Laserová léčba diabetické retinopatie

Souhrn

Laserová léčba je ve své podstatě empirickou, destruktivní, mutilující metodou a její léčebné principy, ale i účinky jsou stále ve sférách předpokladů a dohadů. Přesto i po více než 60 letech zůstává zlatým standardem v terapii diabetické retinopatie. Článek mapuje historický vývoj i minulé a současné studie a postupy léčby diabetické retinopatie a diabetického makulárního edému laserem.

Klíčová slova laser • diabetická retinopatie • diabetický makulární edém

Summary

Sosna, T., Pekna, R., Veith, M. Laser treatment of diabetic retinopathy Laser treatment is basically empirical, destructive, mutilating method and its therapeutic principles and effects are still in the spheres of speculation and assumptions. Even after more than 60 years, it remains the gold standard in the treatment of diabetic retinopathy. The article discusses the historical development, as well as past and current studies and procedures for the treatment of diabetic retinopathy and diabetic macular edema by laser.

Keywords laser • diabetic retinopathy • diabetic macular edema

Léčba – historické poznámky

Léčba diabetické retinopatie (DR) se dlouhou dobu pohybovala v oblasti empirie a mnohdy podivných až bizarních experimentů. V roce 1911, 1914 a 1920 se v léčbě diabetických změn na oku uplatňuje inhalace radia, dokonce s velmi dobrými výsledky (?!), jak o tom informovaly odborné časopisy Americké oftalmologické akademie a Americké radiologie!
Předzvěstí laserové léčby sítnice bylo použití světelného paprsku. V roce 1867 Vinzenc Czerny a 1882 Richard Deutschmann v Göttingenu použili konkávní zrcadlo a spojku, kterou fokusovali na retinu zvířete, až vytvořili skutečně první fotokoagulační bod na sítnici. Ital Luigy Maggiore v roce 1927 provedl destrukci melanomu v enukleovaném oku pomocí kolektoru slunečních paprsků po dobu 10 minut. Geniální německý oftalmolog Gerhard Meyer–Schwickerath vyšetřoval studenta, který 10. června roku 1945 pozoroval zatmění slunce bez ochrany zraku, což mu způsobilo solární

retinopatii, která skončila jizvou. Profesor Schwickerath si uvědomil možnost ošetření sítnice světelným paprskem a zkonstruoval jakýsi primitivní kolektor slunečních paprsků, který nazval heliostat. Na střeše své kliniky pak ošetřoval zprvu jen drobné angiomatózy a melanomy. Pozorování především asymetrického výskytu DR u pacientů s jizevnatými onemocněními sítnice jej přivedlo na myšlenku, že jizva nějakým způsobem chrání oko před vznikem DR. V roce 1955 začal s panretinální fotokoagulací sítnice u diabetiků. Nedostatek slunečních paprsků v severním Německu, undulační a rotační pohyby zeměkoule jej donutily hledat jiné zdroje intenzívního světla. Po uhlíkové lampě, takzvaném Beckově oblouku, přešel na Zeissem vyvinutou xenonovou výbojku. Ta však vytvářela velmi hrubé jizvy na sítnici (Obr. 1). Hledání vhodnějšího zdroje světelné energie dospělo k objevu laseru. Albert Einstein je se svou vědeckou prací „Zur Quantentheorie der Strahlung“, která byla zveřejněna již v roce 1917, považován za vůbec prvého teoretika laseru. Dne 16. května 1960 představil Theodore Harold Maiman v Huges Aircraft Company v Kalifornii první funkční rubínový laser (tehdy ještě nazvaný maser – Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation). O jeden rok později otevřel cestu laserům do medicíny Charles Hard Towens, nositel Nobelovy a Templetonovy ceny. Na mezinárodním kongresu pro biofyziku ve Stockholmu přednesl přednášku „Optické masery a jejich možné využití v biologii“. Již v témže roce byl laser použit k léčbě sítnicové trhliny. Paul Wetzig, Charles Campbell a Christian Zweng a další začali používat rubínový laser v klinické praxi. William Beetham a Lloyd Aiello záhy publikovali přesvědčivé důkazy o účinnosti této léčby.
Červené světlo rubínového laseru se ukazovalo jako méně vhodné pro léčbu vaskulárních abnormalit. Tento problém vyřešil v roce 1968 modrozelený argonový laser. Použití zeleného argonového laseru znamenalo možnost bezpečnější koagulace v oblasti makuly. Začátkem roku 1980 byly představeny laditelné dye lasery se spojitým spektrem o vlnové délce 560 až 640 nm. O něco později byly představeny polovodičové diodové lasery s vlnovou délkou 805–810 nm.
V 80. letech se díky pokroku ve fluorescenční angiografii (FAG), především ve zlepšené rozlišovací technice fotografických přístrojů a již zmíněném zdokonalování laserů, posouvají fotokoagulační body k makule, která byla do té doby pro ošetření laserem tabu. Francouzský oftalmolog J. Haut popisuje způsob laserové podkovovité baráže perimakulární oblasti při rozvíjejícím se makulárním edému. K. Rubinstein a V. Myska používají nepřímou koagulaci makulárního edému a fokální koagulaci prosakujících aneuryzmat. Georg Blankenship, Arnall Patz a Harold Schatz na konci 80. let používají při léčbě makulárního edému perifoveolární, mřížkovou i fokální koagulaci.

