometria. Dále do této indikační skupiny patří nádory z jasných buněk,serózní papilární karcinom a karcinosarkom. Při průkazu serózního papilárního karcinomu je nutné provést navíc i omentektomii. Při systematické lymfadenektomii je požadavek na zisk minimálně 15 pánevních uzlin a 10 paraaortálních uzlin.

Diskutovaný je i problém kombinace chirurgické léčby a adjuvantní radioterapie především ve vztahu kzávažným pooperačním komplikacím. Jedná se o pozdní komplikace v souvislosti s adhezívním procesem po operaci,jehož důsledkem je snížená motilita střeva. Po zevní radioterapii se může objevit ireverzibilní chronická proktitida,proktokolitida,případně i stenóza střevní. Mohou se vyskytnout v 1-10 %a souvisí se stavem pacientky, plochou ozářeného střeva,intenzitou a způsobem aplikace radioterapie.

V souvislosti s laparoskopickými operacemi u onkologických diagnóz je jednou z obav vznik metastáz v místě vpichu po troakaru,tzv.port site metastases (PSM).(12,23)Recidivy karcinomu endometria byly popsány vřadě kazuistik,ale ve většině případů vznikaly po operaci karcinomu pokročilého stupně. Doposud není zcela přesně znám mechanismus,kterým k takové komplikaci dochází. Spekuluje se o přímé kontaminaci nádorovými buňkami nástrojem nebo nepřímo při jejich rozptýlení v dutině břišní v podobě aerosolu.

Dále se uvažuje o vlivu kapnoperitonea,včetně změny pH a pCO2. Excize peritonea v okolí vpichu po zavedeném troakaru na konci operace nevylučuje zcela riziko vzniku metastázy. K rekurenci procesu dochází obvykle do dvou let po operaci. Laparoskopická operace pacientek s nediferencovaným tumorem grading 3 je právě v souvislosti s možností výskytu těchto metastáz diskutovaným přístupem. V současné době je kvůli těmto skutečnostem v ČR doporučován primárně laparotomický přístup.(8)

Sentinelová uzlina

V roce 2000 byla publikovaná laparoskopická detekce sentinelových uzlin,která následovala na základě předchozích zkušeností z laparotomického přístupu.(10)Význam sentinelové uzliny vychází z koncepce šíření epiteliálních tumorů lymfatickým řečištěm,které začíná právě postižením této tzv.„první“uzliny.(24) Pokud není tato uzlina postižena nádorovým procesem,neměly by být pozitivní ani ostatní regionální uzliny. Tento princip platí u časných stadií,kdy lze aplikovat detekční látku do blízkosti tumoru.

Důvodem kdetekci uzliny je,že při negativním nálezu s lze vyhnout systematické lymfadenektomii a snížit tak zátěž pacientky. V případě karcinomu endometria je to především do oblasti fundu děložního.(12)Samotná technika aplikace detekční látky je velmi důležitá. Laparoskopicky aplikujeme pomocí 21-gauge jehly látku do myometria 2-5 mm hluboko. V této hloubce se nachází subepiteliální lymfatická síť cév. Jako detekční marker používáme obvykle koncentrované nebo ředěné modré barvivo (Lymphazurin nebo Patent blue),které lze detekovat v uzlině během několika minut po aplikaci. Neuspokojivé výsledky při podání Patent blue jsou obvykle způsobené nedostatečným množstvím podané látky. Nutné je podat alespoň 2 ml látky rozředěné v7 ml izotonického roztoku.

Obdobně lze aplikovat i koloidní roztok radioizotopů,kdy částice jsou označeny Techneciem 99. Uzliny lze detekovat pomocí peroperační scintigrafie za 15 minut po podání. Nejlepší výsledky poskytuje kombinace obou předchozích detekčních metod. Pokud bylo modré barvivo aplikováno správně,jsou laparoskopicky patrné lymfatické cévy na zadní stěně širokého vazu. Sentinelová uzlina má několik typických lokalizací. V 85 %se vyskytuje v interilické oblasti a pouze v 15 %ji nacházíme v jiné lokalizaci.(10)Jedná se o hypogastrickou oblast,tj.vlymfatickém řečišti v oblasti vnitřní iliky a na povrchu společné ilické žíly. Identifikovaná uzlina je obvykle pouze jedna. Může být fragmentovaná do 2-4 separovaných mikrouzlin. Nutná je také identifikace sentinelové uzliny na obou stranách pánve.

