Léčba benigních uzlů štítné žlázy.

(Je suprese levotyroxinem účinnou léčbou uzlové strumy?)

Souhrn

Diagnostika uzlů štítné žlázy spočívá v anamnéze, palpaci, laboratorních testech k posouzení funkce štítné žlázy a přítomnosti autoimunitního procesu, ultrazvukovém vyšetření a cytologickém vyšetření pomocí aspirační biopsie tenkou jehlou (fine needle aspiration biopsy – FNAB), která je bezpečnou a levnou metodou k posouzení uzlu a rozhodnutí mezi konzervativním a chirurgickým postupem. Výskyt uzlových změn stoupá s věkem, ale riziko malignity je vyšší u pacientů pod 20 let.
Supresní léčba tyroxinem, tedy snížení hodnoty tyreostimulačního hormonu (TSH) pod hladinu 0,3 mIU/l za účelem zmenšení objemu tkáně štítné žlázy či uzlových změn, je diskutovanou a kontroverzní otázkou.
V rámci prospektivní studie jsme v letech 2009–2012 vyšetřovali uzlové změny štítné žlázy u 79 pacientů ve věku do 40 let. Jednoroční sledování dokončilo 65 osob, z toho 32 léčených tyroxinem a 33 bez supresní léčby. Při porovnání obou skupin nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve vývoji velikosti uzlů v závislosti na fázi sledování. Toto zjištění umožňuje, po ověření biologické povahy uzlových změn ve štítné žláze pomocí FNAB, ponechat pacienty mladšího věku bez supresní léčby po dobu minimálně jednoho roku.

Klíčová slova uzel štítné žlázy • suprese TSH • sonografie • aspirační biopsie tenkou jehlou – FNAB

Summary

Drbalova, K., Kotik, I., Nyvltova, M., Tuckova, I., Vodak, M., Hill, M. Treatment of benign thyroid nodules. (Is the levothyroxine suppression an effective treatment of nodular goiter?) Diagnosis of thyroid nodules is based on personal history, palpation of the thyroid gland, laboratory tests to assess thyroid function and the presence of an autoimmune process, ultrasound and cytological examination using a fine needle aspiration biopsy (FNAB), which is a safe and cost-effectivemethod of nodule biological evaluation and selection of conservative or surgical treatment.
The incidence of nodular alterations rises with age and in patients under the age of 20 shows higher malignity risk. Thyroxine suppression therapy, i.e. keeping the thyreostimulating hormone (TSH) value below 0.3mIU/l with the aim to reduce the total thyroidal tissue or nodule volume, is an arguable and controversial issue.
In a prospective study in 2009-2012, we investigated thyroid gland nodular changes in 79 patients under 40 years of age. 65 patients completed one-year monitoring phase, including 32 treated and 33 without thyroxine suppressive therapy. Both groups did not show statistically significant difference in the size change of nodules relative to the monitoring phase. This result suggests to keep the patients of younger age without suppressive therapy for a minimal period of 1 year after the biological nature verification of the thyroid gland nodular changes using FNAB.

Key words nodules of thyroid gland • suppression of TSH • ultrasound • fine needle aspiration biopsy – FNAB

