Lázeňská léčba obezity – historie, současnost a perspektivy

Historie lázeňské léčby obezity je stará necelá dvě století. Vzhledem k tomu, že o patofyziologii obezity se v jejích počátcích vědělo jen málo, vycházely léčebné metody jednak z nesprávných předpokladů a jednak z empirických poznatků, založených pouze na hodnocení váhových úbytků…

MUDr. Milena Gojová

Lázně Dolní Lipová, Schroth, spol. s r. o.

Klíčová slova

lázeňská léčba • obezita • pohybová terapie • farmakoterapie • dietoterapie • kognitivně-behaviorální terapie

Souhrn

Historie lázeňské léčby obezity je stará necelá dvě století. Vzhledem k tomu, že o patofyziologii obezity se v jejích počátcích vědělo jen málo, vycházely léčebné metody jednak z nesprávných předpokladů a jednak z empirických poznatků, založených pouze na hodnocení váhových úbytků. Byly nefyziologické, mnohdy až groteskní a pro pacienty někdy dosti drastické. Nejvíce byly používány různé postupy, které vedly k hubnutí obézních dehydratací jejich organismu.

V současnosti se řídí lázeňská léčba obézních dětí i dospělých doporučenými standardními postupy. Základ léčebného programu tvoří dietoterapie, pohybová terapie a psychoterapie. I když okamžitý efekt léčby je pro obézního pacienta velmi důležitý a pro jeho další ambulantní léčbu může být výrazně motivující, hlavní důraz je kladen na dlouhodobou úspěšnost redukčního režimu a na redukci zdravotních rizik z obezity vyplývajících.

Lázeňská léčba obézních dětí i dospělých má v prevenci a léčbě obezity svůj význam a své místo. Rozsah jejího uplatnění v programu komplexní péče o obézní v ČR je dán „Indikačním seznamem pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost“.

Historie lázní a lázeňské léčby je velmi stará. O vodách a jejich léčebném použití psali ve svých dílech již antičtí autoři. Přírodní léčivé zdroje se vyskytovaly na mnoha místech po celém světě, nicméně rozvoj lázeňství byl záležitostí hlavně evropského kontinentu. Také u nás se objevovala řada míst s množstvím pramenů minerálních vod různého složení. Například prameny v Teplicích v Čechách se využívaly již v 8. století, prameny v Janských Lázních a Františkových Lázních byly známy v 11. století, v Mariánských Lázních v 16. století. Postupem času kolem těchto pramenů začala vyrůstat četná lázeňská místa. K nejstarším z nich patří Karlovy Vary, jejichž vznik se datuje do druhé poloviny 14. století.

Lázeňská místa nevznikala vždy jen v blízkosti pramenů minerálních a termálních vod, ložisek bahna, slatiny a rašeliny. U jejich zrodu stálo také příznivé klima dané lokality anebo byla zakládána laickými léčiteli, jako např. Vincencem Priessnitzem z Gräfenbergu (dnešního Jeseníku) nebo Johannem Schrothem z Dolní Lipové, prosazujícími svoje nové léčebné metody.

Na rozdíl od historie obezity, která provází lidstvo od počátku jeho vzniku, má lázeňská léčba obezity historii mnohem mladší – necelá dvě století. Už Hippokrates, Galén, Avicenna a další naši předkové – lékaři poukazovali na zdravotní komplikace, které s sebou otylost nese. Jejich rady a doporučovaný životní styl dodnes v mnohém nepozbyly na aktuálnosti(1). Nicméně obezita nebyla společností za zdravotní problém považována. Byla naopak projevem vážnosti, blahobytu, zdraví a také ideálem tělesné krásy, který po staletí ztělesňovaly ženy kyprých tvarů. Teprve v 19. století se začaly názory na otylost měnit a pro lázeňská místa to znamenalo příliv obézních pacientů, toužících po štíhlé linii.

V různých společenských epochách byly lázně zrcadlem medicíny své doby. Lázeňská léčba byla založena na víceméně empirické aplikaci přírodních léčivých zdrojů.Teprve počátkem 20. století se první řádný profesor balneologie na Karlově univerzitě Vladislav Mladějovský, který v letech 1902–1932 působil v Mariánských Lázních, pokusil poznáním a zhodnocením významu používaných léčebných metod postavit lázeňskou léčbu na vědečtější základ. Mimo jiné navrhoval unifikaci nomenklatur vod a peloidů včetně jednotných postupů k objektivizaci jejich efektů(2) a rovněž vydal dílo „O významu léčení lázeňského při otylosti, dně a cukrovce“(3).