Hlavním smyslem identifikace a disekce sentinelové lymfatické uzliny bylo vyhnout se systematické lymfadenektomii u pacientek s negativním histologickým nálezem v této uzlině. Z tohoto důvodu je nutné zachování dvou zásad. Prvním předpokladem je,že chirurgická disekce sentinelové uzliny je více bezpečným výkonem než systematická lymfadenektomie. Druhým předpokladem je zachování onkologického principu,tj.že bude mít výsledek 100%negativní prediktivní hodnotu. Problém spočívá vmikroskopickém vyšetření uzliny a eliminaci možného přehlédnutí mikrometastáz.

Řešením jsou řezy ve vzdálenosti 200 mikrom a imunohistochemické vyšetření.(10)Dostupné údaje ukazují,že negativní prediktivní hodnota není zcela uspokojující k tomu,aby nahradila provedení systematické laparoskopické lymfadenektomie. Ta je totiž vpohledu dnešních znalostí a výsledků laparoskopického přístupu technicky proveditelná a i relativně bezpečná. Dalším problémem sentinelové uzliny je dvojí lymfatické povodí nádorů endometria. Z této skutečnosti vyplývá nemožnost se zcela 100%opřít o negativní nález v sentinelové uzlině a modifikovat podle nálezu operační výkon.

Závěr

Canis v roce 2006 publikoval přehlednou práci o postavení laparoskopie vgynekologické onkologii.(25)V případě karcinomu endometria doporučuje laparoskopickýpřístup ve stadiu I,a pokud lokální podmínky umožňují snadnou extrakci dělohy. Jak chirurgická technika,tak i předoperační selekce pacientek musí být prováděny podle zcela jasných a přísných kritérií.

Z doporučení ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists)pro chirurgickýstaging karcinomu endometria vyplývá,že většina žen s onemocněním by měla podstoupit chirurgickýstaging včetně výplachu pánve,oboustranné pánevní a paraaortální lymfadenektomie a kompletní resekce nádorového postižení.(26)Není vyloučen ani laparoskopickýpřístup. Ve skupině žen,u kterých není možné vzhledem závažné morbiditě provést systematický chirurgický staging,může být zvolena vaginální hysterektomie.

Ze studie Ramireze z M. D. Anderson Cancer Center z roku 2006 vyplývá velmi příznivý dopad laparoskopického přístupu na kvalitu života u žen s karcinomem endometria ve stadiu I operovaných metodou totální laparoskopické hysterektomie, včetně laparoskopického stagingu.(7)Ženy po této operaci odcházejí do domácího ošetření ráno po operaci a ke každodenním aktivitám se vrací do dvou týdnů od operace.

Pro Českou republiku platí dosud léčebný standard karcinomu endometria z roku 2004.(8)Nízkorizikové pacientky ve stadiu Ia a Ib s gradingem G1-G2 řešíme extrafasciální hysterektomií s oboustrannou adnexektomií s následným sledováním pacientky. V těchto indikacích je také možné využití laparoskopických technik v provedení hysterektomie,nejčastěji LAVH. Vždy také provádíme laváž pánve. U žen s vysokým rizikem provádíme abdominální hysterektomii s oboustrannou adnexektomií,laváží a pánevní lymfadenektomii.

Nízce diferencované nádory (grading 3)vyžadují vždy provedení pánevní lymfadenektomie a při pozitivitě těchto uzlin je indikované provedení i paraaortální lymfadenektomie. U karcinomu endometria Ic (nádorový proces postihuje zevní polovinu myometria)je nutné kromě odstranění dělohy,adnex a provedení laváže i systematická pánevní a paraaortální lymfadenektomie vzhledem k možnému postižení paraaortálního lymfatického povodí.

MUDr. Eduard Kučera,CSc. Ústav pro péči o matku a dítě,Praha e-mail: ekucera@seznam.cz


Literatura

1.KURMAN,RJ.(Ed.)Blaustein’s Pathology of the Femal Genital Tract.5 th ed,New York :Springer,2002.

2.MALUR,S.,POSSOVER,M.,MICHELS,W.,SCHNEIDER,A.Laparoscopic- -assisted Vaginal versus Abdominal Surgery in Patients with Endometrial Cancer – A Prospective Randomized Trial.Gynecol Oncol,2001,80,p.239-244.

3.HOLUB,Z.,JABOR,A.,BARTOS,P.,et al.Laparoscopic surgery for endometrial cancer:long-term results of a multicentric study.Eur J Gynaecol Oncol,2002,23, p.305-310.

4.LANGEBREKKE,A.,ISTRE,O.,HALLQUITS,AC.,et al.Comparison of laparo- scopy and laparotomy in patients with endometrial cancer.J Am Assoc Gynecol Laparosc,2002,9,p.152-157.

5.ZAPICO,A.,FUENTES,P.,GRASSA,A.,et al.Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy versus abdominal hysterectomy in stage I and II endometrial cancer. Operating data,follow up and survival.Gynecol Oncol,2005,98,p.222-227.