Uzlová přestavba štítné žlázy je velmi častá. V Evropě se vyskytuje až u 30 % obyvatel,(1, 2) prevalence stoupá s věkem (téměř z nuly v patnácti letech věku na 50 % populace ve věku 60– 65 let při sonografickém vyšetření (3)). Vyšší výskyt je v oblastech s nedostatkem jódu a u žen, vyšší riziko malignity je u mužů, v terénu po ozáření krku, ve věku pod 20 let a při pozitivní rodinné anamnéze stran medulárního karcinomu či mnohočetné endokrinní neoplazie 2. typu (MEN2). Příčinou nekontrolovaného růstu tyreocytů může být i genetická mutace. Většina uzlů je nezhoubných, ale v 5–7 % se mezi nimi vyskytují i zhoubné nádory (karcinomy papilární, folikulární, medulární, z Hürthleho buněk, anaplastické, lymfomy a metastázy), takže diagnostika musí být správná a rychlá. Nejčastěji je uzlová přestavba štítné žlázy zjištěna jako náhodný nález při ultrazvukovém vyšetření krku z jiného důvodu. Jen 3–7 % vyšetřovaných uzlů je hmatných a většina je klinicky asymptomatických.
Diagnostika spočívá v anamnéze, palpaci štítné žlázy, laboratorních testech k posouzení funkce štítné žlázy (stanovení hladiny TSH mIU/l, volného tyroxinu – FT4 pmol/l, volného trijódtyroninu – FT3 pmol/l) a přítomnosti autoimunitního procesu (protilátky proti tyroidální peroxidáze anti-TPO a proti tyreoglobulinu anti-Tg), ultrazvukovém vyšetření a cytologickém vyšetření uzlových změn pomocí FNAB. Mezi pomocné vyšetřovací metody patří scintigrafie technecistanem sodným (99mTc) při podezření na autonomní adenom a počítačová tomografie (CT) či magnetická rezonance (MR) při retrosternální propagaci štítné žlázy. Mezi sonografické znaky suspektní z malignity patří krátká anamnéza a rychlý růst uzlu, větší tuhost, snížená echogenita, nepravidelné polycyklické ohraničení, dopplerem výraznější průtoky v centru uzlu při chybějících průtocích na periferii (Tab. 1),(4) někdy je uváděna i přítomnost mikrokalcifikací, solitární výskyt a poměr výšky k šířce větší nebo roven jedné. Jiné práce nepovažují solitární výskyt za rizikovější než polynodózní přestavbu štítné žlázy. Rovněž velikost nekoreluje s mírou malignity, naopak i drobná ložiska do velikosti 10 mm mohou být agresivními metastazujícími karcinomy. Cytologické vyšetření pomocí FNAB je bezpečnou a finančně výhodnou metodou k odlišení benigních uzlů a uzlů suspektních či maligních. Rizika tohoto vyšetření jsou minimální a pohybují se na úrovni rizika při běžném odběru krve. FNAB je základním vyšetřením při rozhodování mezi konzervativním a chirurgickým postupem se senzitivitou 65–98 % a specificitou 72–100 %. Výtěžnost je však velmi ovlivněna zkušeností punktujícího lékaře. Klasifikace cytologií se provádí podle unifikovaného mezinárodního standardizovaného systému hodnocení cytologií štítné žlázy Bethesda 2010 do šesti kategorií (I. nediagnostický vzorek, II. benigní, III. atypie nejistého významu, IV. folikulární neoplazie, V. podezření z malignity, VI. maligní) (Tab. 2). Dle dostupné literatury bývá 70 % výsledků FNAB benigních, 5 % maligních, 10 % suspektních a 10–20 % nediagnostických. V relaci s již známou histologií je 1–11 % výsledků FNAB falešně negativních a 1–7 % falešně pozitivních. Rebiopsie uzlů je doporučována, pokud dojde při konzervativním postupu k více než 50% zvětšení objemu v období během 6–18 měsíců od počáteční FNAB.(5) Stoprocentní jistotu o biologické povaze ložiska získáme však jen histologickým ověřením po chirurgickém odstranění.
Benigní uzlové léze lze řešit konzervativně či radikálně. K radikálnímu řešení se řadí léčba radiojódem (131I) či léčba chirurgická. Ke konzervativnímu postupu patří pouhé sledování bez léčby, tzv. supresní léčba, a ne příliš často užívaná, ale v literatuře uváděná perkutánní injekce etanolu určená nejčastěji pro cystická

ložiska.(6)

Cílem supresní léčby je snížení hladiny TSH pod hodnotu 0,3 mIU/l při zachování normální hladiny FT4. TSH je růstovým faktorem folikulárních buněk, takže se při jeho potlačení předpokládá zmenšení objemu či alespoň zabránění růstu uzlu a vzniku uzlů nových.(7, 8) Názory na efektivitu a vhodnost této léčby se rozcházejí a v posledních letech jsou diskutovanou kontroverzní otázkou. Mezi nežádoucí účinky cílené suprese TSH patří supraventrikulární tachykardie, v popředí pak se zvýšeným rizikem fibrilace síní, které je při supresi TSH obdobné jako u manifestní tyreotoxikózy, dále nebezpečí progrese či rozvoj osteoporózy u postmenopauzálních žen či iatrogenní tyreotoxikóza, která může zhoršit či vyvolat oběhové potíže při přítomné ischemické chorobě srdeční. Mezi méně často zmiňované, ale v literatuře uváděné, patří i degenerativní choroby centrální nervové soustavy (Alzheimerova nemoc), zvýšená labilita diabetu u diabetiků a riziko náhlé smrti při trvání suprese TSH déle než pět let u osob nad 60 let.(9) Mezi neopomenutelné nežádoucí jevy patří i to, že nemá-li supresní léčba prokazatelný účinek, je zbytečným oddálením chirurgického výkonu, který se tak posouvá do vyšší věkové kategorie.
Chirurgická léčba je u benigních uzlů indikována individuálně v rozsahu jednostranné či totální tyroidektomie. K operaci jsou odesíláni pacienti s lokálními obtížemi na krku (dysfagie, dušnost, chrapot, tlak, bolest na krku), hyperfunkčním adenomem či hyperfunkční víceuzlovou strumou, rostoucím uzlem a suspektními uzly dle FNAB.
Léčba radiojódem je u benigních lézí indikována při hyperfunkci štítné žlázy v polynodózní strumě nebo v důsledku působení autonomního adenomu, dále pak za účelem zmenšení objemu žlázy u starších osob, u kterých je operace v celkové anestézii kontraindikována. Léčba je bezpečná a úspěšná u 85–100 % pacientů. Po podání radiojódu dochází ke zmenšení objemu žlázy až o 45 % během následujících 24 měsíců, pacienti jsou eutyreózní nebo postupně potřebují substituční léčbu. Při nedostatečném efektu lze podání radiojódu po 6 měsících opakovat. Kontraindikací je těhotenství a kojení.
V naší práci jsme se zabývali vyšetřováním uzlových změn u osob mladších 40 let, hodnocením přítomnosti malignity u jedno- i víceuzlových strum pomocí FNAB a sledováním benigních uzlů při supresní léčbě a bez léčby po dobu alespoň jednoho roku (cílová hodnota TSH < 0,3 mIU/l minimálně po dobu 6 měsíců), pokud mezitím nebylo indikováno operační řešení. Cílem bylo dospět k závěrům, které by následně umožnily prognosticky hodnotit uzlové změny štítné žlázy u mladých pacientů, posoudit nutnost jejich léčby, předpokládat vývoj onemocnění a naléhavost následné zdravotní péče.