O patofyziologii obezity se tehdy nevědělo téměř nic. Léčebné metody vycházely z nesprávných předpokladů a z empirických poznatků, založených pouze na hodnocení váhových úbytků. A tak se ve spektru tehdy volených léčebných postupů objevuje např. přikládání pijavic, podávání klystýrů či emetik, pití syrovátky a žinčice pro jejich projímavý efekt. Otylí absolvovali potní kúry v horkovzdušných a parních skříních a byly jim podávány odvodňující léky v domnění, že se otylost tak vypotí nebo vysuší. Protože upřednostňovali příjemné pasívní procedury, velmi oblíbenými a žádanými byly masáže, o kterých se navíc domnívali, že je zbaví jejich tukových zásob a polštářů. V západočeských lázních byly obézním podávány karlovarské a mariánskolázeňské vody, mnohdy i s přísadou zřídelní soli, které měly snižovat chuť k jídlu a přispět k hubnutí i vyvolanými průjmy.

Příkladem dehydratační léčby byla i tzv. Schrothova kúra v Dolní Lipové. Tuto lázeňskou léčebnou metodu zavedl v první polovině 19. století zakladatel lázní, přírodní léčitel Johann Schroth. Kúra zahrnovala dietní režim v podobě nesolené sacharidové stravy bez živočišných bílkovin a tuků, dále pitný režim charakterizovaný radikálním omezením příjmu tekutin, které byly jen zčásti nahrazovány vínem, a nedílnou součástí kúry byly také potní zábaly. Režim vedl k redukci váhy dehydratací organismu a k úbytku aktivní tělesné hmoty v důsledku negativní dusíkové bilance. Přes drastičnost režimu byla poptávka po něm ze strany pacientů velká a Schrothova kúra byla dominantní léčebnou metodou v Dolní Lipové až do 60. let minulého století. V roce 1961 uskutečnili pracovníci Výzkumného ústavu balneologického pod vedením V. Křížka velký metabolický pokus, který měl objektivizovat fyziologii Schrothovy kúry. Ukázalo se, že pro léčení obezity není vhodná a v Dolní Lipové bylo od ní jako metody léčby obezity upuštěno(4).

S výjimkou Schrothovy diety v Dolní Lipové byly redukční režimy v ostatních lázních od podobně drastické dietoterapie ušetřeny. V první polovině minulého století byla vydána řada monografií, navrhujících nepřehledné množství dietních režimů včetně postních kúr(5). V lázních se tehdy nejvíce vžila a s různými úpravami začala být používána dieta akademika Charváta (Tab. 1) a také redukční dieta s kontrastními a tukovými dny podle Doberského (Tab. 2), která byla předepisována zvláště pacientům s adaptací na nízký energetický příjem(6).

Základem nového dietoterapeutického postupu se v šedesátých letech minulého století stala redukční dieta, zahrnutá do jednotného „Dietního systému pro lázeňské ústavy“, který byl vypracován experty Ústavu výživy lidu pod vedením doc. Doberského v roce 1958 (Tab. 3). Tato dieta však byla dosti energeticky bohatá, a tak byla její energetická hodnota většinou snižována vkládáním odlehčovacích dnů ovocných, zeleninových či smíšených anebo vkládáním mléčných kontrastních dnů. Oficiálně se nízkoenergetická redukční dieta (tzv. ostrý redukční režim), vycházející opět z redukční diety Charvátovy, dostala až do poslední verze „Dietního systému pro lázeňské ústavy“ v roce 1982.

Součástí lázeňské léčby obezity se stala na počátku 20. století také řízená pohybová terapie. Terénní kúry s barevným rozlišením náročnosti tras vznikly jako první zásluhou prof. Karla Zörkendörfera v Mariánských Lázních. Tuto léčebnou metodu dozované zátěže záhy zařadila do svých redukčních programů řada dalších našich lázní. Kromě dlouhých procházek byly tehdy dále doporučovány jízda na koni, golf a gymnastika(2).

Triádu léčebných metod redukce hmotnosti v některých lázních doplnila počátkem druhé poloviny minulého století farmakoterapie. Nejběžněji používanými preparáty tehdy byly z anorektik fenmetrazin a dexfenmetrazin, Degonan (mazindol), z tyreoidálních přípravků tyreoglobulin a z termogenních farmak Elsinorské prášky (kombinace efedrinu a kofeinu).

Lázeňská léčba obézních dětí má historii velmi mladou. Dětská obezita se léčí od roku 1959 v Bludově, od roku 1988 v Karlových Varech, od roku 1993 v Luhačovicích a od roku 1999 v Lázních Dolní Lipová. Od roku 1969 se léčila dětská obezita rovněž v Sadské. Celý projekt tehdy vznikl na základě žádosti klinických pracovišť. Pro děti zde byl vypracován a postupně upravován dietní a pohybový režim. Cílem bylo ve spolupráci dětských klinik s léčebnou v Sadské vytvořit pro obézní děti vhodný léčebný režim a klinicky zhodnotit jeho efekt včetně odezvy v dětském organismu. Na základě ověřených pozitivních výsledků byla pak po dvou letech zařazena lázeňská léčba obézních dětí v Sadské oficiálně do „Indikačního seznamu pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost“. V roce 1978 nastoupila do léčebny prim. MUDr. V. Drozdová, která nejenže celý režim dále propracovala, ale hlavně se podílela na vypracování dietního systému pro obézní děti a pro děti s poruchou lipidového metabolismu podle nejnovějších vědeckých poznatků. Tento dietní systém platí dodnes (Tab. 4). V roce 1990 byla budova léčebny v Sadské restituována a léčba obézních dětí byla soustředěna do Léčebny Dr. L. Filipa v nedalekých Poděbradech.

Na rozdíl od lázeňské léčby obézních dětí není v současnosti lázeňská léčba obézních dospělých z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazena. Indikační seznam pro lázeňskou péči upravuje možnost její léčby v rámci indikace IV/4 pouze formou přímé úhrady. Lze však obézního pacienta odeslat k léčbě do lázní pod indikací II/1 (intervence rizikových faktorů), u které je léčení zdravotními pojišťovnami hrazeno. Lázeňskými místy s tradiční indikací k léčbě obezity dospělých zůstaly podle indikačního seznamu i v současnosti Mariánské Lázně, Lázně Dolní Lipová a Karlovy Vary, nověji k nim přibyly lázně Poděbrady, Bílina a Luhačovice. Léčba obezity je však zahrnuta do léčebných programů i v řadě dalších našich lázních jako nedílná součást komplexního léčebného přístupu k obézním pacientům s různými onemocněními.

Lázeňské léčebné postupy vycházejí z „Doporučených standardních postupů při léčbě obezity“, které vypracovala Česká obezitologická společnost ČLS JEP(8). Zahrnují dietoterapii, pohybovou terapii a psychoterapii. K léčbě obézního jedince je přistupováno individuálně v závislosti na jeho věku, anamnéze včetně stravovacích a pohybových zvyklostí, stupni obezity, distribuci tuku a přítomnosti zdravotních komplikací. Na realizaci programu se podílí interdisciplinární tým tvořený lékařem, dietologem, dietní sestrou, fyzioterapeutem a psychologem.

Vzhledem k tomu, že je od lázeňské léčby obezity většinou očekávána rychlá redukce hmotnosti, je v rámci dietoterapie obvykle podávána dieta s energetickým obsahem kolem 4200 kJ, někdy i nižším. Výrazné je v ní omezení obsahu jak živočišných, tak rostlinných tuků (20–25 g), má dostatečné množství biologicky hodnotných bílkovin (70 g), komplexních sacharidů (120 g), vitamínů, minerálů a snížený obsah soli. Příjem potřebného množství vlákniny je zabezpečován mimo jiné každodenním podáváním ovoce a zeleniny. Podle potřeby je tato dieta ještě prokládána ovocnými, zeleninovými nebo smíšenými odlehčovacími dny, čímž dochází k dalšímu snižování energetického příjmu pacienta. Odlehčovací den má průměrnou energetickou hodnotu 2200 kJ, obsahuje kolem 30 g bílkovin, 5 g tuků a 90 g sacharidů.

Významným činitelem v léčbě obezity je energetický výdej při pohybové aktivitě. Zvýšením spotřeby energie přispívá pohybová aktivita k navození či prohloubení negativní energetické bilance, a tím i k úspěchu redukčního režimu. Další význam cvičení spočívá v tom, že podporuje tvorbu aktivní tělesné hmoty, a tudíž brání neodpovídající redukci svalové hmoty při nízkoenergetické dietě, snižuje dietou navozený pokles klidového energetického výdeje, příznivě ovlivňuje výši postprandiálního energetického výdeje, zvyšuje mobilizaci tuků z tukových zásob. Pohybová aktivita má příznivý vliv na rizikové faktory, které se uplatňují při rozvoji aterosklerózy – dochází k redukci útrobního tuku, klesá krevní tlak, snižuje se koncentrace celkového cholesterolu v krvi, hladina HDL-cholesterolu stoupá, snižuje se hladina inzulínu, klesá rezistence tkání k inzulínu a zlepšuje se využití glukózy v buňkách. Podstatné je rovněž to, že pohyb kladně ovlivňuje psychiku, zlepšuje fyzickou zdatnost a pohybovou dovednost(3).

Intenzitu i výběr pohybových aktivit je nutné volit podle věku pacienta, stupně jeho obezity a celkového zdravotního stavu. Je třeba se zaměřit na aktivitu aerobního charakteru, neboť za anaerobních podmínek ke štěpení tuků nedochází. Pro nastavení individuální optimální intenzity zátěže u obézních se využívá vztahu mezi tepovou frekvencí a anaerobním prahem. V rámci redukčního režimu by se měl obézní pacient při fyzické aktivitě pohybovat v pracovním pásmu 60–70 % své maximální tepové frekvence, což je pásmo regulace hmotnosti(7). Maximální tepová frekvence (TFmax.) se určuje ergometrickým vyšetřením nebo ji lze přibližně stanovit výpočtem 220 – věk. K měření tepové frekvence při pohybové aktivitě se v současnosti ve většině lázní používají elektrodové měřiče.

Do léčebného programu jsou zařazovány různé druhy pohybové aktivity. K základním patří skupinový léčebný tělocvik, který je tvořen gymnastickými sestavami s prvky dynamickými, protahovacími, posilovacími i relaxačními, dále jízda na rotopedu, plavání a velmi oblíbená terénní léčba chůzí po vyznačených lázeňských trasách. Nedílnou součástí práce lázeňských fyzioterapeutek je motivace obézních pacientů k trvalému pokračování v pohybové aktivitě a doporučení pro ně té nejvhodnější tak, aby současně respektovala jejich individuální záliby, schopnosti a možnosti.

Komplexní léčba obezity zahrnuje také léčbu kognitivně-behaviorální. V lázních spočívá tento psychoterapeutický přístup především ve snaze o změnu pacientových nevhodných stravovacích a pohybových návyků, o podporu jeho motivace ke změně životního stylu a o snahu pomoci mu v jeho navození. Participuje na něm lékař, dietní sestra, fyzioterapeut a psycholog, a to formou individuálních pohovorů, skupinových edukačních přednášek, relaxačních technik a autogenních tréninků. Na tuto součást léčebného postupu u obezity je v lázních kladen velký důraz. Většina pacientů totiž přijíždí do lázní absolvovat redukční režim s cílem dosáhnout v co nejkratším čase co největšího váhového úbytku a pokud možno co „nejpohodlnějším“ způsobem. Spíše než dlouhodobý výsledek léčby a redukce zdravotních rizik z obezity vyplývajících je zajímá efekt okamžitý. Obezitu za prognosticky závažné chronické onemocnění nepovažují a jejich rozhodnutí zhubnout je obvykle motivováno pouze estetickými hledisky. Proto je kognitivně-behaviorální terapie v lázeňské léčbě obézních tolik důležitá. Zásadním způsobem ovlivňuje dlouhodobou úspěšnost redukčního režimu.

Lázeňská léčba obezity má oproti léčbě ambulantní své výhody. Především je to trvalá několikatýdenní přítomnost pacienta a celková orientace pobytu na změnu životního stylu. Správný léčebný režim je nemocnému zajištěn za soustavného lékařského dohledu a každodenní kontakt lékaře s pacientem dává větší možnost pružné léčebné taktiky. Tak lze bránit rozvinutí ochranných mechanismů, kterými se organismus brání proti poklesu tělesné váhy, daleko účinněji než v domácím prostředí. Při pobytu v lázních není pacient vystaven svým každodenním starostem a různým stresovým situacím, je vesměs v dobré psychické pohodě, a to je pro úspěšnost léčby důležité. Obézní dosahují při velmi malých subjektivních potížích výrazných váhových úbytků, což je pro ně povzbuzením k další ambulantní léčbě. S ohledem na časovou náročnost výchovy a motivace pacienta k redukci váhy a změně životního stylu v ambulantních podmínkách, je výhodou lázeňské léčby i to, že umožňuje skupinovou intervenci a vzájemnou motivaci nemocných.

Vedle výše jmenovaných výhod má lázeňská léčba obézních dětí a dospělých i určité nevýhody. Jednou z nich je skutečnost, že lázeňský redukční režim probíhá za podmínek, které obvykle nejsou v běžném denním životě nemocného realizovatelné. Je tedy nezbytně nutné, aby byl pacientovi při ukončení lázeňské léčby doporučen konkrétní, „na míru šitý“ režim vhodný pro jeho domácí podmínky a rovněž aby mu byl nabídnut způsob zachování kontinuity léčebné péče po návratu z lázní (obezitolog, praktický lékař, redukční klub). Další nevýhodu lze spatřovat v omezené možnosti kontaktu s pacientem po propuštění z lázní. Přitom právě informace o dlouhodobé úspěšnosti lázeňské léčby jsou pro lékaře mnohem cennější než výsledky okamžité. Vypovídají o validitě léčebného přístupu a pomáhají zvyšovat odbornou kvalitu péče o obézní v lázních.

Lázeňská léčba obezity dětí i dospělých má v ČR dlouholetou tradici a do programu komplexní péče o obézní nesporně patří. Rozsah jejího uplatnění je dán indikačním seznamem. Jak již bylo předesláno, obézním dětem umožňuje lázeňskou léčbu plně hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Komplexní nebo příspěvková lázeňská léčba, tedy léčba plně nebo částečně hrazená zdravotními pojišťovnami, je dospělým obézním poskytována pouze v rámci léčby jiných onemocnění nebo v rámci léčebně edukačního pobytu pacienta s prognosticky závažnými rizikovými faktory – indikace II/1. V léčebné indikaci IV/4 je léčení obezity v lázních možné pouze formou přímé úhrady. Tím je znevýhodněna řada obézních, kteří si léčbu na vlastní náklady nemohou dovolit. Tento fakt stojí za zamyšlení a také za snahu intervenovat u tvůrců zdravotní politiky za novelizaci tohoto ustanovení ve prospěch obézních pacientů. Lázeňská léčba má totiž v prevenci a léčbě obezity svůj význam a své místo, a proto by měla být v indikovaných případech nemocným, i těm nemajetným, umožněna.

Literatura

1. HAINER, V., KUNEŠOVÁ, M., et al. Obezita. Praha : Galén, 1. vydání,1997, 126 s.

2. KŘÍŽEK, V. Obrazy z dějin lázeňství. Praha : Avicenum, 1. vydání, 1987, 176 s.

3. HAINER, V. a kol. Tajemství ideální váhy. Praha : Grada Publishing, 1. vydání, 1996, 232 s.

4. KŘÍŽEK, V. Schrothova kúra v léčbě otylosti, 1966, nepublikováno.

5. KREJSA, V. Dietetika. Praha : Lékařské nakladatelství, 1. vydání, 1948, 876 s.

6. DOBERSKÝ, P., DOLEČEK, R., ŠONKA, J. Léčení otylosti. Praha : SZdN, 1. vydání, 1967, 340 s.

7. SOUMAR, L. Kondice a zdraví. Praha : Polar Electro, 1. vydání,1996, 102 s.

8. HAINER, V., KUNEŠOVÁ, M. Doporučený standardní postup při léčbě obezity v dospělosti. DMEV, 1998, 4, s. 191–196.

9. DOBERSKÝ, P. Nauka o výživě a dietetice. Praha : SZdN, 1. vydání,1965, 483 s.

10. HOŘEJŠÍ, J. Československé lázně. Martin : Osveta, 1. vydání, 1987, 208 s.

11. JAVŮREK, J. Lázeňská léčba dorostu. Praha : Balnea, 1. vydání, 1971, 176 s.

12. KELLER, U., MEIER, R., BERTOLI, S. Klinická výživa. Praha : Scientia medica, 1. vydání, 1993, 236 s.

13. LISÁ, L., KŇOURKOVÁ, M., DROZDOVÁ, V. Obezita v dětském věku. Praha : Avicenum, 1. vydání, 1990, 144 s.

14. MÁČEK, M., VÁVRA, J. Fysiologie a patofysiologie tělesné zátěže. Praha : Avicenum, 1. vydání, 1980, 196 s.

15. MADER, M. Přírodní léčení všech nemocí. Praha : B. Kočí, 1931.

16. PAŘÍZKOVÁ, J. Složení těla a lipidový metabolismus za různého pohybového režimu. Praha : Avicenum, 1. vydání, 1973, 240 s.

17. PÁV, J. Dietoterapie v praxi. Praha : SZdN, 1. vydání, 1967, 272 s.

18. RATH, R. Patogeneze a terapie obezity. Praha : Avicenum, 1. vydání, 1988, 272 s.

19. ŠTĚPÁNEK, P. Lázeňská léčba otylosti. Vnitřní lékařství, 1961, VII – 8, s. 931–936.

20. Indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost v platném znění dle vyhlášky č. 58/1997 Sb.

21. Lázeňský dietní systém pro dospělé. Praha : GŘLZ, 1982.22. Lázeňský dietní systém pro děti a dorost. Praha : GŘLZ, 1984.

e-mail: gojova@lazne.cz

Ohodnoťte tento článek!