Studie

Od roku 1971 začaly ve světě probíhat studie, které hodnotily výsledky fotokoagulace sítnice u diabetiků s různými stupni diabetické retinopatie.
Za nejdůležitější lze považovat British Multicentre Trial, používající v léčbě xenonovou výbojku a Diabetic Retinopathy Study (DRS), sponzorovanou americkým National Eye Institutem, která v léčbě používala již také zelený argonový laser. Stejný institut pak v přímé návaznosti na tuto studii sponzoroval počátkem 90. let další multicentrickou prospektivní studii zabývající se časnou léčbou diabetické retinopatie – Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS).
Výsledky této studie lze shrnou v následujících bodech: ? Časná fotokoagulace v porovnání s odloženou či neprovedenou koagulací snižuje riziko vzniku vysoce rizikové formy proliferativní DR (PDR). ? U očí s vysokým rizikem vzniku PDR byla provedena panretinální fotokoagulace (PRFK) a předpokládá se, že se snížila četnost PDR. Tento předpoklad není doložen statistikou vzhledem k tomu, že nebylo možné odložit léčbu druhého oka. ? Časná PRFK snižuje riziko progrese DR a ztráty zraku.
? Definované těžké poškození zraku po pěti letech je u neléčených očí 3,7 %, u očí s úplnou panretinální fotokoagulací 2,5 % a u mírné panretinální koagulace 2,7 %. ? Studie kombinuje dva léčebné postupy (mřížkovou a fokální koagulaci), takže není možné oddělit jejich jednotlivé efekty. Následující klinická praxe pomůže jejich samostatné efekty diferencovat. ? U 1/3 očí s makulárním edémem následovala po fokální koagulaci panretinální, která stabilizovala stav neproliferativní formy DR.
? Dlouhodobé riziko ztráty zraku u očí s makulárním edémem se včasnou fotokoagulací snížilo ze 6,5 % na 3,8 %.
? Časně provedenou fotokoagulací se snižuje riziko poškození zraku u klinicky signifikantního makulárního edému (KSME). Podle dynamického stavu DR lze pak doplnit mírnou panretinální fotokoagulaci. Časně provedená fokální fotokoagulace KSME zvyšuje šanci úpravy zrakových funkcí a snižuje riziko přetrvávajícího edému.
? Při progresi makulárního edému je nutné provést časnou fokální koagulaci z periferie směrem k centru makuly, max. však do vzdálenosti 300 µm od fovey. ? Nežádoucí účinky panretinální fotokoagulace lze snížit vhodně zvolenou intenzitou laserového bodu.
? Potřeba vitrektomie je signifikantně vyšší u neošetřených očí oproti ošetřeným (3,9 % k 2,2 %).
? Pro zjištění a indikaci laserové koagulace KSME není bezpodmínečně nutná fluorescenční angiografie.
? K vyšetření KSME je nutná stereoskopická kontaktní či bezkontaktní biomikroskopie. ? Samostatné sáknutí fluoresceinu při fluoroangiografickém vyšetření bez biomikroskopicky zjistitelného ztluštění nenaplňuje studií stanovenou definici KSME!
Obě citované studie nadevší pochybnost prokázaly, že je možné včasnou laserovou léčbou příznivě ovlivnit průběh DR a minimálně o polovinu zmenšit riziko poklesu zrakové ostrosti.
Nové pohledy na laserovou léčbu diabetického makulárního edému přinesla nezávislá americká studie Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net). Především ve srovnání s klasickou studií ETDRS byly výsledky laserové terapie lepší, a to nejen co se týče stabilizace diabetického makulárního edému, ale i zlepšení nejlépe korigované zrakové ostrosti. Podle studie ETDRS bylo zlepšení o více než tři řádky optotypů zjištěno zhruba u 3 % pacientů. Podle Studie DRCR.net dokonce u 18 % a u laserové větve studie RESTORE o 8 %. Důvodem jistě je, že za 25 let od zveřejnění prvních doporučení studie ETDRS se nejen technika, ale i technologie laserové koagulace výrazně zlepšily.