Metody

Do prospektivní studie jsme v období tří let (6/2009–6/2012) zařadili 79 osob sledovaných v endokrinologické ambulanci Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice (ÚVNVFN), z toho 71 žen (89,9 %) a 8 mužů (10,1 %). Sledování dokončilo 65 osob, 59 žen (90,8 %) a 6 mužů (9,2 %) – 32 ve skupině léčené, 33 ve skupině bez terapie. Čtrnáct osob bylo v průběhu sledování vyřazeno. Sedm osob bylo vyřazeno ze skupiny léčených pacientů proto, že nebylo docíleno hodnoty TSH pod 0,3 mIU/l, tři osoby byly odeslány k operaci, dvě osoby se nedostavily na plánovanou kontrolu v termínu po 6 měsících, jedna žena otěhotněla a jedna osoba byla vyřazena pro významnou progresi cystické části uzlu s opakovanou evakuací obsahu. Všechny zařazené osoby byly do 40 let věku (24–40 let), s negativní anamnézou stran onkologických, kardiovaskulárních a psychiatrických onemocnění a s negativní farmakologickou anamnézou. Vstupně (fáze 1) bylo provedeno ultrazvukové vyšetření štítné žlázy a odběr krve za účelem stanovení hladiny TSH mIU/l, FT4 pmol/l, FT3 pmol/l a anti-TPO a anti-Tg protilátek. Uzlové změny, které alespoň jedním rozměrem dosahovaly či byly větší než 10 mm, byly vyšetřeny pomocí NABJ. Jednalo se o uzly izoechogenní, hypoechogenní, ale i s podílem cystické složky. Zařazovány nebyly cystoidy bez podílu solidní tkáně. Velikost se v souboru pohybovala od 0,2 do 10,4 ml. Cytologické hodnocení podle klasifikace Bethesda 2010 bylo prováděno po celou dobu jedním lékařem Oddělení patologie ÚVN-VFN. Do této prospektivní studie byly řazeny pouze osoby s b benigními lézemi a normálními hodnotami TSH, FT4 a FT3. Sledování dokončilo 32 osob ve skupině léčené levotyroxinem na úrovni supresní léčby a 33 ve skupině neléčené. Subjekty byly do terapeutické skupiny přiděleny náhodně, obě skupiny byly poté sledovány obdobným způsobem, a rozdílem tedy byla pouze vstupní terapeutická alternativa. Kontrolní sonografické vyšetření bylo provedeno po 6 (fáze 2) a 1 12 (fáze 3) měsících, kdy byly zopakovány i odběry ke stanovení hladiny TSH a FT4. Ve skupině léčené měly všechny osoby nastavenu supresi TSH alespoň 6 měsíců (TSH < 0,3 mIU/l, FT4 v normě).
Sonografická vyšetření byla prováděna po celou dobu na stejném přístroji. V závěru jsme statisticky porovnávali skupinu léčenou a kontrolní neléčenou.

Výsledky

V průběhu tří let, v období 6/2009–6/2012, jsme provedli ultrazvukové vyšetření štítné žlázy u 8133 osob, pomocí FNAB byly vyšetřeny uzlové změny u 403 osob. Objem uzlů byl počítán dle standardně používaného vzorce pro rotační elipsoid a vyjádřen v mililitrech.
Rozdíly mezi neléčenými a léčenými probandy během sledovaného období byly testovány analýzou rozptylu s opakováním (repeated measures ANOVA) s faktory skupina (léčení vs. neléčení), fáze (1, 2, 3), subjekt (separace inter-individuální variability) a interakce (skupina × fáze), která hodnotí rozdíly v časovém průběhu. Z důvodů silné nesymetrie v datech a nekonstantního rozptýlení byla původní data před vlastní analýzou transformována mocninou transformací k dosažení symetrie a homoscedasticity. Homogenita dat a reziduí byla testována reziduální analýzou.(10, 11)
Obě skupiny se dle plánu významně lišily (p < 0,0001) hodnotami TSH a FT4 v průběhu sledování (s výjimkou hodnot vstupních), což jen potvrzuje splnění předem stanovených podmínek vlastní supresní léčby (Obr. 1A, B).
V 1 1. fázi, kdy byly všechny osoby bez terapie, vyšla negativní korelace mezi velikostí uzlu a hodnotou TSH lehce pod mírou statistické významnosti (r = korelační koeficient -0,2284, p = 0,0699), tedy nižší hodnoty TSH u objemově větších uzlových změn při vstupním vyšetření. Provedena byla Kruskal-Wallisova neparametrická ANOVA následovaná Kruskal-Walisovým vícenásobným porovnáváním s tím, že uzly hypoechogenní byly větší než izoechogenní na 95% hladině významnosti (p < 0,05).
Zpracování našich výsledků nepotvrdilo statisticky významné zmenšení uzlů při roční, z toho minimálně 6měsíční supresní léčbě u pacientů do 40 let ve srovnání s neléčenou skupinou (p = 0,5355) (Obr. 1C). Vícenásobná porovnávání (metodou nejmenšího významného rozdílu) nezjistila významný rozdíl mezi fázemi 2 a 3 ani u jedné ze skupin.
Vzhledem k dostupným hodnotám protilátek u všech sledovaných osob byl statisticky zhodnocen vztah velikosti uzlu k přítomnosti autoimunitního procesu, který nebyl potvrzen (p = 0,7963 pro antiTPO a p = 0,5866 pro anti-Tg).
Statisticky významná negativní korelace vyšla mezi hodnotou TSH a pozitivitou protilátek anti-Tg (r = korelační koeficient -0,2512, p = 0,0479), ne však ve vztahu TSH k anti-TPO.

