Léčba anafylaktických reakcí

Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.

Subkatedra alergologie a klinické imunologie IPVZ, Praha

Klíčová slova:

místní/celkové projevy • první předlékařská pomoc • první lékařská pomoc • léčebný postup • následná péče

Úvod

Anafylaktická reakce (anafylaxe) je akutní alergická reakce, vznikající na podkladě imunopatologické reakce I. typu mediované protilátkami IgE. Nejtěžší, život ohrožující formou anafylaktické reakce je anafylaktický šok. Přesná frekvence výskytu v populaci není známa. Dle některých amerických studií k ní dochází u 0,04 % hospitalizovaných pacientů, v Evropě je odhadována její incidence na 9,8 / 100 000 obyvatel. Výskyt je stejný u alergiků i nealergiků.

Anafylaxe vzniká jako odpověď organizmu na antigenní podnět, který předtím postiženého jedince senzibilizoval. Jedná se o projev okamžité přecitlivělosti, kdy protilátkami typu IgE navozená imunitní reakce vede k rychlé degranulaci žírných buněk a bazofilů a k uvolnění jejich mediátorů do tkání a oběhu. Ty jsou příčinou vazodilatace, tvorby edému, spazmů hladké svaloviny a hypersekrece hlenu se všemi jejich dalšími důsledky (hypotenze, bronchospazmus, oběhové selhání).

Příčinou anafylaktické reakce jsou alergeny potravinové, lékové, hmyzí, alergenové extrakty, latex. Spouštěcím mechanizmem může být i fyzická zátěž. Pokud podstatou obtíží není imunologická reakce zprostředkovaná protilátkami IgE, ale jiným typem protilátek (např. IgG), imunokomplexy či anafylatoxiny, nebo se vůbec nejedná o imunitní mechanizmus, mluvíme o reakci anafylaktoidní. Klinický obraz i léčebný postup však bývá obdobný. Přehled příčin anafylaktických a anafylaktoidních reakcí je uveden v Tab.1.

Klinický obraz onemocnění

 

Závisí na typu alergenu, jeho alergenové potenci, způsobu a místě vstupu do organizmu a stupni senzibilizace postiženého. Rozlišujeme projevy místní a celkové.

Místní projevy anafylaxe

 

kůže: pruritus, erytém, exantém, urtikárie, edém

dýchací trakt: rýma, chrapot, kašel, dušnost, astmatický záchvat

zažívací trakt: nauzea, bolest břicha, zvracení, průjem

oběhový systém: bledost, studený pot, nitkovitý puls, tachykardie, hypotenze, arytmie

urogenitální systém: spazmy dělohy, močového měchýře, renální kolika

nervový systém: nervozita, strach, neklid, bolesti hlavy, porucha vědomí

U lehčích forem anafylaxe mohou být vyjádřeny jen některé symptomy z výše uvedených.

Celkové projevy se jeví jako vystupňování a kombinace projevů místních, dochází k rozvoji šokového stavu (bezvědomí, křeče, povolení svěračů) a k selhání respiračního a kardio vas kulárního systému.

Diagnostika, diferenciálně diagnostický postup

 

Diagnostika je poměrně jednoduchá tehdy, když je známa příčina vzniklé reakce a existuje anamnestický údaj o přecitlivělosti na určitou látku. Obtížnější je v případě prvního výskytu anafylaxe. I tehdy je však klinický obraz poměrně typický. Rozpoznání nemoci v akutní fázi se děje pouze dle symptomů. Jenom v některých případech (např. u hmyzí alergie) je možné dodatečně s odstupem několika týdnů po akutní příhodě potvrdit diagnózu průkazem zvýšené hladiny specifických IgE protilátek. Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit synkopu, kolaps z jiných příčin, hypoglykémii, infarkt myokardu, hereditární angioedém, hypertenzní krizi, endotoxinový šok, syndrom Hoigné po i. m. aplikaci penicilínu, iktus, epileptický záchvat a další. Algoritmus diagnostické rozvahy a další terapie po zvládnutí akutního stavu je uveden v Tab. 4.