Laserová léčba diabetické retinopatie

Principem působení laserové terapie je absorpce intenzívního světelného záření pigmentovými buňkami a přeměna světelné energie v tepelnou. Teplo pak koaguluje cílové buňky a okolní tkáň. Laserový paprsek je fokusován na sítnici většinou pomocí kontaktní čočky. Včasná a správně indikovaná léčba laserem může stabilizovat pokročilé formy DR. Je indikována také u diabetické makulopatie, kde sice již sníženou zrakovou ostrost může zlepšit jen částečně, ale může zabránit dalšímu poklesu vizu. Strategie léčby DR laserem je odlišná u diabetiků 1. a 2. typu. U diabetiků 2. typu postupujeme jiným způsobem u těch, kteří jsou léčeni jen dietou a perorálními antidiabetiky, a jinak u těch, kteří jsou léčeni inzulínem. Velmi obecně lze říci, že u diabetiků 2. typu ošetříme jako první makulární edém a pak eventuálně provedeme další zákroky v periferii sítnice, zatímco u diabetiků 1. typu většinou nejprve ošetříme periferii panretinální fotokoagulací. Překlasifikování diabetu může změnit i taktiku již zahájené léčby! Diabetici 2. typu léčení inzulínem obecně hůře reagují na laserové ošetření.

MECHANISMUS LASEROVÉ TERAPIE

Mechanismus účinku fotokoagulace na sítnici diabetika není dosud zcela jasný.

Panretinální fotokoagulace

U panretinální fotokoagulace se předpokládají následující mechanismy.
Destrukce hypoxické tkáně, odpovědné za produkci vazoproliferativních faktorů, vede ke snížení jejich produkce a destrukce hlubokých vrstev sítnice snižuje metabolismus sítnice, a tím i potřeby oxygenace.
Předpokládá se, že redukce spotřeby kyslíku v periferii sítnice zvětší jeho koncentraci v oblastech sítnice, která nebyla ošetřena.
Uzávěr periferních oblastí sítnicových kapilár předpokládá zrychlení průtoku krve ve zbývajících cévách. Následkem této hemodynamické změny se snižuje riziko agregace, vzniku mikrotrombů a následných uzávěrů mikrocirkulačních jednotek.
Fotokoagulace retinálního pigmentového epitelu otevírá nová metabolická spojení mezi chorioideou a sítnicí.
Morfologické změny retinálního pigmentového epitelu indukované jizvením mají vliv na nitrooční tenzi, a tím i na průtok krve sítnicovými cévami.
Snížení permeability sítnicových cév má přímý vliv na imunologickou senzitivitu sítnice.
Experimentálně byla prokázána zvýšená oxygenace vitreálního tělesa. Zvýšená koncentrace kyslíku i na povrchu sklivcového tělesa působí přímou involuci proliferujících cév.
Přímý uzávěr cév postižených angiopatií může vést k jejich involuci.

Fokální koagulace

U fokální koagulace je mechanismus účinku podobný.
Základem tohoto účinku je uzávěr sáknoucích mikroaneuryzmat a kapilár, které způsobují vznik edému sítnice.
Termický efekt dosahující k zevní plexiformní vrstvě sítnice uzavírá další možnost šíření edému a usnadňuje jeho resorpci v daném okrsku.

Laserová terapie diabetické makulopatie (DME)

Je indikována u očí s klinicky signifikantním makulárním edémem a difúzním neischemickým edémem makuly. Mezi dvě základní možnosti ošetření makuly patří fokální a mřížková koagulace. Při fokálním laserovém ošetření makuly postupujeme na podkladě angiogramu získaného při vyšetření fluorescenční angiografií. Světlo laseru aplikujeme cíleně do oblasti edému a prosakujících mikroaneuryzmat ve vzdálenosti 500–3000 µm od centra makuly. Cílem je koagulační stopa mírné až střední intenzity, což koreluje se šedavým resp. žlutavým zbarvením bodu. Při tomto typu ošetření používáme obvykle velikost koagulační stopy 50–100 µm, dobu pulsu 0,1 s a počáteční intenzitu záření cca 80 mW, kterou postupně upravujeme podle odezvy cílové tkáně. Mřížkovou koagulaci volíme, pokud se u pacienta jedná o difúzní otok makuly, jehož původ je podle FAG v prosakování retinálních cév (Obr. 2, 3). V tomto případě ošetřujeme celou oblast prosakování mezi 500–3000 µm od centra makuly. Volíme velikost stopy 50–200 µm, čas pulsu 0,05–0,1 s, intenzitu 100 mW a více a mezi stopami zachováváme rozestup 1–1,5 průměru stopy. Zde nám pomůže angiogram, který přesně zobrazí oblast centrální avaskulární zóny, jíž se musíme při ošetření vyhnout. Pokud je v plánu následná panretinální fotokoagulace (viz dále), měla by tato být provedena až 2–3 týdny po ošetření makuly, až budou opět obnoveny oběhové poměry v centrální oblasti.