Diskuse

V endokrinologické ambulanci ÚVN-VFN jsme častěji než v b běžné endokrinologické praxi postaveni před fakt, že pacienti, kteří jsou vojáky v činné službě, nechtějí přistoupit na chronickou denní medikaci, která je pro ně omezující stran zdravotní klasifikace a dlouhodobých pobytů v zahraničních misích. Jejich sledování se liší od civilních osob, které se mohou v případě komplikací kdykoli dostavit k odbornému vyšetření a jejich léčba může být přehodnocena. Denní medikace není u vojáků žádoucí i proto, že nemusí být v extrémních podmínkách dostupná. Rozhodnutí o operaci štítné žlázy, supresní léčbě či pouhém dispenzárním sledování musí být vždy individuálním rozhodnutím.
Cílem studie bylo dospět k závěrům, které umožní prognosticky hodnotit uzlové změny ve štítné žláze u mladých pacientů, posoudit výhody a nevýhody supresní léčby, předpokládat vývoj onemocnění a naléhavost léčby.
Doposud publikované práce se neshodují v závěrech na efekt této léčby na objem uzlů(7, 8, 12, 13, 14, 15) v míře nutné suprese TSH, v efektu neúplné suprese TSH, v míře účinku na počátku léčby a po delším časovém intervalu, v rozdílnosti účinku na uzly o různém objemu a struktuře, v rozdílnosti účinku na uzlové změny a zdravou tkáň štítné žlázy, v riziku této terapie ve vztahu ke kardiovaskulárním obtížím a osteoporóze.(14, 16, 17, 18) Vyslovena byla domněnka, že při hladině TSH pod 0,1 mIU/l je efekt významnější ve srovnání s efektem při TSH nad 0,1 mIU/l. Vyžaduje však vyšší dávky tyroxinu, které pak nesou i více nežádoucích účinků.
V jedné z prací bylo uvedeno, že prevalence malignity se zvýšila z 2,8 % při TSH pod 0,4 mIU/l na 29,7 % při TSH vyšším než 5,5 mIU/l.(5) V jiné práci u pacientů s diagnostikovaným karcinomem štítné žlázy byly vyšší hladiny TSH asociovány s pokročilejším stavem onemocnění.(5) Zvažován byl efekt supresní léčby na snížení prevalence papilárního karcinomu, protože papilární mikrokarcinomy jsou častým nálezem v resekovaných strumách.(19) V jiné ze studií bylo prokázáno statisticky významné zmenšení uzlu pouze ve skupině léčené kombinací tyroxinu a jodidu.(14) V rámci dosud vypracovaných metaanalýz bylo v roce 1998 zjištěno zmenšení solitárních uzlů u 1 17 % léčených a stabilizace velikosti u 1 10 % léčených,(18) v druhé studii nedosáhl rozdíl léčené a neléčené skupiny statistické významnosti,(16) v metaanalýze z roku 2010 došlo ke statisticky významnému zmenšení pouze u š šestiny léčených pacientů.(17) Při použití všech vylučovacích kritérií bylo zjištěno, že je supresní terapie vhodná pouze u 23 % pacientů se solitárním uzlem a u 9 % pacientů s polynodózní strumou. To je však informace o vhodnosti léčby, která ještě nevypovídá o její následné efektivitě.
Podle doporučení americké a evropské tyreologické společnosti není supresní léčba vhodná při spontánně nižším TSH (< 1,0 mIU/l), u velkých letitých strum (> 100 ml), u postmenopauzálních žen, mužů po 60. roce věku a nemocných s osteoporózou, kardiovaskulárním nebo systémovým onemocněním (dále u pacientů s dominantním cystickým útvarem, retrosternální strumou a zvýšeným kalcitoninem). Mezi vhodné adepty této léčby naopak patří pacienti z oblastí jódového deficitu, mladé osoby s nevelkými uzly a uzlové strumy bez funkční

autonomie.(20)

Podle dosavadních závěrů by neměla být supresní léčba indikována rutinně,(20) je vhodná pouze u některých pacientů a ke statisticky významnému zmenšení uzlu (> 50 %) dochází pouze u 16–20 % léčených.(17, 20) Dlouhodobé snížení TSH by mělo být prevencí zvětšení nejen objemu uzlu, ale i celé štítné žlázy a nemusí být plnou supresí (TSH nemusí být nižší než 0,1 mIU/l). Pokud je léčba účinná a dojde ke zmenšení uzlu, mělo by se v ní pokračovat dlouhodobě, protože po vysazení se ložiska často znovu zvětšují. Pokud dochází k objemovému růstu uzlu i přes supresní léčbu, je indikována rebiopsie.

Závěr

V rámci našeho sledování jsme dospěli k závěrům, že po ověření biologické povahy uzlových změn ve štítné žláze pomocí FNAB lze ponechat pacienty mladšího věku bez supresní léčby po dobu minimálně jednoho roku.

Podpořeno Grantem MO ČR 8130. Prohlášení. autorka v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickoui firmou.

**

Literatura

1. BARTOLOTTA, TV., MIDIRI, M., RUNZA, G., et al. Incidentally discovered thyroid nodules: incidence, and greyscale and colour Doppler pattern in an adult population screened by real-time compound spatial sonography. Radiol Med, 2006, 111, p. 989–998.
2. LAURBERG, P., JORGENSEN, T., PERRILD, H., et al. The Danish Investigation on iodine intake and thyroid disease. Dan. Thyr: status and perspectives. Eur J Endocrinol, 2006, 155, p. 219–228.
3. NOVÁK, Z. Diagnostický algoritmus při vyšetření uzlů štítné žlázy. Sborník abstrakt, V. Hradecký postgraduální kurz v endokrinologii, 2012 s. 52–60.
4. NOVÁK, Z. Ložiskové změny štítné žlázy. In STÁRKA, L., et al. Aktuální endokrinologie. Praha : Maxdorf, 1999, p. 446–456.
5. BAHN, RS., CASTRO, MR. Approach to the patient with non-toxic multinodular goiter. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 96, p. 1202–1212.
6. FILETTI, S., DURANTE, C., TORLONTANO, M. Nonsurgical approaches to the management of thyroid nodules. Nat Clin Pract Endocrinol Metab, 2006, 2, p. 384–394.
7. PAPINI, E., PETRUCCI, L., GUGLIELMI, R., et al. Long-term changes in nodular goiter: a 5-year prospective randomized trial of levothyroxine suppressive therapy for benign cold thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab, 1998, 83, p. 780–783 .
8. WÉMEAU, JL., CARON, P., SCHVARTZ, C., et al. Effects of thyroid-stimulating hormone supression with levothyroxine in reducing the volume on solitary thyroid nodules and improving extranodular nonpalpable changes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial by the French Thyroid Research Group. J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87, p. 4928–4934.
9. PARLE, JV., MAISONNEUVE, P., SHEPPARD, MC. Prediction of all-cause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result: a 10-year kohort study. Lancet, 2001, 358, p. 861–865. 10. MELOUN, M., MILITKY, J., HILL, M., et al. Crucial problems in regression modelling and their solutions. Analyst, 2002, 127, p. 433–450.
11. MELOUN, M., HILL, M., MILITKY, J., et al. Transformation in the PC-aided biochemical data analysis. Clin Chem Lab Med, 2000, 38, p. 553–539.
12. GHARIB, H., JAMES, EM., CHARBONEAU, JW., et al. Supressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules. A double-blind controlled clinical study. N Engl J Med, 1987, 317, p. 70–75.
13. LARIJANI, B., PAJOUHI, M., BASTANHAGH, MH., et al. Evaluation of supressive therapy for cold thyroid nodules with levothyroxine: double-blind placebo-controlled clinical trial. Endocr Pract, 1999, 5, p. 251–256. 14. GRUSSENDORF, M., REINERS, C., PASCHKE, R., et al. Reduction of thyroid nodule volume by levothyroxine and iodine alone and in combination: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96, p. 2786–2795.
15. KOC, M., ERSOZ, HO., AKPINAR, I., et al. Effect of low- and high- dose levothyroxine on thyroid nodule volume: a crossover placebo-controlled trial. Clin Endocrinol (Oxf), 2002, 57, p. 621–628.
16. CASTRO, MR., CARABALLO, PJ., MORRIS, JC. Effectiveness of thyroid hormone supressive therapy in benign solitary thyroid nodules: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87, p. 4154–4159.
17. YOUSEF, A., CLARK, J., DOI, SA. Thyroxine supression therapy for benign, non functioning thyroid nodules: a quality-effects meta anlaysis. Clin Med Res, 2010, 8, p. 150–158.
18. ZELMANOVITZ, F., GENRO, S., GROSS, JL. Supressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules: a double-blind controlled clinical study and cumulative meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab, 1998, 83, p. 3881–3885.
19. VASILEIADIS, I., KARAKOSTAS, E., CHARITOUDIS, G., et al. Papillary thyroid microcarcinoma: clinicopathological characteristics and implications for treatment in 276 patients. Eur J Clin Invest, 2012, 42, p. 657–664.
20. GHARIB, H., PAPINI, E., PASCHKE, R., et al. American Assotiation of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: executive summary of recommendations. Endocr Pract, 2010, 16, p. 468–475.