6.TOZZI,R.,MALUR,S.,KOEHLER,C.,et al.Laparoscopy versus laparotomy in endometrial cancer:first analysis of survival of a randomized prospective study. J Minim Invasive Gynecol,2005,12,p.130-136.

7.RAMIREZ,PT.,SLOMOVITZ,BM.,SOLIMAN,PT.,et al.Total laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy:the M.D.Anderson Cancer Center experience.Gynecol Oncol,2006,102,p.252-255.

8.SVOBODA,B.Karcinom endometria -chirurgická léčba.Referátovývýběr z on- kologie II,2007,s.24-27.

9.HOLUB,Z.,VORÁČEK,J.,CHOD,J.Úloha laparoskopické hysterektomie v chi- rurgické léčbě premaligních a maligních onemocnění hrdla a těla dělohy.Čes Gynek, 1997,62,s.59-64.

10.MARCHIOLE,P.,DARGENT,D.Laparoscopic lymphadenectomy and sentinel node biopsy in uterine cancer.Obstet Gynecol Clin N Am,2004,31,p.505-521.

11.CHILDERS,JM.,BRZECHFFA,PR.,HATCH,KD.,SURWITT,EA.Laparosco- pically assisted surgical staging (LASS)of endometrial cancer.Gynecol Oncol,1993, 51,p.33-38.

12.HOLUB,Z.Laparoscopic management of early endometrial cancer:current status.Gyn Surgery,2006,3,p.245-252.

13.KOEHLER,C.,LEMM,P.,SCHAU,A.,et al.Introduction of transperitoneal lymphadenectomy in a gynecologic oncology center:analysis of 650 laparoscopic pelvic and/or paraaortic transperitoneal lymphadenectomies.Gynecol Oncol,2004, 95,p.52-61.

14.CHI,DS.,ROBERTS,CA.,ABU-RUSTUM,NR.Retroperitoneal lymph node dissection.Gynecol Oncol,2007,104 Suppl.1,p.37-39.

15.ELTABBAKCH,G.,MOUNT,SL.Laparoscopic surgery does not increase the positive peritoneal cytology among women with endometrial carcinoma.Gynecol Oncol,2006,100,p.361-364.

16.LIM,BK.,LAVIE,O.,BOLER,B.,et al.The role of laparoscopic surgery in the management of endometrial cancer.Br J Obstet Gynaecol,2000,107,p.24-27.

17.JABŮRKOVÁ,J.,JABŮREK,L.Význam anatomických variací infrarenálního segmentu dolní duté žíly v chirurgii retroperitonea.Gynekolog,2002,11,s.149-152.

18.TOZZI,R.,CAMPANILE,RG.Role of laparoscopy in the treatment of patients with endometrial cancer.Gynaecol Surgery,2007 on line.

19.OBERMEIER,A.,MANOLITSAS,TP.,LEJNY,Y.,et al.Total laparoscopic hysterectomy for endometrial cancer:patterns of recurrence and survival.Gynecol Oncol,2004,92,p.789-793.

20.WALKER,JL.,PIEDMONTE,M.,SPIRTOS,N.,et al.Surgical staging of uterine cancer:Randomized phase III trial of laparoscopy vs laparotomy.A Gynecologic Oncology Group Study (GOG):Preliminary results.ASCO Annual Meeting Procee- dings Part I.J Clin Oncol,2006,24 (No.18S),p.5010.

21.KARNIK LEE,N.,WU,M.,CHEUNG,K.,et al.The impact of lymphadenectomy in women with endometrioid uterine cancer:A study of 39 396 women.ASCO Annual Meeting Proceedings Part I.J Clin Oncol,2006,24 (No.18S),p.5000.

22.MAGRINA,JF.Outcomes of laparoscopic treatment of endometrial cancer.Curr Opin Obstet Gynecol,2005,17,p.343-346.

23.SANJUAN,A.,HERNANDEZ,S.,PAHISA,J.,et al.Port site metastasis after laparoscopic surgery for endometrial carcinoma:two case reports.Gynecol Oncol, 2005,96,p.539-542.

24.BARRANGER,E.,CORTEY,A.,GRAHEK,D.,et al.Laparoscopic sentinel node procedure using a combination of Patent blue and radiocolloid in women with endometrial cancer.Ann Surg Oncol,2004,11,p.344-349.

25.CANIS,M.,FARINA,M.,JARDON,K.,et al.Laparoscopy and gynecologic cancer in 2005.Gynecol Obstet Biol Reprod,2006,35,p.117-135.

26.AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS:ACOG practice bulletin, clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 65,August 2005:management of endometrial cancer.Obstet Gynecol,2005, 106,p.413-425.

Ohodnoťte tento článek!