Panretinální fotokoagulace sítnice

Zatímco indikace k ošetření DME jsou poměrně jasně dány, rozhodnutí k přistoupení k PRFK nemusí být vždy jednoznačné. Za absolutní indikaci považujeme vysoce rizikovou proliferativní formu diabetické retinopatie, kdy nacházíme neovaskularizace disku zrakového nervu (NVD) a/nebo neovaskularizace sítnice (NVS) větší než 1 disku současně s preretinální nebo sklivcovou hemoragií. Dále k PRFK přistupujeme vždy při nálezu neovaskularizací v komorovém úhlu a při rubeóze duhovky kombinované s NVS. Ostatní indikace jsou relativní a při rozhodování bereme v úvahu další kritéria, jako jsou věk pacienta, typ diabetu, trvání nemoci, úroveň kompenzace a v neposlední řadě compliance nemocného. Obvykle tedy přistupujeme k panretinálnímu ošetření sítnice při počínající PDR při nálezu NVS větších než 1 disku nebo NVS menších než 1 disku v kombinaci s preretinální nebo sklivcovou hemoragií. Dále při stadiu velmi pokročilé NPDR s velkým počtem MA a intraretinálních hemoragií ve všech čtyřech kvadrantech, flebopatií nejméně ve dvou kvadrantech a intraretinálních mikrovaskulární abnormalitách – IRMA nejméně v jednom kvadrantu. PRFK provádíme obvykle stopou 200–500 µm, čas pulsu 0,1–0,2 s a výchozí hodnotu nastavujeme na cca 150 mW a upravujeme podle reakce tkáně (obvyklá hodnota energie osciluje mezi 200–600 mW). Cílem je opět šedo-žlutavá stopa, ne úplné zbělání. Výhodnější je kombinace nižší energie a delšího působení pulsu, bývá ale pro pacienta bolestivější. Měli bychom se vyvarovat nastavení krátkého času a vysoké energie, při kterém hrozí poškození Bruchovy membrány. Panretinální ošetření sítnice v periferii bývá pro pacienta bolestivější než ošetření centrální krajiny sítnice; tento nepříjemný vjem můžeme korigovat použitím menší stopy nebo zkrácením času pulsu. U PRFK se snažíme laserovými stopami pokrýt celou plochu sítnice až k ekvátoru s šetřením makulární oblasti. Mezi jednotlivými body ponecháváme mezery o velikosti 1 až celého průměru jedné stopy. Obvykle aplikujeme při PRFK 1500–2500 bodů, minimální počet je 1200. Při fotokoagulaci se vyhýbáme přímému zásahu retinálních cév, fibrotickým oblastem a trakčním odchlípením. Taktéž necílíme na měkké exsudáty a intraretinální hemoragie. Terapii provádíme postupně, doporučováno je obvykle 3–5 sezení, v každém z nich aplikujeme maximálně 800 bodů. Mezi jednotlivými sezeními téhož oka je doporučen odstup alespoň jednoho týdne. Dokončení celé PRFK by se mělo uskutečnit do pěti týdnů od indikace terapie. Regresi neovaskularizací můžeme očekávat během 1–3 měsíců u cca 70 % pacientů. Při úplné regresi neovaskularizací je možno interval kontrol prodloužit na 3–4 měsíce (Obr. 4, 5).
V případech, kdy není indikována PRFK, jako je například objevení se prvotních NVS malého rozsahu u diabetiků 1. typu nebo diabetiků 2. typu na inzulínu, postačí obvykle fokální laserové ošetření periferní sítnice. Neovaskularizace o průměru menším než dva průměry disku a jejich bezprostřední okolí lze ošetřit pokrytím splývajícími stopami.