Tab. 1 Sonograficky „suspektní“ znaky při hodnocení malignity uzlů štítné žlázy
krátká anamnéza a rychlý růst uzlu
• palpační tuhost uzlu
• snížená echogenita uzlu
• nepravidelné polycyklické ohraničení uzlu
• dopplerem výraznější průtoky v centru uzlu při chybějících průtocích na periferii
• menší objem uzlu, který již činí klinické obtíže
• pozitivní nebo suspektní cytologické vyšetření
(NOVÁK, Z. Diagnostický algoritmus při vyšetření uzlů štítné žlázy. Sborník abstrakt,
V. Hradecký postgraduální kurz v endokrinologii, 2012, s. 52–60)
Méně často bývá uváděno:
• přítomnost mikrokalcifikací
• solitární výskyt
• poměr výšky k šířce uzlu větší nebo roven jedné

Tab. 2 Standardizované hodnocení tyroidální cytopatologie Bethesda 2010
Diagnostické kategorie
hodnoceno minimálně 6 x 10 (5 x 5) tyreocytů
• nediagnostický vzorek (nesmí být atypie)
• benigní
• atypie nejistého významu
• folikulární neoplazie
• podezření z malignity
• maligní

O autorovi| 1MUDr. Karolína Drbalová, 2MUDr. Ilja Kotík, 3MUDr. Monika Nývltová, 4MUDr. Inna Tučková, 1doc. MUDr. Miroslav Vodák, CSc., 5Ing. Martin Hill, DrSc. 1Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha, Interní klinika, Interní ambulantní oddělení, endokrinologie 2Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha, Interní klinika, Oddělení všeobecných interních lůžek 3Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha, Oddělení kardiologie 4Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha, Oddělení patologie 5Endokrinologický ústav, Praha e-mail: karolina.drbalova@uvn.cz

Obr. Vztahy mezi hladinou TSH v séru (panel A), fT4 v séru (panel B), objem uzlu (panel C) a fází pokusu u léčených a neléčených pacientů hodnocené modely ANOVA s opakováním zahrnující faktory subjekt, léčba, fáze a interakci léčba × fáze. ANOVA model byl následován vícenásobným porovnáváním metodou nejmenšího významného rozdílu na hladině pravděpodobnosti p < 0,05. Prázdné kroužky symbolizují neléčené pacienty a plné černé kroužky pacienty léčené. Chybové úsečky představují 95% interval spolehlivosti pro metodu nejmenšího významného rozdílu. F = kvantil Fisher-Snedecorova rozdělení pro daný faktor, p = statistická významnost faktoru.

Ohodnoťte tento článek!