 

Postup při péči poskytované na počátku a v průběhu onemocnění

 

Jedná se o urgentní a potenciálně život ohrožující stav. První (i laická, event. zdravotnická) předlékařská pomoc spočívá ve snaze o udržení vitálních funkcí. Nemocného v šoku je nutno uložit do horizontální (protišokové) polohy se záklonem hlavy, uvolnit dýchací cesty a v případě potřeby zahájit kardiopulmonální resuscitaci dle pravidel první pomoci. V případě průniku vyvolávající příčiny do organizmu vpichem (bodnutí hmyzu, injekce léku) je nutno místo vpichu zchladit a dle možnosti zaškrtit (končetina) nad místem průniku, aby se zpomalila rychlost vstřebávání alergenu. Ti, kteří už prodělali anafylaktickou reakci a jsou vybaveni protišokovým balíčkem, použijí léky z tohoto balíčku dle návodu (viz dále). První lékařská ambulantní (terénní) pomoc spočívá v aplikaci farmak, kyslíku, zajištění oběhu a pokračování resuscitačních postupů (viz dále). V případě neúspěšné léčby je nutno provést rychlý transport nemocného v doprovodu lékaře na jednotku intenzívní péče nebo oddělení ARO nejbližší nemocnice. I v případě úspěšného ambulantního zvládnutí urgentního šokového stavu je nutno pacienta alespoň na dobu 24 hodin hospitalizovat na interním nebo pediatrickém oddělení standardního typu za účelem observace (riziko pozdní reakce oddáleného typu přecitlivělosti).

Léčebný postup

 

Léčba anafylaxe se skládá z předlékařské první pomoci (uvedeno výše), lékařské ambulantní péče a nemocniční péče (Tab. 2). Algoritmus léčebného postupu uveden v Tab. 5.

Lékařská ambulantní péče – pokud navazuje na předlékařskou první pomoc a je většinou mezistupněm mezi ní a léčbou nemocniční, spočívá v aplikaci farmak, podání kyslíku, zajištění vstupu do oběhu (infúze) a snaze o udržení základních vitálních funkcí. V případě, že lékař je první osobou zahajující terapii, jsou první léčebná opatření shodná s postupy uvedenými v rámci první předlékařské pomoci. Sledování vitálních funkcí probíhá průběžně během celého zásahu.

a) Lékem první volby je Adrenalin; ten je nutno podat i tehdy, když symptomy šokové reakce se nejeví zpočátku jako život ohrožující; je vhodné jej aplikovat i do okolí místa, kudy pronikl alergen do organizmu (v případě vpichu); iniciální dávka u dospělého je 200–500 mg (0,2–0,5 ml roztoku 1:1000, v 1 ml je 1000 mg) subkutánně nebo intramuskulárně; tu je možno opakovat každých 10 – 15 minut, maximální jednotlivá dávka je 1000 mg (1 ml); dětem se podává 10 mg (tj. 0,01 ml) na 1 kg váhy do maximální výše 500 mg (0,5 ml); intramuskulární podání je účinnější vzhledem k rychlejší resorpci; pokud pacient neodpovídá na několik s.c. nebo i.m. podání, je vhodné podat naředěný Adrenalin, nejlépe na koncentraci 1:100 000 (0,5 ml Adrenalinu 1:1000 / 500 ml fyziologického roztoku) intravenózně ve formě infúze (rychlost 1 mg, tj. 1 ml/min, možno zvýšit až do 2 – 10 mg, tj. 2–10 ml/minutu); při refrakterním kardiorespiračním selhání u dětí se začíná dávkou 10 mg /kg, možno zvýšit na 100 mg/kg každých 3 až 5 minut, při trvající neodpovídavosti až na maximum 200 mg/kg; pacient léčený Adrenalinem intravenózně musí být monitorován.

b) Dalším lékem, který je vhodné podat, je injekční antihistaminikum, např. Dithiaden; (dávka Dithiadenu pro dospělého je 1 mg (2 ml) i.m. nebo lépe i.v., maximální denní dávka je 8 mg; dětem do 6 let se podává 0,5 mg (1 ml), maximum 3 mg za 24 hodin, u dětí starších je denní maximum 6 mg).

c) Aplikace kortikosteroidů je možná, ale jejich účinek ve smyslu ovlivnění akutní fáze anafylaktické reakce je omezený; má význam až pro léčbu pozdní fáze reakce; vzhledem k tomu, že nikdy není předem známo, jak se bude další stav vyvíjet, doporučuje se přesto ihned podat kortikosteroidy parenterálně, nejlépe intravenózně (např. Solumedrol – 40 mg, Dexona – 8 mg, Hydrocortison – 200 mg, nebo jiný dostupný steroidní preparát; při rozvoji těžkého šokového stavu se po dává Solumedrol 500–2 000 mg/24 hodin, Dexona 40–300 mg /24 hod., Hydrocortison 50–150 mg/kg váhy/24 hodin).

d) V případě známek bronchospazmu je možno přes nástavec inhalačně aplikovat beta-2 mimetikum (např. Ventolin, Berotec) v dávce 2 vdechy, i opakovaně; event. intravenózně podat jednorázově Syntophyllin 5 mg/kg (v 10 ml je 240 mg) do celkové denní dávky 20 – 25 mg/kg

e) Inhalace zvlhčeného kyslíku je nutná v případě klinických známek hypoxie nebo dušnosti.

f) Kanylace periferní žíly zajistí trvalý vstup do oběhu a možnost dalších změn léčby dle aktuálního klinického stavu; při známkách selhávání oběhu je nutná rychlá aplikace krysta loidů (např. fyziologický roztok) v dávce 1000 – 2000 ml, u dětí 30 ml/kg v první hodině.

g) Při selhání vitálních funkcí (dechu, oběhu) nutno zahájit kardiopulmonální resuscitaci a transportovat pacienta na jednotku intenzívní péče.

Prognóza a prevence

 

Anafylaktické reakce jsou stavy, které mohou skončit letálně. Riziko úmrtí je tím větší, čím rychleji po kontaktu s alergenem se reakce rozvine. Rychlost a kvalita poskytnuté léčby částečně toto riziko limitují. Opakovaná expozice alergenem prognózu zhoršuje, dlouhodobá eliminace možnost vzniku anafylaxe snižuje. Stejný efekt má v některých případech (např. alergie na hmyzí bodnutí) alergenová imunoterapie.

Pokud se podaří ex post rozpoznat etiologické agens (podrobná anamnéza, alergologické vyšetření včetně průkazu specifických IgE protilátek), je nutné důslednou eliminací bránit recidivě obtíží. U reakcí vyvolaných působením hmyzího jedu je alergenová imunoterapie kauzálním léčebně-preventivním postupem. V některých případech je indikována preventivní léčba antihistaminiky, nebo v případě alergie potravinové i perorálními kromony (Nalcrom). Pro první pomoc je nutno pacienta vybavit protišokovým balíčkem a přesným návodem k použití. Obsah protišokového balíčku je uveden v Tab. 3.

Doporučení dalších opatření, následná péče

 

Každý, kdo prodělal anafylaktický šok, by se měl vystříhat novému kontaktu s látkou, která jej způsobila, a před každým diagnostickým či léčebným výkonem tuto skutečnost ohlásit. Lékař provádějící tento výkon je povinen se pečlivým rozborem anamnézy přesvědčit o tom, zda hrozí možnost vzniku anafylaxe, a pokud ano, jejímu vzniku zabránit. Za rizikové diagnostické či léčebné výkony se považuje např. injekční aplikace RTG kontrastních látek, lokálních anestetik, penicilínů, diagnostických a léčebných alergenů, krevních derivátů a dalších alergizujících látek.

Literatura

1. The diagnosis and management of anaphylaxis. Supplement to the Journal of Allergy and Clinical Immunology, 101, 6, Part 2, 1998: 465-528

2. EAACI Position Paper: Adrenalin for emergency kits. Allergy, 50, 1995: 783-787

3. Anaphylaxie. In: Paediatrische Allergologie und Immunologie, Urban u.Fischer, 3. Auflage, 1999: 344-347

4. Anaphylaxis and Anaphylactoid Reactions. In: Allergy. Principles and Practice. Mosby, 1999: 1079-1092

e-mail: vit.petru@homolka.cz

 

Ohodnoťte tento článek!