Možné komplikace laserové terapie

Jedním z častějších nežádoucích účinků panretinální laserové terapie sítnice je vznik nebo progrese makulárního edému. Ke vzniku a progresi chorioidálních neovaskularizací a krvácení může dojít při poškození Bruchovy membrány použitím krátkých časů a vysoké energie laserového paprsku. Vznik epiretinální membrány (ERM) je spojován s excesivní laserovou terapií.
Nechtěná aplikace laserových stop do oblasti fovey je závažnou komplikací, která může vzniknout například v důsledku ztráty orientace a záměny oblasti zadního pólu za oblast periferní při použití Goldmannovy čočky a vede k praktické slepotě (Obr. 6). Progrese trakčního odchlípení sítnice může nastat v případě přímé koagulace vitreoretinálních trakcí. Nepříjemnou komplikací v průběhu terapie může být subhyaloidní krvácení nebo hemoftalmus při přímém zásahu neovaskularizace (Obr. 7). V literatuře je popisováno termické poškození nervových vláken optiku po aplikaci stop těsně vedle papily. Elevace nitroočního tlaku po laserovém ošetření je přechodnou záležitostí. Nitrooční tlak se vrací k fyziologickým hodnotám cca za týden.
Skotomy v periferním zorném poli jsou úměrné hustotě a splývání laserových stop. Častěji je nacházíme po konfluentní PRFK. Poruchy centrálního zorného pole mohou nastat po intenzívní laserové terapii v oblasti papilomakulárního svazku a těsné temporální parafoveolární koagulaci.

Závěr

I přes výše uvedená rizika, a přestože posledních několik roků přeneslo velký rozvoj dalších léčebných postupů, jako jsou intravitreální aplikace remédií a pokročilé metody vitrektomie, zůstává laserová léčba stále zlatým standardem. Je to především pro dlouhodobé a mnohdy i trvalé výsledky této léčby.

Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.

Literatura:

AIELLO, LP., GARDNER, TW., KING, GL., et al. Diabetic Retinopathy. Diabetes Care, 1998, 21, p. 143–156.
British Multicenter Study Group. Photocoagulation for PDR. A randomized trial using xenon arc. Diabetologia, 1984, 26, p. 109–115.

Diabetic Retinopathy Clinical Research Network; BECK, RW., EDWARDS, AR., et al. Three-year follow-up of a randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol, 2009, 127, p. 245–251. Diabetic Retinopathy Study Research Group. DRS Report No 6: Design, methods, and baseline results. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1981, 21, p. 149–209.
Diabetic Retinopathy Study Research Group. DRS Report No 8: Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: clinical applications of DRS findings. Ophthalmology, 1981, 88, p. 583–600. DOODSON, MP. Diabetic Retinopathy. Oxford University Press, 2008, 172 p.

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. ETDRS Report No 2: Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. In EASTY, DL., SPARROW, JM. Oxford textbook of ophthalmology. New York : Oxford University Press, 1999, 1308 p.

FERRIS, FL., PODGOR, MJ., DAVIS, MD., Diabetic Retinopa thy Study Research Group. DRS Report No 12: Mac ular edema in diabetic retinopathy study patients. Ophthalmology, 1987, 94, p. 754–760.
CHEW, EY., FERRIS, FL., CSAKY, KG., et al. The long–term effect of laser photocoagulation treatment in patients with diabetic retinopathy; (The ETDRS follow -–up study ). Ophthalmology, 2003, 110, p. 1683–1689. MURPHY, RP. Management of diabetic retinopathy. Am Fam Physician, 1995, 51, 4, p. 785–796.
MEYER-SCHWICKERATH, G. Light coagulation. St Louis: CV Mosby Co, 1960.
RYAN, J. Retina. 3rd ed, St. Louise : Mosby Inc, 2001, 1847 p.

SCANLON, P., ALDINGTON, S., WILKINSON, CH., et al.

Practical Manual of Diabetic Retinopathy Management. Wiley-Blackwel, 2009, p. 232.

e-mail: tomas.sosna@ftn.cz

O autorovi| Doc. MUDr. Tomáš Sosna, CSc., MUDr. Radka Pěkná, MUDr. Miroslav Veith

Obr. 1 Oční pozadí po fotokoagulaci xenonovou výbojkou
Obr. 2 DME před léčbou
Obr. 3 DME tři měsíce po léčbě laserem
Obr. 4 Proliferativní diabetická retinopatie před panretinální fotokoagulací
Obr. 5 Proliferativní diabetická retinopatie po panretinální fotokoagulaci
Obr. 6 Laserem spálená makula
Obr. 7 Subhyaloidní krvácení po laserové koagulaci se v průběhu tří měsíců zcela bez následků na zrakovou ostrost vstřebalo

Laserová léčba diabetické retinopatie
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů